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- 『どんなふうに』,どんな方法で,どうゆう手段で / 《通例形容詞・副詞を伴って》『どれほど』,どの程度,どのくらい / 『どんなふうで』,どんなぐあで / 《しばしばHow is (comes) it…?の形で》『なぜ』,どんな理由で / 《不定詞を伴って》…する方法・《感嘆文で》『なんと』,どんなに / 《名詞節を導いて》…である次第,の方法 / 《副詞節を導いて》どうにでも…ように(in anyway in which) / 方法,仕方
UpToDate Contents
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- 1. 幼児、小児、および思春期における乳腺炎および乳房膿瘍 mastitis and breast abscess in infants children and adolescents
- 2. 小児におけるパラインフルエンザウイルス parainfluenza viruses in children
- 3. 小児におけるカンジダ血症：臨床的特徴および診断 candidemia in children clinical features and diagnosis
- 4. ケラトアカントーマ：マネージメントおよび予後 keratoacanthoma management and prognosis
- 5. アレルギー疾患の皮下免疫療法：適応および有効性 subcutaneous immunotherapy for allergic disease indications and efficacy
Japanese Journal
- 単元を貫く言語活動を位置づけた学習指導の試み : 説明文教材「いろいろなふね」「虫は道具をもっている」「どうやってみをまもるのかな」
- 橋中 真紀子
- 国語教育論叢 22, 1-25, 2013-02-28
- NAID 110009587581
- 水谷編集長の宇宙工房(第2回)飛び立つ力はどうやって? ロケットの推進力
- 水谷 仁,遠藤 純夫
- Newton 33(2), 116-119, 2013-02-00
- NAID 40019542946
- 個人情報をどうやって守るか (総力大特集 2013年、日本はどうなる?)
- 山本 一郎
- Will : マンスリーウイル (98), 222-225, 2013-02-00
- NAID 40019521182
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★リンクテーブル★
| リンク元 | 「100Cases 55」「how」「どれほど」「どのように」 |
「100Cases 55」
- ヒント：タイトルに騙されるな！
- 45歳 女性
- 主訴：肺炎
- 現病歴：過去6ヶ月の間、咳、発熱、および膿性痰をともなう3回のエピソードがあった。このうち1回のエピソードでは、右側の胸膜炎性胸痛があった。一連のエピソードはgeneral practitionerの外来で治療していた。これらのエピソードに加え、5年間の嚥下困難の既往がある。嚥下困難は最初は中等度であったが、だんだんと増悪している。食べ物が胸骨後部の下方に刺さる様だと言っている。どういう固形物であってもこのような症状がでる。体重は過去2ヶ月で5kg減少した。嚥下困難は食事中に改善することがあるようだ。最近、形のはっきりとした食物を嘔吐する問題を抱えている。
- 3年前外来で施行した上部消化管内視鏡では問題は認められなかった。器質的な問題がないことが保証されたが、症状はひどくなってきた。排尿障害はない。便秘傾向があるが、最近少し悪くなってきた。
- 既往歴：無し
- 家族歴：無し
- 社会歴：10年前まで4年間、アメリカ合衆国の北西の沿岸部にすんでいた。店員として働いている。
- 嗜好歴：喫煙なし。飲酒は週に5units以下。
- 服用薬：
- 身体所見 examination
- やせて見える。右の肺底部にcrackleを認める。心血管系、消化器系、およびそのほかの臓器系に異常を認めない。
- 検査所見 investigations
- 胸部単純X線写真(供覧)
- 問題
- 診断名は？
- どうやって診断をつけるの？
- 答え
- 噴門部のアカラシア
- ■嚥下障害の鑑別疾患
- DIF.125
- 嚥下というのは喉頭、咽頭、食道の機能で、1)機械的閉塞(ex. 腫瘍)、2)生理的閉塞(ex. 偽球麻痺)により機能が障害される。
- 機械的閉塞 喉頭、咽頭、あるいは食道自体の内的な疾患と周辺臓器の外的な疾患を考える。VINDICATEが有効。
- V vascular 大動脈瘤、心拡大
- I inflammatory 喉頭炎、扁桃炎、食道炎、縦隔炎。 infection シャーガス病
- N neoplasm 食道と気管の癌腫(carcinoma)、縦隔の皮様嚢腫
- D degenerative and deficiency Plummer-Vinson syndrome(鉄欠乏性貧血)
- I intoxication アルカリ狭窄(lye stricture)
- C congenital and acquired 食道閉鎖症(esophageal atresia)、食道憩室
- A autoimmune 強皮症
- T trauma 食道破裂
- E endocrine 甲状腺腫大(endemic goiter(風土病としての甲状腺腫)、グレーブス病)
- 生理的閉塞 神経から筋肉にいたるまでの障害であり、この経路を想像しながら鑑別を上げていく。
- 1. end organ 緊張性ジストロフィー、皮膚筋炎、アカラシア、びまん性食道痙攣
- 2. 神経筋接合部 重症筋無力症
- 3. 下位運動ニューロン 急性灰白髄炎、ジフテリア性神経炎、脳幹における感染症もしくは腫瘍
- 4. 上位運動ニューロン 偽性球麻痺(脳梗塞、脳塞栓、脳出血、多発性硬化症、認知症、びまん性脳動脈硬化症)、パーキンソン病や他の錐体外路症状を呈する疾患