- 英
- atrial septal defect ASD, atrial septal defects ASDs
- 関
- 先天性心疾患、心室中隔欠損症、動脈管開存症
left to right shunt
- prominent right ventricular cardiac impulse, a systolic ejection murmur heard in the pulmonic area and along the left sternal border, and fixed splitting of the second heart sound.
定義
- 先天性心疾患
- 心房中隔に欠損孔があるため左房と右房が交通する
疫学
- 小児期のCHDの約10%、成人のCHDの約40%(医学辞書?)。先天性心疾患の7-10%(SSUR.356)
- 女性に多い。男:女=1:2
分類
- 図:SSUR.356
欠損孔の部位による分類
- 二次孔欠損は卵円窩の位置に欠損孔がある ≠ 卵円孔開存
- 静脈洞型は上、下大静脈入口部付近や冠静脈洞の欠損であり、しばしば部分肺静脈還流異常を伴う。
- 3. 一次孔欠損(15%)、(部分型心内膜床欠損としてあつかわれるとか)
- 一次孔欠損(心内膜床欠損不完全型)は、房室弁孔に隣接する房室中隔の欠損であり、房室弁(僧帽弁、三尖弁)の裂隙(クレフト)や閉鎖不全を伴う。
病態
- 心房で左-右短絡 → 右心系に容量負荷 → 右心不全
- 右心系の容量負荷 → 肺血流↑ →肺血管床の閉塞性病変・肺高血圧症
検査
聴診
- 下部左胸骨縁に拍動聴取。拡張した右室の収縮:RV heave
- II音:widened, fix slitting pattern 固定性分裂
- 上左胸骨縁:収縮期雑音 :肺動脈弁に多くの血流が流れることによる → 相対的PS
- 下左胸骨縁:拡張期中期雑音:三尖弁を通って血流がたくさん流れ込むため。 → 相対的TS
- 心房間の圧格差は大きくないので、ASDの欠損孔を血液が通ることによる雑音はない。
検査
心エコー
- 心室中隔の奇異性運動
- 右室腔の拡大
- 僧帽弁の高位屈曲点と収縮期前方運動
- カラードプラ心エコーにおけるジェット
心電図
合併症
- 僧帽弁逸脱症、心房細動、心不全、肺感染症(肺高血圧と関連)、肺高血圧
治療
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/07/11 11:47:57」(JST)
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心房中隔欠損 |
分類及び外部参照情報 |
約35日目のヒト胚の心臓
|
ICD-10 |
Q21.1 |
ICD-9 |
745.5-745.6 |
OMIM |
108800 |
DiseasesDB |
1089 |
eMedicine |
med/3519 |
MeSH |
C14.240.400.560.375 |
プロジェクト:病気/Portal:医学と医療 |
テンプレートを表示 |
心房中隔欠損(しんぼうちゅうかくけっそん、英: atrial septal defect,ASD)は心臓の右心房と左心房を隔てる心房中隔に穴が開いた病気。
目次
- 1 概念
- 2 病態
- 3 分類
- 4 原因
- 5 統計
- 6 疫学
- 7 症状
- 8 検査
- 8.1 身体基本検査
- 8.2 心臓超音波検査
- 8.3 静脈カテーテル検査
- 9 診断
- 10 治療
- 11 予後
- 12 著名な患者
- 13 診療科
- 14 外部リンク
|
概念[編集]
右心房と左心房を併せて心房という。左右の心房を隔てる壁を心房中隔と言う。心房中隔に穴が空いた病気。穴のことを「孔」といい、穴が開いた状態のことを「欠損」といい、開いた穴を「欠損孔」という。
左心系と右心系の血液が毛細血管を経ずに移動することを「短絡」(シャント、shunt)という。左心系から右心系への短絡を「左右短絡」、右心系から左心系への短絡を「右左短絡」という。本症は短絡性心疾患の一つである。
病態[編集]
心房を隔てる心房中隔が欠損しているので、短絡が起こる。心臓は体循環系である左室系のほうが肺循環系である右室系よりも高圧なので、本症では左右短絡が起こる。左右短絡では、右心系は本来よりも高い圧に曝されて、その血液を送り出すために右心負荷が掛かり、肺血流が増加する。
分類[編集]
一次孔欠損と二次孔欠損があり、高位欠損型、中央部欠損型(卵円孔開存)、下部欠損型、に分けられる。
原因[編集]
先天性心疾患の他、心筋梗塞等で発症する。
統計[編集]
- ICD-10: Q21.1
- 中央部欠損型(卵円孔開存)が70%、下部欠損型が20%、高位欠損型が10%、となっている。
- 短絡量が50%以上の場合が多い。
疫学[編集]
症状[編集]
労作性呼吸困難、動悸、息切れ、易疲労など。また低血圧も併発しやすい。
検査[編集]
身体基本検査[編集]
聴診[編集]
- 肺動脈領域の駆出性収縮期雑音
- 右心負荷による肺高血圧症による。
- II音の固定性分離
