喫煙

英

smoking, cigarette smoking?

関

禁煙、ブリンクマン指数、タバコ

喫煙率

日本(OECD Health Data 2009)

• 男性：39.5%(2008)：低下
• 女性：12.9%(2008)：60歳以上低下。20-30歳代の若年層で増加傾向

アメリカ、イギリス、ドイツ

• 男女差は少なく20%-30%

ロシア

• 日本と同じ傾向

年齢別年次推移

http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/toukei/kituen.html

• 20-30歳代の女性で平成初期より増加して横ばいである。

参考

• 1. たばこと健康に関する情報ページ｜厚生労働省

http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/main.html

男女別喫煙率

• WHO地域別喫煙率

http://www.health-net.or.jp/tobacco/oversea/ov890000.html

• 男女別喫煙率の国際比較

http://www2.ttcn.ne.jp/honkawa/2214.html

• OECD Health Data 2009 - Frequently Requested Data

http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_37407,00.html

• OECD Health Data 2009

http://www.irdes.fr/EcoSante/DownLoad/OECDHealthData_FrequentlyRequestedData.xls (OECDHealthData2009.xls)

喫煙者のヘルスメンテナンス

• 15年以内の喫煙, 30箱/年以上の継続的な喫煙　→　毎年の胸部CT施行が勧められる
• 禁煙して15年以上経っている場合には推奨する必要はない。

喫煙と関連のある疾患

• 特発性間質性肺炎の７疾患のうち、特発性肺線維症、剥離性間質性肺炎、呼吸細気管支炎
• 肺ランゲルハンス細胞組織球症

国試

• 095E049

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/11/24 10:08:22」(JST)

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たばこの煙を吸引するためのさまざまな器具 (1) シガーボックスとカッター (2) 葉巻 (3) 各種パイプ (4) フーカー（水パイプ） (5) 線香 (6) ボング

喫煙（きつえん）とは、タバコの葉を乾燥・発酵などの工程を経て加工した嗜好品に火をつけて、くすぶるように燃焼させ、その（不可視な）燃焼ガスと、煙を吸引する行為である。

概要

タバコの畑

喫煙は、タバコの葉に含まれるニコチンを摂取する手段、または行為を指すが、広義には大麻の吸引を含むことがある。19世紀に出現した紙巻きたばこの他、噛みたばこ、葉巻、嗅ぎたばこなどの伝統的商品もある。また特殊な紙巻たばことして薬用たばこなども存在する。

たばこ喫煙の起源は紀元前10世紀の頃・地域はマヤ文明とされ、古くからアメリカ先住民の間に喫煙の習慣が広まっていた。大航海時代の到来と共にヨーロッパに伝播し、様々な薬効があると信じられたことにより、15世紀から16世紀にかけて、100年間という当時としては短い期間で急速に世界へ広まった。そのため、世界で「tobacco」、「tabaco」などとほぼ同じ名前がついている。ヨーロッパ・アジア地域においても、大麻などの喫煙習慣があったとされるが、起源は明らかでない。葉巻、パイプなど様々な喫煙方法が考案され普及しており、今日世界的にもっともポピュラーな喫煙方法は安価で手軽な紙巻きたばこ（シガレット）である。

なお、現代では「たばこを『吸う』」という表現が一般的に用いられる。以前は、「のむ（飲む・呑む・喫む）」とも言われた。

喫煙の歴史

アメリカ先住民の喫煙については「喫煙の宗教的見解」も参照

たばこの喫煙は、ヨーロッパの探検家が到達する前から、アメリカ先住民によって行われており、1500年前のマヤ文明における美術作品にも喫煙が描かれている。マヤ人たちはたばこを生贄を捧げる儀式、占い、魔除けといった宗教的な用途で用いていた。また、北米のインディアンは、現在も宗教的な儀式にタバコの葉を用いている。インディアンたちの喫煙法は、地面に浅い穴を掘り、枝や土でドームを作り、中でタバコの葉を燻した煙を、何箇所か開けた穴から跪いて吸うというものだった。また、粘土で作ったパイプも使われており、あまり首の曲がっていない、直管型のものだった。このクレイパイプは、数千年前のインディアンの遺跡からも出土している。

1492年10月12日、クリストファー・コロンブスは乾燥したタバコの葉をアラワク族から与えられたが、興味を示さず廃棄してしまった。その後ロドリゴ・デ・ヘレス（Rodrigo de Jerez）とルイス・デ・トレス（Luis de Torres）が喫煙を目撃した最初のヨーロッパ人となり、ヘレスがアメリカ州の外で喫煙した最初の人物として記録されている。16世紀には喫煙の習慣は主に船乗りの間で一般的なものであった。1560年代にジョン・ホーキンス（John Hawkins）の船員によってイングランドにもたらされたが、1580年代に至るまで大きな影響を与えることはなかった。イングランドでは1820年代後期から広く浸透し始めた。1828年、スペインで紙巻きたばこ（シガレット）が登場し、一定の商業的な拡張をもたらしたが、20世紀初頭に安価な機械製造法が普遍化されると、その依存性により爆発的に喫煙人口が増加した。

第一次世界大戦の間、たばこ製品は典型的な軍事補給物資の一つであった。以降、紙巻きたばこを用いた喫煙は、魅力的で気楽な生活様式の一部としてたばこ会社により宣伝され、女性の喫煙も社会の中に浸透し始めた。

喫煙の有害性に関する歴史

1900年、生命統計学者らが肺癌の増加を指摘（喫煙と疾患の関連を示唆した最初とされる）。その後さまざまな研究が行われ、たばこやたばこ煙の成分が分析され始めた。やがて臨床的・病理学的・疫学的に、たばこの人体への影響の研究が進み、1930年には肺や循環器疾患の発症率や死亡率の上昇が指摘された。その後もさまざまな国・研究機関でたばこの研究は増えていき、ドイツではナチス統治下で、またアメリカ合衆国では1938年ごろ生物学者レイモンド・パール（Raymond Pearl）が、たばこは健康に悪影響を及ぼすと発表している。

1939年から1963年の間に、肺癌に関してだけで29の逆向き研究が行われ、1952-1956の疫学研究の発表以降、喫煙と肺癌の関係が特に注目されるようになり、1950年代から1960年代の間に医学界や各国政府のコンセンサス「喫煙は、特に肺癌や心臓血管疾患に関して健康を脅かす」が発表された。リーダーズ・ダイジェスト誌も、喫煙がいかに公衆衛生に害を及ぼすかを示すことによって喫煙率を減らすキャンペーンを始めた。

1954年初頭、たばこ産業の代表者らは、喫煙と健康の問題研究を後押しする目的で、「たばこ産業研究会」（Tobacco lndustry Research Committee／TIRC）を設立し、研究に積極的に資金提供・情報収集を行い、喫煙が健康を害するとの科学的な証拠はないと示した。

以前と比べると禁煙活動が進んだが、世界保健機構（WHO）は2008年時点で、世界各国で喫煙による死の予防が不十分であると表明している。また、同機構は、たばこにより世界全体で毎年540万人が死亡していると報告している。

原材料と煙の成分

詳細は「タバコ」を参照

タバコはナス科 Nicotiana 属の一年草で、亜熱帯性の植物である。たばこの煙に含まれる化学物質は4,000種ほどで、そのうち約200種は致死性有害化学物質とされ、動物に癌を作るものはベンゾピレン（ベンツピレン）をはじめとする60種類。天然のタバコ葉由来の成分の他、紙巻たばこ工場では600種類の有害化学物質を添加。

主なたばこ煙の成分:

• アンモニア、 エンドトキシン、窒素酸化物、タール、ニコチン、鉛、砒素（ヒ素）、アセトアルデヒド、フェノール類

主な発癌物質:

• アクロレイン、カドミウム化合物、クマリン、シアン化水素、ダイオキシン、クロロエチレン、ベンゾピレン、ホルムアルデヒド、ジメチルニトロソアミン、メチルエチルニトロソアミン、ジエチルニトロソアミン、N-ニトロソノルニコチン、ニトロソピロリジン、4-（N-メチル-N-ニトロソアミン）-1-（3-ピリジル）-1-ブタノン、キノリン、メチルキノリン類、ヒドラジン、2-ナフチルアミン、4-アミノビフェニル、o-トルイジン、ポロニウム210

統計

喫煙率

詳細は「喫煙率」および「喫煙率#世界の喫煙率・日本との比較」を参照

たばこ販売

葉たばこ耕作

社会経済

税収源としてのたばこ

喫煙による経済的損失

世界銀行は喫煙の全経済効果を分析し、たばこを経済活動から締め出した場合、現役喫煙者がたばこに費やす金銭は他の商品・サービスに用いられて新たに雇用と経済活動が生まれ、大半の国ではたばこ産業で失われた雇用を穴埋めできると試算している。

アメリカ合衆国の場合、たばこ消費を無くしたならば13万人以上の雇用増加が見込めるという試算がある。また保健社会福祉省は、喫煙が毎年1670億ドル（喫煙者一人当たり約3650ドル、現役喫煙者がたばこ購買に使う810億ドルの倍以上）の経済損失になっていると試算している。

喫煙と貧困

喫煙は、世界の貧困問題と不可分である。世界的に、学歴が低く、低所得、失業中などの人において喫煙率が高いことを示す統計研究がある。 世界銀行は、2020年までには喫煙で死亡する10人のうち7人は低～中所得諸国が占めるようになると予測している。

