- 関
- S4 heart sound
- 関
- 心音、奔馬調律
- 拡張期過剰心音(extra diastolic hert sound)
- 聴取時期：心房収縮(拡張期末期)
- IV-I-II
- 聴取部位：左側、心尖。左側臥位で良く聞こえる
- ピッチ：低音(ベルで聴く)
原因
その他：atrial gallopと言われる- 心房収縮期に聴取される低調音
- IV音は心房収縮に伴って聴取されるので、心房細動などにより心房の収縮が障害されている場合は聴取されない。
<youtube>http://www.youtube.com/watch?v=ntNNvRR1U38</youtube>
WordNet
- the 9th letter of the Roman alphabet (同)i
PrepTutorEJDIC
- 『私は』私が
- iodineの化学記号
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- 1. 心音の聴診 auscultation of heart sounds
- 2. 狭心症：心筋虚血による胸痛 angina pectoris chest pain caused by myocardial ischemia
- 3. 子宮内膜掻爬術 dilation and curettage
- 4. 小児における弱視：マネージメントおよび転帰 amblyopia in children management and outcome
- 5. Hydrocephalus in children: Clinical features and diagnosis
Japanese Journal
- 未来の音風景のために(IV 音響技術の活かし方,<特集>音を操るテクノロジー)
- 岩宮 眞一郎,上野 佳奈子,芝田 義治
- 建築雑誌 124(1596), 46-47, 2009-11-20
- NAID 110007467612
- IV 音楽の授業時間減に対応して題材をどう構成したらよいか
- 福井 昭史
- 学校音楽教育研究 : 日本学校音楽教育研究会紀要 7, 221, 2003-03-30
- NAID 110006937906
- IV 音楽科の授業時数減の中ではずせない活動は何か
- 大熊 信彦
- 学校音楽教育研究 : 日本学校音楽教育研究会紀要 6, 132, 2002-03-30
- NAID 110006937840
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[display]http://suuchan.net/note/Chapter-030302.html
- 心臓の診察
- Ⅳ音. 聴取; Ⅰ音とは音の高さが異なるため、ベル部分を胸壁に当てる力の加減により 区別しやすくなる -音声-; 病態; 心室コンプライアンスの低下：; 左室肥大（大動脈弁 狭窄、高血圧など）; 右室肥大（肺高血圧、肺動脈弁狭窄など） ...
[display]http://suuchan.net/pukiwiki/index.php?%AD%B8%B2%BB
- Ⅳ音
- 2010年3月1日 ... Ⅳ音. 最新の20件. 2010-12-22. 掲示板①. 2010-03-10 ...
[display]http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%81%B4%E8%A8%BA
- 聴診 - Wikipedia
- 心尖部でおっかさんというリズムで聞こえたらそれは III 音である可能性が高い。III 音、IV 音は共に、心尖部、左側臥位でよく聞こえる。心拡大が起こると III 音が、心 肥大が起こると IV 音が聞かれる。III 音、IV 音共に聴かれる場合を gallop rhythm ...
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| 国試過去問 | 「109G066」「109G064」「109G065」「103B060」「109A033」「104A024」「104I046」「097D020」「102D024」「103E015」 |
| リンク元 | 「急性心筋梗塞」「心雑音」「心音」「III音」 |
| 関連記事 | 「音」「I」「IV」 |
「109G066」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。
- 今後の対応として正しいのはどれか。
- a 胃瘻造設
- b 身体拘束
- c 早期離床
- d 認知症治療薬の投与
- e ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与
※国試ナビ4※ ［109G065］←［国試_109］→［109G067］
「109G064」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 経胸壁心エコー検査で予想されるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G063］←［国試_109］→［109G065］
「109G065」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 次に行うべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G064］←［国試_109］→［109G066］
「103B060」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 10歳の男児。高身長と心音異常とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 生来健康で、日常生活も普通に送っていた。学校の健康診断で高身長と心音異常とを指摘された。
- 既往歴 ： 在胎39週2日、正常分娩で出生。出生体重2,960g、Apgarスコア9点(1分)。4か月で首がすわり、7か月でお座り、10か月で這い這いをした。1歳4か月で意味のある単語を話し、1歳11か月で二語文を話した。2歳1か月で独りで歩いた。入院歴はない。薬剤・食物アレルギーはない。
- 家族歴 ： 父親は、身長190cm、体重69kg。やせ形で手足や指が長い。20歳代に自然気胸の既往がある。母親は身長163cm、体重54kg。1歳から3歳の間に3回の熱性けいれんの既往がある。
- 現 症 ： 意識は清明。身長158cm、体重38kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧 126/78mmHg。顔貌に特徴はない。中等度の漏斗胸を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脊柱側彎を認める。四肢・指が長い。浮腫を認めない。
