- 血液・造血器 081030I
- first aid step1 2006 p.294,303,304,309,310,
概念
- 造血幹細胞に遺伝子的な変異が生じ、正常な分化能を保持したまま腫瘍性に増殖し、特に顆粒球系の血球の増殖をきたす。
- 白血球は著増、血小板は増加するが、赤血球は正常もしくは減少する。
- 慢性に経過するが、急性転化(blastic crisis)により急性白血病と同様の病態をとりうる。
検査
- 赤血球：→or↓
- 白血球：↑↑↑
- 血小板：↑ → 急性転化例では↓
- 好中球アルカリホスファターゼ：低値
- NAPスコア：低下 → 急性転化例では↑
- 血清ビタミンB12、LDH、尿酸、リゾチーム：高値 → 白血球の破壊による
- 白血病裂孔：なし → 分化能は保たれているため
- 染色体：Ph染色体の出現
- → 急性転化例では複数のPh染色体、環状Ph1、形態異常をきたしたPh染色体の出現がみられる(QB.G247)。頻度：複数のPh染色体の出現＞トリソミー＞17番同腕染色体＞19トリソミー？(+19) (WCH.2243)。染色体の変化は血液学的な変化に数ヶ月先だって起こるが、必ずしもblast crisisに繋がるわけではない(WCH.2243)。急性転化例の2/3では骨髄性、1/3でリンパ性にtransformationする。後者の場合、MPO染色陰性、PAS染色陽性、B細胞表面抗原の発現(多くの場合CD10,CD19を発現し,sIgは欠く)、TdT発現(抗体の遺伝子再構成における多様性付与に関与)。(WCH.2243)
- 骨髄液吸引不能(dry tap)
治療
- イマチニブが第一選択となる。適応があれば同種幹細胞移植。
治療に用いる薬物・治療法
- イマチニブ
- 自己幹細胞移植：？
- 同種幹細胞移植
- 白血球除去(leukapheresis)・脾摘
- インターフェロンα：イマチニブが登場する前は、同種幹細胞移植ができない症例において治療の選択肢の一つであった。
- ヒドロキシウレア：。インターフェロンと併用して使われる。代謝拮抗薬。DNA合成を阻害する。骨髄抑制、二次発癌は稀。
- シタラビン：Ara-CTPとなり、DNA合成過程のシチジン二リン酸(CDP)還元酵素やDNAポリメラーゼを阻害
慢性期
- 参考2
- 1. イマチニブ
- 2. ダサチニブ、ニロチニブ：イマチニブ耐性、不耐容に対し適応有り。
- 3. 同種幹細胞移植イマチニブ耐性、不耐容に対し適応有り。
- 4. インターフェロンα＋シタラビン(Ara-C)：イマチニブが投与できない例
移行期
- 参考2
急性期
- 参考2
- 1. myeloid crisisに対してはAML、lymphoid crisisに対してはALLに対する寛解導入療法に準じた化学療法を行う。
- 2. 同種幹細胞移植
国試
参考
- 1. 慢性骨髄性白血病 - がんプロ.com
- 2. ISBN 4524253876 p.132
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/05/01 13:22:58」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 慢性骨髄性白血病の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of chronic myeloid leukemia
- 2. 慢性骨髄性白血病の治療の概要 overview of the treatment of chronic myeloid leukemia
- 3. 慢性期の慢性骨髄性白血病の初期治療 initial treatment of chronic myeloid leukemia in chronic phase
- 4. 初期治療不奏効後の慢性期における慢性骨髄性白血病の治療 treatment of chronic myeloid leukemia in chronic phase after failure of initial therapy
- 5. 慢性骨髄性白血病の細胞生物学および分子生物学 cellular and molecular biology of chronic myeloid leukemia
Japanese Journal
- 各科臨床のトピックス 慢性骨髄性白血病の治療の変遷
- 木崎 昌弘
- 日本医師会雑誌 140(3), 558-560, 2011-06
- NAID 40018816364
- 慢性骨髄増殖性疾患の白血病幹細胞 (癌幹細胞と検査医学)
- 北中 明,下田 和哉
- 臨床検査 55(5), 471-476, 2011-05
- NAID 40018806468
- 薬剤経済学の真髄(第36回)がんの薬剤経済分析(4)慢性骨髄性白血病
- 小林 慎
- ミクス 39(5), 84-87, 2011-04
- NAID 40018797435
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- 慢性骨髄性白血病（まんせいこつずいせいはっけつびょう Chronic myelogenous leukemia ,CML）とは、造血幹細胞の遺伝子が後天的に変異して、造血細胞が分化・ 成熟能を保ったまま自律的な増殖をし、血液において白血球や時に血小板が増加する 血液 ...
