- 英
- pneumothorax (M)
- 空気が気胸に入ることで生じる
分類
病態
原因
続発性
病態
- 換気障害：緊張性気胸でない状態では、換気が抑制された状態となる(SAN.200)。従って、paCO2は上昇、pO2は不変であることが多いと考えられる。
身体所見
聴診
- 呼吸音が減弱
- 心嚢が圧迫されていたら心拍出音源弱
打診
- 胸部
検査
単純胸部X線
- 胸腔内の空気部(free air)に肺血管影が存在しない
- free airと縮んだ肺の境界部に明瞭な臓側胸膜の線状影が認められる
- deep sulcus sign:肋骨や横隔膜が透亮像として、深く拡大して見える。呼気位で撮影するとよく分かる。
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/07/21 10:00:26」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 成人における原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax in adults
- 2. 成人における続発性自然気胸 secondary spontaneous pneumothorax in adults
- 3. 気胸の画像検査 imaging of pneumothorax
- 4. 小児における自然気胸 spontaneous pneumothorax in children
- 5. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
Japanese Journal
- 外傷性横隔膜破裂と遅発性小腸狭窄を合併した一例
- 川原 大輔 [他]
- 長崎醫學會雜誌 : Nagasaki Igakkai zasshi 86(3), 151-156, 2011-12-25
- … X線写真、CT検査にて、左横隔膜損傷、左血気胸、クモ膜下出血、多発骨折と診断された。 …
- NAID 110008721227
- BHD遺伝子異常に起因する多発性肺嚢胞疾患の病理 -反復性気胸に対する新たな洞察-
- 古賀 俊輔,コガ シュンスケ,Shunsuke KOGA
- 千葉医学雑誌 87(6), 275-279, 2011-12-01
- … Birt-Hogg-Dube (BHD)症候群は皮膚線維毛包腫,腎腫瘍,肺嚢胞及び気胸を主な症状として呈する常染色体優性遺伝性疾患である。 … 本研究では,家族歴の明らかでない反復性気胸を呈した症例に対し,胸部画像及び病理組織学的特徴からBHD症候群を疑い,BHD遺伝子解析を施行し遺伝子変異を同定した。 …
- NAID 120003750703
- 5.自然気胸から肺水腫に至った重症神経性食思不振症の一例(一般演題,第68回日本心身医学会東北地方会演題抄録)
- 佐藤 康弘,庄司 知隆,相模 泰宏,青木 勲,橋田 かなえ,本郷 道夫
- 心身医学 51(11), 1044-1045, 2011-11-01
- NAID 110008750162
Related Links
- 左緊張性気胸（画像では右側）の胸部X線撮影画像. 左気胸（画像では右側）の胸部CT 画像. 気胸（ききょう、Pneumothorax）とは、胸腔内で気体が肺を圧迫し、肺が外気を 取り込めなくなった状態である。 ...
- 気胸(ききょう)とは肺から空気がもれて、胸腔(きょうくう)にたまっている状態をいいます。 空気が漏れてたまっても、胸は肋骨があるために風船のように外側に膨らむことは できません。その代わり、肺が空気に押されて小さくなります。つまり、肺から空気がもれ ...
