概念
- 心房拍数が240-440/分の規則正しい上室頻拍
- 心房で興奮が旋回することにより発生(リエントリー)。例えば三尖弁輪など。
疫学
- 60歳以上に多い
- 基礎心疾患や開心術の既往があることが多い。
心電図
- 着目する誘導：P波 = II誘導、F波：II, III, aVF
- 1. P波が存在しない = 基線が存在しない
- 2. 鋸歯状波、F波(250～350/分程度) ← 心房細動ではf波
- 3. RR間隔は整。房室伝導比=4:1,3:1,2:1 ← 心房細動では不規則
分類 (1)
- type 1：心房拍数 = 240-340/分の比較的に遅い粗動
- 多くが峡部依存性心房粗動(CTI-dependent atrial flutter)：下大静脈と三尖弁輪間の解剖学的峡部 cavotricuspid isthmus CTI を含む三尖弁輪を興奮が周回する右房内リエントリー
- type 2：心房拍数 = 340-440/分の速い粗動
症状
- 房室伝導比に依存する。(1)
- 1:1房室伝導 = 心拍数 約300/min：血圧低下、失神などの重篤な状態へ ← 運動時、房室電津尾が良好な場合
- 2:1房室伝導 = 心拍数 約150/min：動機、呼吸困難、胸痛、心不全、血圧低下
- 4:1房室伝導 = 心拍数 約 75/min：無症候
合併症
- 血栓塞栓症。頻度は心房細動の1/3 (1)
治療
- 血行動態安定 ：洞調律への復帰(DCショック、心房ペーシング、抗不整脈薬) ± レートコントロール(HR≧100/minの時、房室結節抑制薬：ジゴキシン、β遮断薬、Ca Ch blocker(ベラパミル、ジルチアゼム))
- 血行動態不安定：DCショックで洞調律に復帰させる。
発作停止
- 薬物療法
- 心房ペーシング
- 直流通電
発作予防
- 解剖学的峡部に対するカテーテルアブレーション
参考
- 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）
UpToDate Contents
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- 1. 心房粗動の概要 overview of atrial flutter
- 2. 心房粗動における洞調律の回復 restoration of sinus rhythm in atrial flutter
- 3. 心房粗動における心拍数コントロール control of ventricular rate in atrial flutter
- 4. 心房粗動における塞栓リスクおよび抗凝固剤の役割 embolic risk and the role of anticoagulation in atrial flutter
- 5. 心房粗動：洞調律維持 atrial flutter maintenance of sinus rhythm
Japanese Journal
- 心房粗動 (特集 興奮の伝わり方と波形を結びつけて理解する 心電図セミナー) -- (頻脈性上室性不整脈のモニター心電図の特徴)
- 大久保 公恵
- 臨床看護 37(5), 669-671, 2011-04
- NAID 40018760452
- カテーテルアブレーションで治療しえた乳児心房粗動の1例
- 川越 信,萩原 教文,久津間 弘文 [他]
- 日本小児科学会雑誌 115(1), 93-96, 2011-01
- NAID 40018699543
- 小児および若年者の特発性心房粗動, 心房細動の頻度と特徴 : 臨床群と誘発群の比較検討
- 福原 淳示,住友 直方,中村 隆広,市川 理恵,松村 昌治,阿部 修,宮下 理夫,谷口 和夫,金丸 浩,鮎沢 衛,唐澤 賢祐,麦島 秀雄
- 日本小児循環器学会雑誌 = Acta cardiologica paediatrica Japonica 26(4), 332-337, 2010-09-30
- NAID 10027696351
- 心房粗動のアブレーションにMDCTをいかに活かすか (特集 不整脈疾患とMDCT) -- (アブレーションとMDCT)
- 松尾 征一郎,山根 禎一
- 心CT (6), 38-44, 2010-08
- NAID 40018275500
Related Links
- 心房細動と心房粗動は、心房の興奮回数の違いで区別され、元の原因は両者ともに、 高血圧や糖尿病、虚血性心疾患がある。 [図] 図: 心房細動と心房粗動の概念の違い. 心房細動を高率に伴う心疾患としては、心臓弁膜症があり、特に僧帽弁狭窄や閉鎖 不全 ...