- 2006年10月1日 ... 慢性骨髄性白血病は、慢性期、移行期、急性期（急性転化）に分けられます。慢性期の 場合は無症状であるため、現在は健康診断で偶然に発見されることが多くなっています 。急性白血病と異なり、初診時に貧血症状、感染症、出血傾向を合併 ...
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「101E030」
- 次の文を読み、28～30の問いに答えよ。
- 6歳2か月の男児。発熱を主訴として来院した。
- 現病歴: 1週前から元気がなく、時々38℃台の発熱が現れるようになった。
- 発育歴・既往歴: 妊娠経過は異常なく、40週に自然分娩で出生した。出生体重2,960g。Apgarスコア4点(1分)、8点(5分)。目齢3から光線療法を24時間受けた。新生児期から特異な顔貌があり、生後1か月ころに精密検査を受けた。1歳時の身長74cm、体重9kg。首のすわり4か月、つかまり立ち13か月、ひとり歩き23か月。まだボタンをうまく掛けられず、ひとりで靴を履けない。まねをして丸は書くが、四角は書けない。
- 家族歴: 父42歳、母41歳。両親と10歳の姉とに特記すべき疾患はない。
- 現症: 身長106cm、体重18kg。体温38.0℃。脈拍100/分、整。血圧110/54mmHg。顔の写真を以下に示す。 皮膚に発疹を認めない。第5指が短い。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に発赤はない。右側頸部に径約1.5cmのリンパ節を2個触知するが、圧痛はない。胸骨左線第2肋間に2/6度のやわらかい収縮期雑音を聴取する。呼吸音は正常。右肋骨弓下に肝を2cm、左肋骨弓下に脾を触知する。深部腱反射は正常である。
- 検査所見: 血液所見:赤血球303万、Hb8.7g/dl、Ht26%、白血球4,600(桿状核好中球1%、分葉核好中球8%、単球6%、リンパ球63%、異常細胞22%)、血小板8万。
- 血清生化学所見:総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.7g/dl、総ビリルビン0.5mg/dl、AST29IU/l、ALT15IU/l、LDH820IU/l(基準176～353)、Fe55μg/dl、TIBC 320μg/dl(基準240～310)。CRP6.1mg/dl。
- 骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- この患児に合併しているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101E029］←［国試_101］→［101F001］
「110I053」
- 59歳の男性。易疲労感と発熱とを主訴に来院した。2か月ほど前から易疲労感を自覚していた。2週前に感冒様症状と37℃前後の微熱とを自覚し自宅近くの診療所で投薬を受けたが改善しなかった。身長 169cm、体重 66kg。体温 37.5℃。脈拍 92/分、整。血圧 118/72mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。頸部、腋窩および鼠径部の表在リンパ節を触知しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫や紫斑を認めない。血液所見：赤血球 202万、Hb 6.9g/dL、Ht 19%、網赤血球 0%、白血球 59,400(桿状核好中球 10%、分葉核好中球 1%、単球 0%、リンパ球 5%、異型細胞 86%)、血小板5万。血液生化学所見：総蛋白 5.7g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 34IU/L、ALT 45IU/L、LD 756IU/L(基準 176～353)、尿素窒素 19mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Fe 134μg/dL。骨髄染色体検査では46,XYであった。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 16Ａ)とペルオキシダーゼ染色標本(別冊No. 16Ｂ) とを別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110I052］←［国試_110］→［110I054］
「101G034」