喫煙による死亡数

喫煙は、世界で最大の予防可能な死因であるとされる。しかし、これには異論もあり、煙草による健康被害は疫学上の推測であり、科学的に証明されたものではないため、死亡に至る他の因子があっても、それが現役喫煙者である場合、喫煙を原因としてカウントする場合があるなど、必ずしも煙草が死亡原因とは言い切れない。

側溝にポイ捨てされた紙巻きたばこの吸殻

ごみとしての紙巻きたばこ

「ポイ捨て」も参照

世界中で海岸ゴミを拾っている国際海岸クリーンアップキャンペーンによれば、上位十傑のプラスチックゴミ(2007年現在）を除くと、海岸ゴミの中では紙巻きたばこ関係が最も多く、残りの約三分の一を占める。

悪臭源としてのたばこ

たばこの煙にはアセトアルデヒドやアンモニアやスカトールをはじめとする臭いの元となる成分が200種類以上含まれており、消臭剤・芳香剤市場では主な悪臭源のひとつに「たばこの臭い」が挙げられているが、喫煙者は嗅覚疲労により感じにくくなる。アンモニア、スカトールは糞尿の悪臭成分で、それらを燃焼させることでより強い悪臭となる。また煙にはタールが含まれているため、衣服やエアコンのフィルターなどに吸着した臭いは取れにくい。

火災とたばこ

歩行喫煙

詳細は「路上喫煙」および「歩きたばこ」を参照

電子機器に対しての喫煙の害

マイクロソフト社はハードウェアの問題を最小限に抑える方法のひとつとして、コンピュータの周囲で喫煙しないことを薦めている。各金属接点に付着することにより接触不良を起こす原因となる。また空気の通り道にタールが付着することによりそこへゴミが張り付き、温度上昇やトラブルの原因となる。たばこの煙は、かつて汎用機などで使われた半密閉型ハードディスクドライブ等に対し特に悪影響があり、その寿命を縮めるといわれた。これは精密機器である磁気記録ディスクの表面にある磁性体の溝が、たばこの煙の粒子より当時は大きく（溝が小さいから不安定というのは誤解）、この溝に煙がかかることで読み書きが安定しないからである。

禁煙利権

健康への影響

WHOによると、世界で喫煙による死亡者は年間490万人おり、全世界で、今日喫煙をしている人々の半数である6億5千万人は、喫煙が最終的に原因で死亡するとし、受動喫煙ががんなどの深刻な健康被害を引き起こすことに疑問の余地はないと主張している。 また世界医師会は、非喫煙者は受動喫煙によって、毎年数十万人が死亡しており、職場の受動喫煙によって死亡する労働者は毎年およそ20万人いるとの声明を発表し、「喫煙をはじめとしたたばこ使用は、すべての臓器を侵し、ガン・心臓病・脳卒中・慢性閉塞性肺疾患・胎児への傷害などの主要な原因となっている。」とし、また「4000種以上の化学物質、50種以上の発ガン物質などの有害物質を含むたばこ煙にさらされる非喫煙者は、肺ガンや心臓病などの病気で命を脅かされている。」と主張した。

喫煙が健康に有害であることを前提とし、たばこ規制に取り組む国際組織は、世界医師会（World Medical Association）、国際薬学連合（International Pharmaceutical Federation）、国際歯科連盟（World Dental Federation）、世界医療従事者協会（World Health Professional Alliance）、世界理学療法連盟（World Confederation for Physical Therapy）がある。

たばこ関連疾患

ニコチンには依存性があるため、禁煙が困難である場合もある。

「たばこの喫煙に関する疾患の一覧」および「女性による喫煙の健康への影響」も参照

ニコチン依存症

詳細は「ニコチン依存症」を参照

• ニコチンは、神経伝達物質であるアセチルコリンに分子構造が類似し、ニコチン性アセチルコリン受容体（レセプターともいう）に作用することで、中枢神経のドパミン神経系、特に脳内報酬系を活性化する。そのため、摂取後に一時的に快の感覚や覚醒作用を得られる。動物実験などの知見からもニコチンは明らかな依存性を持つ。このような報酬系を介した薬理作用は、覚醒剤など依存性を有する他の薬物と共通する特性がみられるのではあるが、ニコチンの身体依存性はきわめて弱く、それに基づく精神依存の増強は認められず、ニコチンは依存性薬物のなかで精神毒性を持たない唯一の物質である。

• また、ニコチンを過剰摂取した場合、嘔吐、下痢、縮瞳などの末梢神経症状や、乳児の誤飲は死亡することもある。

喫煙と肺がんの相関関係（アメリカの男性）。1年ごとの喫煙率の増加（左）と肺がんの罹患率（右）を示している。喫煙率増加に約20年遅れて肺癌の罹患率が増加している。ただしこのグラフには大規模調査の行われていない1960年以前の出所不明のデータが合成されており注意が必要である。

がん

• 喫煙はがんの原因になる。喫煙が「がん」を引き起こすメカニズムは、たばこ煙に含まれる発がん物質が、細胞内のDNAを傷つけるためである。例えば、たばこ煙に含まれる発がん物質のベンツピレンは体内で代謝される時に、ベンツピレンジオールエポキシドに変わり、これは「究極発がん物質」と呼ばれる。ベンツピレンジオールエポキシドは細胞のDNAと結合した「付加体」となり、これが一般に「DNAの損傷」といわれる。
• 厚生労働省の健康日本21は、たばこが、肺がん、喉頭がん、口腔・咽頭がん、食道がん、胃がん、膀胱がん、腎盂・尿管がん、膵がんなど多くのがんの危険因子であるとしている。
• 喫煙は誰でもがんに罹りやすくするが、特定の遺伝的素因を持つ人は特に罹りやすい。喫煙は肺がんリスクの高い遺伝子を持った人が喫煙を続けると肺がんリスクがより大きいとして、注意喚起が行われている。
• 千葉大学大学院医学研究院准教授の廣島健三による肺がんに関する遺伝子異常の研究によると、喫煙者の気道上皮には、癌になる前に既に、喫煙がもたらす遺伝子異常が起きており、多くの遺伝子異常が蓄積されて癌が発生する。この研究では、「肺癌による死亡率を減少させるためには、厳重な禁煙が重要である」としている。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の肺。肺気腫に罹患し、黒色炭素（black carbon）が見られる。アメリカ疾病予防管理センター（CDC）所蔵。1973年。

喫煙に関する肺の図を広げる米軍医療専門家。横須賀米海軍基地の小学校。2003年。

呼吸器疾患

• 喫煙により慢性気管支炎、肺気腫など2つの疾患のことを纏めて慢性閉塞性肺疾患（COPD）ともいう。軽度のものを含めると、習慣的喫煙者のほぼ100%に気腫性変化が生じている。一方で非喫煙者にはほとんど見られない。。ヒトの肺は、数億個の直径約0.1mmの肺胞で構成され、その総面積は約50～60m²であり、この肺胞を介して血液と空気中の二酸化炭素、酸素などのガス交換を行っている。肺胞がたばこの煙に曝露されることで肺胞壁の炎症、破壊が生じ、結果的にガス交換可能な面積が減少してしまう。これが肺気腫の状態である。通常の空気を呼吸するだけでは充分なガス交換を行えず、また肺胞の破壊によって生じた肺の空洞によって胸郭の動きが制限され、呼吸困難となる。重症になると運動制限や酸素吸入を要する状態になる。喫煙は気管支喘息も悪化させることが知られている。

循環器疾患

• たばこの煙に含まれる活性酸素は、血管内皮細胞を障害する。そのため、動脈硬化が促進され、狭心症、心筋梗塞、脳血栓 、脳塞栓、動脈硬化、動脈瘤、閉塞性血栓性血管炎（バージャー病）などのリスクが増加することが統計的に示されている。高血圧症治療に用いられる、β遮断薬の降圧効果を減じる作用がある。

妊娠中の喫煙による影響

詳細は「喫煙による妊娠への影響」を参照

「喫煙による妊婦の疾患一覧」および「受動喫煙による妊婦の疾患一覧」も参照

• 喫煙は、妊娠を脅かす最大の防ぎうる危険因子である。周産期死亡の10%・低出生体重児の35%・早産の15%が喫煙に起因するという研究がある。妊娠中に能動喫煙あるいは受動喫煙すると、流産、早産の危険性が上昇し、出生後の 乳幼児突然死症候群（SIDS）、中耳炎、呼吸器感染症や行動障害などの罹患率が増加する。また、口蓋裂、口唇裂などの先天異常の危険性も高まる。
• 禁煙などによる精神的ストレスは喫煙ほど児に多大な影響を及ぼさないことを、英国の疫学研究が示している。日本では母子手帳に「喫煙を直ちにやめる」よう記載されている。

免疫低下・感染症

• 小児において、喫煙環境と中耳炎の因果関係が明らかであるとする意見がある。また喫煙は、インフルエンザへの感染リスクも数倍高く、感染症のリスクを増加させる。喫煙者は呼吸器を傷害するなどのメカニズムにより肺結核の危険も高い。