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「108B058」「098C029」「114A056」「112C030」「098B009」「114B040」「097D015」「112D031」「106E045」「110C021」「101G017」「111H028」「104C025」「103E053」「114D073」「102C023」「108G021」「100I021」「095E023」「099D117」 |
| リンク元 | 「肺血栓塞栓症」「呼吸困難」「自然気胸」「胸痛」「血胸」 |
| 拡張検索 | 「緊張性気胸」「外傷性気胸」「血気胸」「気胸症」 |
| 関連記事 | 「胸」 |
「108B058」
- 次の文を読み、 56～ 58の問いに答えよ。
- 60歳の男性。オートバイで転倒したため搬入された。
- 現病歴： 2時間前、オートバイで走行中に転倒し大腿部を挟まれた。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識レベルは JCSI-3。身長 160 cm、体重 60 kg。体温 35.5℃。脈拍 120/分、整。血圧 80/50 mmHg。呼吸数 24/分。 SpO2 98% (リザーバー付マスク 10 l/分酸素投与下 )。表情は苦悶様で左大腿部の痛みを訴えている。顔面は蒼白で、皮膚は冷たく湿潤している。心音と呼吸音とに異常を認めない。左大腿部に挫滅創と活動性外出血とを認め、骨が露出している。濃い尿を少量認める。
- 検査所見：尿所見：比重 1.030、蛋白 (-)、糖 (-)。血液所見：赤血球 250万、Hb 7.0 g/dl、Ht 21%、白血球 13,000(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 70%、単球 4%、リンパ球 20% )、血小板 4.5万、 PT 20秒 (基準 10～14)、 APTT 50秒 (基準対照 32.2)。血液生化学所見：総蛋白 5.0 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、尿素窒素20 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、血糖 120 mg/dl、Na 145 mEq/l、K 5.0 mEq/l、Cl 109 mEq/l。下肢エックス線写真で左大腿骨骨折と左脛骨骨折とを認める。胸部エックス線写真と全身 CTで下肢を除いて異常を認めない。左大腿骨開放骨折に対し、赤血球濃厚液、新鮮凍結血漿および濃厚血小板を準備し、止血、デブリドマン及び骨整復固定術が予定された。急速輸液を行った。
- 術後 2日目、呼吸困難を訴えた。意識レベルは JCSII-10。体温 38.0℃。脈拍 120/分、整。血圧 120/80 mmHg。呼吸数 30/分。 SpO2 85% ( room air)。眼瞼結膜と体幹皮膚に点状出血を認める。両側の胸部で coarse cracklesと wheezesとを聴取する。心エコー検査で壁運動異常はなく、下大静脈の拡張もない。胸部エックス線写真 (別冊 No. 7)を別に示す。
- 病態として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108B057］←［国試_108］→［108B059］
「098C029」
- 次の文を読み、28～30の問いに答えよ。
- 68歳の男性。呼吸困難を訴えて来院した。
- 現病歴 ： 4年前に慢性閉塞性肺疾患の診断を受け、定期的に診察を受けている。１週前に上気道炎に罹患し、その後呼吸困難が増悪した。
- 既往歴 ： 特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴は40本/日を20歳から40年間。
- 現症 ： 意識は清明。身長168cm、体重58kg。呼吸数24/分。脈拍120/分、整。血圧130/90mmHg。両側頚静脈の怒張を認める。胸部の聴診でⅡ音の亢進を認め、両肺に軽度のwheezesを聴取する。腹部では肝を右肋骨弓下に６ｃｍ触知する。下肢に浮腫を認める。神経学的所見に異常はない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤血球460万、Hb 15.0g/dl、Ht44%、白血球12,500、血小板42万。血清生化学所見：血糖170mg/dl、Na138mEq/l、K3.5mEq/l、Cl 110mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.36、PaO2 54Torr、PaCO2 72Torr、BE＋11mEq/l。
- 治療経過 ： 経鼻酸素5l/分を開始し、静脈路を確保して利尿薬を投与した。30分後に意識レベルが低下してきた。
- この患者で考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098C028］←［国試_098］→［098C030］