- 正常心音のII音は大動脈弁の閉鎖音(大動脈成分、以下IIa)と肺動脈弁の閉鎖音(肺動脈成分、以下IIp)とから構成されるが、本症では右心負荷によってIIpが常にIIaよりも遅れて別々に聞こえるので、これをII音の分離という。遅れ方が常に一定なので「固定性分離」という。
- III音
- 収縮期に左心房から右心房へ短絡した血液の分だけ肺循環系を通って左心房へ多く流れ、その分だけ拡張早期に左心房から勢いよく血液が左心室壁を振動させることで生じる。
- 胸骨左縁下部の拡張中期雑音
- 左右短絡による相対的三尖弁狭窄による。
心臓超音波検査[編集]
静脈カテーテル検査[編集]
- 上大静脈血から右心房血への血中酸素飽和度の上昇
- 左右短絡による
診断[編集]
カラードップラー心臓超音波検査で左右短絡を認めたら本症と診断する。
治療[編集]
欠損が極めて小さく10歳以下の場合は自然閉鎖も期待できる場合もある。
短絡量が50%以下の場合は手術の必要がないものもある。
短絡量が50%以上の場合は幼児期に待機手術を行う。手術療法は、過去においては人工心肺を使用し、実際に胸を切り開き直視下で欠損孔を縫って閉じるパッチと呼ばれる手術方法しかなかったが、米国のAGA Medical Corporationが製造するAmplatzer(アンプラッツァー) Septal Occluderと呼ばれる欠損孔を閉鎖する専用の医療機器を、国内の企業が2005年に厚生労働省より輸入の承認を取得し、ASD閉鎖セットの販売名で医療現場へ提供を行っている。この医療機器を使用した治療方法は血管内カテーテル手術と呼ばれ、足の付け根の部分の血管(大腿静脈)から欠損孔を閉鎖するための医療機器を折り畳んだ状態で専用のカテーテルにセットし、逆行性に下大静脈、右心房、欠損孔を通して左心房と向かい、欠損孔に医療機器を留置することにより欠損孔を閉鎖する。この医療機器を使用する上でのメリットは小児患者に使用する場合は特に、患者の肉体に与える負担が極めて小さい(低侵襲性)、入院期間が極めて短い、医療費の負担が開胸手術に比べて少ない(健康保険適用,(136 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット、K574-2 経皮的心房中隔欠損閉鎖術))、開胸しないため細菌等による術後の感染のリスクが極めて少ない等が挙げられる。また他のメリットとしては、開胸しないため従前のパッチ手術の様な傷跡が残らないということも挙げられる。デメリットは、全てのASD疾患の患者に使用できるという訳ではなく、事前に医師による当該医療機器が使用できるかどうかの専門の検査が必要である。2008年6月現在、国内での治療実施数は800人を超えて新しい治療として確立しつつある。施術可能な医療施設については、下記外部リンクを参照されたい。
予後[編集]
- 40歳以上でうっ血性心不全を生じて、右心不全を来たしやすい。
- 乳児期に発見された場合、自然閉鎖する事もある。
著名な患者[編集]
診療科[編集]
外部リンク[編集]
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治療 |
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外科的治療
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冠動脈大動脈バイパス移植術 | 経皮的冠動脈形成術 | 植え込み型除細動器 | バチスタ手術 | 人工心臓 | 心臓ペースメーカー
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内科的治療
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心臓作動薬
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抗不整脈薬
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Ia群: プロカインアミド, キニジン
Ib群: リドカイン, フェニトイン
Ic群: フレカイニド, プロパフェノン
II群: 交感神経β受容体遮断薬(プロプラノロールなど)
III群: アミオダロン, ソタロール
IV群: カルシウム拮抗剤(ベラパミル, ジルチアゼムなど)
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心不全治療薬
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利尿薬 | 血管拡張薬 | 強心配糖体 | 強心剤
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狭心症治療薬
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交感神経β受容体遮断薬 | 硝酸薬
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血管作動薬