歯科疾患

• 喫煙は歯肉の血管を収縮させ歯肉の炎症後の血管新生を遅らせる。炎症自体を起こしにくくさせることなどから、喫煙者では歯周病有病割合が高く、歯の喪失本数も多いことが統計的にも示されている。歯周病は、口腔のみならず全身の動脈硬化を促進することから、心筋梗塞や早産のリスクを高め、動脈硬化のリスクを相乗的に高める可能性がある。日本国外では、たばこの容器には、進行した歯周病の写真と「たばこは歯周病を起こす」というメッセージが表示されている国もある。

精神

• 喫煙する人ほど自殺願望を抱きやすいとする研究が、ドイツの青年層を対象としたインタビュー調査でなされているが、因果関係が示されているわけではない。
• 禁煙は治療の有無を問わず様々な症状を伴うことが報告されており、基礎疾患として有している精神疾患の悪化を伴うことがある。

神経疾患

• トゥレット症候群が改善したという報告がある。
• 振震を悪化させるとの報告がある。
• 小脳性運動失調を悪化させるとの報告がある。機序としてアセチルコリン系の機能亢進が考えられている。
• ミオクローヌスてんかん患者の症状を悪化させるとともに下肢の脱力を誘発したという報告がある。
• 多発性硬化症患者の動作の迅速性を低下させたとの報告がある。

その他の疾患

• 糖尿病：2007年に発表されたメタ分析（対象論文25、調査人数1200万人）によれば、現役喫煙者は非喫煙者よりも2型糖尿病の罹患率が1.6倍高いという。
• 勃起不全（ED）：現役喫煙者は非喫煙者よりも2倍以上勃起不全の罹患率が高いという。

平山論文

詳細は「平山論文」を参照

国立がんセンター長の平山雄は1966年（昭和41年）から1981年（昭和56年）にわたって、40歳以上の健康な妻91,540人の中から発生した200人の肺がん患者を疫学調査し、夫が喫煙する家庭では、非喫煙者の妻が肺がんにかかって死亡する危険性があるとした。この平山論文は受動喫煙が持つリスクを世界で初めて指摘したものだが、調査手法の不備について批判も受けている。 1985年2月12日、フランスのリヨンでWHOの機関である国際がん研究機関の医学専門家が50人集まり、たばこ煙はヒトへの発がん性があるか否かについて最終的な結論をだす会議が開かれ、平山も参加した。化学的、生物学的、疫学的に検討され、受動喫煙についても日本を含む各国の研究内容の一つ一つについて詳しい検討、批判、議論を行った。会議最終日には満場一致で「たばこの煙（主流煙、副流煙）のヒトへの発がん性の証拠は十分」であると結論された。

受動喫煙者への影響

詳細は「受動喫煙」を参照

非喫煙者が喫煙者のたばこ煙を吸う受動喫煙により、肺がんや虚血性心疾患、呼吸器疾患、乳幼児突然死症候群などの危険因子になっているとされる。受動喫煙者の死亡率は10万人に5000人、すなわち20人に1人であると言われている。。

受動喫煙を及ぼすたばこ煙を環境たばこ煙と呼ぶこともあるが、1997年2月にカリフォルニア州環境保護庁（Ca-EPA）が発表した「環境たばこ煙曝露による健康影響」（Health Effect of Exposure to Environmental Tobacco Smoke）では、環境たばこ煙は、肺がん、副鼻腔がん、心臓病、冠状動脈疾患、乳幼児突然死症候群、低体重児、未熟児、気管支喘息、慢性呼吸疾患などの原因になると言われている。また伊佐山芳郎は、アメリカでの受動喫煙が原因の肺がん死亡率は10万人中700～1000人であり、心筋梗塞死は10万人中3000人が死亡すると推定されると主張した。。

喫煙の効用

元癌研究会附属病院の頭頸科に勤めていた医師の名取春彦は、テレビや新聞はたばこ有害論しか言わないが、たばこの喫煙には下記の効用があるとしている。

1. 覚醒作用
2. リラックス作用
3. 発想の転換を促す
4. 気付け作用
5. 痴呆病の予防になる可能性が大
6. 喫煙所は自由人達の社交場

1960年から2004年の研究を調べた2007年のメタアナリシスでは、性別・年齢にかかわらずニコチンがパーキンソン病の防御因子になると報告されている。

たばこ産業側の動き

アメリカたばこ会社による説明

• 1995年、カリフォルニア大学医学部の5名の研究チームは、ブリティッシュ・アメリカン・タバコ社（BAT社）とブラウン・アンド・ウィリアムソン社（B&W社）の1962年から1984年にわたる内部文書を入手し、内容を暴露した。それによると、両社はニコチンの薬理学的な研究を進める過程で、たばこの嗜癖性をもたらすニコチンの作用を、早い時期からはっきり認識していた。それにも関わらず、1994年に同社を含む7大たばこ会社の最高責任者たちは、「ニコチンに嗜癖性はない」と主張していた。それらの嘘に対してたばこ会社は1996年、全米各州に約2460億ドルもの巨額の賠償金を支払うことになった。その一方で、世界で初めて受動喫煙のリスクを指摘した平山論文に対し、数百万ドルを投じて批判キャンペーンも行った。

たばこ産業による資金提供

• カリフォルニア大学のBarnesらは、受動喫煙の健康への影響について1980年から1995年の間に発表された106編の論文を調査したところ、67編（63%）の論文では受動喫煙は有害であるとしていたが、39編（37%）の論文では受動喫煙の有害性が否定されていた。この39編の論文のうち、29編がたばこ産業から資金提供を受けていた。統計的には、ある論文が受動喫煙が健康に害を与えないという結論を出すことと有意に関連した因子は、さまざまな因子のうち"たばこ産業からの資金提供を受けていたこと"のみであった（しかもオッズ比88.4倍と、非常に強く関連していた）。
• 2003年、エンストロームとカバットが「受動喫煙と虚血性疾患・肺癌との関連性は、一般に考えられているより小さいかもしれない」と結論する研究を、たばこ産業の資金援助の下で行い、発表した。これは後に、「大衆を欺く目的で科学に操作を加えた詐欺行為の証拠」とされた。

  詳細は「エンストローム論文」を参照

• 英国の哲学者であるロジャー・スクルートンは、過去にたばこを擁護する内容の記事を新聞や雑誌に投稿していたが、日本たばこ産業（JT）から資金援助を受けていたことが2002年に暴露された。スクルートンは他に、「マクドナルドの製品の方が健康に悪いと印象づけるべきだ」「WHOの信頼性を疑わせるような記事をメディアに載せるべきだ」などの助言をJTに対して与えていた。

  詳細は「ロジャー・スクルートン」を参照

たばこの警告表示

詳細は「たばこ警告表示」を参照

広告規制

たばこの箱に書かれるさまざまな警告文(英語)

詳細は「たばこ広告規制」を参照

F1では、以前多くのたばこ会社が車体に広告を出していたが、2006年度以降ヨーロッパをはじめ世界中でたばこ広告が禁止されるようになったことで、たばこ会社はフィリップ・モリスを除き全社がF1のスポンサーから撤退した。現時点で、2005年度以降F1全レースにおいてたばこ広告は存在しておらず、たばこ広告を禁止する法律がないバーレーンでも、フィリップ・モリス（フェラーリのスポンサー）は車体に広告を載せておらず、今後国を問わず全レースで車体に広告を載せない方針であることからF1からたばこ広告が消えることになった。 日本では、以前たばこのコマーシャル（広告）が放送、新聞、雑誌などのメディアで頻繁に行われていたが、青少年の喫煙を促すとともに健康への悪影響を懸念する意見が多くなったことから、段階を追ってコマーシャルを自主規制する動きが出ている。

交通機関の喫煙規制

詳細は「交通機関の喫煙規制」を参照

各国の喫煙規制

「禁煙」および「ウィキペディア英語版: List of smoking bans」も参照

日本

詳細は「日本の喫煙#日本の喫煙規制」、「日本の都道府県別の喫煙対策一覧」、「日本の交通機関の喫煙規制」、および「健康増進法」を参照

北中米・カリブ海

• 米国 - 州や都市によって異なるが、飲食店内や公共の空間では全面禁煙であることが通常である。たばこメーカーに対する喫煙被害に関する訴訟は広く知られている。

  「ウィキペディア英語版: List of smoking bans in the United States」も参照

• カナダ - 喫煙室を除く屋内の公共空間、交通機関が禁煙。
• キューバ - 葉巻が特産物だったキューバでも大規模な禁煙政策が実施されている。1986年、カストロ議長（当時）が自身の健康のためと国民に禁煙の重要さをアピールするため、自ら禁煙宣言を行った。

ヨーロッパ

紙巻きたばこに関しては、概して非常に高額なたばこ税が課されている（但し、原価や利益率等が高い場合や、物価自体が高い場合もあり、そういった場合は、相対的に安く感じるため、一概には言えない）。ただし、手巻き煙草やパイプ煙草等はそこまで高くない場合が多い。

• フランス - 2007年2月に空港や病院、学校、駅（プラットフォームを除く）などの公共空間における禁煙が定められ、違反者に対する罰金も設定された。2008年1月からは公共の場所、及び飲食店での喫煙が全面禁止となった。

  詳細は「フランスの喫煙」を参照

  「エヴァン法 (フランスのアルコールとたばこの政策法)」も参照

• イタリア - 2005年1月10日から「禁煙法」が施行され、それまでの公共施設・機関のみならず、全ての屋内及び公共の場での喫煙が禁止されている。違反者には27.2～275ユーロの罰金が課せられ、周囲に子どもや妊婦がいた際には罰金がさらに倍額となる。
• ドイツ

