- 英
- methotrexate, MTX
- ラ
- methotrexatum
- 同
- メソトレキサート、メトトレキセート
- 商
- トレキサメット、メソトレキセート、メトトレキサート、メトレート、リウマトレックス
- 関
- 他に分類されない代謝性医薬品
[show details]
- 免疫抑制薬
- 葉酸の4-amino-N10-methyl誘導体
作用機序
- 特にthymidine monophosphateの合成が阻害される (SPC.416)
- RNA、タンパク質合成を阻害するので、S期に移行しにくくなり薬効は低下
薬理作用
適用
副作用
- 胃炎、下痢。消化管穿孔
- 骨髄抑制、肝線維症、腎尿細管壊死、脱毛
- メトトレキサート腎症
関節リウマチの治療薬として用いられる場合の副作用
- 参考1
- 胃腸障害、口内炎、脱毛、肝機能障害
- (重篤な副作用)間質性肺炎(MTX肺炎)(0.5-5%)、骨髄障害(1-2%)、リンパ腫の発生
葉酸欠乏に伴う副作用
- https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/MTX/05_ch4_MTX.pdf
- 症状:消化器症状(口内炎、下痢、食思不振)、肝酵素上昇、血球減少、脱毛など。用量依存性に出現する
- 治療の推奨:葉酸製剤の併用投与は、用量依存性副作用の予防や治療に有効であり、必要に応じて考慮する。MTX 8mg/週以上使用する場合や副作用リスクが高い症例(腎機能低下例、高齢者、複数のNSAIDs使用例)では葉酸併用投与が強く勧められる。葉酸製剤は5mg/週以内を、MTX最終投与後24-48時間以内に投与する。
注意
- 妊婦→妊娠初期三ヶ月における流産・奇形誘発
禁忌
添付文書
- http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/4222400D2020_2_01/4222400D2020_2_01?view=body
参考
- 1. 関節リウマチの診療マニュアル(改訂版) 診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン
- http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm400/library/guideline.html
- 2. 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン
- http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_mtx.html
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/11/03 19:39:41」(JST)
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メトトレキサート
|
IUPAC命名法による物質名 |
(S)-2-(4-(((2,4-diaminopteridin-6-yl)
methyl)methylamino)benzamido)
pentanedioic acid |
臨床データ |
胎児危険度分類 |
D(豪州)、X(米国) |
法的規制 |
劇薬
指定医薬品
処方せん医薬品 |
投与方法 |
点滴静注、経口 |
薬物動態的データ |
生物学的利用能 |
17~90% |
血漿タンパク結合 |
50% |
代謝 |
肝臓 |
半減期 |
3~15時間(用量依存) |
排泄 |
尿中:48(1時間)~100%(24時間) |
識別 |
CAS登録番号 |
59-05-2 |
ATCコード |
L01BA01 L04AX03 |
PubChem |
CID 126941 |
DrugBank |
APRD00353 |
KEGG |
D00142 |
化学的データ |
化学式 |
C20H22N8O5 |
分子量 |
454.44 |
メトトレキサート(Methotrexate : MTX)とは、葉酸代謝拮抗剤に分類される抗悪性腫瘍薬(抗がん剤)、抗リウマチ薬である。 商品名は、抗がん剤としては、メソトレキセート (販売 : ワイス/武田)、抗リウマチ薬としては、リウマトレックス(同左)、メトトレキサート(沢井ほか)など。
本薬には、本薬の注射後に解毒剤のロイコボリンを投与する特殊な用法があり、これをメトトレキサート・ロイコボリン救援療法という。
目次
- 1 効能・効果
- 1.1 注射剤
- 1.2 2.5mg錠剤
- 1.3 2mg錠剤、カプセル
- 2 作用機序
- 3 副作用
- 4 関連項目
- 5 外部リンク
効能・効果[編集]
注射剤[編集]
- メトトレキサート・ロイコボリン救援療法
- 肉腫(骨肉腫、軟部肉腫等)
- 急性白血病の中枢神経系及び睾丸への浸潤に対する寛解
- 悪性リンパ腫の中枢神経系への浸潤に対する寛解
その他、適用外ではあるが、胃癌、乳癌、尿路上皮癌などにも使用される。
2.5mg錠剤[編集]
- 下記疾患の自覚的並びに他覚的症状の緩解
- 急性白血病、慢性リンパ性白血病、慢性骨髄性白血病、絨毛性疾患(絨毛癌、破壊胞状奇胎、胞状奇胎)
2mg錠剤、カプセル[編集]
作用機序[編集]
- 葉酸を活性型葉酸にする酵素の働きを阻止することにより、核酸合成を阻止し、細胞増殖を抑制する。
- 免疫グロブリン産出、抗体産出、リンパ球増殖等の抑制により、免疫を抑制すると考えられている。また、滑膜組織や軟骨組織の破壊に関係するコラゲナーゼの産出を抑制する。
副作用[編集]
- 免疫応答として間質性肺炎を来たすことがある。頻度は1~2%といわれる。用量依存性はなく、葉酸で予防はできない。関節リウマチ治療においては、発症者のうち6ヶ月以内に80%が、1年以内に90%が発症するといわれており、投与開始初期には十分注意を要する。
- 胸部レントゲン写真、胸部単純CT、KL-6やSP-Dを用いて肺傷害を評価することが多い。
- 骨髄で産生される、血液の細胞成分である赤血球・白血球・血小板は新陳代謝による回転(ターンオーバー)の速い細胞の代表的なものである。これらはDNAの代謝阻害を受けると、その影響が著名に現れ、減少する。骨髄抑制により貧血や日和見感染、出血傾向がみられることがある。
- 骨髄抑制(myelosuppression)がより重症な状態では、骨髄幹細胞が破壊され、血液細胞が再生不能となる。これを骨髄破壊(myeloablation)と呼ぶ。75歳以上で起こりやすいので、高齢者の関節リウマチにはメトトレキサートは推奨しがたい。(ステロイドやプログラフ®、分子標的治療薬を検討する。)
- 口腔・消化管の粘膜も、新陳代謝の早い組織のひとつで、メソトレキセートにより粘膜修復が遅れるため、口内炎や潰瘍を引き起こすこともある。
上記の一連の副作用を軽減するため、メソトレキセートを最後に服用してから48時間後にフォリアミンを服用する処方もしばしば行われる。
関連項目[編集]
外部リンク[編集]
UpToDate Contents
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Japanese Journal
- シンポジウム「統合医科学研究所(TIIMS)の紹介と今後の展望」(2)関節リウマチの遺伝子解析
- 谷口 敦夫
- 東京女子医科大学雑誌 81(3), 198-203, 2011-06-25