「114A056」
- ★114A056]]
- 日齢6の新生児。NICUに入院中である。常位胎盤早期剥離のため緊急帝王切開で出生した。在胎26週4日、出生体重750gであった。出生6分で気管挿管が行われ、10分後には開眼した。その後NICU入院となり、呼吸管理を受けている。入院後、経口胃管を挿入し、日齢1から少量のミルクを開始した。本日、ミルク注入前に胃内にミルクが残っており、腹部が軽度膨満していた。体温 36.7℃。心拍数 124/分、整。血圧 52/24mmHg。呼吸数 48/分。SpO2 99%(FIO2 0.25)。大泉門は平坦で、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨満があり、腸雑音は減弱している。四肢の運動があり、筋緊張に異常を認めない。胸腹部エックス線写真(臥位正面および左側臥位正面像)(別冊No. 26Ａ、Ｂ)を別に示す。
- 考えられる疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［114A055］←［国試_114］→［114A057］
「112C030」
- 78歳の女性。夕食後に腹痛が出現し、次第に増強したため救急車で搬入された。43歳時に卵巣嚢腫摘出術を受けている。体温 38.0℃。心拍数 120/分、整。血圧 116/66mmHg。SpO2 98%(鼻カニューラ1L/分酸素投与下)。腹部は膨隆し、下腹部に圧痛と筋性防御とを認めた。腹部造影CTで絞扼性イレウス及び汎発性腹膜炎と診断され、緊急手術を行うことになった。手術室入室時、体温 38.0℃。心拍数 124/分、整。血圧 90/54mmHg。SpO2 100%(マスク6L/分酸素投与下)。麻酔導入は、酸素マスクによって十分な酸素化を行いつつ、静脈麻酔薬と筋弛緩薬とを投与後、陽圧換気を行わずに輪状軟骨圧迫を併用し迅速に気管挿管を行う迅速導入とした。
- 下線に示すような麻酔導入を行う目的はどれか。
※国試ナビ4※ ［112C029］←［国試_112］→［112C031］
「098B009」
- 75歳の男性。血痰を主訴に来院した。
- 1か月前から時に血痰を自覚していたが次第に増強してきた。
- 18歳ころ肺結核で人工気胸術を受けた。
- 身長165cm、体重56kg。体温36.5kg、脈拍84/分、整。血圧104/72mmHg。胸部聴診では心雑音なく、右呼吸音を聴取しない。腹部で右肋骨弓下に肝を3cm触知する。
- 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。
- 血液所見：赤血球378万、Hb12.8g/dl、白血球8,700、血小板17万。
- 血清生化学所見：総蛋白5.6g/dl、アルブミン2.7g/dl、尿素窒素10.9mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、AST32単位(基準40以下)、ALT28単位(基準35以下)、LDH222単位(基準176～353)、CRP19.8mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098B008］←［国試_098］→［098B010］
「114B040」
- 75歳の男性。S状結腸癌のため全身麻酔で腹腔鏡下S状結腸切除術を行うため手術台に移動した。身長 164cm、体重 58kg。静脈路を確保後、酸素マスクで酸素化し、急速導入で麻酔導入を行い気管挿管した。麻酔回路に接続し、酸素流量 5L/分で呼吸バッグで手動換気した。上腹部聴診では空気の流入音はなく、右肺の呼吸音は聴取できたが、左肺の呼吸音は確認できず、左胸郭の上がりは不良だった。胸部打診では左右差がなかった。気管チューブの目盛りは門歯の位置で28cm。カプノグラフの波形は出現しており、SpO2は89%を示していた。
- 低酸素血症の原因として最も可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［114B039］←［国試_114］→［114B041］
「097D015」
- 62歳の男性。健康診断を受け、胸部エックス線写真で異常陰影を指摘されて来院した。自覚症状はなく、元気に日常活動を行っている。3年前に狭心症のため冠動脈バイパス術を受けた。喫煙は20歳から手術を受けるまで1日30本を続けていた。身体所見に異常は認めない。血液所見：赤沈15mm/1時間、赤血球480万、白血球7,300。胸部エックス線写真と喀痰細胞診Papanicolaou染色標本とを以下に示す。この患者で最もきたしやすい合併症はどれか。
※国試ナビ4※ ［097D014］←［国試_097］→［097D016］
「112D031」
- 46歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前から胸部違和感と労作時呼吸困難とを自覚していたが、徐々に増強するため来院した。1週間前までは胸部にヒューヒューという音がしていたが、現在は消失しているという。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40本/日を26年間。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。