  詳細は「ドイツの喫煙」を参照

• 英国 - 2007年から、全飲食店、職場、交通機関を含む屋内の公共空間の喫煙が一律禁止。喫煙室などの設置は禁止（例外として刑務所、ホテルの客室、精神病院、介護施設、海上油田掘削基地、潜水艦内は分煙が許される）。また同年10月より、18歳未満の者へたばこを販売することは如何なる理由であっても違法となった。
  • スコットランド、北アイルランドでは電話ボックス、屋根付きバス停、社用車や業務用車両を含む全社有車内も禁煙の対象となる。
  • アイルランド共和国 - レストラン、パブ、企業、社用車を含む屋内の公共スペースは全面禁煙。喫煙室などの設置は違法（刑務所、ホテルの客室、精神病院、介護施設は例外）。違反者には€3,000以下の罰金。
• スウェーデン

  詳細は「スウェーデンの喫煙」を参照

• ノルウェー

  詳細は「ノルウェーの喫煙」を参照

アジア

• 中国 - 2005年にたばこ規制枠組み条約を批准した。2008年の北京オリンピックや2010年の上海万博などを控え、禁煙の法整備が進んでいる。
• 韓国 - 鉄道各線、地下鉄、バス、飛行機（国内線）はすべて禁煙で、高速列車「KTX」にも喫煙席の設定はない。駅についてはホームは全面禁煙。駅舎は喫煙室以外では全面禁煙。

  詳細は「韓国の喫煙」を参照

• 北朝鮮 - 2004年、国の最高指導者である金正日総書記が20年間かけて禁煙に成功したことにより政府は「禁煙統制法」を発令した。官公庁の施設からの灰皿の撤去、禁煙地域での喫煙に対する罰金化、現役喫煙者の大学入学資格取り消しなどの規制がされた。禁煙に成功した金正日は「たばこは心臓をねらう銃のようなもの」とコメントした。
• タイ - 空調の効いた公共的な建物（空港、駅、バスターミナル、レストラン、ショッピングセンター等）は喫煙室以外すべて禁煙。鉄道、バスの車内も全面禁煙。
• ベトナム - 空港は喫煙所以外禁煙。しかし、たばこに関する法律が曖昧で、喫煙は18歳以上は許される。たばこに関しては寛容。但し、テレビコマーシャルでの宣伝は禁止されている。また、ベトナム国民での若い女性の喫煙はタブー視されている。しかし、ベトナム国民での女性老人に対してはその限りではない（ベトナムでは年長者を尊重する為）。DUNHILLやMarlboroも1カートン200,000VND程度。たばこのパッケージには健康に関する警告文や写真もない（2007年現在）
• ブータン - 国内全面禁煙を目指しており、2004年よりブータン国内におけるたばこ販売が一切禁止された。ブータン国民以外の観光客のたばこ持ち込みは可能だが、ブータン国民が個人輸入・持ち込みをした場合は100%の関税が課される。
• シンガポール - レストラン、ホテルなど屋内のほとんどが禁煙。吸殻に限らずいわゆるポイ捨てをすると高額の罰金（場合によっては鞭打ち刑）を課される。

ファシズムの国家における喫煙

20世紀のファシズム、ナチス・ドイツと大日本帝国において喫煙の政策は対照的であった。ナチス政権はさまざまな反たばこ運動を展開した。大日本帝国には、未成年者喫煙禁止法等の法令による喫煙禁止政策は存在したが、たばこは専売制が敷かれ、戦費調達等を目的とした国家のための戦略的収入源であった。大日本帝国終焉後の日本で専売制が廃止され、現代の日本における禁煙志向は高まっている。大日本帝国による統治から解放後の朝鮮半島では、2006年に北朝鮮でたばこ統制法が成立し、2012年現在の韓国で官民ともに本格的な禁煙の取り組みが見られるようになり、同年にたばこの有害性に関する違憲訴訟が発生している。かつてナチス・ドイツに支配されたフランスは、たばこの制限に関する1976年のヴェイユ法（Loi Veil : Loi n° 76-616 du 9 juillet 1976 relative à la lutte contre le tabagisme）、エヴァン法（Loi Évin、1991年）等を制定し、フランスにおける喫煙はその後さらに強力な規制がなされている。

現代において、愛煙家などが禁煙運動の論評・批評として批判的に捉えて形容する「禁煙ファシズム」という言葉がある。たばこは日本及び全世界でも認められている合法的な品目であり、嗜好品として捉えることができる。しかし、WHOや先進国を中心に、「禁煙を強要」する風潮が激しくなってきている。これに対し、喫煙を擁護する言論や表現が封殺されている、という主張である。

註釈

出典

関連項目

• 幸福追求権・愚行権
• パワーハラスメント - スモークハラスメント

• ブレンダー (職業) （タバコの葉の調合師）

外部リンク

• たばこの歴史 - 日本たばこ産業（JT）
• たばこの歴史と文化 - たばこと塩の博物館
• 厚生労働省 ～たばこと健康に関する情報ページ～

UpToDate Contents

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• 1. 成人における禁煙マネージメントの概要 overview of smoking cessation management in adults
• 2. 喫煙の心血管リスクおよび禁煙の利益 cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation
• 3. 肺癌における喫煙およびその他の危険因子 cigarette smoking and other risk factors for lung cancer
• 4. 禁煙の利益とリスク benefits and risks of smoking cessation
• 5. タバコの喫煙と妊娠 cigarette smoking and pregnancy

Japanese Journal

• 〈論文〉路上喫煙に関連した実態調査

• 黒田 正治郎
• 近畿大学短大論集 44(1), 53-64, 2011-12
• [目次] 1.はじめに, 2.行政の取り組み, 3.実態調査, 4.実態調査結果, 5.道路別にみた実態調査結果, 6.まとめ, 追記[抄録] 近年、環境美化に市民の関心が高くなっているが、依然として路上でのたばこのポイ捨てをよく見かける。そこで、芦屋市における路上でのたばこのポイ捨ての実態を調査し、たばこのポイ捨ての現状と人の動態を分析し、環境美化における問題点を検討した。 …
• NAID 120003779916

• アンケートおよびニコアラート唾液テストからみた歯科衛生士学生の喫煙および受動喫煙状況について

• 細見 環,中山 真理,畠中 能子
• 関西女子短期大学紀要 21, 39-45, 2011-11-05
• NAID 110008755174

• 日本における幼児期の薬物乱用防止対策の課題

• 立花 直樹
• 関西福祉科学大学紀要 15, 37-52, 2011-11-05
• NAID 110008754884

Related Links

• 喫煙 - Wikipedia

喫煙（きつえん）とは、一般的にナス科の植物「タバコ」の葉に含まれる精神作用のある 依存性薬物であるニコチンを摂取する手段または行為を指す。一般的には、タバコの葉 に含まれるニコチンを摂取しやすくするために、タバコの葉を乾燥・発酵などの工程を 経て ...

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2013年5月4日 ... 2003年5月に施行された健康増進法で公共施設やレストランなどで受動喫煙の防止 措置が求められ、分煙が進展。最近では全面禁煙の場所が増えたり、就業時間中の 禁煙を進めたりする動きが広がっている。それを「もう一歩進めよう」という ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「097C009」「107B057」「100D050」「096D017」「100A053」「106F016」「107A060」「104D032」「101D026」「112C031」「104C025」「104I001」「108H010」「108I006」「095E049」「110H014」「110G004」「102H017」「098G017」「107F014」
リンク元	「常位胎盤早期剥離」「癌」「100Cases 60」「膀胱癌」「100Cases 13」

「097C009」

　　[★]

• 次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
• 67歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。
• 現病歴　：　50歳時から高血圧と糖尿病とを指摘され近医で投薬を受けている。最近の血圧は150～160/90～94mmHgで空腹時血糖は140～160mg/dlであった。5時間程前労作中に強い胸痛を自覚した。胸痛は20分程で消失したものの胸部圧迫感が持続するため救急外来を受診し入院した。心電図の異常を指摘されたことはない。
• 既往歴　：　特記すべきことはない。
• 生活歴：喫煙　：　30年前から現在まで20本/日。
• 現症　：　身長165cm、体重78kg。脈拍72/分、整。血圧152/92mmHg。皮膚は冷たく湿潤している。頚静脈の怒張はない。心雑音はなく、肺野でラ音を聴取しない。腹部に特記すべき所見はなく、下肢に浮腫を認めない。
• 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球530万、Hb15.6g/dl、Ht46.3%、白血球10,000、血小板25万。血清生化学所見：血糖243mg/dl、総蛋白6.5g/dl､アルブミン4.0g/dl､尿素窒素13mg/dl､クレアチニン0.9mg/dl、尿酸5.3mg/dl、総コレステロール170mg/dl、HDLコレステロール45mg/dl(基準35～60)、トリグリセライド101mg/dl(基準50～130)、AST44単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH302単位(基準176～353)、CK453単位(基準10～40)。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真で心胸郭比58%で肺野に異常を認めない。心エコー図で左室駆出率57%、前壁の運動低下を認めた。来院時の心電図と緊急で行われた冠動脈造影写真とを以下に示す。