- 心音の聴診でみられるのはどれか。
- a. I音の亢進
- b. 収縮中期クリック
- c. opening snap
- d. IV音
- e. 連続性雑音
※国試ナビ4※ ［103B059］←［国試_103］→［103B061］
「109A033」
- 60歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。5日前に同窓会で大量に飲酒、飲食をした。同日の深夜に心窩部と前胸部とに強い痛みと冷汗とが出現し嘔吐した。痛みは頸部から左肩へ放散し、1時間以上持続していたが、飲み過ぎと思ってそのまま入眠した。翌日には胸痛がなかったが、徐々に全身倦怠感と食欲不振とが出現してきたため家族に付き添われて受診した。既往歴に特記すべきことはなく、人間ドックで異常を指摘されたこともない。意識は清明。身長 166cm、体重 68kg。体温 36.8℃。脈拍 76/分、整。血圧 120/76mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。III音とIV音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸部エックス線写真で心胸郭比 54%、肺野に異常を認めない。心電図(別冊No. 14)を別に示す。
- 現時点で確定診断のために有用な血液検査項目はどれか。
※国試ナビ4※ ［109A032］←［国試_109］→［109A034］
「104A024」
- 62歳の女性。高血圧を主訴に来院した。10年前から高血圧を指摘され、様々な降圧薬を内服したが、正常血圧の維持が困難であった。意識は清明。身長154cm、体重40kg。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧160/96mmHg。心尖部にIV音を聴取する。肝・脾を触知しない。臍周囲に血管性雑音を認める。下肢に浮腫を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 416万、Hb 12.2g/dl、Ht32%、白血球6,800、血小板28万。血液生化学所見:血糖96mg/dL、総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.6g/dl、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン1.01ng/dl、尿酸6.0mg/dl、総コレステロール272mg/dl、トリグリセリド160mg/dl、Na 140mEq/l、K3.4mEq/l、Cl 106mEq/l。腹部造影CT血管写真(腹部CTA)(別冊No.6)を別に示す。
- 異常値が予測されるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104A023］←［国試_104］→［104A025］
「104I046」
- 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症、高血圧、高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。
- 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。
- a アスピリン
- b スタチン系薬
- c アロプリノール
- d プロトンポンプ阻害薬
- e アンジオテンシン変換酵素阻害薬
※国試ナビ4※ ［104I045］←［国試_104］→［104I047］
「097D020」
- 62歳の女性。一過性意識消失のため来院した。5年前から労作時に胸部圧迫感を感じていた。心尖部にIII音とIV音とを聴取し、胸骨左縁第4肋間に3/6度の駆出性収縮期雑音を聴取する。心電図と心エコーの左室Mモード像とを以下に示す。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［097D019］←［国試_097］→［097D021］
「102D024」
- 72歳の女性。胸部圧迫感を主訴に来院した。1か月前から駅の階段を上がるときに前胸部の圧迫感を自覚していた。数年前から心雑音を指摘されていたが、放置していた。心エコー図を以下に示す。
- この患者でみられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102D023］←［国試_102］→［102D025］
「103E015」
※国試ナビ4※ ［103E014］←［国試_103］→［103E016］
「急性心筋梗塞」
症状
- 胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
PDH.179
- 心筋梗塞の症候
| 特徴的な疼痛 | 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛 |
| 交感神経による作用 | 発汗 |
| 皮膚が湿って冷たく感じられる | |
| 副交感神経による作用 | 悪心・嘔吐 |
| 倦怠感 | |
| 炎症反応 | 中程度の発熱 |
| 心臓の所見 | IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も) |
| その他 | 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら) |
| 心膜摩擦音(心膜炎があれば) | |
| 収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば) | |
| 肺のラ音(うっ血性心不全があれば) | |
| 頚動脈の拡大(右室梗塞) |
身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)
- 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
- 蒼白
- 四肢の冷感
- 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
- 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
- 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
- about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
- 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
- up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)
検査
血液生化学検査: マーカー