- 全ゲノム関連解析が行われるようになり、多因子疾患の遺伝子解析が急速に進んでいる。多くのcommon diseaseは多因子疾患であり、遺伝子解析は病態解明や重症化・合併症の予測に役立つものと考えられる。また、薬理遺伝学的な解析も治療の進歩に寄与するであろう。本稿では、リウマチ性疾患のなかで最も遺伝子解析が進んでいる関節リウマチ(rheumatoid arthritis、RA)を取りあげ、発症、合併 …
- NAID 110008585264
- 兵 行義,秋定 健,原田 保
- 耳鼻咽喉科臨床 104(5), 371-377, 2011-05-01
- Subjects with rheumatoid arthritis (RA) risk developing malignant lymphoproliferative disorder, although why remains controversial, immunosuppresive therapy—specifically low-dose methotrexate (M …
- NAID 10027972689
- P2-15-25 絨毛性腫瘍に対するメトトレキサート療法の有害事象の検討(Group101 絨毛性疾患,一般演題,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)
- 碓井 宏和,木原 真紀,加来 博志,山本 憲子,錦見 恭子,植原 貴史,加藤 一喜,楯 真一,三橋 暁,生水 真紀夫
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 797, 2011-02-01
- NAID 110008509812
- 西尾 綾子,角 卓郎,山口 恵,桑波田 悠子,喜多村 健
- 耳鼻咽喉科臨床 104(2), 143-150, 2011-02-01
- Methotrexate-associated lymphoproliferative disorder (MTX-LPD) involves lymphoid proliferations or lymphomas in subjects with autoimmune disease, especially rheumatoid arthritis (RA) treated with meth …
- NAID 10027794016
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Japan Pharmaceutical Reference
薬効分類名
販売名
メソトレキセート錠2.5mg
組成
成分・含量(1錠中)
添加物
- トウモロコシデンプン、部分アルファー化デンプン、乳糖水和物、ステアリン酸マグネシウム、水酸化ナトリウム
禁忌
- 本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者
- 肝障害のある患者
[肝障害を増悪させるおそれがある。]
- 腎障害のある患者
[本剤の排泄遅延により副作用が強くあらわれるおそれがある。]
- 胸水、腹水等のある患者
[胸水、腹水等に長時間貯留して毒性が増強されることがある。]
効能または効果
- 下記疾患の自覚的並びに他覚的症状の緩解
- 急性白血病
慢性リンパ性白血病、慢性骨髄性白血病
絨毛性疾患(絨毛癌、破壊胞状奇胎、胞状奇胎)
白血病
- メトトレキサートとして、通常、次の量を1日量として1週間に3〜6日経口投与する。
- 幼児 1.25〜2.5mg(1/2〜1錠)
小児 2.5〜5mg(1〜2錠)
成人 5〜10mg(2〜4錠)
絨毛性疾患
- 1クールを5日間とし、メトトレキサートとして、通常、成人1日10〜30mg(4〜12錠)を経口投与する。
休薬期間は、通常、7〜12日間であるが、前回の投与によって副作用があらわれた場合は、副作用が消失するまで休薬する。
- なお、いずれの場合でも年齢、症状により適宜増減する。
慎重投与
- 骨髄機能抑制のある患者
[骨髄機能抑制を増悪させるおそれがある。]
- 感染症を合併している患者
[骨髄機能抑制により感染を増悪させるおそれがある。]
- 水痘患者
[致命的全身障害があらわれることがある。]
重大な副作用
ショック、アナフィラキシー様症状(頻度不明)
- ショック、アナフィラキシー様症状(冷感、呼吸困難、血圧低下等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
骨髄抑制(頻度不明)
- 汎血球減少、無顆粒球症(前駆症状として発熱、咽頭痛、インフルエンザ様症状等があらわれる場合がある)、白血球減少、血小板減少、貧血等の骨髄抑制、再生不良性貧血があらわれることがあるので、頻回に血液検査を行うなど患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には減量、休薬等の適切な処置を行うこと。
感染症(頻度不明)
- 呼吸不全にいたるような肺炎(ニューモシスティス肺炎等を含む)、敗血症、サイトメガロウイルス感染症、帯状疱疹等の重篤な感染症(日和見感染症を含む)があらわれることがあるので、患者の状態を十分観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、抗生剤、抗菌剤の投与等の適切な処置を行うこと。
劇症肝炎、肝不全(頻度不明)
- 劇症肝炎、肝不全、肝組織の壊死・線維化、肝硬変等の重篤な肝障害(B型又はC型肝炎ウイルスによるものを含む)があらわれることがあるので、頻回に肝機能検査を行うなど患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
急性腎不全、尿細管壊死、重症ネフロパチー(頻度不明)
- 急性腎不全、尿細管壊死、重症ネフロパチー等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、頻回に腎機能検査を行うなど患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
間質性肺炎、肺線維症、胸水(頻度不明)
- 間質性肺炎、肺線維症、胸水等があらわれ、呼吸不全にいたることがあるので、観察を十分に行い、発熱、咳嗽、呼吸困難等の呼吸器症状があらわれた場合には、速やかに胸部X線等の検査を行い、本剤の投与を中止するとともに副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。
中毒性表皮壊死融解症(Toxic Epidermal Necrolysis:TEN)、皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)(頻度不明)
- 中毒性表皮壊死融解症、皮膚粘膜眼症候群等の重篤な皮膚障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、発熱、紅斑、そう痒感、眼充血、口内炎等があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
出血性腸炎、壊死性腸炎(頻度不明)
- 出血性腸炎、壊死性腸炎等の重篤な腸炎があらわれることがあるので、観察を十分に行い、激しい腹痛、下痢等の症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
膵炎(頻度不明)