• この患者にみられない冠危険因子はどれか。

• a. 喫煙
• b. 肥満
• c. 糖尿病
• d. 高血圧症
• e. 高脂血症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［097C008］←［国試_097］→［097C010］

「107B057」

　　[★]

• 次の文を読み、55～57の問いに答えよ。
• 68歳の男性。血痰を主訴に来院した。
• 現病歴：3か月前から咳嗽があり、時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。
• 既往歴：55歳時に胆石症で手術。
• 生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：意識は清明。身長173cm、体重77kg。体温36.6℃。脈拍64/分、整。血圧134/82mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93%(room air)。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見：血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dl、Ht 42%、白血球8,800(桿状核好中球20%、分葉核好中球45%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球27%)、血小板15万。血液生化学所見：血糖130mg/dl、HbA1c(NGSP)7.4%(基準4.6～6.2)、総蛋白7.5g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸6.9mg/dl、総コレステロール246mg/dl、トリグリセリド190mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 35IU/l、ALT 28IU/l、LD 198IU/l(基準176～353)、ALP 264IU/l(基準115～359)、γ-GTP 50IU/l(基準8～50)、アミラーゼ98IU/l(基準37～160)、CK 42IU/l(基準30～140)。CEA 3.5ng/ml(基準5以下)、SCC 9.7ng/ml(基準1.5以下)。CRP1.5mg/dl。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真(別冊No.5Ａ)と胸部造影CT(別冊No.5Ｂ)とを別に示す。
• この疾患のリスクファクターはどれか。

• a　喫煙
• b　糖尿病
• c　動脈硬化
• d　脂質異常症
• e　アルコール多飲

[正答]

A

※国試ナビ4※　［107B056］←［国試_107］→［107B058］

「100D050」

　　[★]

• 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。

• 68歳の男性。嚥下障害を主訴に来院した。
• 現病歴　：　1か月前肉片がつかえ、そのときは水を飲んで通過させたが、以後固形食がしぱしぱつかえるようになった。この1か月で5kgの体重減少がみられる。2日前から水分しか通らなくなった。
• 生活歴　：　飲酒週2日、ビール大瓶1本/回を40年間。喫煙30本/日を40年間。
• 現症　：　意識は清明。身長164cm、体重65㎏。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧146/98mmHg。心雑音はなく、呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟。肝・脾を触知しない。
• 検査所見　：　血液所見：赤血球365万、Hb10.9g/dl、Ht35％、血小板29万。
• 血清生化学所見：総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素22mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST18単位、ALT10単位、Na146mEq/l、K4.5mEq/l、Cl105mEq/l。食道造影では水溶性造影剤の通過が遅延し、食道中部から下部に高度の不整狭窄像を認める。

• この患者の発病に最も関連したと考えられるのはどれか。

• a. 飲酒
• b. 喫煙
• c. 肥満
• d. 低栄養
• e. 高血圧

[正答]

B

※国試ナビ4※　［100D049］←［国試_100］→［100E001］

「096D017」

　　[★]

• 56歳の女性。胃癌のため胃全摘術を受けた。術後3日目にベッドから立ち上がった際、突然の胸痛と呼吸困難とをきたした。身長155cm、体重63kg。体温37.0℃。呼吸数26/分。脈拍116/分、整。血圧88/60mmHg。心基部でII音が亢進し、呼吸音の異常は認めない。血液所見：赤血球350万、Hb 10.5g/dl、白血球11,000、FDP15μg/ml(基準10以下)，血清生化学所見：AST(GOT)36単位(基準40以下)、ALT(GPT)30単位(基準35以下)、LDH420単位(基準176～353)、CK32単位(基準10～40)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room　air)：pH7.48、PaO2 58Tor、PaCO2 33Torr。心電図は右心負荷所見を示す。胸部エックス線写真に異常を認めない。この病態に関連するのはどれか。

• (1)　肥満
• (2)　喫煙
• (3)　心房細動
• (4)　気脆性朧胞(ブラ)
• (5)　下肢深部静脈血栓症

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［096D016］←［国試_096］→［096D018］

「100A053」

　　[★]

• 64歳の女性。腰背部痛を主訴に来院した。10年前から体動時に腰背部痛があり、徐々に増悪してきた。若いころより身長が5cm低くなっている。10年前に胃癌で胃亜全摘術を受けた。運動はあまりしていない。喫煙20本/日を40年間。身長148cm、体重52kg。血圧180/110mmHg。血清生化学所見：総蛋白7.0g/ml、アルブミン5.1g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl1、総コレステロール240mg/dl、トリグリセライド220mg/dl、AST40単位、ALT46単位、LDH220単位(基準176～353)、ALP202単位(基準260以下)、Ca9.4mg/dl、P3.2mg/dl。胸椎エックス線単純写真で後弯と圧迫骨折とを認める。この患者の骨病変のリスク要因はどれか。2つ選べ。

• a. 喫煙
• b. 脂肪肝
• c. 高血圧
• d. 運動不足
• e. 高脂血症

[正答]

AD

※国試ナビ4※　［100A052］←［国試_100］→［100A054］

「106F016」

　　[★]

• 63歳の男性。咳と発熱とを主訴に来院した。黄色の痰も伴っている。 5年前にアルコール性肝硬変とアルコール依存症との診断を受け、 3回の入院歴がある。 1人暮らしである。体温38.2℃。 SpO2 93%(room air)。左の前胸部と背部下方とにcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で左下肺野に浸潤影を認める。肺炎と診断し、入院することになった。
• これから収集する情報のうち、安全管理の観点から最も重要性が高いのはどれか。

• a　職業歴
• b　喫煙歴
• c　家族歴
• d　海外渡航歴
• e　最終飲酒日時

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106F015］←［国試_106］→［106F017］

「107A060」

　　[★]

• 47歳の男性。人間ドックで経口グルコース負荷試験(75 gOGTT)での境界型と心電図異常とを指摘され来院した。父親が心筋梗塞のため49歳で死亡。喫煙は20本/日を27年間。飲酒は日本酒1合/日を10年間。身長165cm、体重73kg。脈拍72/分、整。血圧124/80mmHg。血液生化学所見：総コレステロール180mg/dl、トリグリセリド112mg/dl、HDLコレステロール60mg/dl。
• この患者における冠動脈疾患のリスクファクターはどれか。3つ選べ。

• a　飲酒
• b　喫煙
• c　家族歴
• d　脂質異常
• e　耐糖能異常

[正答]

BCE

※国試ナビ4※　［107A059］←［国試_107］→［107B001］

「104D032」

　　[★]

• 53歳の男性。会社の健康診断で白血球増多を指摘され来院した。10年前から高血圧の治療を受けている。喫煙は20本/日を30年間。肝・脾を触知しない。血液所見: 赤血球 430万、Hb 12.8g/dl、Ht 42%、白血球 18,500(骨髄芽球2%、前骨髄球2%、骨髄球5%、後骨髄球7%、桿状核好中球4%、分業核好中球60%、好酸球8%、好塩基球7%、リンパ球5%)、血小板 35万。
• 原因として最も考えられるのはどれか。

• a　感染
• b　喫煙
• c　薬物
• d　アレルギー
• e　遺伝子異常

[正答]

E

※国試ナビ4※　［104D031］←［国試_104］→［104D033］

「101D026」

　　[★]

• 68歳の男性。20歳から1日35本の喫煙を続けてきた。禁煙を決意したが、朝起きて5分以内に最初のタバコを吸ってしまう。禁煙の指定がある場所でも禁煙するのがつらいという。風邪で寝込んでいるときも喫煙している。
• この男性の禁煙指導で正しいのはどれか。

• a. 食事の回数を増やす。
• b. 禁煙補助薬を使用する。
• c. 低ニコチンタバコにする。
• d. 喫煙本数を徐々に減少させる。
• e. 副腎皮質ステロイド薬を使用する。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［101D025］←［国試_101］→［101D027］

「112C031」

　　[★]

• 75歳の男性。3か月前から徐々に左眼の視力低下をきたし、中心暗点も自覚するようになったため来院した。視力は右 0.1(1.0×-1.5D)、左 0.1(0.2×-2.0D)。左眼の眼底写真(別冊No. 5Ａ)と光干渉断層計(OCT)像(別冊No. 5Ｂ)とを別に示す。
• この疾患のリスクファクターはどれか。

• a　喫煙
• b　紫外線
• c　糖尿病
• d　緑内障手術既往
• e　大量アルコール摂取

[正答]

A

※国試ナビ4※　［112C030］←［国試_112］→［112C032］

「104C025」

　　[★]

• 62歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前に呼吸困難が出現し、増強してきた。喫煙は30本/日を40年間。体温36.4℃。呼吸数28/分。脈拍 104/分、整。血圧 132/86mmHg。心音に異常を認めない。呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める。左胸部の打診は濁音を呈し、聴診では左肺の呼吸音が減弱している。
• 考えられるのはどれか。

• a　気胸
• b　肺炎
• c　肺気腫
• d　無気肺
• e　肺塞栓

[正答]

D

※国試ナビ4※　［104C024］←［国試_104］→［104C026］

「104I001」

　　[★]