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高血圧治療薬
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利尿薬 | 交感神経β受容体遮断薬 | レニン-アンジオテンシン系 (ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、レニン阻害薬) | カルシウム拮抗剤 | アドレナリン作動薬 | 脂質降下薬
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循環器系の正常構造・生理 |
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Japanese Journal
- 症例報告 特異な血行動態を示し,経食道心エコーにて診断された二次孔欠損型心房中隔欠損症の一例
- 症例 血管腫・心奇形・先天性片眼白内障を伴った血管拡張性大理石様皮斑の1例
- 心エコー図の実際--読み方・診かた・考え方(5)遭遇しやすい成人先天性心疾患(心房中隔欠損症,心室中隔欠損症,動脈管開存症)と治療適応
- 一期的肺葉切除と心房中隔欠損孔閉鎖術における仰臥位で生じた術中右左シャント
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- 心房中隔欠損症とは. 右心房と左心房の間の壁である心房中隔が、発生途中で、完成し なかった疾患を言います。先天性心疾患の約7%にあたります。 心房中隔に欠損がある ため、肺から、新鮮な血液をもらって、戻ってきた血液(動脈血<赤>)が左心房から右 ...
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[★]
- 70歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の息切れを自覚し、徐々に増悪するため受診した。夜間睡眠中には自覚症状はない。43歳時に心房中隔欠損症の手術歴がある。気管支喘息の既往はない。喫煙は 20本/日を47年間。3年前から禁煙している。体温 36.4℃。脈拍 72/分、整。血圧 134/70mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 97%(room air)。6分間歩行試験ではSpO2の最低値は91%であった。胸部聴診では呼吸音は減弱し、軽度のrhonchiを聴取する。心エコー検査では、左室駆出率は保たれ推定肺動脈圧の上昇も認めない。呼吸機能所見:VC 3.40L、%VC 92%、FEV1 1.30L、FEV1% 38%。胸部エックス線写真(別冊No. 32A)と胸部CT(別冊No. 32B)とを別に示す。
- 初期治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a 抗菌薬の投与
- b 在宅酸素療法
- c 副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
- d 長時間作用性吸入β2刺激薬の投与
- e 長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
[正答]
※国試ナビ4※ [112A065]←[国試_112]→[112A067]
[★]
- 3歳2か月の女児。3歳児健康診査で医師から心雑音を指摘され、専門医療機関を紹介され来院した。検査後、心房中隔欠損症と診断された。外科手術の予定が決まり、母親が医療費について市の福祉担当部局に相談したところ、担当職員から「原則として、かかった医療費の1割の負担」であると伝えられた。
- この職員の発言の根拠となる法律はどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [103E050]←[国試_103]→[103E052]
[★]
- 1歳6か月の男児。 1歳6か月児健康診査のため来院した。正常分娩で出生した。 1か月時の健康診査で心雑音を指摘され経過観察されていた。呼吸困難とチアノーゼとを認めない。身長80cm、体重12.2kg。体温36.8℃。呼吸数28/分。脈拍92/分、整。血圧94/60mmHg。胸骨左線第2肋間を最強点とする4/6度の粗い収縮中期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [105A043]←[国試_105]→[105A045]
[★]
- 3か月の乳児。哺乳力低下を主訴に来院した。意識は清明。身長62cm、体重5.5kg。第4肋間胸骨左縁に3/6度の収縮期雑音を聴取し、II音肺動脈成分は亢進している。血液所見:赤血球385万、Hb11.3g/dl、Ht34%、白血球8,900。心臓カテーテル検査所見:肺動脈圧52mmHg、右室圧52mmHg、左室圧75mmHg、Qp/Qs3.7、肺血管抵抗1.8単位、左室拡張終期容積(正常値比)201%。心電図を以下に示す。診断はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [100A024]←[国試_100]→[100A026]