- 膵炎があらわれることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
骨粗鬆症(頻度不明)
- 骨粗鬆症があらわれることがあるので、患者の状態を十分に観察し、骨塩量減少等の異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
脳症(白質脳症を含む)(頻度不明)
- 脳症(白質脳症を含む)があらわれることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
薬効薬理
- メトトレキサートは、葉酸を核酸合成に必要な活性型葉酸に還元させる酵素dihydrofolate reductase(DHFR)の働きを阻止し、チミジル酸合成及びプリン合成系を阻害して、細胞増殖を抑制する。メトトレキサートは、正常細胞や感受性の高い癌細胞には能動的に取り込まれ、殺細胞作用を示す。2)
有効成分に関する理化学的知見
一般名
- メトトレキサート(Methotrexate)〔JAN〕
化学名
- N-{4-[(2,4-Diaminopteridin-6-ylmethyl)(methyl)amino]benzoyl}-L-glutamic acid
分子式
分子量
性状
- 本品は黄褐色の結晶性の粉末である。本品はピリジンに溶けにくく、水、アセトニトリル、エタノール(95)又はジエチルエーテルにほとんど溶けない。本品は希水酸化ナトリウム試液又は希炭酸ナトリウム試液に溶ける。本品は光によって徐々に変化する。
★リンクテーブル★
[★]
- 71歳の女性。発熱と下腿浮腫とを主訴に来院した。65歳時から2型糖尿病のため自宅近くの医療機関に通院中である。これまで網膜症は指摘されていない。1か月前から37℃台の微熱があり、両側の下腿浮腫を自覚するようになった。かかりつけ医で血尿と蛋白尿とを指摘され、精査のために紹介されて受診した。体温 37.6℃。脈拍 92/分、整。血圧 146/88mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の下腿に浮腫と網状皮斑とを認める。左下腿の温痛覚の低下を認める。尿所見:蛋白3+、潜血3+、沈渣に赤血球 50~100/1視野、白血球 10~20/1視野、赤血球円柱を認める。血液所見:赤血球 324万、Hb 10.0g/dL、Ht 31%、白血球 10,300(桿状核好中球 20%、分葉核好中球 52%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 3%、リンパ球 22%)、血小板 22万。血液生化学所見:総蛋白 6.0g/dL、アルブミン 2.3g/dL、尿素窒素 40mg/dL、クレアチニン 2.5mg/dL、血糖 98mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6~6.2)、Na 138mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 100mEq/L。免疫血清学所見:CRP 6.5mg/dL、リウマトイド因子(RF) 陰性、抗核抗体 陰性、MPO-ANCA 84U/mL(基準 3.5未満)、PR3-ANCA 3.5U/mL未満(基準 3.5未満)。胸部エックス線写真で異常を認めない。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 5)を別に示す。
- この患者でまず行うべき治療はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [112A022]←[国試_112]→[112A024]
[★]
- 24歳の女性。頭痛と発熱のため3日前から入院中である。2週前から微熱と多発関節痛を自覚していた。3日前に38℃台の発熱と頭痛が出現したため受診し、同日入院した。入院時、身長 160cm、体重 48kg。体温 38.3℃。脈拍 92/分、整。血圧 126/74mmHg。呼吸数 18/分。頬部紅斑、無痛性の口腔内潰瘍を認める。両手関節、両膝関節に圧痛を認める。血液所見:赤血球 326万、Hb 10.4g/dL、Ht 28%、白血球 2,600(桿状核好中球 70%、分葉核好中球 12%、好酸球 2%、リンパ球 16%)、血小板 23万。免疫血清学所見:CRP 0.1mg/dL、リウマトイド因子(RF) 陰性、抗CCP抗体 陰性、抗核抗体 陽性、抗dsDNA抗体 134IU/mL(基準 12以下)、抗Sm抗体 陽性。抗β2GPI抗体 陰性、抗カルジオリピン抗体 陰性、ループス抗凝固因子 陰性。入院2日目から見当識障害を認め、その後せん妄状態となった。脳脊髄液所見:無色、水様透明。初圧 130mmH2O(基準 70~170)。細胞数 52/mm3(基準 0~2)(多核球 20%、単核球 80%)。蛋白 87mg/dL(基準 15~45)、糖 48mg/dL(基準 50~75)。頭部MRIで異常を認めない。
- この患者の治療で副腎皮質ステロイドと併用する薬剤として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [114A019]←[国試_114]→[114A021]
[★]
- 70歳の女性。発熱と頸部のしこりを主訴に来院した。8年前に関節リウマチと診断されプレドニゾロン、メトトレキサート及びNSAIDによる治療を継続している。1週前から誘因なく発熱が持続するため受診した。身長 155cm、体重 43kg。体温 38.4℃。脈拍 104/分、整。血圧 120/80mmHg。呼吸数 20/分。口蓋扁桃の腫大を認めない。両頸部と両腋窩に径2cmの圧痛を伴わないリンパ節を1個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。関節に腫脹と圧痛とを認めない。血液所見:赤血球 315万、Hb 10.2g/dL、Ht 32%、白血球 2,800(桿状核好中球 36%、分葉核好中球 44%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 9%)、血小板 12万。血液生化学所見:総蛋白 6.6g/dL、アルブミン 3.3g/dL、AST 35U/L、ALT 23U/L、LD 780U/L(基準 120~245)。免疫血清学所見:CRP 2.2mg/dL、抗核抗体 陰性、可溶性IL-2受容体 952U/mL(基準 157~474)、結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法(IGRA) 陰性。造影CTで縦隔・腸間膜に多発性のリンパ節腫大を認める。
- まず行うべき対応はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [114D050]←[国試_114]→[114D052]
[★]