- 53歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。6か月前の健康診断で白血球増加を指摘されたが放置していた。1か月前から倦怠感を感じるようになり、上腹部違和感も出現した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍84/分、整。血圧136/76mmHg。表在リンパ節の腫大はない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左上腹部は軽度膨隆し、左肋骨弓下に脾を6cm触知する。血液所見:赤血球380万、Hb10.8g/dl、Ht33%、白血球56,000、血小板47万。血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸8.6mg/dl、総コレステロール156mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST48IU/l、ALT32IU/l、LDH380IU/l(基準176～353)、Na140mEq/l、K4.8mEq/l。CRP0.8mg/dl。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- 診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
- a. 好中球アルカリホスファターゼスコア
- b. 細胞表面抗原
- c. 腰椎単純MRI
- d. 骨髄染色体
- e. 腹部造影CT
※国試ナビ4※ ［101G033］←［国試_101］→［101G035］
「113D054」
- 57歳の男性。発熱と倦怠感を主訴に来院した。1か月前に右頸部腫瘤に気付いた。2週間前から38℃台の発熱と倦怠感をきたし、軽快しないため受診した。右頸部に径1.5cmのリンパ節を3個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長 170cm、体重 68kg。体温 37.4℃。脈拍 100/分、整。血圧 132/90mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 98%(room air)。血液所見：赤血球 210万、Hb 7.4g/dL、Ht 23%、白血球 16,000(異常細胞 60%)、血小板 5万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 23)を別に示す。骨髄細胞の染色体分析では正常男性核型であった。異常細胞のペルオキシダーゼ反応は陰性。表面マーカー解析ではCD19 陽性、CD20 陰性、CD33 陰性、TdT(terminal deoxynucleotidyl transferase)陽性であった。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［113D053］←［国試_113］→［113D055］
「095G033」
- 56歳の男性。倦怠感と腹部膨満感とを訴えて来院した。6か月前から左上腹部の重圧態を自覚し、少量の摂食で満腹となるようになった。顔色は不良で、るいそうがある。右肋骨弓下に肝を4cm、左肋骨弓下に脾を5cm触知し、いずれも弾性硬で圧痛はない。血液所見：赤血球320万、Hb 9.5 g/dl、Ht31％、網赤血球13‰、白血球23,000(前骨髄球0.5％、好中性骨髄球3.0％、好中性後骨髄球3.5％、桿状核好中球13.0％、分葉核好中球55.0％、好酸球2.0％、好塩基球3.0％、単球4.0％、リンパ球16.0％、赤芽球5個/100白血球)、血小板57万。好中球アルカリホスファターゼスコア320(基準120～320)。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
- a. 骨髄異形成症候群
- b. 慢性骨髄性白血病
- c. 本態性血小板血症
- d. 原発性骨髄線維症
- e. hairy cell leukemia
※国試ナビ4※ ［095G032］←［国試_095］→［095G034］
「105D027」
- 40歳の女性。動悸と息切れとを主訴に来院した。 10日前から月経出血が止まらず、出血量もこれまでより多かった。さらに数日前から階段を昇るときに息切れと動悸とを感じるようになった。脈拍96/分、整。血圧120/78mmHg。皮膚は蒼白で前胸部と下腿とに点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平盤、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球 250万、Hb 7.5g/dL、Ht 24%、網赤血球 3%、白血球 8,800(骨髄球1%、桿状核好中球9%、分葉核好中球55%、好酸球1%、単球9%、リンパ球25%)、血小板3,000。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No.6A、B)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