[★]
- 3歳の男児。3歳児健診で初めて心雑音を指摘され来院した。生来かぜをひきやすく、年に5、6回は急性咽頭炎として治療を受けていた。身長95cm、体重12kg。脈拍98/分、整。心臓の聴診で、第2肋間胸骨左縁を最強点とする2/6度の収縮期雑音を聴取し、II音の固定性分裂を認める。他に特記すべき身体所見はない。胸部エックス線写真と心電図とを以下に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ [095D017]←[国試_095]→[095D019]
[★]
- 歳の男児。生後1か月ころに心雑音を指摘され、心エコー検査で診断、経過観察されていた。シャント疾患の精査のために施行された心臓カテーテル検査の心腔内酸素飽和度を以下に示す。
- 上大静脈:82.5%、下大静脈:87.8%。
- 右心房:92.9%、右心室:91.3%、肺動脈:92.8%。
- 左心房:98.9%、左心室:98.5%、大動脈:98.4%。
- 最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [113A027]←[国試_113]→[113A029]
[★]
- 4か月の乳児。多呼吸を主訴に来院した。出生後にDown症候群と診断されている。前胸部に収縮期雑音を聴取する。胸部エックス線写真で肺うっ血を呈し、心胸郭比68%である。心電図と心エコー図とを以下に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ [097A017]←[国試_097]→[097A019]
[★]
- 7歳の女児。学校健診で心雑音を指摘されたため来院した。生来かぜをひきやすい。身長120cm、体重25kg。脈拍84/分、整。血圧96/72mmHg。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を聴取する。血液所見:赤血球370万、Hb11.7g/dl、Ht35%。心カテーテル検査所見を表に示す。診断はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [099A019]←[国試_099]→[099A021]
[★]
- 52歳の男性。健康診断で心雑音を指摘されたため来院した。自覚症状はない。脈拍68/分、整。血圧142/84mmHg。心エコー図(別冊No. 3A、 B)を別に示す。
- 診断として考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106A023]←[国試_106]→[106A025]
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [099D079]←[国試_099]→[099D081]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [106G022]←[国試_106]→[106G024]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [110E029]←[国試_110]→[110E031]
[★]
- 新生児期または乳児期早期に手術を必要とするのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [098H024]←[国試_098]→[098H026]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [101B071]←[国試_101]→[101B073]
[★]
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [096H020]←[国試_096]→[096H022]
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [096H023]←[国試_096]→[096H025]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [097G078]←[国試_097]→[097G080]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [097B021]←[国試_097]→[097B023]
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [096H024]←[国試_096]→[096H026]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [108I034]←[国試_108]→[108I036]
[★]
- 英
- ventricular septal defect, VSD
- 同
- 心室中隔欠損
- 関
- 先天性心疾患、動脈管開存症、心房中隔欠損症
[show details]
概念
- 心室中隔の一部に組織欠損ができ(欠損孔)、左室と右室の間に交通がある先天性心疾患.
