WordNet
- the 12th letter of the Roman alphabet (同)l
PrepTutorEJDIC
- lira(イタリアの貨幣単位リラ)
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/07/28 21:03:08」(JST)
wiki ja
wiki en
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. びまん性食道けいれん、くるみ割り食道、および下部食道括約筋圧亢進症 diffuse esophageal spasm nutcracker esophagus and hypertensive lower esophageal sphincter
- 2. 逆流性食道炎の病態生理 pathophysiology of reflux esophagitis
- 3. 高解像度食道内圧検査 high resolution manometry
- 4. アカラシアの治療の概要 overview of the treatment of achalasia
- 5. 成人における胃食道逆流症の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults
English Journal
- Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care.
- Coma E, Ferran M, Méndez L, Iglesias B, Fina F, Medina M.SourceInstitut Català de la Salut (ICS), Gran Via de les Corts Catalanes, 587-589, 08007 Barcelona, Spain ; IDIAP Jordi Gol (Primary Health Care Research Institute), Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 08007 Barcelona, Spain.
- SpringerPlus.Springerplus.2013 Dec;2(1):51. Epub 2013 Feb 13.
- INTRODUCTION: The development of electronic medical records has allowed the creation of new quality indicators in healthcare. Among them, synthetic indicators facilitate global interpretation of results and comparisons between professionals.METHODS: A healthcare quality standard (EQA, the Catalan ac
- PMID 23450738
- Endosomal trafficking of open Major Histocompatibility Class I conformers--implications for presentation of endocytosed antigens.
- Mahmutefendić H, Zagorac GB, Tomaš MI, Groettrup M, Momburg F, Lučin P.SourceUniversity of Rijeka, Faculty of Medicine, Department of Physiology and Immunology, Rijeka, Croatia.
- Molecular immunology.Mol Immunol.2013 Sep;55(2):149-52. doi: 10.1016/j.molimm.2012.10.008. Epub 2012 Nov 27.
- Major Histocompatibility Class I (MHC-I) molecules are present at the cell surface either as fully conformed trimolecular complexes composed of heavy chain, beta-2-microglobulin (β2m) and antigenic peptide or as various open forms, devoid of the peptide and/or β2m. While the role of fully conforme
- PMID 23200229
Japanese Journal
- 川上音二郎・貞奴が演じた「東洋」 : 1900年パリ万国博覧会における日仏の位相から(衣笠忠司教授退任記念)
- 白田 由樹
- 人文研究 64, 95-114, 20130000-00-00
- NAID 120005266493
- 20世紀初頭フランスにおける財団法草案 : 立法研究協会での審議(3)
- 野田 龍一
- 福岡大学法学論叢 58(1), 81-115, 2013-06-00
- NAID 110009577940
- 宮沢賢治「月夜のでんしんばしら」とシベリア出兵 : 啄木短歌・「カルメン」・「戦争と平和」との関係を探る
- 米地 文夫
- 総合政策 14(2), 133-147, 2013-05-00
- 宮沢賢治は石川啄木の短歌に強い影響を受けたが、啄木の北へ走る電柱列の歌も、賢治の童話「月夜のでんしんばしら」に影響を与えた。「月夜のでんしんばしら」は停車場近くの線路で電信柱の列が兵隊になり歩き出す話で、電気総長が号令をかけていた。汽車が来ると電信柱に戻る。従来は電気と鉄道の童話とされていたが、シベリア出兵の日本軍、特に花巻で演習をした盛岡駐屯の工兵隊などの出動を素材にしたことがわかった。賢治作曲 …
- NAID 110009580085
Related Links
- 四国、徳島エリア、高知、生見でサーフィンなら、創立35年の LESサーフショップにおまかせ！ 初心者サーフィン ... 1980年にオープンして以来サーフィン一筋。 特に初心者育成には力を入れ、ルールとマナーからテクニックまで ...
- Copyright (C) 2005-2015 LES Japan. All rights reserved. Copyright (C) 2005-2015 LES Japan. All rights reserved.