- 異常所見の原因として最も可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112D030］←［国試_112］→［112D032］
「106E045」
- 78歳の男性。全身麻酔で冠動脈バイパス術を受けた。手術終了後、未覚醒の状態で、人工呼吸管理下にある。心拍数92/分、整。血圧132/72mmHg。動脈血ガス分析(100%酸素投与下) : pH7.30、 PaCO2 53Torr、 PaO2 270Torr、 HCO3- 22mEq/L。術前と術後の胸部エックス線写真(別冊No. 5A、 B)を別に示す。
- 術後の病態として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106E044］←［国試_106］→［106E046］
「110C021」
- 62歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前に労作時呼吸困難が出現し増強してきたため受診した。喫煙は30本/日を40年間。体温 36.4℃。脈拍 104/分、整。血圧 132/86mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(room air)。呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める。心音に異常を認めず、呼吸音は左肺で減弱している。左胸部の打診は濁音を呈している。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110C020］←［国試_110］→［110C022］
「101G017」
- 36歳の女性。脊髄腫瘍のため1か月前から歩行不能であった。腫瘍摘出手術の翌朝、突然呼吸困難を自覚した。体温37.2℃。呼吸数28/分。脈拍100/分、整。血圧90/72mmHg。II音の亢進を認める。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.47、PaO2 50Torr、PaCO2 33Torr。胸部造影CTを以下に示す。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101G016］←［国試_101］→［101G018］
「111H028」
- 62歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前に呼吸困難が出現し、増強してきた。喫煙は30本/日を40年間。体温 36.4℃。脈拍 104/分、整。血圧 132/86mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 92%(room air)。心音に異常を認めない。呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める。左胸部の打診は濁音を呈し、聴診では左肺の呼吸音が減弱している。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［111H027］←［国試_111］→［111H029］
「104C025」
- 62歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前に呼吸困難が出現し、増強してきた。喫煙は30本/日を40年間。体温36.4℃。呼吸数28/分。脈拍 104/分、整。血圧 132/86mmHg。心音に異常を認めない。呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める。左胸部の打診は濁音を呈し、聴診では左肺の呼吸音が減弱している。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104C024］←［国試_104］→［104C026］
「103E053」
- 68歳の男性。中心静脈栄養管理のため右鎖骨下静脈からカテーテルを挿入した。静脈穿刺が困難で何度か穿刺を行い、最終的にガイドワイヤー及びカテーテル挿入を完了し、血液の逆流も確かめて留置固定した。15分後に呼吸困難を訴え頻呼吸となった。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103E052］←［国試_103］→［103E054］
「114D073」
- 83歳の男性。作業中に3mの高さから転落し、背部痛と呼吸困難のため救急車で搬入された。胸腔ドレナージ後の胸部造影CT(別冊No.33Ａ～Ｃ)を別に示す。
- 画像所見として認められるのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［114D072］←［国試_114］→［114D074］