- 25歳の女性。関節痛を主訴に来院した。1年前から両側の手関節と中手指節関節の腫脹と疼痛とを自覚するようになった。市販の消炎鎮痛薬と貼付剤とで様子をみていたが、3か月前から関節痛が増悪し、1か月前からは家事をすることが困難となったため受診した。挙児希望はない。両側手関節および両側示指と中指の中手指節関節に腫脹と圧痛とを認める。皮疹は認めない。血液所見:赤血球 430万、Hb 12.5g/dL、Ht 38%、白血球 8,300、血小板 23万。血液生化学所見:AST 14U/L、ALT 18U/L、LD 204U/L(基準 176~353)、ALP 258U/L(基準 115~359)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL。免疫血清学所見:CRP 3.1mg/dL、リウマトイド因子(RF) 72IU/mL(基準 20未満)、抗CCP抗体 151U/mL(基準 4.5未満)。B型とC型の肝炎ウイルス検査および結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法(IGRA)は陰性である。胸部エックス線写真で異常を認めない。両手エックス線写真(別冊No. 13)を別に示す。
- この患者にまず行う治療はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [111I057]←[国試_111]→[111I059]
[★]
- 50歳の女性。足の甲のむくみを主訴に来院した。 7年前に関節リウマチと診断され、以後メトトレキサートによる治療を継続している。 6か月前から腹痛と下痢とを認めるようになり、その頻度が増加してきた。 2週前に出現した足背の浮腫が改善しないため受診した。身長154cm、体重58kg(6か月前と比べて4kgの体重増加)。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧128/68mmHg。呼吸数14/分。足背に圧痕を伴う浮腫を認める。両側肩関節、両側手関節、右第2-4中手指節間関節および両側膝関節に疼痛と腫脹とを認める。 尿所見:蛋白3+、糖(-)、ケトン体(-)、潜血1 +、沈渣に円柱を認めない。血液所見:赤血球328万、 Hb9.8g/dl、Ht27%、白血球11,800、血小板48万。血液生化学所見:総蛋白4.8g/dl、アルブミン2.0g/dl、尿素窒素28mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール328mg/dl、トリグリセリド182mg/dl。 CRP16mg/dl。直腸生検でコンゴーレッド染色陽性の沈着物を認めた。
- 腎病変として最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106A037]←[国試_106]→[106A039]
[★]
- 38歳の女性。発熱と鼻汁を主訴に来院した。3年前に多発関節痛を主訴に総合病院を受診したところ関節リウマチと診断され、メトトレキサートによる治療が開始された。半年前から関節痛が増悪したため、抗TNF-α抗体の自己注射が開始され、症状の改善を認めた。昨夜から鼻汁が出現し、今朝から38℃台の発熱が出現したため受診した。本日、抗TNF-α抗体を自己注射する予定だったという。体温 38.8℃。脈拍 90/分、整。血圧 148/88mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。関節の腫脹や圧痛は認めない。尿所見:蛋白(-)、潜血(-)、沈渣は赤血球 1~4/HPF、白血球 1以下/HPF。
- この時点での対応として最も適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [114F041]←[国試_114]→[114F043]
[★]
- 65歳の女性。手指を伸ばせないことを主訴に来院した。数日前に絵を描いていたところ右手から前腕に痛みが走り、環指と小指とを自力では伸ばせなくなったという。環指と小指との中手指節関節を他動的に伸展させることは可能であり、屈曲は自動、他動ともに可能である。また母指、示指、中指および手関節の自動伸展と自動屈曲は可能である。感覚障害はない。15年前に関節リウマチの診断を受け、現在はメトトレキサートと副腎皮質ステロイドにて治療中である。手指を伸ばすように指示した際の手の写真(別冊No. 4A)と手関節部エックス線写真(別冊No. 4B)とを別に示す。
- 病態として考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [112D016]←[国試_112]→[112D018]
[★]
- 65歳の女性。手指を伸ばせないことを主訴に来院した。数日前に絵を描いていたら、右手から前腕に痛みが走り、環指と小指とを自力では伸ばせなくなったという。手指を伸ばすように指示した際の手の写真 (別冊 No.15A)と手関節部エックス線写真 (別冊 No.15B)とを別に示す。環指と小指の中手指節関節を他動的に伸展させることは可能であり、屈曲は自動、他動共に可能である。また母指、示指、中指および手関節の自動伸展と自動屈曲は可能である。感覚障害はない。 15年前に関節リウマチの診断を受け、現在はメトトレキサートとプレドニゾロンにて治療中である。
- 病態として考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [108D031]←[国試_108]→[108D033]
[★]
- 40歳の女性。以前から過多月経があり、人間ドックで小球性低色素性貧血を指摘され来院した。便潜血反応陰性。子宮頸部細胞診クラスII。骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を以下に示す。
- 薬物療法として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [102D059]←[国試_102]→[102E001]
[★]
- 挙児希望のある関節リウマチの女性に対して、妊娠前にあらかじめ中止すべき治療薬はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [114A010]←[国試_114]→[114A012]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [108I032]←[国試_108]→[108I034]
[★]
- 英
- drug-induced liver injury, drug-induced hepatopathy, drug-induced liver disease
- 同
- 薬剤性肝障害
- 関
- 薬物性肝炎 drug-induced hepatitis
[show details]
概念
疫学
分類
- 中毒性肝障害:薬物が肝細胞を障害
- アレルギー性肝障害:IV型アレルギーの機序により肝細胞が障害
原因薬物
- 抗菌薬(21.9%)が最も多く、抗炎症薬(11.86%)がこれに次ぐ。(第32回日本肝臓学会西部会より)
薬物と障害部位
肝細胞傷害型
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肝壊死型
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中心帯壊死(zone 3)
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四塩化炭素,アセトアミノフェン,ハロタン
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中間帯壊死(zone 2)
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フロセミド