Related Pictures
★リンクテーブル★
| リンク元 | 「アカラシア」「食道」「逆流性食道炎」「セクレチン」「ガストリン」 |
| 拡張検索 | 「LES圧」「LESS」「TLESR」 |
| 関連記事 | 「L」「LE」 |
「アカラシア」
- first aid step1 2006 p.273
概念
- 食道平滑筋層内アウエルバッハ神経叢細胞の変性・消失によって、下部食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動が消失することによる食物の通過障害や、食道の異常拡張を呈する機能的疾患
- 食道下端1-4cm辺りの狭窄(機能的開大欠如)とその口側食道の異常拡大を来す。
- 食道の拡大幅は3-4cmが多く、著しいものは6-10cmに達する
疫学
- 発症は稀で。10万人に1-2人
- 男女ほぼ同頻度，
- 年齢は20-50歳代(20-40歳ともいわれる(IMD.841))
- 新生児期から症状が出ることもあり、また症状は7-8歳ごろから出現することが多い(QB.O-171)。
病型 HIM chapter 286
- 特発性アカラシア：多くのアカラシアが特発性に分類される
- 二次性アカラシア：胃癌の食道への浸潤、リンパ腫、シャーガス病、ある種のウイルス感染、好酸球性胃腸炎、神経変性疾患
分類
形状
- 紡錘型
- フラスコ型
- S状型
拡張度
- I度 ：最大横径3.5cm
- II度 ：3.5～6.0cm
- III度：6.0cm以上
内圧測定(IMD)
- A型：嚥下による食道の陽性波が認められるもの。
- B型：嚥下による食道の陽性波が認められないもの。
病理
病因
- 不明
- 環境の変化、精神的ストレスが誘因となって比較的急激に発症し慢性に経過し、軽快～増悪を反復、感情の乱れの強いときに増悪傾向
- 冷たい飲食物の摂取、急いで摂食する場合でも誘発される
病態
- 食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動の消失は次の様に説明される。
- 1. 下部食道括約筋(噴門部括約筋)におけるアウエルバッハ神経叢の神経節細胞の減少・消失による蠕動の伝達とそれによる食道下端部開大が起こらない
- 2. VIPや一酸化窒素合成酵素を含む抑制性ニューロンの消失。進行期にはコリン作動性ニューロンも影響を受ける。(HIM chapter 286)
比較
| アカラシア | 下部食道括約筋(噴門部括約筋)のアウエルバッハ神経叢の神経節細胞が減少 |
| ヒルシュスプルング病 | 腸管内神経節細胞(肛門側腸管の壁内神経節細胞(アウエルバッハ神経叢、マイスナー神経叢))の欠如 |
症状
- 自覚症状が生じる段階ではすでに食道は異常拡張を呈している(IMD)
- 嚥下障害(食道内に食物の停滞・逆流)、悪心・嘔吐、前胸部痛、体重減少、誤嚥
- 1. 嚥下障害：緩解と増悪の反復
- 固形物・流動物の両方で嚥下障害が生じる ← 固形物のみだったら、器質的な変性による閉塞が考えられる。
- 胸腔内圧を上昇させる手技(ex. Valsalva maneuver)は食道の食物を胃に通過させるのに有効な手技である
- 2. 嘔吐：食道内に停滞している食物の逆流
- 体位変換や就寝時に起こりやすい
- 嘔吐 → 嘔吐物の気道への吸引 → 咳嗽、呼吸困難、喘鳴 → 誤嚥性肺炎
- 3. 胸部不快感・胸痛：胸骨下に疼痛、圧迫感、狭窄感など ← 食道炎の合併は10%
- 4. 体重減少：十分な摂食ができないため。慢性期におこりうる。
検査
X線造影
- 1. 胸部X線写真：食道陰影の出現、胃泡の消失
- 2. 食道X線造影(上部消化管造影)：
- 下部食道の辺縁平滑な狭窄(鳥のくちばし様) (barium swallow：bird beak)、食道内腔の拡張像(椎体より大)。
- 造影剤は食道内に停留(健常者では数秒間、食道アカラシアの患者では1時間程度)
- 食道の逆蠕動、攣縮、胃内流出の遅延などが認められる(IMD)
- 3. 食道内圧測定
- (1) 嚥下時に陽性波消失(遠位食道の蠕動波の消失) ← 食塊の移動させるように上部から下部に向かって食道内圧の上昇が移動していく。
- (2) 噴門陰性波消失(下部食道括約筋弛緩(LES弛緩)の欠如)
- (3) LES圧の上昇