「102C023」
- 35歳の男性。潰瘍性大腸炎のため中心静脈栄養を開始することとなった。右鎖骨下静脈を穿刺して中心静脈路を確保した後、確認のため胸部エックス線撮影を行おうとしたところ呼吸困難を訴えた。右胸部で打診上鼓音であり、呼吸音が減弱している。考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102C022］←［国試_102］→［102C024］
「108G021」
- 集中治療室で撮影されたポータブル胸部エックス線写真 (別冊 No. 1)を別に示す。認められるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108G020］←［国試_108］→［108G022］
「100I021」
- 4か月の乳児。鼠径ヘルニアの手術のため入院した。気管挿管による全身麻酔を開始したが、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が徐々に低下してきた。
- 原因として最も可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100I020］←［国試_100］→［100I022］
「095E023」
- 病態と診察所見の組合せで適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095E022］←［国試_095］→［095E024］
「099D117」
- 穿刺してよいのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［099D116］←［国試_099］→［099D118］
「肺血栓塞栓症」
概念
- 肺動脈内腔に1次性に形成された血栓により閉塞された病態を肺血栓症、静脈系から肺動脈へ流入した物質により肺動脈が閉塞された病態を肺塞栓症という。
- 両者をまとめて肺血栓塞栓症と呼ぶが、臨床的には肺塞栓症が大半である。
- 塞栓物質として静脈系血栓、腫瘍、脂肪、羊水、空気、造影剤などが挙げられるが、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い(深部静脈血栓症 DVT)。
- 肺動脈の閉塞により末梢肺組織が出血性壊死に陥ったものを特に肺梗塞と呼ぶ。
疫学
- 発症率は人口 10万人に対して 2.8人(1996年統計)。
- 男女比は1:1.3。あらゆる年齢層に発症するが、60-70歳代がピーク。
- 死亡率は14%。心原性ショックを呈した症例では30%(うち血栓溶解療法を施行された症例では20%、施行されなかった症例では50%)、心原性ショックを呈さなかった症例では6%である。
産婦人科
- 卵巣癌の術前に最も多い 。(参考3)
産科
- 産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)
症状
- 頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感
急性肺血栓塞栓症
- 参考1
| 症状 | 長谷川ら （n=224） |
肺塞栓症研究会 （n=579） |
| 呼吸困難 | 171（76％） | 399/551（72％） |
| 胸痛 | 107（48％） | 233/536（43％） |
| 発熱 | 50（22％） | 55/531（10％） |
| 失神 | 43（19％） | 120/538（22％） |
| 咳嗽 | 35（16％） | 59/529（11％） |
| 喘鳴 | 32（14％） | 記載なし |
| 冷汗 | 19（8％） | 130/527（25％） |
| 血痰 | 記載なし | 30/529（6％） |
| 動悸 | 記載なし | 113/525（22％） |
症状と病態との関係
- 1. 頻度の高い症状：急に発症する呼吸困難(約70-80%)、胸痛(約40-50%)。
- 2. 広範な塞栓の場合にみられる症状：不整脈(約30%)、狭心症様の胸部重苦感(約10%)、失神(約10%)、右心不全によるショック(10%以下)。
- 3. 肺梗塞・肺水腫を伴う場合に多い症状：胸膜炎様胸痛(約30%)、咳嗽(約10-40%)、発熱(約10-50%)、血痰(約5-10%)。
- 4. 特徴的発症状況：安静解除直後の最初の歩行時、排便・排尿時、体位変換時。
検査
- 参考1
- スクリーニング検査
- 一般検査：
- 胸部単純X線写真
- 心電図(右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)
- SⅠQⅢTⅢ：Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転
- 動脈血ガス分析
- Dダイマー
- 経胸壁心エコー
- 画像検査
- 肺動脈造影
- 肺シンチグラフィ(換気, 血流)
- CT
- MRA
- 経食道心エコー
診断