- 心房粗動とはどんな病気か. 心房の興奮回数が1分間に240～450回で、電気的興奮 が主に右心房(うしんぼう)内を大きく旋回する頻拍(ひんぱく)（脈拍が速くなる）を心房粗 動といいます。興奮波が右心房自由壁を上行し、右心房中隔を下行して解剖学的峡部( ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「113C057」「101G020」「105I049」「096A017」「111I065」「108I020」「111I027」「110A010」 |
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| 関連記事 | 「心房」 |
「113C057」
- 58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。
- 現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。
- 家族歴：父親が胃癌で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 160cm、体重 86kg。体温 36.2℃。脈拍 108/分、整。血圧 128/70mmHg。呼吸数 30/分。SpO2 93%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。
- 心電図(別冊No. 8)を別に示す。この心電図所見で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113C056］←［国試_113］→［113C058］
「101G020」
- 38歳の男性。頻回に生じる動悸発作を主訴に来院した。以前から年に数回、1～2時間持続する動悸を自覚していたが自然に消失するために放置していた。意識を消失したことはない。血圧126/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。非発作時の心電図を以下に示す。
- 動悸発作の原因と考えられる不整脈はどれか。
※国試ナビ4※ ［101G019］←［国試_101］→［101G021］
「105I049」
- 21歳の男性。動悸発作を主訴に来院した。以前から年に数回、1～2時間持続する動悸を自覚していた。失神発作はない。血圧126/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。非発作時の心電図(別冊No.11)を別に示す。
- 動悸発作の原因として最も考えられる不整脈はどれか。
※国試ナビ4※ ［105I048］←［国試_105］→［105I050］
「096A017」
- 38歳の男性。頻回に生じる動悸発作のため来院した，以前から年に数回、1～2時間持続する動悸を自覚していたが自然に消失するために放置していた。意識を消失したことはない。血圧126/74mmHg。胸部の身体所見に異常はない。非発作時の心電図を以下に示す。
- 動悸発作の原因と考えられる不整脈はどれか。
※国試ナビ4※ ［096A016］←［国試_096］→［096A018］
「111I065」
- 76歳の男性。58歳時に心不全症状のため心房中隔欠損孔閉鎖術を受けた。現在の心電図(別冊No. 18)を別に示す。
- 認められる所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［111I064］←［国試_111］→［111I066］
「108I020」
- 72歳の男性。今朝、起床時から全身倦怠感が出現しているため来院した。心電図(別冊 No. 4)を別に示す。
- 認められる所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［108I019］←［国試_108］→［108I021］
「111I027」
- 植込み型除細動器が適応となるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［111I026］←［国試_111］→［111I028］
「110A010」
- QT延長のある患者で注意すべき不整脈はどれか。
※国試ナビ4※ ［110A009］←［国試_110］→［110A011］
「心電図」
- 図：PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
- 心電図の読み方：PHD.108
概念
- 心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
- 特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ
医学大事典より
- 心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
- 心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
- この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。
意義
- 心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
- 心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。
施行する目的
- 心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
- スクリーニング(学校検診、職場検診など)
心電図の種類
- 臨床では一般に標準12誘導心電図が良く用いられる
電極の部位による分類
- 体表の誘導
- 体内の誘導
- 食道内心電図
- 心腔内心電図
- ヒス束心電図
表現形式による分類
- ベクトル心電図：心起電力をベクトル環として三次元的に描く
- スカラー心電図：時間軸に沿った電位の記録
心電図の記録サイズ
- 縦軸：10mm = 1mV
- 横軸： 5mm = 0.2s
標準12誘導心電図
- 標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導
