- 図：ICU.643
- 肺(ARDS)、腎臓、心血管系、中枢神経系に障害を受けやすい。
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/09/10 11:16:24」(JST)
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- 1. 敗血症および全身性炎症反応症候群：定義、疫学、および予後 sepsis and the systemic inflammatory response syndrome definitions epidemiology and prognosis
- 2. 敗血症の病態生理 pathophysiology of sepsis
- 3. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
- 4. 小児における全身性炎症反応症候群（SIRS）および敗血症：定義、疫学、臨床症状、および診断 systemic inflammatory response syndrome sirs and sepsis in children definitions epidemiology clinical manifestations and diagnosis
- 5. Overview of mechanical colorectal obstruction
Japanese Journal
- CTにて診断された肝膿瘍の2症例
- 杉山 恵一郎,伊関 憲,林田 昌子,清野 慶子,阿部 尚弘,篠崎 克洋
- 山形大学紀要. 医学 : 山形医学 30(1), 15-22, 2012-02-25
- … 肝膿瘍は治療が遅れると敗血症や多臓器不全を来たし、致命的な転帰をとることがある。 …
- NAID 110008906960
- 完全静脈栄養管理中に心不全を呈し,カルニチン・セレン投与にて改善した1例
- 照井 慶太,小松 秀吾,篠塚 俊介,平本 龍吾
- 日本小児外科学会雑誌 47(7), 1026-1032, 2011-12-20
- … 14歳男児.急性虫垂炎・多臓器不全に対し虫垂切除を施行.術後,多発性消化管穿孔に対しトライツ靭帯から20・80cmの小腸に2箇所の腸瘻を造設し,完全静脈栄養で管理した.周術期には47日間の透析を要した.第87病日,心不全(駆出率37%)を認めたが,精査にて明らかな原因を見出せず,微量栄養素欠乏が除外診断として残った.亜セレン酸Na静脈内投与及び,腸瘻間の60cmの空腸を用いてL-カルニチン投与を開始したところ,3週後には駆出 …
- NAID 110008896723
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- 多臓器不全（たぞうきふぜん、英: MOF; multiple organ failure）とは、生命維持に必要 な複数の臓器の機能が障害された状態のこと。現代救急医療の最大の課題のひとつと されている。局所障害が枢要臓器に影響することによるPrimary MOFと、全身性炎症 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「114C061」「104B044」「100G061」 |
| リンク元 | 「敗血症」「膵炎治療薬」「多臓器機能障害症候群」「PAI-1」「エンドトキシンショック」 |
| 拡張検索 | 「多臓器不全評価スコア」「多臓器不全症候群」 |
| 関連記事 | 「臓器」「不全」「臓器不全」「多臓器」 |
「114C061」
- 次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
- 46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
- 現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。
- 現症：意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15(E4V5M6)。身長 155cm、体重 48kg。体温 37.2℃。脈拍 112/分、整。血圧 78/40mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 94%(room air)。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 388万、Hb 11.2g/dL、Ht 36%、白血球 9,800(桿状核好中球 39%、分葉核好中球 45%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 7%)、血小板 18万、Dダイマー 3.4μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 2.9g/dL、尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、Na139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL、乳酸 14mg/dL(基準 5～20)。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
- 酸素投与とともに、生理食塩液1,500mLを輸液したところ、体温 38.1℃、脈拍96/分、整。血圧 112/64mmHg、呼吸数 24/分、SpO2 97%(鼻カニューラ 3L/分酸素投与下)となった。
- この患者の状態はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［114C060］←［国試_114］→［114C062］
「104B044」
- 37歳の初産婦。妊娠26週時に交通事故で腹部を打撲し、常位胎盤早期剥離をきたした。緊急帝王切開を行い800gの男児を娩出したが、児は生後9日に多臓器不全のため死亡した。
- この事例について正しいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104B043］←［国試_104］→［104B045］
「100G061」
- 広義の多臓器不全の診断基準に含まれる検査はどれか。
※国試ナビ4※ ［100G060］←［国試_100］→［100G062］
「敗血症」
- 英
- sepsis, (昔の概念→)septicemia
- 関
定義
- 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする
- 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
- 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。
全身性炎症反応症候群の診断基準
- 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
- 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
- 2. 心拍数>90bpm
- 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
- 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。
敗血症の周辺疾患概念