• たばこの害について正しいのはどれか。2つ選べ。

• a　喫煙は食道癌の危険因子である。
• b　受動喫煙は低出生体重児出産の危険性を高める。
• c　主流煙は副流煙よりも多種の有害物質を含んでいる。
• d　換気扇の下で喫煙すれば、受動喫煙の影響はなくなる。
• e　禁煙によってたばこ関連疾患の予防効果が期待できるのは60歳未満である。

[正答]

AB

※国試ナビ4※　［104H038］←［国試_104］→［104I002］

「108H010」

　　[★]

• 健康日本21の目標のうち、中間評価の時点で目標値に達した項目はどれか。

• a　未成年者の飲酒をなくす。
• b　未成年者の喫煙をなくす。
• c　男性の日常生活における歩数を増加させる。
• d　中学生や高校生で朝食を欠食する人をなくす。
• e　80歳で 20本以上自分の歯を有する人の割合を増加させる。

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108H009］←［国試_108］→［108H011］

「108I006」

　　[★]

• 急性好酸球性肺炎について正しいのはどれか。

• a　喫煙と関連しない。
• b　呼吸不全を伴わない。
• c　副腎皮質ステロイドが奏効する。
• d　アレルギー性疾患を背景に発症する。
• e　気管支肺胞洗浄液で好酸球比率は正常である。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［108I005］←［国試_108］→［108I007］

「095E049」

　　[★]

• 我が国の喫煙について誤っているのはどれか。

• a. 喫煙率は高齢者で高い。
• b. 喫煙者では胃潰瘍の発症率が高い。
• c. 飲酒者の喫煙率が高い。
• d. 10歳代の喫煙者が増加している。
• e. 禁煙支援として禁煙補助薬が有効である。

[正答]

A

※国試ナビ4※　［095E048］←［国試_095］→［095E050］

「110H014」

　　[★]

• 疾患とリスクファクターの組合せで誤っているのはどれか。

• a　口腔癌―――不適合義歯
• b　声帯麻痺―――音声酷使
• c　下咽頭癌―――飲酒
• d　睡眠時無呼吸―――肥満
• e　ポリープ様声帯―――喫煙

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110H013］←［国試_110］→［110H015］

「110G004」

　　[★]

• WHOが作成したある疾病または状態についての男女別の国別割合(別冊No. 1)を別に示す。
• この疾病または状態はどれか。

• a　喫煙
• b　肥満
• c　貧困
• d　コレラ
• e　マラリア

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110G003］←［国試_110］→［110G005］

「102H017」

　　[★]

• ある生活習慣による臓器別の発がん相対危険度(No.5)を以下に示す。

• この生活習慣はどれか。

• a. 香辛料大量摂取
• b. 高脂肪食摂取
• c. 食塩多量摂取
• d. 喫煙
• e. 飲酒

[正答]

D

※国試ナビ4※　［102H016］←［国試_102］→［102H018］

「098G017」

　　[★]

• 生活習慣病とリスク要因の組合せで正しいのはどれか。

• a. 糖尿病 － 喫煙
• b. 脳出血 － 貧血
• c. 心筋梗塞 － 高血圧
• d. 肺癌 － 肥満
• e. 大腸癌 － ヘリコバクター・ピロリ感染

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098G016］←［国試_098］→［098G018］

「107F014」

　　[★]

• 疾患とリスクファクターの組合せで正しいのはどれか。

• a　胃潰瘍 － 高塩分食
• b　虚血性心疾患 － 喫煙
• c　骨粗鬆症 － 肥満
• d　痛風 － 高脂肪食
• e　白血病 － 飲酒

[正答]

B

※国試ナビ4※　［107F013］←［国試_107］→［107F015］

「常位胎盤早期剥離」

　　[★]

英

early separation of placenta

ラ

abruptio placentae

同

胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy

関

胎盤後血腫、

定義

• 正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)

病因

• 妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
• 妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
• 早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
• 外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
• 急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)

• 常位胎盤早期剥離の既往、妊娠高血圧症候群・慢性高血圧(細動脈の脆弱性が関連)、前期破水、喫煙、栄養不良、薬物中毒、母胎高齢化、経産回数、過短臍帯、外傷、アスピリン、コカイン、胎児奇形、子宮内胎児発育不全、絨毛膜羊膜炎、子宮奇形、子宮筋腫、機械的外力、代謝異常、仰臥位低血圧症候群(授業プリント)(PRI)

リスクファクター(GUI)

• 常位胎盤早期剥離：10倍
• 母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦：10倍
• 慢性高血圧：3.2倍
• 妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例：4.5倍
• 子宮内感染例：9.7倍
• 前期破水：(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍

疫学

• 発生率：総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
• 胎児死亡やDICを合併する重症例：全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
• 重症例の母体死亡率：約1-2%(NGY)(PRI)。
• 児の周産期死亡率：30-50% (NGY)、20-80%(PRI)

病態形成(PRI)

• 早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
• 胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。

症状

• 常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
• 初発症状：急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
• 典型的には切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）(GUI)

1. 下腹部痛(NGY)

• 急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。

2. 性器出血(NGY)

• 前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。

軽症例(PRI)

• 下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。

中等症例(PRI)

• 早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。

重症例(PRI)

• 発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。

診断

診断方針 (GUI)

• 妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。

超音波検査

血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPあるいはD-dimer，フィブリノゲン，GOT，LDH など）

• 鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。

外診

• 腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。

内診

• 外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。

全身所見

• 出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。

分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見

• 胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。

超音波断層法

• 胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
• 胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症～重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。

検査所見

• Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値）、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。

鑑別診断(PRI)

1. 前置胎盤

• 突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。

2. 子宮破裂

• 突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。

治療

• 治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。

母胎状態の安定化(PRI)(GUI)

• 常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
• 1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
• 2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
• 3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
• 4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
• 5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
• 6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
• 7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。

分娩の時期・方法

• 常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
• non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
• 胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
• 子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。

DICへの対処

• 母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
• DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。

分娩後の処置

• 分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
• 帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。

国試

• 103I078

「癌」

　　[★]

英

cancer

関

悪性腫瘍

種類

• 癌腫(carcinoma):上皮性
• 肉腫(sarcoma):間葉系
• carcinoma：腺癌(adenocarcinma)、扁平上皮癌(squamous cell carcinoma)、移行上皮癌(transitional cell carcinoma)
• sarcoma：骨肉腫、横紋筋肉腫、平滑筋肉腫、脂肪肉腫、線維肉腫

---

Neoplasm	Causes	Effect
Small cell lung carcinoma	ACTH or ACTH-like peptide	Cushing’s syndrome
Small cell lung carcinoma and intracranial neoplasms	ADH	SIADH
Squamous cell lung carcinoma, renal cell carcinoma, breast carcinoma, multiple myeloma, and bone metastasis (lysed bone)	PTH-related peptide, TGF-β, TNF-α, IL-1	Hypercalcemia
Renal cell carcinoma, hemangioblastoma	Erythropoietin	Polycythemia
Thymoma, small cell lung carcinoma	Antibodies against presynaptic Ca2+ channels at neuromuscular junction	Lambert-Eaton syndrome (muscle weakness)
Leukemias and lymphomas	Hyperuricemia due to excess nucleic acid turnover (i.e., cytotoxic therapy)	Gout, urate nephropathy

• 最新癌統計

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/statistics/pub/statistics01.html

●2005年の死亡数が多い部位は順に
	1位	2位	3位	4位	5位
男性	肺	胃	肝臓	結腸	膵臓	結腸と直腸を合わせた大腸は4位
女性	胃	肺	結腸	肝臓	乳房	結腸と直腸を合わせた大腸は1位
男女計	肺	胃	肝臓	結腸	膵臓	結腸と直腸を合わせた大腸は3位
●2001年の罹患数が多い部位は順に
	1位	2位	3位	4位	5位
男性	胃	肺	結腸	肝臓	前立腺	結腸と直腸を合わせた大腸は2位
女性	乳房*1	胃	結腸	子宮*1	肺	結腸と直腸を合わせた大腸は1位
男女計	胃	肺	結腸	乳房*1	肝臓	結腸と直腸を合わせた大腸は2位
*1上皮内がんを含む。

癌の素因となる遺伝子

HIM.494

Table 79-1 Cancer Predisposition Syndromes and Associated Genes
Syndrome	Gene	Chromosome	Inheritance	Tumors
ataxia telangiectasia	ATM	11q22-q23	AR	breast cancer
autoimmune lymphoproliferative syndrome	FAS	10q24	AD	lymphomas
	FASL	1q23
Bloom syndrome	BLM	15q26.1	AR	cancer of all types
Cowden syndrome	PTEN	10q23	AD	breast, thyroid
familial adenomatous polyposis	APC	5q21	AD	intestinal adenoma, colorectal cancer
familial melanoma	p16INK4	9p21	AD	melanoma, pancreatic cancer
familial Wilms tumor	WT1	11p13	AD	pediatric kidney cancer
hereditary breast/ovarian cancer	BRCA1	17q21	AD	breast, ovarian, colon, prostate
	BRCA2	13q12.3
hereditary diffuse gastric cancer	CDH1	16q22	AD	stomach cancers
hereditary multiple exostoses	EXT1	8q24	AD	exostoses, chondrosarcoma
	EXT2	11p11-12
hereditary prostate cancer	HPC1	1q24-25	AD	prostate carcinoma
hereditary retinoblastoma	RB1	13q14.2	AD	retinoblastoma, osteosarcoma
hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC)	MSH2	2p16	AD	colon, endometrial, ovarian, stomach, small bowel, ureter carcinoma
	MLH1	3p21.3
	MSH6	2p16
	PMS2	7p22
hereditary papillary renal carcinoma	MET	7q31	AD	papillary renal tumor
juvenile polyposis	SMAD4	18q21	AD	gastrointestinal, pancreatic cancers
Li-Fraumeni	TP53	17p13.1	AD	sarcoma, breast cancer
multiple endocrine neoplasia type 1	MEN1	11q13	AD	parathyroid, endocrine, pancreas, and pituitary
multiple endocrine neoplasia type 2a	RET	10q11.2	AD	medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma
neurofibromatosis type 1	NF1	17q11.2	AD	neurofibroma, neurofibrosarcoma, brain tumor
neurofibromatosis type 2	NF2	22q12.2	AD	vestibular schwannoma, meningioma, spine
nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin's syndrome)	PTCH	9q22.3	AD	basal cell carcinoma, medulloblastoma, jaw cysts
tuberous sclerosis	TSC1	9q34	AD	angiofibroma, renal angiomyolipoma
	TSC2	16p13.3
von Hippel–Lindau	VHL	3p25-26	AD	kidney, cerebellum, pheochromocytoma