- a 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)
- b 特発性血小板減少性紫斑病(ITP)
- c 急性骨髄性白血病
- d 慢性骨髄性白血病
- e 再生不良性貧血
※国試ナビ4※ ［105D026］←［国試_105］→［105D028］
「112A060」
- 68歳の男性。白血球数増加の精査を目的に来院した。4年前から風邪をひきやすくなった。右頸部に径1.5cmのリンパ節1個と左肘部に径2cmのリンパ節1個とを触知する。脾を左肋骨弓下に4cm触知する。血液所見：赤血球 302万、Hb 9.2g/dL、Ht 30%、白血球 30,500(桿状核好中球 3%、分葉核好中球 3%、単球 6%、リンパ球 88%)、血小板 19万。血液生化学所見：IgG 320mg/dL(基準 960～1,960)、IgA 34mg/dL(基準 110～410)、IgM 46mg/dL(基準 65～350)。末梢白血球表面抗原はCD5、CD20及びCD23が陽性である。血清蛋白電気泳動でM蛋白を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 28)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
- a マクログロブリン血症
- b 慢性リンパ性白血病
- c 急性リンパ性白血病
- d 成人T細胞白血病
- e 慢性骨髄性白血病
※国試ナビ4※ ［112A059］←［国試_112］→［112A061］
「105A053」
- 38歳の男性。1か月前からの腹部膨満感と全身倦怠感とを主訴に来院した。 3年前に慢性骨髄性白血病と診断され通院治療を受けていた。しばしば治療を中断し、前回の受診は半年前である。半年で体重が5kg減少した。身長168cm、体重53kg。体温36.8℃。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は軽度膨隆し、右肋骨弓下に肝を6cm、左肋骨弓下に脾を10cm触知する。血液所見:赤血球280万、Hb8.2g/dl、 Ht 30%、白血球98,000(桿状核好中球5%、分業核好中球25%、好塩基球4%、好酸球1%、単球3%、リンパ球18%、芽球44%)、血小板11万。骨髄に芽球を45%認める。末梢血塗沫May-Giemsa染色標本(別冊No.20)を別に示す。
- 治療として適切なのはどれか。 2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［105A052］←［国試_105］→［105A054］
「102D047」
- 56歳の男性。全身倦怠感と腹部膨満とを主訴に来院した。6か月前から左上腹部の重圧感を自覚し、少量の摂食でも満腹になった。顔色は不良でるいそうを認める。右肋骨弓下に肝を4cm、左肋骨弓下に脾を5cm触知し、いずれも弾性硬で圧痛はない。血液所見：赤血球320万、Hb9.5g／dl、Ht31％、網赤血球1.3％、白血球23,000(前骨髄球2％、骨髄球3％、後骨髄球3％、桿状核好中球13％、分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球3％、単球4％、リンパ球16％、赤芽球4個/100白血球)、血小板62万。好中球アルカリホスファターゼスコア312(基準120～320)。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
- a. 原発性骨髄線維症
- b. 骨髄異形成症候群
- c. 慢性骨髄性白血病
- d. 本態性血小板血症
- e. 慢性骨髄単球性白血病
※国試ナビ4※ ［102D046］←［国試_102］→［102D048］
「106A027」
- 70歳の男性。定期健康診断で検査値の異常を指摘されたため来院した。 1年前に脳梗塞の既往がある。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。