| 上昇 | 正常化 | |
| ミオグロビン | 1-2時間 | 2-3日 |
| H-FABP | 1-2時間 | 24時間 |
| WBC | 2-3時間 | 7日 |
| CK-MB | 3-4時間 | 3-7日 |
| トロポニンT | 3-4時間 | 14-21日 |
| 心筋ミオシン軽鎖I | 4-6時間 | 7-14日 |
| AST | 6-12時間 | 3-7日 |
| LDH1,2 | 12-24時間 | 8-14日 |
| CRP | 1-3日 | 21日 |
時系列
| →→→→→→→→→→→→→→→→→→ | ||||||
| myo | W | TnT | myo | AST | LDH | CRP |
| H | CK | |||||
| 2-3時間 ～～～～～～半日～ 1日 | ||||||
心電図
- PECG.168
- (超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
- (急性期 ：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
- (亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
- 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
- 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆
診断
- 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)
治療
初期治療
- PHD.187 ガイドライン1
- 禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。
- 硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。
- 使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
- 禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。
- 未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
- 鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。
再灌流療法
- 適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
- PCI
- 血栓溶解薬
- CABG
二次予防
- 一般療法
- 患者教育
- 禁煙指導
- 食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
- 運動療法
- 薬物療法
- 抗血小板薬
- 脂質異常症治療薬
- RAA系阻害薬
- βブロッカー
- カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
- ニコランジル
- ワルファリン
合併症
- 心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。
機械的合併症
- NSU.424 SSUR.397
- 心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
- 2週間以内に生じうる
- 1. 心室中隔穿孔
- 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
- 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)
- 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
- 3. 心室自由壁破裂
- 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
- 2週間以降に生じうる
- 4. 左心室瘤
ガイドライン
- 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン
国試
「心雑音」
収縮期雑音 systolic murmur
- A. 駆出性 ：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
- B. 汎収縮期 ：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
- C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症
拡張期雑音 diastolic murmur
- A. 早期 ：逆流性：decrescendo：大動脈弁閉鎖不全症 AR、肺動脈弁閉鎖不全症 PR
- B. 中期～末期： ：OS+decrecendo+crecendo：僧帽弁狭窄症 MS、三尖弁狭窄症 TS
continuous murmur
- 連続的な圧較差の存在を示唆する
- A. continuous：動脈管開存症 PDA：肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
- B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR ：S1～(収縮期：AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)～S2, S2～(拡張期：MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)～S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。
手技見えp.116
体位との関係
| 胸壁に近づく部位 | ||
| 左側臥位 | 心尖部 | 僧帽弁雑音(MR,MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音、IV音 |
| 座位前屈位 | 大動脈弁領域 | 大動脈弁閉鎖不全症(AR) |
| 肘膝位 | (心膜>-<心臓) | 心膜摩擦音 |
呼吸との関係
右心系：三尖弁の雑音
- 吸気時増強、呼気時減弱
- 吸うとき強く、吐くとき弱く
- 吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する
左心系：僧帽弁、大動脈弁の雑音
- 吸気時減弱、呼気時増強
- 吸うとき弱く、吐くとき強く
- 胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか？)ので、左心系の雑音が増強するのだ？？？？？？？？？？？
手技との関連