- 最も頻度の高い先天性心疾患で、出生児心奇形の約30%を占める。
- 他の奇形を合併することがある。
- 乳幼児期に自然閉鎖する場合がある。
疫学
- 1.5-3.5/1000生産児 (PHD.382)
- 先天性心疾患のうち発症例は最も多いが、自然閉鎖や幼小児期の手術により、成人例の頻度は心房中隔欠損よりも少数であり、約15%である。
病型分類
- Kirklinの分類で分類されているが、新たな分類を加えているものもある。欠損孔と刺激伝導系の位置関係を強調した、Sotoらの分類も知られている。
Kirklinの分類
|
型
|
欠損部
|
疫学
|
病態
|
I型
|
漏斗部欠損
|
高位欠損
|
日本人に多い。
|
大動脈弁逸脱(右冠尖)によるARを合併しうる。自然閉鎖は少ない
|
II型
|
膜性部欠損
|
中間位欠損
|
最多。(70%)
|
|
III型
|
流入部欠損
|
後方欠損
|
ダウン症に多い
|
左軸偏位
|
IV型
|
筋性部欠損
|
低位欠損
|
西洋人に多い。(20%)
|
|
重症度分類
|
X線上心拡大
|
心電図
|
聴診
|
心不全症状
|
小欠損
|
-
|
正常
|
Roger雑音
|
-
|
中欠損
|
+
|
左室肥大
|
汎収縮期雑音
|
-./+
|
大欠損
|
+
|
両心室肥大
|
II音亢進
|
+(乳児初期)
|
病態生理
- PHD.382
- 欠損孔を流れる血液量:(small VSD)欠損孔のサイズに依存。(large VSD)体循環と肺循環の血管抵抗に依存
- 容量負荷:RV, 肺循環, LV, LA
- 容量負荷 → chamber dilation → systolic dysfunction → heart failure
- 2歳でpulmonary vascular diseaseとなる。
- 心室中隔の欠損孔の大きさと肺動脈血管床の状態(左右心室間の圧較差)が病態を決定する。
- 左室から右室への容量負荷は肺血管を介して左心負荷につながり、肺動脈動脈圧が上昇すれば、右心負荷に繋がる。
症状
- PHD.383
- small VSDは無症状
- 10%のVSD患者はlarge defectを持っており、生後早い内から、うっ血心不全を呈する(頻呼吸、摂食不良、成長不良、頻回の下気道感染)
- right-left shuntを起こせばチアノーゼ、呼吸困難
- VSDのサイズに因らず、bacterial endocarditisがおこりうる。
- 乳幼児:生後まもなく心雑音にて発見されることが多い。欠損孔の大きさに応じて左室から右室への血流が増加し、それによる心不全徴候を示す(多呼吸、哺乳低下、体重増加不良)。
- 小欠損孔では自覚症状はない。
- 中欠損孔では反復性気道感染、息切れを認めることがある。
- 大欠損孔では乳児期から心不全、体重増加不良を認める。
身体所見
- PHD.383
- harsh holosystolic murmur at the left sternal border
- murmurの部位に一致してsystolic thrillを認める。
- 拡張中期ランブルを心尖で聴取 → MV経由の血流が増加したため
- pulmonaru vascular diseaseが進行すると、汎収縮期雑音は減弱 → 欠損孔の圧較差が低下してくるから
聴診
- 聴診にて胸骨左縁第 3-4 肋間に最強点(I型では第 2 肋間)を有する粗い汎収縮期雑音を聴取し、しばしば振戦を触知する。
- 左右短絡量が多い症例では、心尖部に III音、拡張中期ランブルを聴取する(僧帽弁口を通過する血流増大を反映)。
- PHD.383
- 左胸骨縁:全収縮期雑音:(harsh holosystolic murmur) ← 欠損孔が小さいほど大きい
- 雑音がする部位:収縮期スリルを触れる
- 心尖部:拡張期中期ランブル音(middiastolic rumble):僧帽弁を通過する血流が増加するため
- 肺高血圧症が進展すると全収縮期雑音は小さくなる。RV heave(拡張した右室の拍動)、II音亢進、チアノーゼを認めるようになる。
検査
胸部単純X線写真
- 小欠損孔:正常
- 中-大欠損孔では肺血管陰影増強、左第4弓の突出がみられる。
- Eisenmenger 化すると左第2弓の著明な突出を認めるが、末梢血管影は減少する。
[show details]
12誘導心電図
- 小欠損孔:正常である。
- 中欠損孔:左室肥大
- 大欠損孔:左室肥大、右室肥大
- Eisenmenger化すると右室肥大のみを呈する。
- III型は左軸偏位を呈する。
心エコー
心臓カテーテル検査
- 手術療法の適応について評価する;短絡率、肺体血流比、肺血管抵抗
診断
- 胸骨左縁の粗い汎収縮期雑音で本症を疑う。心エコー図により欠損孔、短絡血流を証明し、さらに病型、欠損孔の大きさと数、左右短絡量、肺高血圧の有無を診断する。
鑑別診断
- 前胸部に粗い収縮期雑音が聴取される疾患:僧帽弁閉鎖不全症、閉塞性肥大型心筋症、肺動脈弁狭窄、右室二腔症、左室右房交通症。
治療
- 欠損孔が小さい場合(small VSD):心内膜炎の予防以外に特に特別な治療は不要である。しかし、血液培養陽性となる発熱や新規の雑音が聴取されたら専門医による精査を要する。(参考1)