- 血液所見:赤血球468万、 Hb13.9g/dl、 Ht42%、白血球12,300(桿状核好中球30%、分葉核好中球45%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球17%)、血小板250万。骨髄検査では線維化を認めず、染色体は正常核型である。末梢血塗抹may-giemsa染色標本(別冊No. 5A)と骨髄生検のH-E染色標本(別冊No. 5B)とを別に示す。
- 診断として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106A026］←［国試_106］→［106A028］
「112A048」
- 70歳の男性。健診で検査値の異常を指摘されたため来院した。1年前に脳梗塞の既往がある。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球 12,300(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 253万。染色体は正常核型である。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 20Ａ)と骨髄生検のH-E染色標本(別冊No. 20Ｂ)とを別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112A047］←［国試_112］→［112A049］
「111I042」
- 21歳の男性。38℃台の発熱と倦怠感とを主訴に来院した。眼瞼結膜は貧血様である。頸部に小指頭大のリンパ節を数個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。血液所見：赤血球 210万、Hb 7.4g/dL、Ht 23%、白血球 16,000(異常細胞 60%)、血小板6万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 5)を別に示す。異常細胞のペルオキシダーゼ染色は陰性。
- 診断はどれか。
- a 急性前骨髄球性白血病
- b 急性リンパ性白血病
- c 成人T細胞白血病
- d 慢性骨髄性白血病
- e 慢性リンパ性白血病
※国試ナビ4※ ［111I041］←［国試_111］→［111I043］
「108A029」
- 46歳の男性。全身倦怠感、発熱および左季肋部違和感を主訴に来院した。 4年前に慢性骨髄性白血病の慢性期の診断で 1年間イマチニブ治療を受けていた。その後3年間受診せずそのままにしていた。末血血液検査で白血球 30,400、骨髄芽球が56%であった。末血白血球 bcr/abl FISH法検査の写真 (別冊 No. 9)を別に示す。
- 4年前と比較し、現在の患者の所見として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108A028］←［国試_108］→［108A030］
「104I051」
- 57歳の男性。38℃台の発熱と倦怠感とを主訴に来院した。頭部に小指頭大のリンパ節を数個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。血液所見: 赤血球 210万、Hb 7.4g/dl、Ht 23%、白血球 16,000(異常細胞60%)。血小板 5.6万。異常細胞のペルオキシダーゼ反応は陰性。骨髄塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No.10)を別に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［104I050］←［国試_104］→［104I052］
「095D033」
- 29歳の男性。発熱と全身倦怠感とを訴えて来院した。体温37.8℃。四肢に紫斑の散在を認める。リンパ節腫脹はなく、肝と脾とを触知しない。血液所見：赤血球203万、Hb 6.5 g/dl、Ht 20 ％、白血球16,300、血小板1.3万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［095D032］←［国試_095］→［095D034］
「108D012」
- 造血器腫瘍細胞の染色体検査写真 (別冊 No. 3)を別に示す。この異常を生じるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108D011］←［国試_108］→［108D013］
「095B038」
- Philadelphia染色体を認めるのはどれか。
- (1) 急性前骨髄球性白血病
- (2) 急性リンパ性白血病
- (3) 慢性骨髄性白血病
- (4) 慢性リンパ性白血病