- 頻呼吸、頻脈、低酸素血症、胸痛など肺血栓塞栓症が疑われる症状があれば、酸素投与、ルート確保、血液検査(動脈血液ガス検査)、胸部XP、胸部CT、12誘導心電図を速やかに施行する。
- 可能であれば、ベットサイドエコーで右心不全徴候、特に右室が左室を圧排していないかどうか確認する。
- Dダイマーが高値であれば、PTEの尤度を上げることができる。
- 下肢のcompression testが陽性であれば、有無を言わさず胸部造影CTをやるしかない。
- 速やかに検査が可能であり、確定診断が可能なのは胸部造影CTである。
鑑別診断
- 胸痛や呼吸困難を来す疾患が鑑別となる。
合併症
- 急性右心不全
- 突然死
- ショック
治療
- 方針：呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
- 抗凝固療法：ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
- 抗血栓溶解療法：右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
- (急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
- 経皮的心肺補助装置：循環が保てなくなった場合
ガイドライン
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌
- 3. E．婦人科疾患の診断・治療・管理 10．10）深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号
- 4. LITFL ≫ ECG Library ≫ ECG Basics ≫ T wave
国試
「呼吸困難」
- 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全
概念
- 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
- 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。
原因疾患
| 慢性呼吸困難 | 急性呼吸困難 | ||
| 呼吸器疾患 | 閉塞性障害 | 慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症 |
気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸 |
| 拘束性障害 | 肺線維症 間質性肺炎 | ||
| 混合性障害 | 塵肺 | ||
| 循環器疾患 | 肺高血圧症 慢性心不全 狭心症 |
急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全 | |
| 血液疾患 | 貧血 | 急性出血 | |
| 神経筋疾患 | 重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー |
||
| 代謝疾患 | 甲状腺機能亢進症 | 糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス | |
| 腎疾患 | 腎性貧血 | 糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害 | |
| 中枢神経系疾患 | 脳炎 脳腫瘍 髄膜炎 |
||
| 精神神経系疾患 | 過換気症候群 神経症性障害 心身症 | ||
鑑別診断
IMD
| 呼吸困難の原因となる病態・疾患 | ||
| 呼吸困難の機序 | 原因 | 病態.疾患 |
| ①換気(労作)の増加 | 低酸素血症 (hypoxemia) | チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群 |
| 高炭酸ガス血症 | 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照) | |
| アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) | 心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病 | |
| 発熱 | 感染症など | |
| ②換気能力の低下 | 閉塞性肺機能障害 | 気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB |
| 拘束性肺機能障害 | 肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症 | |
| 肺胞低換気 | 神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など | |
| ③心因性呼吸困難 | 不安、抑うつ、医原性 | 過換気症候群 |
| CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症 | ||
胸痛と呼吸困難
- 参考1