- 右心系雑音減弱：Valsalva手技、立位
疾患別
MS
- 概念：拡張期ランブル
- 時相：拡張中期(open snap)に続いて。
- 最強点：心尖部
- 放散：
- 体位：左側臥位
- 音程：低音
MR
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 最強点：心尖部
- 放散：左腋窩
- 体位：左側臥位
- 呼吸：呼気
- 音程：高音
AS
- 概念：収縮期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：右鎖骨下動脈、右頚動脈
- 体位：座位
- 呼吸：呼気
AR
- 概念：拡張期灌水様雑音
- 時相：拡張期
- 特徴：呼気で増強
- 最強点：3LSB
- 放散：
- 体位：座位前屈位
- 音程：高音
MVP
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 時相：収縮期中期。クリック音の後から。
- 音程：高音 ← 圧較差が大きいため
ASD
- 概念：駆出期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：
- 体位：
VSD
病態特異的な心雑音
| 三尖弁閉鎖不全症 | 大動脈弁閉鎖不全症 | 大動脈弁狭窄症 | 僧帽弁閉鎖不全症 | 僧帽弁狭窄症 | |
| TR | AR | AS | MR | MS | |
| 心音 |
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I音減弱 |
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I音減弱 |
I音亢進 |
| 心雑音 |
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| 過剰心音 |
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| その他徴候 |
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「心音」
- 英
- heart sound
- 関
- 過剰心音、心雑音、心拍数
心音
過剰心音
拡張期過剰心音 extra diastolic heart sound PHD.36
open snap
- 三尖弁や肺動脈弁が開く音。三尖弁領域や僧帽弁領域で聴取。高音。僧帽弁狭窄症、三尖弁狭窄症。呼吸で変動しにくい。
- 僧帽弁狭窄症：左胸骨縁～心尖。A2～P2～OSの順に聞こえる。吸気ではS1,,,A2, P2, OS、呼気ではS1,,,S2,OSと聴取される。病状が進行するほどS2～OSは狭くなる(左心房の圧上昇を反映)。
III音
IV音
- 左房が固くなった左室に対して強力に収縮するときの音 PHD.37
qudruple rhythm or summation gallop
pericardial knock
- まれ
- 高音
- 収縮性心膜炎
- 拡張期早期
- S2の後(S3やOSと混同しやすい。OSより若干遅めで、音が大きい。ventricular gallopよりタイミングは早い)
- 心室への血流充満が急激に止まる(abrupt cessation)ことにより生じる
収縮期過剰心音 extra systolic heart sound PHD.35
収縮期早期
- ejection click：大動脈弁や肺動脈弁が開く音。大動脈弁領域・肺動脈弁領域で聴取。高音。大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、大動脈の拡張、肺動脈の拡張。
- 大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症：硬くなった弁が急に開くため？
- 大動脈の拡張、肺動脈の拡張 ：大動脈・肺動脈基部が急激に緊張するため？
- aortic ejection click :心基部、心尖部聴取。呼吸変動無し
- pulmonic ejection click:心基部のみで聴取 。吸気で減弱
収縮期中期～末期
心音と過剰心音のまとめ QB.C-360
| 音を発する構造 | 聴診部位 | 疾患 | |
| *I音 | 房室弁 | 心尖部 | MS |
| *II音 | 肺動脈弁、大動脈弁 | 心基部 | HT, PH |
| *III音 | 拡張早期に血液が心臓に充満する音 | 容量負荷(心不全)、生理的 | |
| *IV音 | 拡張後期に心房収縮により心室壁が振動する音 | 圧負荷(拡張不全) |
呼吸性変動
- 吸気時：心拍数↑
- 呼気時：心拍数↓
- I音-II音の間隔の変化は小さい。
II音の分裂
- 吸気時：II音分裂 → II音#呼吸性分裂 PHD.33-35
- 呼気時：
まとめ
| 心拍数 | II音分裂 | |
| 吸気 | ↑ | A2-P2 |
| 呼気 | ↓ | S2 |
心音減弱
記載方法の例
- I音(→) II音(→) III音(-) IV音(-)
- I音亢進減弱無し(=normal intensity) II音normal splitting
「III音」
タイミング
- 収縮の初期。房室弁の開放に続く。心室急速充満期。
- I-II-III
部位
- left-sided:apex
- right-sided:sternal border
音
- dull, pitch：low. bell of the stethoscope
- left-sided S3:the left lateral decubitus positionの時に心尖で大きく聞こえる
病態生理
- 簡単に言えば、「容量負荷」
- 1. 腱索が、血液が急に充満し心室が拡張するときに張力で緊張した(引っ張られた)結果起こるように見える(PHD.37)
- 2. 急速流入期の血流による衝撃を心室壁の伸展によって逃がすことができず、衝突音が生じる(手技見え p.105)
- 3. 急速流入期における心房から心室への流入血液量の異常な増加あるいは心筋緊張度の低下、心室収縮終期容量の増加に伴って起こる心室内の振動の増加(IMD.95)
III音を生じる病態
病的
- 心房から心室への流入血液量の異常な増加 ：僧帽弁閉鎖不全症(MR)、右-左シャントのある疾患(心室中隔欠損、動脈管開存症)
- 心筋緊張度の低下、心室収縮終期容量の増加：うっ血性心不全、拡張型心筋症(DCM)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)
生理的
QB.C-15
- 拡張期流入血液増加：MR,AS
- 心室コンプライアンス低下：DCM, MI後のcardiomegaly, heart failure
III音の増強
- 静脈還流量が増加するような条件、例えば下肢の挙上
「音」
「I」
「IV」
- adj.
- 静脈内の