- (5) 成人T細胞白血病
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［095B037］←［国試_095］→［095B039］
「111D017」
- チロシンキナーゼ阻害薬が適応である疾患はどれか。2つ選べ。
- a 慢性骨髄性白血病
- b 本態性血小板血症
- c 慢性リンパ性白血病
- d 急性前骨髄球性白血病
- e Philadelphia染色体陽性急性リンパ性白血病
※国試ナビ4※ ［111D016］←［国試_111］→［111D018］
「096B035」
- 分葉核好中球の過分葉がみられるのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［096B034］←［国試_096］→［096B036］
「109I017」
- 慢性期の慢性骨髄性白血病に対してまず行うべき治療はどれか。
- a 多剤併用化学療法
- b 自家造血幹細胞移植
- c 同種造血幹細胞移植
- d インターフェロン投与
- e チロシンキナーゼ阻害薬投与
※国試ナビ4※ ［109I016］←［国試_109］→［109I018］
「真性多血症」
- poly(多) + cyt(細胞) + mia(血症) vera(真性？)
- ラ
- polycythemia vera PCV PV
- 同
- 真性赤血球増加症、真性赤血球増多症
- オスラー病 Osler disease，オスラー・ワーケ病 オスラー-ヴァケー病 Osler-Vaquez disease，ヴァケー病 Vaquez disease
- 関
- 骨髄増殖性疾患(MPD)
概念
- 慢性骨髄増殖性疾患の一つ。
- 多能性血液幹細胞の腫瘍性増殖により、赤血球数の絶対的増加と循環赤血球量の増加を呈する。
- 赤血球の他に、白血球、血小板も増加するが、リンパ球は増加しない。
病因
- 多能性幹細胞の異常により、血球が腫瘍性に増殖することが原因とされる。
疫学
- 新患発生数：100万人対2人/年
- 50-60歳に多い。
症状
- 循環赤血球量の増加 → 循環血液量の増加＋血液粘稠度の亢進：循環障害による頭痛、めまい、耳鳴り、倦怠感、知覚異常、呼吸困難など → 高血圧、狭心症・心筋梗塞、間欠性跛行
- 血球の増加：脾腫(70%の症例)、赤ら顔(口唇、頬部、鼻尖、耳) →肝臓や脾臓の腫大は髄外造血による
- 骨髄
- ヒスタミンの放出：皮膚の掻痒感、消化性潰瘍
- 尿酸の放出増加：高尿酸血症 → 痛風
- 代謝亢進：発汗、体重減少
検査
血算
- 赤血球：増加
- 白血球：増加
- 血小板：増加
- リンパ球：正常
血液生化学
- 血清尿酸：高値
- 血清ヒスタミン：高値
- 血清ビタミンB12：高値 → 顆粒球増加
- エリスロポエチン：低値 → 二次性ではない
- 血清鉄：低値
- 血清フェリチン：低値
- 好中球アルカリホスファターゼ染色(NAPスコア)：上昇 ⇔ 慢性骨髄性白血病：低下
- SpO2 ：正常
遺伝子検査
- JAK2 V617F遺伝子変異解析：骨髄増殖性腫瘍である真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症の患者においてみられるJAK2遺伝子の変異を検出する。JAK2遺伝子のV617F変異は、骨髄増殖性腫瘍のうち真性多血症の患者の97%、原発性骨髄線維症の患者の50-60%、本態性血小板血症の患者の55-65%にみられる変異である。
特殊検査
- 循環赤血球量：増加(男性36 mL/kg以上、女性32 mL/kg以上) ← RIを使うはず
骨髄穿刺
- 過形成
- NAP score：増加
骨髄生検
- 過形成
鉄代謝
診断
- 循環赤血球量の増加、動脈酸素飽和度が正常であること、脾腫の存在
- 血小板数の増加、白血球数の増加、白血球アルカリホスファターゼ値の上昇、血清ビタミンB12の高値
- 血中、尿中のエリスロポエチン値はむしろ低下
- 受容体の質的異常・量的異常が認められない
- インスリン様成長因子Iに対する感受性の亢進、Bcl-2ファミリーに属するBcl-XLの発現亢進、エリスロポエチン受容体の発現パターンの異常、トロンボポエチン受容体の発現低下、チロシンホスファターゼの発現異常、エリスロポエチン受容体遺伝子の異常
診断基準
| 2008年WHOによる真性多血症診断基準 | |
| 大基準 | 1. Hb>18.5g/dl(男性）、>16.5/dl（女性） もしくは 年齢、性別、住居している緯度から換算したHbかHtが9.9％以上増加している もしくは Hb>17g/dl(男性）、>15g/dl（女性）で鉄欠乏性貧血などの改善以外にHbが本人の基準値よりも2g/dl以上持続上昇している もしくは 赤血球数が予想値の25％を超えて上昇している |