癌遺伝子、癌抑制遺伝子

癌の危険因子

生活習慣病#生活習慣病などのリスクファクターを改変

疾患		危険因子	防御因子
悪性腫瘍	胃癌	塩辛い食品、喫煙、くん製製品、ニトロソアミン土壌、腸上皮化生、Helicobacter pyroli	ビタミンC、野菜、果実
	食道癌	喫煙、飲酒、熱い飲食物	野菜、果実
	結腸癌	高脂肪食、肉食、低い身体活動、腸内細菌叢の変化、遺伝(家族性大腸腺腫症)
	肝癌	HBVキャリア・HCVキャリア、アフラトキシン、住血吸虫、飲酒
	肺癌	喫煙(特に扁平上皮癌)、大気汚染、職業的暴露(石綿(扁平上皮癌、悪性中皮腫)、クロム)	野菜、果実
	膵癌	高脂肪食、喫煙
	口腔癌	喫煙(口唇・舌-パイプ)、ビンロウ樹の実(口腔、舌)、飲酒
	咽頭癌	EBウイルス(上咽頭癌)、飲酒
	喉頭癌	喫煙、男性、アルコール
	乳癌	高年初産、乳癌の家族歴、肥満、未婚で妊娠回数少ない、無授乳、脂肪の過剰摂取、低年齢初経、高年齢閉経	母乳授乳
	子宮頚癌	初交年齢若い、早婚、多産、性交回数が多い(売春)、貧困、不潔]、HSV-2、HPV、流産、人工妊娠中絶回数が多い
	子宮体癌	肥満、糖尿病、ピル、エストロゲン常用、未婚、妊娠回数少ない、乳癌後のタモキシフエン内服
	膀胱癌	喫煙、鎮痛剤乱用、ビルハルツ住血吸虫、サッカリン、防腐剤
	皮膚癌	日光(紫外線)、ヒ素(Bowen病)
	白血病	放射線、ベンゼン、地域集積性(ATL)、ダウン症(小児白血病)
	骨腫瘍	電離放射線
	甲状腺癌	ヨード欠乏または過剰

「100Cases 60」

　　[★]

attend

vt.

～に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)

The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.

(結果として)～に伴う

～に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。～の世話をする、～に気をつける、見張る

vi.

出席/参列/出勤する(at)

留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)

仕える、付きそう(on)。(危険・困難などが)伴う(on)

productive

• adj

• 生産的な、生産力を有する(⇔unproductive
• (擦過が)他作の。(土地などが)多産の、豊富に算出する
• [叙述](～を)引き起こす、もたらす(of)
• (事業などが)利益をもたらす、営利的な。良い結果をもたらす、実りの多い
• (言語)(接辞などが)生産性のある
• (医学)(咳が)喀痰を伴う。(炎症が)増殖性の

outflow

• n.

• 流出/流出物。流出量

• vi.

• 流出する

obstruction

• n.

• 妨害、障害、支障、差し障り(to)。妨害物、

• obstruction to outflow

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

• 閉塞、閉塞症。

obstruction to outflow

流出障害

• ex.

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)

retain

re + tent (tineo=teneo) = to hold back

• vt.

• 保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
• (ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
• 忘れないでいる、覚えている
• (弁護士・気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
• 使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく

palliation

n.

寛解、緩和

volvulus

腸捻転

bezoar

胃石

malrotation

腸回転異常

intussusception

腸重積

succussion

n.

強く揺り動かすこと、強く揺れること

splash

n.

はね返し、はねかけ。はねかす音。

どっと流れる水。

□unit

1 unit = 10 ml of ethanol

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.html

1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml（英糖尿病協会採用の数値）、1米unitは15g（20ml弱：1drinkとも）で、日本では10～14g程度（代謝熱量80Kcalが基準：食品成分表5訂版,2002）や20ないし23g（日本酒1合分）を1unitとしている。日本の医学界では1unit=20g（体積に換算すると25ml）を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準（1unit=20g=25ml）で計算すると、40度のウィスキー1ショット（＝1オンス：英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml、日本の1ショットで30ml）が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit（この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない：ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である）。

主訴：体重減少

(主訴にまつわる症状)

　・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度：次第に増えてきている。嘔吐物と量：何時間も前に食べたものを多量に嘔吐する)

(主訴以外の症状)

　・一ヶ月前から脱力感(部位：特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))

嗜好歴：喫煙 20/day、飲酒 10units/week (ビール 6本弱)

家族歴：なし

既往歴：高血圧(2年間β遮断薬で治療、4ヶ月前に服薬中止)

身体所見 examination

バイタル：82/分、血圧 148/86 mmHg

全身：やせ、体調が悪そう(unwell)。

呼吸器、心血管系に異常なし

腹部：腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める

検査所見 investigations

低値：ナトリウム、カリウム、クロライド、尿素

高値：重炭酸

Q

1. これらの所見の説明は？

2. もっともな診断は？

A

★

　胃流出路の閉塞　＝　食後の嘔吐　＋　胃の振水音

　高BUN　＋　低CRE　→　脱水

　低Na,Cl,H+　→　嘔吐

　HClの喪失　→　代謝性アルカローシス

　　H：細胞内→外

　　K：細胞外→内

　　従って、低カリウム血症　→　筋力低下・脱力

★

　胃流出路の閉塞の原因：胃癌とか胃潰瘍による瘢痕

　診断には上部消化管内視鏡・生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)

　治療法：腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍の摘出術。その他の場合は手術をしたり、薬物療法をしたり、、、

学習ポイント

・嘔吐・嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351

解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因

鼻咽頭　扁桃、外来異物

食道　アカラシア、逆流性食道炎、食道癌　・・・嚥下困難があるはず

胃　胃炎、消化性潰瘍、胃癌、幽門部の病変(ポリープ、癌、潰瘍；胃の出口を閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症

十二指腸：潰瘍、十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎も原因となる。

小腸：小腸閉塞(腸重積、腸回転異常症、胃石症、癌腫、限局性回腸炎)

結腸：潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症、

消化管全体：Strongyloides, Ascaris, Taenia solium

・β遮断薬の服用中止で何が起こる？

　狭心症や発作性の高血圧。

　なんでやめたんだろう？　→　副作用：(1%程度に)めまい、全身倦怠感、頭痛、徐脈が出現

・振盪音

　腹水や胃内容物の貯留によって聴取される。

・BUN高値、Cre低値

suggest a degree of dehydration

・BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==

===BUN上昇===

• 1. 組織の異化亢進

• 外科的大手術、体内への出血、異型輸血、悪性腫瘍、飢餓時、高熱、高度熱傷、アジソン病のクリーゼ、糖尿病性アシドーシス、甲状腺機能亢進症、膵臓壊死、重症感染症

• 2. 蛋白摂取量の増加
• 3. 消化管出血

• 赤血球・血漿蛋白が腸管内で分解　→　分解されて生成するNH₃が小腸で吸収される　→ BUN↑

• 4. 腎血流量の減少

• 重症心不全、ショック

• 5. 腎障害

• 尿素排泄機能が低下

• 6. 尿路の閉塞

• 腎後性に尿排泄が阻害されると尿素が血液中にうっ滞する。

「膀胱癌」

　　[★]

英

bladder carcinoma, bladder cancer, cystocarcinoma

関

腫瘍、膀胱腫瘍、膀胱

概念

• 膀胱に発生する悪性腫瘍

疫学

• 50歳代以降に発生しやすい。
• 日本では移行上皮癌が多い
• 中国、ザンビアでは別の型の膀胱癌が多い→環境要因が関わっている。
• 乳頭状に内腔に増殖
• 腺癌にも扁平上皮癌にも変化しうる

リスクファクター

• 1. 癌原物質への暴露

• 癌原物質：アルミニウム、ヒ素、ベンゼン、コールタール、喫煙、芳香族アミン(ナフチルアミン、ベンジジン、アミノビフェニル、ニトロビフェニル)、抗悪性腫瘍薬(シクロホスファミド)、NSAID(フェナセチン)