- 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
「自然気胸」
自然気胸
概念
- 胸腔内に空気が貯留・肺が虚脱した状態(気胸)で、外傷性および医原性気胸を除いたもの。
分類
原因
- 原発性気胸：基礎疾患なし(肺尖部のブレブ、ブラの破裂)
- 続発性気胸：基礎疾患有り(COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、肺吸虫症、子宮内膜症など)
重症度
- 肺虚脱の重症度分類(IMD.757)
定量的
- Kircherの虚脱率計算式(IMD.757)
病因 YN.I-138
- 原発性気胸：
- ブラ、ブレブの破綻による気胸
- マリファナの吸引はbullous lung diseaseの関係している。タバコは気胸の再発リスクを上げる。(CASES.188)
- 続発性気胸：COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、宮崎肺吸虫症、子宮内膜症
- 胸膜の索状癒着の起始部の破綻
- 炎症・腫瘍などによる肺胸膜の断裂
- 月経随伴性気胸
- 子宮内膜症に伴う。臓側胸膜や横隔面に子宮内膜症の病変を認める。月経時に血性胸水を呈する。右側に多い
疫学
- 20歳代と50-60歳代にピーク
- 20歳代：ブラ、ブレブの破裂。若年男性、細長型、扁平胸郭に多い。基礎疾患無し。
- 50-60歳代：基礎疾患あり(慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息、肺癌など)
- 女性に特徴的な自然気胸：月経随伴性気胸(子宮内膜の胸膜内迷入)、過誤腫性肺脈管筋腫症
身体所見
- 打診：患側で鼓音
- 聴診：患側の呼吸音・声音振盪減弱。左側が患側の場合、心音減弱
- 肺が高度に虚脱した場合：頻脈、呼吸数増加、チアノーゼなど
症状
- 突然の胸痛(背部、肩に放散)、乾性咳嗽(発作的な咳)、呼吸困難。時に胸水 (YN.I-138)
検査
- 胸部単純X線写真：呼気位が有用。胸郭の容量が減少するため、空気の占めるスペースが相対的に大きくなり気胸を見いだしやすくなる。
- 適応：気胸を疑う例。重症度、基礎疾患。穿刺脱気例の前後。穿刺脱気時は、4-6時間後胸部X線写真を再検。チューブドレナージ例では、ドレーンからの空気の流出をみながら、治療効果判定のため頻回に撮影。
- 所見：虚脱した肺、縦隔の健側変位、患側の横隔膜下降
- 進行した慢性肺気腫に続発した気胸では、胸部X線写真で気胸腔を指摘するのが困難
- CT：外科手術が適応になる場合には撮る
- 小さなブラ、ブレブの診断や、肺疾患合併症の評価に非常に有効
- 血液ガス検査：肺気腫が重度の症例ではPaO2低下
診断
- 臨床症状と身体所見、ならびに胸部X線・CT検査などで気胸腔を確認
鑑別診断
- 胸痛を呈する疾患
- 心筋梗塞、狭心症、心膜炎、肺梗塞、解離性大動脈瘤、胸膜炎
合併症
治療
- 軽度例：保存的療法(安静のみで虚脱肺の再膨張)
- 中等度以上：保存的療法(脱気)
- 脱気(胸腔ドレナージ)：胸腔穿刺、低圧持続吸引、水封式脱気など
- 過大な陰圧をかけて吸引すると再膨張性肺水腫を見ることがある
- 第2肋間から16Frのカニュラをつかって前から吸引する(100CASES.73)
- 胸膜癒着術：テトラサイクリン、OK432、ヒトフィブリノゲンを胸腔内に注入
- 2回気胸が生じたとき、あるいはプロの運転手やパイロットのかたにはpleurodesisが勧められる。(100CASES.73)
- 手術療法：根治的治療であり、胸腔鏡を介して行う
- 次の場合、手術療法を考慮
- 1. 大量の気漏、気漏の持続
- 2. 多量の血胸
- 3. 両側気胸
- 4. 再発性気胸
- 5. 初発例でも明らかな嚢胞を認めるもの
予後
- 保存的治療での再発率は高い(20-40%)。
- 1回の気胸の既往がある場合には20%再発、2回の既往がある場合には50%再発。(100CASES.73)
国試
「胸痛」
- 英
- chest pain, thoracodynia, pectoralgia
- 同
- 胸部痛
- 関
- 胸壁痛。胸部圧迫感
鑑別疾患
- 診断エッセンシャルズ新訂版
救急疾患
その他
鑑別診断
- DIF.84
- 皮膚：帯状疱疹
- 筋肉：肋間神経痛、流行性胸膜痛、横隔膜下膿瘍、trichinosis、皮膚筋炎、外傷
- 肋骨・肋軟骨：骨髄炎、骨折、ティーツェ症候群、転移腫瘍、変形性骨炎、多発性骨髄腫、嚢胞性線維性骨炎
- 胸膜：肺炎に伴う胸膜炎、肺梗塞、蓄膿、中皮腫、転移腫瘍。気胸。(稀)結核性胸膜炎。
- 肺 ：肺炎、悪性腫瘍(転移性、原発性)、気胸、肺血栓塞栓症
- 心膜：急性特発性心膜炎、リウマチ性心膜炎、ウイルス性心膜炎、結核性心膜炎、腫瘍性心膜炎(neoplastic pericarditis)、尿毒症
- 心筋：狭心症、心筋梗塞、慢性冠状動脈不全、心筋炎(less severe pain)(心筋梗塞後症候群や心膜切開後症候群による炎症の場合激しい痛みを生じる)