- 4. 内視鏡：悪性疾患などの除外
- (1) 内視鏡スコープの噴門部通過には問題はない → 器質的疾患ではないから
- (2) 食物残渣の存在、食道内腔の拡張、慢性例では食道炎、食道癌の合併
- 植物残渣の停滞 → 浮腫・炎症 → 食道炎
- 5. メコリール試験
- コリン作動性薬物を投与すると食道壁の痙攣や異常蠕動運動が生じ、食道内圧が上昇
- 試験施行の結果、胸痛を来しうるため、食道内圧検査を行うのが一般的(IMD)
- 6. CCK test
- CCKは括約筋の圧力を低下させるが、アカラシアではCCKは神経伝達抑制作用が失われる(HIM chapter 286)
診察
鑑別疾患
IMD
- 1. 食道狭窄を示す器質性疾患
- 2. 二次的な、あるいは他の食道蠕動運動障害を示す疾患
DIF改変
- 嚥下障害を来す疾患が鑑別に上がる。
- 食道癌、食道痙攣、食道外圧迫、強皮症、プランマー・ビンソン症候群
治療
精神的ケア
- 心理的なサポートと生活指導
薬物療法
- 抗コリン薬
- 亜硝酸薬：ニトログリセリン、硝酸イソソルビド。 副作用あり
- カルシウム拮抗薬：ニフェジピン。 副作用有り
- sildenafil：cGMPを増加させ症状の軽減をもたらす → cGMPの増加はLES圧を減少させ、嚥下に伴うLESの弛緩を増強する
- ボツリヌス毒素：コリン作動性ニューロンの神経終末からのコリン放出を抑制する。6ヶ月で60%の患者の症状を緩和できる。老人の一時的な症状緩和や高リスク患者に有用である。ただし、反復利用により食道の線維化を来しうる。
下部食道括約筋拡張術バルーン
- 標準的治療
- バルーン拡張術：有効率70%前後。繰り返して行う。合併症は出血や穿孔である。
外科手術(アカラシア手術)
- 食道接合部の通過障害の改善と逆流防止を目的。
ヘラー法（Heller method, 粘膜外筋切開法)
- 腹腔鏡下でHeller筋層切開術+噴門形成術(Dor手術)を施行
- Heller's cardiomyotomy
- A surgical procedure for achalasia performed by dividing the circular muscles of the oesophagogastric junction. Using an abdominal approach a longitudinal incision is made through the lower oesophageal and upper gastric muscle wall exposing the mucosa. The procedure may be combined with a Nissen to prevent the complication of post-procedure reflux.
- http://www.surgeryrevision.co.uk/10.htm
ウェンデル法(Wendel method, 下部食道・噴門部全層切開縫合法)
ジラール変法(Girard method, 噴門形成法)
Fundic patch法(Thal and Hatafuku法, タール・ハタフク法, Thal-籏福法)
- 狭窄が強い場合
下部食道筋層切除+胃底部縫着術
- 狭窄が強い場合
フォロー
- 粘膜病変の発生(食道炎、食道癌)の有無を上部消化管造影・内視鏡などで定期的に経過観察(１年ごと)
- 長期の食道アカラシアは食道癌のリスクとなりうる
国試
「食道」
解剖
- 正中面付近を下行してくるが、横隔膜近傍で左側に寄り、背面で胸大動脈と交叉する。
- L10椎体の高さで、食道裂孔を食道神経叢と共に通過して腹腔に入る
部位区分
- SSUR.456
| O:食道入口部 esophageal orifice | |||
| Ce: 頚部食道 cervical esophagus | |||
| S: 胸骨上縁 margin of the sternum | |||
| Te: 胸部食道 thoracic esophagus | Ut: 胸部上部食道 upper thoracic esophagus | ||
| Mt: 胸部中部食道 middle thoracic esophagus | ↑ | B: 気管分岐部下縁 tracheal bifurcation | |