• 2. 感染症

• ビルハルツ住血吸虫

• 3. その他(40歳以上の男性、肉眼的血尿、泌尿器科系疾患、排尿刺激症状、尿路感染の既往、骨盤放射線照射歴、喫煙)

• 喫煙：喫煙者は非喫煙者の2-10倍相対危険度が高い。また、膀胱癌の30-40%は喫煙が原因と考えられている。(SURO.246)

リスク分類

EAUガイドライン

http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/TaT1_BC.pdf

NCCNガイドライン

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/bladder.pdf

登録が必要

EAUガイドラインの筋層非浸潤性膀胱癌のスコア化

因子		再発スコア	進展スコア
腫瘍数	単発	0	0
	2-7個	3	3
	8個以上	6	3
腫瘍サイズ	＜3cm	0	0
	≧3cm	3	3
再発歴	初発	0	0
	≦1再発/年	2	2
	＞1再発/年	4	2
T因子	Ta	0	0
	T1	1	4
併発CIS	なし	0	0
	あり	1	6
異型度(1973WHO)	G1	0	0
	G2	1	0
	G3	2	5
合計スコア		0～17	0～23

• 再発スコア値　0：低リスク、1-9：中リスク、10-17：高リスク
• 進展リスク値　0：低リスク、2-6：中リスク、7-23：高リスク

計算ソフト

http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/

使いづらい

TNM分類

• T 原発腫瘍の壁内深達度

• TX 原発腫瘍が評価されていないとき
• T0 腫瘍なし
• Tis 上皮内癌(CIS)
• Ta 浸潤なし
• T1 粘膜下結合組織までの浸潤
• T2 筋層浸潤があるもの

• T2a： 筋層の半ばまでの浸潤
• T2b： 筋層の半ばを越えるもの

• T3 膀胱周囲脂肪組織への浸潤があるもの

• T3a： 顕微鏡的浸潤
• T3b： 肉眼的(壁外に腫瘤があるもの)

• T4 腫瘍が以下のいずれかに浸潤するもの：前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁

• T4a： 前立腺、子宮あるいは膣への浸潤
• T4b： 骨盤壁あるいは腹壁への浸潤

• N-所属リンパ節

• NX 所属リンパ節が評価されていないとき
• N0 所属リンパ節転移なし
• N1 2cm以下の1個の所属リンパ節転移を認める
• N2 2cmを超え5cm以下の1個の所属リンパ節転移、または5cm以下の多数個の所属リンパ節転移を認める
• N3 5cmを超える所属リンパ節転移を認める

• M-遠隔転移

• MX 遠隔転移の有無不詳
• M0 遠隔転移なし
• M1 遠隔転移あり

所属リンパ節

• 外腸骨リンパ節
• 内腸骨リンパ節
• 閉鎖リンパ節

検査

• 尿検査

• 尿沈渣

• 膀胱鏡

[show details]

乳頭様の増殖をしている、おそらく筋層に浸潤していない腫瘍。上皮内癌と違って筋層浸潤しにくい。

治療

• CIS　→　問題となるのは、膀胱鏡下で正常な粘膜と区別できないこと(参考6,8)。このためTUR-Btが1st lineとはならないと思う。

• BCG膀胱内注入療法：月に1回、6-8週間。日本で用いられているBCG株は東京株とコンノート株。再発した場合には2nd line BCG注入療法を行う。無効の場合には膀胱全摘術を考慮する。(参考1)

• 根治的膀胱摘除術：

• 男性：膀胱、周囲組織、前立腺、精嚢、(尿道再発リスクが高いとき)尿道
• 女性：膀胱、周囲組織、尿道、(子宮、膣の前壁、卵巣を含めることがある)
• 骨盤内臓器：(適応があれば)骨盤内臓器摘除
• 下部尿管：尿路変更に必要な長さを残し摘出
• 骨盤リンパ節郭清：所属リンパ節(内腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節、閉鎖リンパ節)
• 尿路変更：回腸導管、新膀胱造設術

参考

• 1. 日本泌尿器学会/膀胱癌ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0076/1/0076_G0000211_GL.html

• 2. 癌情報サービス

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/bladder.html

• 3. 膀胱癌 - 診療ガイドラインについて - 医療関係者の方へ - 香川県立中央病院

http://www.chp-kagawa.jp/ganshinryou/boukougan.pdf

• 4. 癌情報サポートセンター - 膀胱癌

http://www.chp-kagawa.jp/docs/boukougan.pdf

• 5. eMedicine - Carcinoma In Situ of the Urinary Bladder

http://emedicine.medscape.com/article/444061-overview

• 6. 大阪府立成人病センター　治療実績〔膀胱がんの解説〕

http://www.mc.pref.osaka.jp/kabetsu-shoukai/hinyouki/setsumei/boukougansetsumei.htm

• 7. [charged] Treatment of non-muscle-invasive bladder cancer - uptodate [1]
• 8. [charged] Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer - uptodate [2]

国試

• 104A037

「100Cases 13」

　　[★]

☆case13　手の筋力の低下

■glossary

brisk adj. (人・態度が)活発な、元気のよい、きびきびした。ぶっきらぼうな、素っ気ない。(商売が)活況の(⇔dull)。小気味のよい、(大気など)爽快な、気持ちのよい。(味などが)ピリッとする。鋭い。(飲料が)盛んに泡立つ

dysarthria n. difficulty in articulating words due to disease of the central nervous system　構音障害

dysphasia n. loss of or deficiency in the power to use or understand language as a result of injury to or disease of the brain　失語症、言語障害

multidisciplinary adj. 集学的な

gastrostomy 胃瘻造設術

feeding gastrostomy n. Surgery A procedure in which an opening is created in the anterior wall of the stomach to allow suction decompression and improved respiratory function by eliminating the need for a nasogastric feeding tube

■症例

67歳、男性　元大学講師(retired university lecturer)

主訴：左手の筋力低下と筋萎縮

現病歴：左手を使った労作後に左手の筋力が低下する(例えば、ドライバーを使った後など)。前腕の筋に疝痛をみとめる。発話はわずかに流暢であり(slight slurred)、水を飲んだあとで窒息しだす。服用薬はシンバスタチン、アスピリン、アテノロール。喫煙はしない。飲酒は週にワインのボトルを1本あける。

既往歴：高血圧が15年間続いている。3年前に心筋梗塞。

家族歴：妻と暮らしている。大きくなった2人の子供がいる。

・診察 examination

　血圧：146/88 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部に異常を認めない。上肢に萎縮を認める。特に左手に著しい萎縮を認める。両側の上腕の筋にいくらか線維性筋攣縮を認める。筋力は左で全般的に低下(globaly reduced)、右手でわずかに低下。筋緊張は正常。上腕二頭筋反射・上腕三頭筋反射は両側ともに活発に認められる(brisk)。感覚喪失(sensory loss)は認めない。わずかに構音障害を認める

■キーワード＆着目するポイント

　筋萎縮、線維性筋攣縮、感覚喪失なし

■解説

(第1パラグラフ)　疫学

・この男は運動ニューロン疾患。

・この疾患は原因不明の疾患で、脊髄、脳神経核、運動皮質に影響を及ぼす。

・この病気は普通50-70歳で出現する。

(第2パラグラフ) 症状

・筋力低下と筋萎縮は一側の手か腕にあらわれるのが一般的　←　両側性でないということか。

・筋力低下は運動後に最も顕著に表れる

・前腕の疝痛は疾患の初期に一般的である。

・患者は下肢の筋力低下あるいは構音障害や言語障害を訴えてやってくることがある。

・この病態の特徴的な生理的徴候は線維性攣縮(筋束の不規則で早い収縮。下位運動ニューロンの障害を示唆)　→　下肢の運動ニューロン損傷による筋肉の脱神経が原因

・反射は著明　→　皮質運動ニューロンの喪失による。

・感覚喪失はない

(第3パラグラフ)　鑑別

・進行例では診断は容易だが、初期ではmore problematic。

・疲労で悪化する四肢の筋力低下は「重症筋無力症」と混乱する。

・老人における失語症と構音障害の原因は、「脳血管障害による偽性球麻痺」であることがより一般的。

・上肢に感覚障害を伴わない筋萎縮、線維束攣縮を呈する他の疾患として「頚髄症」がある。

・「外傷」や「心尖部肺癌(パンコースト腫瘍)」による腕神経叢の損傷で腕に症状があらわれるかもしれない。

・末梢運動神経優位のニューロパチーは対側性の筋力低下と反射の低下というパターンを起こす。　←　？

(第4パラグラフ)　症状・経過

・運動ニューロン疾患は進行性で不治の病態

・足の痙性麻痺を発現する傾向がある

・球麻痺は失語症と構音障害を起こす

・肛門括約筋は普通影響を受けない

・知能は一般的に影響を受けない

(第5パラグラフ)　治療・管理

・この病態に対して治癒的な治療法はない

・発症から平均生存期間は2-4年

・医師は診断と予後について患者と家族に説明しなければならない。

・集学的なチームはサポートを提供しなければいけない。

・病気が進行して発話が悪くなったとき、コンピュータの使用で会話は補助されうる。

・feeding gastrostomyは十分なカロリーの摂取を可能にするために必要かもしれない。

・非侵襲的な呼吸器は呼吸不全を補助するために使われうる

・普通、気管支肺炎で死亡する

■運動ニューロン疾患とは？

運動ニューロン疾患 motor neuron disease MND

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版