- 食道：食道癌、食道憩室、逆流性食道炎、裂孔ヘルニア、食道破裂
- 縦隔：縦隔炎、胸骨下甲状腺炎、ホジキンリンパ腫(ふつう、それほど痛くない)
- 大動脈：解離性大動脈瘤、大動脈炎、中膜壊死
- 胸椎：骨髄炎、脊索腫瘍、変形性関節症、骨粗鬆症、骨軟骨症、ポット病、骨折、椎間板ヘルニア、リウマチ性脊椎炎、椎間板ヘルニア
- 脊髄：淋疾、結核、神経痛、腫瘍、横断性脊髄炎、脊髄出血
- 関連痛：胆嚢炎、膵臓炎、脾弯曲部症候群
- 頚部の神経圧迫：前斜角筋症候群、頚肋、頚椎の椎間板ヘルニア
- 心臓神経症 cardiac neurosis = 神経循環無力症 neurocirculatory asthenia -> psychiatric evaluation、過換気症候群
胸痛の質
- 圧迫されるような痛み：狭心症、心筋梗塞
- 刺すような痛み：心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛
胸痛と呼吸困難
- 参考1
- 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全
診察
【現病歴】 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状 【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL) 【嗜好】smoking, alcohl 【服用薬】 【職業】 【身体所見】 Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis Vital: Consciousness: BT , BP / , HR (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2 Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓ Chest Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ± Lung: crackle/rale Abdomen: soft/hard, tenderness Extremity: cold/pulse/edema Skin: dry/wet/hot/cold 【検査】 ECG: ST segment change Blood test: biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP Blood count: WBC Arterial blood gas: PaO2 torr A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr) Chest XP: Heart echography:
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
「血胸」
- 英
- hemothorax, hematothorax
- ラ
- haemothorax
- 関
- 気胸、血気胸、緊張性血胸、自然血胸
概念
- 胸膜腔へ血液が貯留した状態をいう。
外傷性血胸の管理
- 出血源をまず気にするように。大動脈、胸郭、肺。
- 胸腔内ドレーンによって肺の再膨張をはかり、出血量の測定を行う。
- 出血量が200ml/hrを越える場合には試験開胸を考慮する。
- 穿通あるいは鈍的外傷により生じる
- 管理アルゴリズム
- 1. 臨床的に不安定 → ATLSガイドラインに従う。開胸術の適応は以下の通り
- 初期アセスメントで1500mlの血性胸水、あるいは3時間の経過で250ml/hrの出血が持続する。 →VATSでも
- 巨大な凝血塊を伴う血胸
- 心タンポナーデの発症
- 胸壁欠損
- ドレナージにもかかわらず重度のエアリークを認める、あるいは肺拡張が不十分な場合
- 大血管損傷
- 食道損傷
- 横隔膜損傷
- 心臓損傷(外傷性の中隔損傷あるいは弁膜損傷
- 2. 臨床的に安定：血液検査(血算、凝固など)、起座位でのエコー検査、胸部CT
- 2-1 血液の貯留が少量の場合(300ml未満)
- 疼痛コントロール、6時間後、24時間後に胸部レントゲン
- 2-2 血性胸水が300mlを越えて貯留している場合
- 胸腔ドレナージの適応
- 2-2-1. (安定：1500ml/24hr未満、250ml/3h未満)胸腔ドレーン留置、VATS、開胸術
- 2-2-2. (不安定：1500ml/24hr超、250ml/3h超)VATS、開胸術
病因
「緊張性気胸」
症例
- 22歳男性。バイクによる自損事故で胸部を強打した。胸痛と呼吸困難を訴えたため救急車で搬送された。意識清明。脈拍120/分、血圧74/40mmHg、頚静脈怒張有り、左胸部の呼吸音消失。心濁音は右に移動している。
国試
「外傷性気胸」
「血気胸」
- 英
- hemopneumothorax
- 同
- 気血胸 pneumohemothorax
- 関
- 気胸、血胸
「気胸症」
- 英
- pneumothorax
- 関
- 気胸