| ↓ | |||
| Lt: 胸部下部食道 lower thoracic esophagus | ↑ | ||
| D: 横隔膜 diaphragm | |||
| H: 食道裂孔 esophageal hiatus | |||
| Ae: 腹部食道 abdominal esophagus | ↓ | ||
| EGJ: 食道胃接合部 esophagogastric junction | |||
生理的狭窄部 (KL.283, KH. 139)
- 第1狭窄部位：輪状軟骨狭窄部：cricopharyngeal constriction
- 切歯から15cm
- 食道の上端で、咽頭に連なる部位
- 下咽頭収縮筋が食道を囲み、輪状軟骨に付き、この筋の緊張によると考えられる
- 第2狭窄部位：大動脈狭窄部：bronchoaortic constriction
- 切歯から25cm
- 食道の中部で、大動脈弓と左気管支が交叉し、それによって圧される。つまり大動脈弓の
- 第3狭窄部位：横隔膜狭窄部：diaphragmatic constriction
- 切歯から38-40cm
- 下部で横隔膜を貫く部位
運動 (SP.720)
| 部位 | 名称 | 筋肉 | 神経 | 運動性 | シナプスする構造 | 最終的な伝達物質 | 運動 | |
| 上部1/3 | 上食道括約部 | UES | 横紋筋 | 舌咽神経、迷走神経(疑核) | 随意性 | 運動終板のアセチルコリン受容体 | アセチルコリン | 弛緩 |
| 平滑筋 | 迷走神経 | 不随意性 | 壁内コリン作動性運動神経 | |||||
| 下端部 | 下食道括約部 | LES | 平滑筋 | 迷走神経 | 不随意性 | 壁内非アドレナリン作動性抑制運動神経 | NO, VIP | 弛緩 |
| 交感神経 | 平滑筋α受容体 | アドレナリン | 収縮 | |||||
組織
食道の上皮と上皮下の組織
| 層構造 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||||
| 器官 | 単層扁平上皮 | 単層立方上皮 | 単層円柱上皮 | 角化重層扁平上皮 | 非角化重層扁平上皮 | 上皮表層の構成細胞 | 粘膜固有層 | 腺の構成細胞 | 粘膜筋板 | 粘膜下組織 (大抵、粗結合組織) |
筋層 | 漿膜(結合組織+単層扁平上皮) 外膜(結合組織のみ) | |||
| 食道 | ○ | 食道噴門腺 (咽頭付近と胃付近に局在)、粘液腺 |
粘液細胞 (スムーズに食べ物を流す) |
縱層 (縦走筋のみ) |
固有食道腺(粘液腺、管状胞状、ペプシノーゲン、リゾチーム) | 内輪筋層 外縱筋層 (食道上1/3:骨格筋、食道中1/3:骨格筋、平滑筋、食道下1/3:平滑筋) |
外膜(横隔膜まで) 漿膜 | ||||||||
臨床関連
- 食事の通過障害は生理的狭窄部でおこりやすい。特に第1狭窄部で異物が見られる (KH.141)
- 生理的狭窄部は癌の好発部位であり、第2,第3狭窄部位に多い (KH.141)
「逆流性食道炎」
概念
分類
- ロサンゼルス分類：(内視鏡的な分類)
- Savary-Miller分類
- 食道疾患研究会による分類：色調変化型、びらん型、潰瘍型、隆起肥厚型
リスク
- 肥満、妊娠(腹腔内圧上昇、エストロゲン・プロゲステロンによるLES圧低下)、過食、高カロリー食(チョコレート、和菓子、高脂肪食、餅)・刺激物、食後臥位(3時間以内)、喫煙、アルコール、薬剤(Ca拮抗薬、硝酸薬、テオフィリン)
- 滑脱型食道裂孔ヘルニア、LES機能不全、胃切除後
症状
- 食道症状：胸焼け、呑酸、嚥下困難
- 食道外症状：咳嗽、前胸部痛(胸骨後部痛)、嚥下困難、嚥下痛、つまり感
検査
- 確定診断のために、食道内24時間pHモニター、食道内圧測定、内視鏡検査が重要。特に食道内24時間pHモニターでpHの低下が証明できなければ、胃食道逆流症は否定的。(QB.A-53)
- X線造影
- 胃カメラ
- 食道内24時間pHモニター
24-hour pH monitoring
- pH4以下が一日の10%以上
治療
- 生活習慣改善指導
- 食後の就寝禁止、就寝直前の飲食禁止、就寝時Fowler体位
- 刺激物の制限
- 薬物療法：
- (胃酸分泌抑制)H2受容体阻害薬、プロトンポンプ阻害薬