- 肺体血液量比2.0以上は手術適応、1.5-2.0は症状に応じて手術を、1.5以下は手術不要。
- 小欠損:通常手術は不要であるが、大動脈弁逸脱を合併するものは手術が必要である。
- 中欠損:左右短絡率が40%以上で手術適応がある。
- 大欠損:心不全に対し薬物治療を行うとともに全例手術を2~3歳までに行う。
- 肺高血圧が遷延し、肺血管病変を呈した幼小児期以降の例では手術は禁忌である。
- 手術は、体外循環下のパッチ閉鎖が原則である。
自然歴
- 自然閉鎖から小児期に早くから心不全症状を呈し、死亡する例まで多岐にわたる。肺血管閉塞、右室流出路狭窄、大動脈弁閉鎖不全症、感染性心内膜炎などを合併することがある。
参考
- 1. [charged] Management of isolated ventricular septal defects in infants and children - uptodate [1]
国試
- 095G018:小欠損と考えられる。小欠損の場合には特に運動制限をする必要はないが、心内膜炎の予防のために予防接種などを受けることは必要となる。2007 guidelines of the American Heart Association (AHA) recommendによれば、予防的な抗菌薬の服用は推奨されていない。(参考1)
- 105F026、105F027、103I065
[★]
- 英
- electrocardiogram ECG, electrocardiography
- 同
- elektrokardiogramm EKG
- 図:PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
- 心電図の読み方:PHD.108
概念
- 心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
- 特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ
医学大事典より
- 心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
- 心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
- この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。
意義
- 心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
- 心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。
施行する目的
- 心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
- スクリーニング(学校検診、職場検診など)
心電図の種類
電極の部位による分類
表現形式による分類
- ベクトル心電図:心起電力をベクトル環として三次元的に描く
- スカラー心電図:時間軸に沿った電位の記録
心電図の記録サイズ
- 縦軸:10mm = 1mV
- 横軸: 5mm = 0.2s
標準12誘導心電図
- 標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導
電極の取り付け位置・電極の色
単極肢誘導
- EAB.5改変
V1
|
右第4肋間
|
赤
|
V2
|
左第4肋間
|
黄
|
V3
|
V2とV4の中点
|
緑
|
V4
|
左第5肋間かつ鎖骨中線
|
茶
|
V5
|
V4と同じ高さで前腋窩線との交点
|
黒
|
V6
|
V4と同じ高さで中腋窩線との交点
|
紫
|
心電図の波
- 6つの棘波よりなる
- P波:心房の電気的興奮。:0.12-0.20s (3-5mm)
- QRS複合:心室の電気的興奮:0.06-0.15s :正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
- T波:心室の再分極(心室筋興奮の回復過程):
- U波
心電図の波の間隔
- PQ時間:房室間伝導遅延:0.12-0.20s
- QT時間:電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある
- QTc=QT/sqrt(RR)
- 心拍数によらずほぼ一定の値を示す
正常心電図における波
心電図による得られる情報 (SP.536)
- 1. 心臓内の興奮伝導の障害
- ex. 房室ブロック
- 2. 不整脈:脈拍のリズムと心拍数の異常
- ex. 心房粗動、心室細動
- 3. 冠循環の異常
- ex. 心筋梗塞
- 4. 心室肥大
- 5. 血漿中の電解質濃度の異常
各誘導で取りやすい所見
特徴的な所見
新生児・幼小児の心電図
- SPE.428-
- 電気軸:右軸偏位 → 左軸偏位 胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120~130°程度の右軸偏位