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周辺帯壊死(zone 1)
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リン,硫酸鉄
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肝炎型
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イソニアジド,メチルドパ,ケトコナゾール
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肝線維症型
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メトトレキサート,塩化ビニル,ビタミンA
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脂肪肝型
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小滴性
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テトラサイクリン,バルプロ酸,リン
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大滴性
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エタノール,メトトレキサート
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リン脂質症
|
アミオダロン,DH剤
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胆汁うっ滞型
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hepatocanalicular
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クロルプロマジン,エリスロマイシンエストレート
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canalicular
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C-17アルキル化ステロイド,経口避妊薬,シクロスポリンA
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ductular
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ベノキサプロフェン
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血管障害型
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肝静脈血栓
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経口避妊薬,抗腫瘍薬
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門脈血栓
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経口避妊薬
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静脈閉塞性疾患
|
蛋白同化ステロイド,経口避妊薬,抗腫瘍薬
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肝紫斑病
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蛋白同化ステロイド,経口避妊薬,トロトラスト,アザチオプリン,ファロイジン,塩化ビニル
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肉芽腫形成型
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アロプリノール,カルバマゼピン
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腫瘍形成型
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限局性結節性過形成
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経口避妊薬
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腺腫
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経口避妊薬,蛋白同化ステロイド
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癌腫
|
経口避妊薬,蛋白同化ステロイド,トロトラスト,塩化ビニル
|
血管肉腫
|
トロトラスト,塩化ビニル,蛋白同化ステロイド
|
病態
- 投与開始から5-90日の経過で発症し、肝障害に基づく症状・検査値異常をきたす。 ← 長期間服用(例えば2年)している薬物は除外できる。最近服用を始めた薬物の問診が重要
身体所見
症状
検査
治療
薬物性肝障害判定基準
- 参考1
表 DDW-J 2004薬物性肝障害ワークショップのスコアリング(肝臓 2005; 46: 85-90より引用)
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肝細胞障害型
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胆汁うっ滞または混合型
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スコア
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1. 発症までの期間
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初回投与
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再投与
|
初回投与
|
再投与
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a.投与中の発症の場合 投与開始からの日数
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5~90日
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1~15日
|
5~90日
|
1~90日
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2
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<5日、>90日
|
>15日
|
<5日、>90日
|
>90日
|
1