- (胃の逆流阻害)消化管運動促進薬 ← 本当？
- 粘膜保護薬 (QB.A-53)
- 術後胃で十二指腸液の逆流があるばあいには酸分泌抑制薬は無効であり、メシル酸カモスタットが用いられる。
- 外科的療法：
- Nissenの逆流防止手術。腹腔鏡手術が一般的。胃食道逆流症#手術療法
- 肥満手術
プロトンポンプ阻害薬
- hospitalist vol.2 no.3 2014.9 P.741
- 血液濃度が低い：腸溶コーティングされたPPIが長時間胃に留まると胃の中で溶解してしまい成分が失活して、血液中濃度が十分に上昇しない場合がある。腸管運動の運動改善薬が有効なことがある。
- rapid metabolizer：PPIはCYP2C19の代謝を受けるが、遺伝子多形により代謝の速度が異なる(homozygous extensive metabolizer, heterozygous extenstive metabolizer, poor metabolizer)。ランソプラゾールでは多型の影響をうける。エソメプラゾールやラベプラゾールは影響が少ない。
- 胃内環境が酸性でない：PPIの活性化には酸性環境が必要であるが、食後など胃内に大量の食物がある場合には胃酸が希釈されて酸性環境が得られない場合がある。これに対して腸管の運動改善薬や食前内服が等の対策が必要。
胃酸以外の逆流の可能性
- 十二指腸液逆流(bile reflux)を考慮して粘膜保護薬(アルロイドG、スクラルファート)や胆汁吸着薬(コレスチミド)、あるいは膵酵素阻害薬(カモスタット)も検討を。
- 消化管運動亢進のためにプリンペランも考慮。
国試
「セクレチン」
- SP.696-(膵液), 747-(消化管ホルモン)
- WIL. chapter38
分類
性状
- ポリペプチド
産生組織
標的組織
- 膵臓の腺房中心細胞と導管末端部細胞に作用
受容体
作用
食道
胃
- 促進：ペプシノゲン分泌↑ (WIL.1682)
膵臓
- 膵液分泌(HCO3-多)↑
胃と十二指腸の粘液細胞
- HCO3-分泌亢進 (First Aid step 1 2006 p.268)
肝？胆？
- 胆汁の産生促進(CBT QB vol2 p.295)
分泌の調整
- 分泌促進：十二指腸や上部空腸粘膜に蛋白質消化物や酸が触れたとき (SP.748)
- 分泌抑制：ソマトスタチン
分子機構
生合成
血清中セクレチンの意義
高値
- 十二指腸潰瘍、(肝硬変、慢性腎不全)
- 防御因子として
- 「慢性膵炎の存在下でセクレチンレベルが上昇する」(QB.A-293)に関して教科書レベルでの記載はない。病態生理的には理解できるが。
低値
- (悪性貧血、無酸症、膵癌、celiac病)
臨床関連
- セクレチン試験、パンクレオザイミン・セクレチン試験：膵外分泌機能の検査
- セクレチン負荷試験：ゾリンジャー・エリソン症候群の診断のための検査
「ガストリン」
概念
- 胃粘膜に存在し胃酸分泌を刺激する消化管ホルモンの代表で、胃分泌の胃相を司る情報伝達物質。
分類
性状
- ポリペプチド 17aa
産生組織
標的組織
- 作用形式はエンドクリンであり、血行性に壁細胞に到達する。
受容体
作用
- 食道のLES：収縮 (SP.720)
- 胃の壁細胞：H+分泌↑
- 粘液産生細胞：粘液層増強 (First Aid step 1 p.269)
- 腸クロム親和性細胞からのヒスタミンの放出 (Q book p.103)
- 主細胞からのペプシノゲン分泌 (Q book p.103)
- 胃：運動性↑ (First Aid step 1 p.269)。血流↑ (Q book p.103)
- (胆汁の分泌に関して?)胆嚢を収縮させる。作用は弱い (SP.706)
分泌の調節
- YN.A-11
↑
- 胃の拡張
- アミノ酸・ペプチド
↓
分子機構
生合成
基準値
- 血清ガストリン濃度：30-150pg/ml
判別
- 150-1000：鑑別試験が必要。
- 1000以上：ガストリノーマが疑わしい
臨床関連
- Zollinger-Ellison syndromeではガストリンが過量産生される
「LES圧」
- 健常人：10-20mmHg
「LESS」
[★] 単孔式腹腔鏡下手術, laparoendoscopic single-site surgery
「TLESR」
「L」