- 呼吸性不整脈:小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
- 右室肥大:新生児~乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。
心電図と心疾患
- 心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
- 急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
- 異常Q、ST上昇、冠性T
- 心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。
疾患と心電図
- 心膜炎 心外膜炎:90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
- 肺性心(肺気腫):肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
- 肥大型心筋症:ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
- 心房中隔欠損症:PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
- 心室中隔欠損症:
- ブルガダ症候群:右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
- 脚ブロック
- WPW症候群:Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」
- 肺血栓塞栓症:右側胸部誘導の陰性T波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転
- 肺気腫:V1,V2でrS/QSパターン
注意点
- 胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。
参考
- http://www.cardiac.jp/
[★]
- 英
- congenital heart disease, CHD
- 同
- 先天性心血管奇形 congenital cardiovascular anomaly
- 関
- 先天性心奇形
先天性心疾患.xls
先天性心疾患
右→左シャントが優位な疾患 チアノーゼ性心疾患
左→右シャントが優位な疾患 非チアノーゼ性心疾患
疫学
症状
- 参考文献(2)より
心疾患による症状
|
|
肺血流増加
|
肺血流減少
|
低心拍出
|
1.新生児期・乳児早期
|
多呼吸,陥没呼吸, 呼吸困難,喘鳴, 多汗, 哺乳障害
|
チアノーゼ
|
蒼白,末梢冷感, 冷汗,網状チアノーゼ, 体重増加不良, 弱い泣き声
|
2.乳幼児期
|
多呼吸, 易感染性,反復する肺炎
|
チアノーゼ, 低酸素発作, 蹲踞
|
体重増加不良, 運動発達遅延, 易疲労性, 顔色不良,やせ
|
3.小児期
|
運動能低下, 息切れ
|
ばち状指
|
運動能低下, 動悸
|
4.思春期以後 合併症による症状
|
胸痛,失神発作,突然死,喀血,不整脈,出血傾向,痛風,けいれん 等
|
|
|
酸素投与の悪影響(1)
- 1)動脈管依存型 → 酸素投与により動脈管が閉鎖方向に向かう
-
- 肺動脈閉鎖、右室低形成、重症肺動脈狭窄
- 大動脈縮窄・大動脈離断、大動脈閉鎖
- 2)肺循環負荷型 → 酸素投与により肺血管が拡張し、肺血管抵抗も減少して肺うっ血が増強
-
- 心室中隔欠損、大動脈縮窄複合、完全心内膜床欠損、総動脈幹遺残、
- 完全大血管転位(II型)、三尖弁閉鎖(C型)、大動脈肺動脈窓など
- 総肺静脈環流異常、三心房心、僧帽弁狭窄、肺静脈狭窄など
合併症
- QB.C-478
先天性疾患と先天心疾患
参考文献
- http://nmcg.shiga-med.ac.jp/rc_lecture/lecture21.htm
- (2) 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
- http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf
[★]
- 英
- patent ductus arteriosus, PDA
- 関
- 心室中隔欠損症、心房中隔欠損症
- 動脈管、動脈管索
まとめ
- 出生後72時間以内に閉鎖するはずの動脈管が残存することが本疾患の本態である。多くの症例では無症状であり、2LSBに連続性雑音を聴取することで診断されうる。動脈管開存の程度が大きい場合、左心系負荷、左心不全、あるいは肺高血圧によりアイゼンメンゲル症候群を来しうる(この場合のチアノーゼは下半身に起こる)。また、動脈管の圧迫により左反回神経麻痺を起こしうる。治療は動脈管結紮切離術、コイル塞栓法、(未熟児に対しては)インドメタシン投与により行う。(YN.C-123 SSUR.360)
概念
病因
疫学
- 先天性心疾患の約5-10% (YN.C-123)
- 男女比 = 1:2-3 (YN.C-123)