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b.投与中止後の 発症の場合 投与中止後の日数
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15日以内
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15日以内
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30日以内
|
30日以内
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1
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>15日
|
>15日
|
>30日
|
>30日
|
0
|
2. 経過
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ALTのピーク値と正常上限との差
|
|
ALPのピーク値と正常上限との差
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|
投与中止後のデータ
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8日以内に50%以上の減少
|
|
(該当なし)
|
3
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30日以内に50%以上の減少
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|
180日以内に50%以上の減少
|
2
|
(該当なし)
|
|
180日以内に50%未満の減少
|
1
|
不明または30日以内に50%未満の減少
|
|
不変、上昇、不明
|
0
|
30日後も50%未満の減少か再上昇
|
|
(該当なし)
|
-2
|
投与続行および不明
|
|
|
0
|
3. 危険因子
|
肝細胞障害型
|
胆汁うっ滞または混合型
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|
飲酒あり
|
飲酒または妊娠あり
|
1
|
飲酒なし
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飲酒、妊娠なし
|
0
|
4. 薬物以外の原因の有無2)
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カテゴリー1、2がすべて除外
|
2
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カテゴリー1で6項目すべて除外
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1
|
カテゴリー1で4つか5つが除外
|
0
|
カテゴリー1の除外が3つ以下
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-2
|
薬物以外の原因が濃厚
|
-3
|
5. 過去の肝障害の報告
|
過去の報告あり、もしくは添付文書に記載
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1
|
|
なし
|
0
|
6.好酸球増多(6%以上)
|
あり
|
1
|
|
なし
|
0
|
7. DLST
|
陽性
|
2
|
|
擬陽性
|
1
|
|
陰性および未施行
|
0
|
8.偶然の再投与が行われた時の反応
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肝細胞障害型
|
胆汁うっ滞または混合型
|
|
単独再投与
|
ALT倍増
|
ALP(T.Bil)倍増
|
3
|
初回肝障害時の併用薬と共に再投与
|
ALT倍増
|
ALP(T.Bil)倍増
|
1
|
偶然の再投与なし、または判断不能
|
|
|
0
|
1) 薬物投与前に発症した場合は「関係なし」、発症までの経過が不明の場合は「記載不十分」 と判断して、スコアリングの対象としない。 投与中の発症か、投与中止後の発症化により、a またはb どちらかのスコアを使用する。 2) カテゴリー1:HAV、 HBV、 HCV、 胆道疾患(US)、アルコール、ショック肝 カテゴリー 2:CMV、 EBV. ウイルスはIgM HA 抗体、HBs 抗原、HCV 抗体、IgM CMV 抗体、IgM EB VCA 抗体で判断する。 判定基準:総スコア 2点以下:可能性が低い 3、4点:可能性あり 5点以上:可能性が高い
|
参考
- 1. 重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬物性肝障害 平成20年4月 厚生労働省
- http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm0804002.pdf
- 2. 薬物性肝障害スコア計算ソフト 帝京大学医学部内科 滝川一 田辺三菱製薬 提供
- http://www.jsh.or.jp/medical/date/scoresoft.xls
- http://www.jsh.or.jp/medical/date/dil05.pdf
-薬剤性肝障害
[★]
- 英
- psoriasis
- 関
- 角化症
概念
- 慢性再発性難治性の炎症性角化症
- 代表的炎症性疾患のひとつで原因は不明:遺伝因子+環境因子(生活習慣、気候、薬物) → HLA-B27と関連していることからautoimmune diseaseとも考えられている。
- 青年から中年に好発。厚い銀白色の麟屑を伴った紅斑・丘疹が出没、表皮の炎症と表皮細胞のターンオーバーの亢進を認める。
乾癬の階層
-
-
-
病型
- 背部に散在する軽度の麟屑を伴う紅斑、丘疹 Gibertばら色粃糠疹との区別が重要
- 先行感染(溶連菌)や慢性経過の乾癬が存在していることが多い。
- 広範囲の皮膚の潮紅 紅潮皮膚の上に環状に配列する無菌性膿疱
- 通常尋常性乾癬を伴う 長期間のコントロールが必要
- 難病指定
-
- 手指の関節の著名な変形
- 尋常性乾癬を伴うことがある
病因
- 誘発因子、悪化因子(外傷、感染症、日光、薬剤、低Ca血症、肥満、妊娠、アルコール摂取、ストレス)
遺伝的背景
- 両親が乾癬:50%、片親:16.4%、家族歴:4倍
- HLA-Cw6と相関
- HLA-A1, HLA-B13, HLA-BW16, HLA-B17, HLA-B37, HLA-CW6, HLA-DR7も関連
- HLA-B27
疫学
- 初発年齢:20歳前後に大きなピーク。60歳代に小さなピーク。
- 白人1-2%(5%に達する国もある), 日本人0.1% ←人種者あり
病変形成&病理
- keratinocyteとlymphocyteの相互作用
- 乾癬患者と正常者の角化細胞を比べると、乾癬患者の方がT細胞の増殖への影響が大きい
- 乾癬患者のT細胞は正常者の表皮に乾癬を生じさせた
- 表皮細胞の遊走能などをTNF-α、IL-8などによって促進
- 炎症部位に好中球や樹上細胞などを呼び寄せるようなケモカインが出される
- 血管増殖因子を出す
- transglutaminaseが感染患者では表皮全てで発現?