| 2. Jak2V617Fかもしくは同様の変異が存在する | |
| 小基準 | 1. 骨髄の3系統が増生を示す |
| 2. 血清エリスロポイエチンがおおよそ正常値を示す | |
| 3. 内因性の赤芽球コロニー形成を認める | |
鑑別診断
治療
- 治療目標：生命予後は良好であり、10年生存率は50%異常が期待できる。合併症となる血栓症の予防が主眼となる。
- 瀉血：Ht 42-47% ← 血管閉塞症の頻度が低下する
- 血圧や脈拍の経過を見ながら月1-2回、1回200-400ml程度で行う。
- 高齢者や心血管障害を有する例では1回100-200ml頻回の瀉血が望ましい
- 抗血栓療法：血栓症の既往、もしくはリスクが高いときには抗血小板薬を処方。
- 抗癌薬投与：ヒドロキシウレアが第一選択で、不応例や不耐例の場合はルキソリチニブ。以前は40歳以上ではブスルファンとされていた。
- 放射性同位体：32P
- 高尿酸血症を有する場合にはフェブリクやアロプリノールを処方。
血栓症リスク
- Barbui T, et al.（J Clin Oncol. 2011 ; 29 : 761）
| リスク分類 | 予後因子 |
| 低リスク | 年齢＜60歳、かつ血栓症の既往なし |
| 高リスク | 年齢≧60歳、または血栓症の既往がある |
予後
- 生存は平均6-10年。5年生存率約75%, 10年生存率約55%
- 主な死因は、消化管出血や脳血管障害
長期生存
- 25%の症例で骨髄線維症へ移行
- まれに急性白血病を発症。32Pによる治療を受けた患者に多い
USMLE
- Q book p.245 32
- first aid step1 2006 p.278
国試
参考
- 総論 - 造血器腫瘍診療ガイドライン - 造血器腫瘍診療ガイドライン
http://www.jshem.or.jp/gui-hemali/1_4.html#soron
- PV瀉血療法後のHt目標値を45％にすることは勧められるか
http://www.jshem.or.jp/gui-hemali/1_4.html#cq7
- 真性多血症の治療ガイド - ノバルティスファーマ株式会社
http://product.novartis.co.jp/jak/tool/JAK00193GG0002.pdf
「消化管間質腫瘍」
- 英
- gastrointestinal stromal tumor GIST ジスト ギスト, gastrointestinal stromal tumors GISTs
- 同
- 平滑筋芽細胞腫 leiomyoblastoma
- 関
- 胃腸間質性腫瘍、粘膜下腫瘍
概念
- 食道(ほとんどなし)・胃(60-70%)・小腸(20-30%)・大腸(5%)などの消化管の固有筋層にできる
- カハール介在細胞由来とされる
- 胃の弓隆部から体上部に多い。幽門部ではほとんどなし
疫学
病理
gloss appearance
- 辺縁なだらか(bridging fold)。delle(腫瘍頂部のくぼみ)。
免疫組織学的所見
- 異常KIT蛋白の発現(90%異常)
- 異常PDGFRαの発現(5%)
組織型
- BP.625
- 1. 平滑筋に分化する腫瘍
- 2. 神経に分化する腫瘍
- 3. 混合型の腫瘍
- 4. これらの系統へに分化しない腫瘍
進展形式
- 直接浸潤
- 血行性転移
- リンパ行性転移はほとんどみられない
転移
- 肝臓、腹膜、肺
- 原発巣を切除後20年以上に転移が見られることがある。
悪性度判断 (http://www.gist.jp/trend/02.html)
| 腫瘍径 | 腫瘍細胞分裂像数* | |
| 超低リスク | ＜2cm | ＜5/50HPF |
| 低リスク | 2～5cm | ＜5/50HPF |
| 中リスク | ＜5cm | 6～10/50HPF |
| 5～10cm | ＜5/50HPF | |
| 高リスク | ＞5cm | ＞5/50HPF |
| ＞10cm | Any Mitotic Rate | |
| Any Size | ＞10/50HPF | |
| ＊：高倍率視野50視野当たりの細胞分裂を示す腫瘍細胞数 | ||
| HPF：High-Power Field（400倍率） | ||
| Christopher DM et al : Hum Pathol 33 : 459-465, 2002 | ||
治療
外科治療
外科治療の原則
- 1. 切除可能GISTの治療の第一選択は外科的完全切除。
- 2. 偽被膜を損傷することなく外科的に安全なマージンを確保，肉眼的断端陰性とする。
