胎盤早期剥離

英: abruption of the placenta, abruption of placenta, premature separation of the placenta, ablation of the placenta, ablation of placenta, placental abruption
ラ: abruptio placentae, ablatio placentae
同: 子宮胎盤溢血 uteroplacental apoplexy, Couvelaire uterus
関: 常位胎盤早期剥離

UpToDate Contents

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1. 胎盤早期剥離：臨床的特徴および診断 placental abruption clinical features and diagnosis
2. 胎盤早期剥離：管理 placental abruption management
3. 妊娠における外傷 trauma in pregnancy
4. 妊娠中の女性および産後の女性における腹痛および急性腹症に対するアプローチ approach to abdominal pain and the acute abdomen in pregnant and postpartum women
5. 神経学的障害児における胎盤病理学 placental pathology in cases of neurologically impaired infants

Japanese Journal

産科 : 常位胎盤早期剥離のディテール (特集臨床現場をもっと知りたい : 診療科シリーズ(3)産科・小児科編) -- (産科・小児科のディテールを知りたい)

箕浦茂樹
月刊保険診療 = Journal of health insurance &medical practice 69(12), 21-24, 2014-12
NAID 40020291940

(2)常位胎盤早期剥離をいかに早く診断するか : ii) 切迫早産と常位胎盤早期剥離の鑑別(2.産科医療補償制度原因分析委員会報告から,症例から学ぶシリーズ(1),日本産婦人科医会共同プログラム,第66回日本産科婦人科学会学術講演会講演要旨)

中井章人
日本産科婦人科學會雜誌 66(9), 2193-2196, 2014-09-01
NAID 110009844770

(2)常位胎盤早期剥離をいかに早く判断するか : i) 脳性麻痺と常位胎盤早期剥離(2.産科医療補償制度原因分析委員会報告から,症例から学ぶシリーズ(1),日本産婦人科医会共同プログラム,第66回日本産科婦人科学会学術講演会講演要旨)

関沢明彦
日本産科婦人科學會雜誌 66(9), 2189-2192, 2014-09-01
NAID 110009844769

妊娠19週で常位胎盤早期剥離、播種性血管内凝固症候群を発症し妊娠継続を断念した1例

名古崇史,水主川純,安藤歩 [他]
神奈川産科婦人科学会誌 = Kanagawa journal of obstetrics and gynecology : official journal, Kanagawa Society of Obstetrics and Gynecology 51(1), 101-104, 2014-09
NAID 40020251378

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「088B059」

誤っているのは？

「弛緩出血」

英: atonic bleeding, atonic postpartum hemorrhage
同: 子宮弛緩症 uterine atony, Uterusatonie, atonia uteri

疫学

全分娩の約10%(他の文献では5%)に起こる。
経産婦に多い。
妊産婦死亡の20.4%を占める

原因

1. 子宮筋の過伸展(多胎妊娠、羊水過多症、巨大児、子宮筋腫合併など)
2. 微弱陣痛
3. 胎盤片、凝血、卵膜などの子宮内遺残
4. 前置胎盤や胎盤早期剥離の分娩後
5. 膀胱、直腸の充満
6. 母体疲労、遷延分娩、急速遂娩

徴候

貧血、ショック症状、播種性血管内凝固症候群
分娩後から始まる暗赤色の外出血

身体所見

外診：子宮底の上昇、柔軟な子宮

治療

0. 子宮内容物の除去、子宮底の輪状マッサージ
1. 全身の管理：輸液・輸血、抗ショック療法
2. 子宮収縮薬の投与

3. 双手圧迫法
4. 子宮・膣強圧タンポン
5. 内腸骨動脈結紮術、子宮摘出

「常位胎盤早期剥離」

英: early separation of placenta
ラ: abruptio placentae
同: 胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy
関: 胎盤後血腫、

定義

正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)

病因

妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)

常位胎盤早期剥離の既往、妊娠高血圧症候群・慢性高血圧(細動脈の脆弱性が関連)、前期破水、喫煙、栄養不良、薬物中毒、母胎高齢化、経産回数、過短臍帯、外傷、アスピリン、コカイン、胎児奇形、子宮内胎児発育不全、絨毛膜羊膜炎、子宮奇形、子宮筋腫、機械的外力、代謝異常、仰臥位低血圧症候群(授業プリント)(PRI)

リスクファクター(GUI)

常位胎盤早期剥離：10倍
母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦：10倍
慢性高血圧：3.2倍
妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例：4.5倍
子宮内感染例：9.7倍
前期破水：(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍

疫学

発生率：総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
胎児死亡やDICを合併する重症例：全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
重症例の母体死亡率：約1-2%(NGY)(PRI)。
児の周産期死亡率：30-50% (NGY)、20-80%(PRI)

病態形成(PRI)

早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。

症状

常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
初発症状：急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
典型的には切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）(GUI)

1. 下腹部痛(NGY)

急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。

2. 性器出血(NGY)

前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。

軽症例(PRI)

下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。

中等症例(PRI)

早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。

重症例(PRI)

発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。

診断

診断方針 (GUI)

妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。

超音波検査

血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPあるいはD-dimer，フィブリノゲン，GOT，LDH など）

鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。

外診

腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。

内診

外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。

全身所見

出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。

分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見

胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。

超音波断層法

胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症～重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。

検査所見

Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値）、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。

鑑別診断(PRI)

1. 前置胎盤

突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。

2. 子宮破裂

突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。

治療

治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。

母胎状態の安定化(PRI)(GUI)

常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。

分娩の時期・方法

常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。

DICへの対処

母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。

分娩後の処置

分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。

国試

103I078

「胎盤」

英: placenta (Z)

発生

G10M.30 NGY.287

妊娠7週から形成が始まり、妊娠4ヶ月末(妊娠15週末,妊娠前期末)に完成。妊娠10ヶ月末まで増大し続ける。

解剖

NGY.287

正期産では500g、直径20cm、厚さは中央部で2cmの扁平な円盤状構造物である。

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.

機能

ガス・物質交換と代謝

単純核酸	酸素、二酸化炭素、遊離脂肪酸、脂溶性ビタミン、ナトリウム、カリウム、尿素、尿酸、薬剤の大部分、麻酔学
促進拡散	グルコース。GLUT1とGLUT3による
能動輸送	アミノ酸、水溶性ビタミン、カルシウム、リン酸塩、鉄、ヨード
エンドサイトーシス	IgG, LDLコレステロール

薬物・毒物・感染性物質の胎盤通過性

通過しやすい物質

脂溶性・非イオン性薬剤、分子量≧600、非抱合型ステロイドホルモン、脂質

通過しにくい物質

水溶性・イオン性薬剤、分子量＜1000、血清蛋白結合能の強い薬剤、ポリペプチドホルモン、抱合型ステロイドホルモン

ホルモン産生

プロゲステロン：妊娠10以降に産生される。

「早期」

英: early stage、early、preterm
関: 初期、早産、早く

「剥離」

英: detachment, ablation
関: 表皮剥離、表皮剥脱

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