-
- 表皮細胞がケモカインを放出→樹状細胞がT細胞を刺激(IL-12/IL-23で抑制される)→T細胞がケラチノサイトの増殖させる。
病理組織像
-
- keratinocyteの最終分化に関与
- ケラチン16は炎症がひどいときに発現する
症状
- 角化性丘疹が癒合した大小さまざまな紅色の局面を特徴とし、表面には典型的な鱗屑が付着
診断
検査
- 蝋片現象陽性:皮疹の爪を爪などでこすった際に白色鱗屑が見られる
- Auspitz現象陽性:鱗屑を剥がすと点状出血を認める(顆粒層減少と毛細血管拡張による)
- Kobner現象陽性:しヒンのない部位に外傷などの刺激が加わるとそこに乾癬の皮疹ができる。
治療
- 完全に治癒することはなく慢性に経過し、悪化・軽快の反復。日常生活に支障がなくなる程度まで直す。
軽症
-
- 効果が不十分な場合はステロイド外用も考慮
- ただし、very strong以上のステロイドを漫然と投与することは避けるべき
- 少量のステロイドとビタミンD3の併用療法がトレンドらしい?
- ビタミンD3による高カルシウム血症に注意
- 紫外線照射、ビタミンA酸誘導体内服、免疫抑制薬内服
中等症
- 紫外線治療(PUVA、narrow band UVB)
- 作用メカニズム;表皮角化細胞の増殖抑制、免疫抑制作用
- 副作用;火傷、発癌作用(ほかの免疫抑制剤との併用禁忌)、色素沈着(UVAの場合、まだら模様になりうる→narrow band UVBなら防ぐことができる)
- PUVA:オキソラレン+UVA。
- narrow band UVB:311nm。発癌↓
重症
-
- 作用メカニズム:T cellの活性化抑制
- 副作用:腎機能障害(血清クレアチニンが30%以上上昇した場合、投与量を少なくするか、投与を中止することが必要)。紫外線療法との併用は禁忌(発癌リスク↑)
- 作用メカニズム:分化誘導作用
- 副作用;催奇形性(女性2年、男性6ヶ月の避妊が必要)、骨形成阻害(小児への長期投与は慎重に)、肝機能障害、高脂血症。(高頻度)口唇炎、手指の落屑。
- 副作用が強いので最後の手段として使用する。
- 作用メカニズム:表皮角化細胞の増殖抑制
- 副作用:肝機能障害
日常生活治療、指導、補助
- 痒みに対する処置~抗ヒスタミン剤、入浴、食べ物(刺激の強い食べ物)
- 肥満、糖尿病、高脂血症の予防
- アルコールの抑制、肝機能障害
- スキンケア
参考
- 1. [charged] Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis - uptodate [1]
- 2.
- http://sweetmemory.sakura.ne.jp/kansen/kansen03_1.html
USMLE
- Q book p.289 9
- A 30-year-old woman has chronic, silver-white, scaly patches with an erythematous border on the skin of her knees and elbows.
[★]
- hydatid mole
- 英
- hydatidiform mole, hydatid mole
- ラ
- mola hydatidosa
- 関
概念
- 妊娠時に、妊卵由来の絨毛が水腫様変化を起こしたもの。
- 肉眼的に絨毛の嚢胞化がみられる。嚢胞化とは腫大した絨毛の短径が2mmを超えるもの(参考1)。 ⇔ 2mm未満で絨毛間質の水腫化が認められるものは顕微鏡的奇胎とし、胞状奇胎とはしないとする(参考1)。
疫学
- 日本を含む東南アジア、メキシコに多い。
- 頻度は350分娩に1胞状奇胎である。
- 発生数は生殖年齢(20-30歳代)に多い。(G9M.182)
- 発生年齢は40歳以上の高年妊娠に多く発生し(10-30倍)、妊娠可能年齢の終わりに近づくほど高くなる。
分類
発生機序による分類
進展性による分類
病因
- 雄性接合子:胎盤の形成に関与 → 倍加して二倍体の精子が染色体を欠いた卵子と受精した場合に胎盤のみが増殖 → 全胞状奇胎(complete hydatidiform mole)
- 雌性接合子:胎芽の形成に関与 → 高齢になるに従い、卵の加齢による染色体を欠いた異常な卵の出現頻度が高まり全胞状奇胎の原因となってくる。
症候
- HBEsT (NGY.243)
- 1. history(病歴): 妊娠の成立を示す所見(無月経、つわりなど)
- 2. bleeding(子宮出血):切迫流産様の異常出血
- 3. enlargement and softness(子宮の増大と軟化):妊娠週数に比して過度に腫大して軟化
- 4. toxemia(妊娠高血圧症候群):浮腫、高血圧、タンパク尿
- 不正性器出血(90%)、悪阻(30-40%) (G9M.182)
- 部分胞状奇胎の場合には典型的な症状を示さないことが多い。
- 黄体嚢胞による卵巣腫大が認められる(NGY.243)
検査
- 経腟超音波検査:子宮腔内の大小の低輝度・高輝度混在
[show details]
治療
- 子宮内容除去術を施行し、1週間後に再施行する。hCGを5週(103mIU/ml)、8週(102mIU/ml)、20週(cut off値以下)となれば、経過順調型(I型)とされる。以降、4年以上はhCG測定、基礎体温測定、胸部X撮影を行い、フォローする。(NGY.243)