病態
肥大部位 PHD.380-
|
RA
|
RV
|
LA
|
LV
|
ASD
|
○
|
○
|
|
|
VSD
|
|
○
|
○
|
○
|
PDA
|
|
|
○
|
○
|
症候
- 左心房肥大、左心室肥大
- 左心不全
- (次第に)肺高血圧
- (肺高血圧からアイゼンメンゲル化した症例)下半身のチアノーゼ
身体所見
脈拍
聴診
- シャント量によって所見が変化する。
- 新生児期(つまり病初期)には収縮期雑音。 → 拡張期雑音が出現し連続性雑音となる(拡張期雑音は高まった動脈圧によりdriveされる動脈管から肺動脈への血流を反映。よってII音でピークとなる)。 → 肺高血圧の進行により、収縮期雑音のみとなり、IIp音が亢進。
検査
胸部単純X線写真
- 左第一弓↑、左第三弓↑、左第四弓↑
- 左第二弓↑(SPE.449)
- 肺血管陰影増強
心エコー
心カテーテル検査
- カテーテルの肺動脈から大動脈弓への到達
- 肺動脈血の酸素飽和度上昇
- 肺動脈圧上昇
心電図
- 左室肥大、V5-V6に目立つq波 (SPE.449)
治療
- 生後半年を過ぎると動脈管自然閉鎖はまれである
方針
- ガイドライン1
- 細い動脈管で心雑音のない場合(silent PDA)について治療適応かどうかは統一見解がない。
- 治療適応は連続性雑音が見られる場合であり、肺血管抵抗が高くなり右左短絡が主体で高度の肺高血圧が見られる例、あるいはEisenmenger化した例については治療適応がない。
- 治療法の選択は形態と太さによる。心エコーで評価できなければ造影CTやMRIを施行する。
- 経皮的コイル塞栓術は最小内径が2.5mm以下の場合に第一選択となり、狭窄部がない筒型や、最小内径が4mm以上の場合にはコイル塞栓症は適応とならない。窿形成を伴っている場合や、動脈管の長さが短いwindowsタイプではステントグラフト内挿術や外科手術が適応となる。
↓これは出典不明
- シャント量が小さい場合でも感染性心膜炎のリスクとなるため、全例で手術適応。
- 未熟児~乳児期に心不全を認める例:早期手術
- その他:待機的に3-6歳での手術
手術療法
- 適応:肺高血圧合併症例、易感染性や発育不全を認める症例。(SPE.450)
- 手術法:動脈管の結紮切離
interventional radiography
内科的治療
ガイドライン
- 1. 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
- http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf
[★]
- 英
- atrioventricular septal defect AVSD
- 同
- 心内膜床欠損症 心内膜床欠損 endocardial cushion defect, ECD
- 総房室孔開存 common atrioventricular canal
- 関
- 心内膜床欠損症、完全型心内膜床欠損症
[show details]
疫学
病型
- 完全型 :心房中隔一次口閉鎖不全、僧帽弁異常、心室中隔閉鎖不全:ASD, VSD, MR, TR
- 不完全型::心房中隔一次口閉鎖不全、僧帽弁異常:ASD, MR, TR
病態
身体所見
- 聴診:収縮期逆流性雑音(MR,TR)、収縮期駆出性雑音(相対的PS)
検査
左室造影
心電図
心エコー
診断
予後
- 不完全型:
- 完全型:未治療のまま放置すれば、肺高血圧症により死亡。
参考
- http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s1/s153.htm
- http://www.geocities.jp/study_nasubi/c/c44.html
- 3. (2) 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
- http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf
[★]
- 英
- ostium secundum type atrial septal defect
[★]
- 英
-
- 同
- 欠損症
- 関
- 異常、遺伝子欠失、欠く、欠失、欠損症、欠点、欠乏、欠乏症、欠乏性、欠落、削除、除去、ディリーション、発育不全、非形成、不完全、不十分、不足、無形成、欠くこと、欠陥、失う、ミス
概念
- 本来存在するはずのものが、まったく失われている状態。
[★]
- 英
- defect、deficiency、absence、morphological defect
- 関
- 異常、欠失、欠神、欠損、欠点、欠乏、欠乏症、欠乏性、非存在、ないこと、欠くこと、欠如、欠陥、形態異常
[★]
- 英
- interatrial septum (Z), IAS
- 関
- 卵円窩、一次中隔、二次中隔、一次口、二次口、卵円孔
[★]
- 英
- atrium of heart
- ラ
- atrium
- 関
- 心室、右心房、左心房
[★]
- 英
- sis, pathy