- 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)
- SIRSが感染の結果である場合
- 主要臓器障害を伴う敗血症
- 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症
- 2つ以上の主要臓器の機能異常
- 2つ以上の主要臓器の不全状態
病態生理
- LPS
- LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費 → 血栓形成 → プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生) →
- →出血傾向 → 皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)
原因となる病原体
- 細菌：グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
- 真菌：Candida albicans
症状
- 悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
- 敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器：肺、腎臓、心血管系、中枢神経系
- 重症敗血症の40%に急性呼吸促迫症候群を合併
検査
血液検査
- 白血球：12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)
- 左方移動、重症例では白血球減少
- 血小板数：血管内凝固に伴い低下
- CRP：基準値以上
- 凝固系・線溶系：凝固能低下、線溶系亢進
培養
- 血液培養
- カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)
治療 (ICU.644)
酸素投与
敗血症における組織の酸素化
- 敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている → 重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる (ICU.645)
- 重症敗血症や敗血症性ショックにおいては
敗血症における酸素摂取量(ICU.645)
初期蘇生
- 重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標
- 1.中心静脈庄8-12mmHg
- 2.平均動脈庄≧65mmHg
- 3.尿量≧0.5 mL/kg/h
- 4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%
- SVO2：混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度
- SCVO2：中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度
輸液負荷
- 循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合：
- 1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
- 2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。
昇圧薬(ICU.646)
- 1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与
- ドパミン：5-20 ug/kg/min：心拍出量増加：腹腔内蔵機の血流減少
- ノルアドレナリン：0.2-1.3 ug/kg/min：心拍出量不変、血管収縮
- 2. 1. に不応の場合、パソプレシン
- パソプレシン：0.01-0.04 U/min：血管収縮薬：心拍出量減少→心不全の既往で慎重
経験的抗菌薬治療(ICU.646)
- 重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
- 抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取 → 血液培養＆感受性検査のため
- イミペネム/メロペネムの単剤
- MRSAのリスクリスク有り：イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド
コルチコステロイド(ICU.646)
- 昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
- ヒドロコルチゾン：200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
- 副腎不全の改善
「膵炎治療薬」
急性膵炎
- 種々の原因による膵臓から分泌される酵素により、膵臓自体が自己融解
- 膵トリプシン↑→phospholipase A2↑、esterase↑→浮腫、出血、壊死
- →進行すると多臓器へも波及、SIRS(全身性炎症反応症候群)、播種性血管内凝固(DIC)、多臓器不全(multiple organ failure, MOF)をきたす。
- 急性膵炎の治療としては、膵外分泌の抑制、鎮痛、酵素抑制が必要となる (SPC.313)
- 膵プロテアーゼ阻害薬
- 膵外分泌の抑制
- 鎮痛、鎮静
- 中枢性鎮痛薬、鎮痙鎮痛薬、向精神薬、
「多臓器機能障害症候群」
- 英
- multiple organ dysfunction syndrome MODS, multiple organ dysfunctional syndrome
- 同
- 多臓器機能障害、多臓器障害、多臓器損傷、多臓器不全症候群
- 関
- 多臓器不全 multiorgan failure
定義
- 2つ以上の主要臓器の機能異常(ICU.642)
多臓器不全の構成要素 ICU.642改
「PAI-1」
- 英
- plasminogen activator inhibitor 1
- 関
- プラスミノゲンアクティベーター・インヒビター1, プラスミノゲン活性化因子インヒビター1、 プラスミノーゲン活性化因子阻害物質1
- 酸性組織：血管壁、肝臓、脂肪細胞
- PAI-1はPAと急速に結合し複合体を形成してPAを阻止する。
- 血中濃度が高値
- 血栓の溶解が阻害 → 血栓による多臓器不全
- 播種性血管内凝固、敗血症、全身性炎症反応症候群 → PAI-1高値
- 血管内皮細胞障害 → PAI-1放出
「エンドトキシンショック」
- 英
- endotoxin shock
- 同
- 内毒素ショック、グラム陰性ショック、gram-negative shock
- 関
- 内毒素、細菌性ショック
「多臓器不全評価スコア」
参考
- 1.
- 2. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL., Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients., JAMA. 2001 Oct 10;286(14):1754-8.
- PMID 11594901
「多臓器不全症候群」
- 同
- MODS
「臓器」
臓器、部位別の血流量比較
安静時の血流 (PT.296)
| 消化器 | 0.3 |
| 腎臓 | 0.2 |
| 脳 | 0.15 |
| 骨格筋 | 0.15 |
| 皮膚 | 0.1 |
| 心臓 | 0.05 |
| 気道 | 0.05 |
- その他 SP.569 表9-11も参考になるかも。