- hCG値の低下が悪い場合、子宮内胞状奇胎遺残、進入胞状奇胎、転移性胞状奇胎が考えられ、それぞれ子宮内容除去術、化学療法もしくは子宮摘出術、化学療法を行う。
- 40歳以上では絨毛癌の頻度が高くなるため、40歳以上で挙児希望の場合は子宮全摘術を考慮。(G9M.182)
続発症
参考
- 1. D.産科疾患の診断・治療・管理 6.異常妊娠 - 日産婦誌59巻11号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5911-682.pdf
国試
Table 19-3. Features of Complete and Partial Hydatidiform Mole
|
Feature
|
complete mole
|
partial mole
|
Karyotype
|
46,XX (46,XY)
|
Triploid (69,XXY)
|
Villous edema
|
All villi
|
Some villi
|
Trophoblast proliferation
|
Diffuse; circumferential
|
Focal; slight
|
Atypia
|
Often present
|
Absent
|
Serum hCG
|
Elevated
|
Less elevated
|
hCG in tissue
|
++++
|
+
|
Behavior
|
2% choriocarcinoma
|
Rare choriocarcinoma
|
AFP
|
-
|
+
|
fatus
|
-
|
+
|
[★]
商品
[★]
- 英
- microscopic polyangiitis, MPA
- 同
- 顕微鏡的多発性血管炎、顕微鏡的多発動脈炎 microscopic polyarteritis
- 関
- 血管炎。MPO-ANCA、ANCA関連血管炎
概念
- 古典的なクスマウル・マイアー型(Kussmaul-Maier)の多発動脈炎に対し、分節状壊死性糸球体腎炎のような微小血管炎を伴う多発動脈炎を顕微鏡型と称したのに由来する。
- 小血管の炎症であるので、小血管が集まった臓器が冒される、腎臓(急速進行型糸球体腎炎 RPGN)、肺(間質性肺炎)
定義
- CHCC 2012
- 免疫沈着を全くまたはほとんど認めない壊死性血管炎。主に小型血管(すなわち毛細血管、細静脈、または細動脈)を侵す。壊死性血管炎は小型動脈や中型動脈にも認めることがある。壊死性糸球体腎炎は非常によくみられる。肺毛細血管炎もしばしば生じる。肉芽腫性炎症は認めない。
症状
- https://www.nanbyou.or.jp/entry/245
全身症状
|
約70%
|
高血圧
|
約30%
|
皮疹
|
約60%
|
多発性単神経炎
|
約60%
|
関節痛
|
約50%
|
筋痛
|
約50%
|
間質性肺炎
|
約25%
|
肺胞出血
|
約10%
|
心不全
|
約18%
|
消化管病変
|
約20%
|
検査
尿検査
治療
- ANCA関連血管炎 診療ガイドライン2017
- https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0094/G0000931
- ベースとなるのはステロイドであるが、単独で使われるより、組み合わせて使われていることが多い。
- どの治療が最適化は議論中のようである。
- GC
- GC+POCY/IVCY
- GC+RTX
- GC+MTX
- GC+MMF
国試
|
|
症状
|
検査
|
病理
|
治療
|
結節性多発動脈炎
|
polyarteritis nodosa,PN
|
細動脈に壊死性血管炎を引き起こす。糸球体腎炎なし。
|
① 全身症状あり ② 他臓器の虚血障害〈脳出血、肺出血、虚血性心疾患(心臓の冠動脈が虚血)〉 ③ 進行性腎機能低下、腎血管性高血圧(炎症動脈狭窄→レニン分泌)
|
尿所見に乏しい進行性腎機能低下、腰痛
|
・ 腎臓を含む多臓器の動脈に炎症が生じる。 ・ 腎動脈造影で弓状動脈に生じた結節様病変、糸球体病変は軽度。
|
ステロイド&免疫抑制剤(シクロホスファミド)
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顕微鏡的多発動脈炎
|
microscopic polyangitis,MPA
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小血管の炎症。糸球体腎炎あり。
|
①全身症状:発熱、体重減少、多発関節炎、筋肉痛 ②多臓器の虚血障害:肺出血(血痰) ③進行性腎機能低下(急性進行性糸球体腎炎)(高齢者のRPGNにMPAが多い)
|
①RPGN症状が(血尿、蛋白尿、円柱、週単位での腎機能低下) ②MPO-ANCA陽性が85%を占める。
|
腎の微小血管と糸球体及び、肺の微小血管に炎症が生じる。 ① 半月体形成:糸球体係蹄壁の外側に増殖した細胞が半月状の形態をとる。 ② 免疫グロブリンや補体の沈着はなし。(p-ANCAがELIZA法で検出される。)
|
|
[★]
- 英
- methotrexate-leucovorin rescue
- 関
- メトトレキサート
[★]
- 英
- methotrexate therapy
- 関
- メトトレキサート
[★]
- 英
- methotrexate nephropathy