電極の取り付け位置・電極の色
単極肢誘導
| 右手首 | 左手首 |
| 右足首 | 左足首 |
単極胸部誘導
- EAB.5改変
| V1 | 右第4肋間 | 赤 |
| V2 | 左第4肋間 | 黄 |
| V3 | V2とV4の中点 | 緑 |
| V4 | 左第5肋間かつ鎖骨中線 | 茶 |
| V5 | V4と同じ高さで前腋窩線との交点 | 黒 |
| V6 | V4と同じ高さで中腋窩線との交点 | 紫 |
心電図の波
- 6つの棘波よりなる
- P波：心房の電気的興奮。：0.12-0.20s (3-5mm)
- QRS複合：心室の電気的興奮：0.06-0.15s ：正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
- T波：心室の再分極(心室筋興奮の回復過程)：
- U波
心電図の波の間隔
- PQ時間：房室間伝導遅延：0.12-0.20s
- QT時間：電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある
- QTc=QT/sqrt(RR)
- 心拍数によらずほぼ一定の値を示す
- RR：心臓の一周期
- TP：心臓の弛緩期
正常心電図における波
- I,IIにおいてP, QRS, Tが全て正 → 100G096
心電図による得られる情報 (SP.536)
- 心臓における興奮の発生と伝達の過程を可視化
各誘導で取りやすい所見
- 第II誘導：P波の描出
- V5誘導：虚血性変化
特徴的な所見
新生児・幼小児の心電図
- SPE.428-
- 電気軸：右軸偏位 → 左軸偏位 胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120～130°程度の右軸偏位
- 呼吸性不整脈：小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
- 右室肥大：新生児～乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。
心電図と心疾患
- 狭心症:血液が不足する状態
- 心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
- 急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
- 異常Q、ST上昇、冠性T
- 心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。
疾患と心電図
- 心膜炎 心外膜炎：90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
- 肺性心(肺気腫)：肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
- 肥大型心筋症：ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
- 心房中隔欠損症：PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
- 心室中隔欠損症：
- ブルガダ症候群：右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
- 脚ブロック
- WPW症候群：Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」
注意点
- 胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。
参考
「心房細動」
- 英
- atrial fibrillation, AF, AFIB
- 関
- 心房粗動、心室細動
定義
- 心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)
分類
- 参考2
- 発作性心房細動
- 自然停止する心房細動
- 持続性心房細動
- 停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動
- 孤立性心房細動
- 基礎心疾患を認めず，高血圧もない症例に出現した心房細動
- 永続性心房細動
完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)
原因
- 原発性
- 加齢によるもの
- 他の疾患に続発
- 若年性の心房細動は要注意
心房細動を合併しやすい病態
- 医学大事典
- 虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など
- 心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい
甲状腺機能亢進症
危険因子 QB.C-410
- 高齢者(65歳以上)
- 脳卒中の既往
- 高血圧
- 心不全
- 心房・心室拡大
症状
- 頻拍に因る：動悸、胸部圧迫感
- 拍出量低下による：(器質的心疾患のある場合)心不全
- 心房収縮低下による：心房内血栓形成 → 血栓塞栓症
- 血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。
心電図
- 着目する誘導：P波 = II誘導、f波 = V1誘導
- 1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
- 2. P波の欠如
- 3. RR間隔が不整 ← f波が時々心室に伝わるため
治療
QB.C-410
- 48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
- 経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
- 慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない？？？？
概要
- 薬物療法と抗凝固療法を施行する
- electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
- カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
- 外科治療はMaze手術がある
薬物治療
薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))
| 心機能の低下 | 第一選択 | 第二選択 |
| 正常* | Naチャネル阻害薬 | Na チャネル遮断薬 |
| slow drug | intermediate | |
| ジソピラミド | プロカインアミド | |
| シベンゾリン | キニジン | |
| ピルジカイニド | プロパフェノン | |
| アプリンジン | ||
| 軽度* | Na チャネル遮断薬 | |
| intermediate | ||
| プロカインアミド | ||
| キニジン | ||
| プロパフェノン | ||
| アプリンジン | ||
| 中度以上 | Na チャネル遮断薬 | |
| intermediate | ||
| プロカインアミド | ||
| キニジン | ||
| アプリンジン |
抗凝固療法
- ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。 (QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。 治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。
- CHADS2
- C cardiac failure
- H hypertension
- A age >75yr
- D disbites mellitus
- S2 prior stroke or TIA
- score
- 0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy
- 1 MODERATE: aspirin or warfarin
- 2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin
- 3-6 HIGH: warfarin
外科的療法 (NSU.440)
- 適応
- 再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
- 塞栓症の既往のある心房細動
- 冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例
- 右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
- Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。
心房細動の存在により面倒くさくなること
参考
- 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)
国試
「ジゴキシン」
- first aid step1 2006 p.84,241,244
- 用量を覚える：治療域血中濃度 1-2 ng/ml
薬理作用
- 心筋収縮力の増強、心拍数の抑制および刺激伝導速度の低下
- 心電図の変化
- ↑PR、↓QT、↓ST(盆状低下, scooping of ST segment)、陰性T波
動態
- 腎臓で代謝を受ける
適応
注意
- β遮断薬：房室伝導を抑制するので(陰性変伝導作用)、完全ブロックを起こす危険が高まる
- カルシウム拮抗薬：β遮断薬とカルシウム拮抗薬は、心筋の収縮力をさげ、ジギタリスの作用を増強しうる
- K+-wasting diuretics：低カリウム血症からジギタリス中毒を引き越しやすくなる
禁忌
副作用
- 消化器症状(nausea, vomiting, diarrhea)
- 循環器症状(不整脈)
- blurry yellow vision
- ゴッホの描いた「医師ガッシェの肖像 」にもジギタリスが描かれているが、晩年のゴッホは、このガッシェ博士の治療を受け、「癲癇（てんかん）」の薬として服用していて「ジギタリス中毒」で、視界が黄色がかっていたため、画風に影響を与えたとの説もある(http://blog.goo.ne.jp/yousan02/e/92dc9d78d3a967dcafa3254b81165198)
- 誘因：腎不全、低カリウム血症
- 低カリウム血症では、Na-K ATPaseがリン酸化され、ジゴキシンはリン酸化されたNa-K ATPaseと親和性が高いため(PPC.338)
「ジソピラミド」
- 英
- disopyramide
- 化
- リン酸ジソピラミド disopyramide phosphate
- 商
- カフィール、ジソピラン、チヨバン、ノルペース、ファンミル、リスピン、リスモダン、リスラミド
- 関
- 抗不整脈薬
- 不整脈用剤
- 抗コリン作用が強い欠点がある
- 心房細動・心房粗動、発作性上室頻脈の治療と予防
- 治療域:2-4μg/ml､半減期:6-8時間､代謝:腎50%､肝50%
- QT時間を延長させTorsades de pointesを悪化させうる。
- 心収縮力を低下させるためうっ血性心不全
- 低血糖を引きおこしうるため、薬剤性低血糖発作の原因となりうる。
- HOCMに対して左室流出路の狭窄を軽減する方向に作用するらしい。
適応
- 期外収縮、発作性上室性頻拍、心房細動、頻脈性不整脈
副作用
- 催不整脈作用
- 抗コリン作用：口渇、排尿障害、便秘、緑内障悪化
「F波」
- 最初に足(Foot)の小さい筋より記録されたため、F波と名付けられた
- 運動神経に強い電気刺激を与えたとき、刺激された全ての運動神経の軸索を逆行性に伝導し、脊髄前角細胞の軸索小丘の一部で再発火したのちに、支配筋から得られる複合活動電位 (理学療法科学 第15巻第4号 p.188)
- http://www.okayama-u.ac.jp/user/hos/kensa/nou/dendou.htm
- http://www2.oninet.ne.jp/ts0905/emg/emgmenu.htm
心電図
「心房」
- 英
- atrium of heart
- ラ
- atrium
- 関
- 心室、右心房、左心房