- 3. 原則として臓器機能温存を考慮した部分切除が推奨される。
- 4. 予防的或いは系統的リンパ節郭清術は不要である。
- 5. 肉眼的断端が陽性の場合，追加切除を考慮すべきである。
- 6. イマチニブの術前使用に当たっては，病理組織学的にGISTであること，1ヵ月前後での早期のイマチニブ有効性の確認が必要である。 （アルゴリズム6．臨床試験段階の治療）
内科治療
参考
- がん診療ガイドライン
- GIST研究会
国試
「インターフェロン」
- 英
- interferon interferons IFN
- 商
- オーアイエフ、ＩＦＮβモチダ、アドバフェロン、アボネックス、イムノマックス-γ、イントロンＡ、スミフェロン、フエロン、ベタフェロン、ペガシス、ペグイントロン
概念
- サイトカインの一種で抗ウイルス作用、免疫修飾作用、抗増殖活性を有する。(GOO.1261)
種類
- I型インターフェロン
- ウイルスに感染して誘導され、強い抗ウイルス作用を有する
- II型インターフェロン
- 非ウイルス誘導性
表(SMB.426)
| 産生細胞 | 種類 | 誘発因子 | 作用 | ||
| I型インターフェロン | IFN-α | 好中球、マクロファージなど | 14種類以上 | ウイルス、細菌内毒素 | 抗ウイルス効果、抗腫瘍効果 |
| IFN-β | 線維芽細胞、上皮細胞など | 1種類 | ウイルス、2本鎖RNA | 抗ウイルス効果、抗腫瘍効果 | |
| II型インターフェロン | IFN-γ | T細胞、NK細胞など | 1種類 | 抗原刺激、サイトカイン | 免疫細胞の活性化、免疫系の制御 |
各インターフェロンについて
- GOO.1261
- ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
- 意義：ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
- 産生細胞：ほとんど全ての細胞
- 産生のトリガー：二本鎖RNA、ある種のサイトカイン(IL-1, IL-2, TNF)
- 作用：抗ウイルス作用、抗増殖作用：(1) リンパ球、NK細胞、およびマクロファージの細胞障害作用の亢進、(2) MHC class Iの発現の亢進作用 ← 抗ウイルス活性
- 意義：マクロファージの活性化
- 産生細胞：T細胞、NK細胞、マクロファージのみ！
- 産生のトリガー：抗原刺激、mitogen、特定のサイトカイン
- 作用：抗ウイルス作用は弱い。強力な免疫調整作用：(1) マクロファージの強力な活性化、(2) MHC class IIの発現の亢進、(3) 局所炎症反応の仲介(madiation)
インターフェロンの抗ウイルス作用
- インターフェロンをシグナルとして受け取った細胞は以下の物質を産生して抗ウイルス作用を発揮する。
- 2',5'-オリゴアデニル酸合成酵素 2',5'-AS
- プロテインキナーゼR PKR
- 2'-ホスホジエステラーゼ 2'-PDE
適応
- B型肝炎
- C型肝炎
- 多発性骨髄腫
- (ときに)慢性骨髄性白血病
副作用
| 発熱 | ほぼ必発 |
| 甲状腺機能異常 | 約10% |
| 間質性肺炎 | 非常に稀 |
| 精神症状 | 約10% |
| 白血球減少 | ほぼ必発 |
| 血小板減少 | ほぼ必発 |
| 蛋白尿 | 約10% |
| 糖尿病 | 0.1-5% |
| 口腔内病変 | 約20% |
| 脱毛 | 約5% |
| 眼底出血 | 約20% |
「インターフェロンα-2b」
効能又は効果
- イントロンA
- 次のいずれかのC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善
- (1) 本剤単独の場合
- 1) 血中HCV RNA量が高値ではない患者
- (2) リバビリンとの併用の場合
- 1) 血中HCV RNA量が高値の患者
- 2) インターフェロン製剤単独療法で無効の患者又はインターフェロン製剤単独療法後再燃した患者
禁忌
- イントロンA
- 1. 本剤又は他のインターフェロン製剤に対し過敏症の既往歴のある患者
- 2. ワクチン等生物学的製剤に対して過敏症の既往歴のある患者
- 3. 小柴胡湯を投与中の患者（「相互作用」の項参照）
- 4. 自己免疫性肝炎の患者［自己免疫性肝炎が悪化することがある。］
重大な副作用
- イントロンA
- 本剤単独
- (1)間質性肺炎(0.1～5%未満)、肺線維症(0.1%未満)、肺水腫(頻度不明) → 副腎皮質ステロイド投与など
- (2)抑うつ・うつ病(0.1～5%未満)、自殺企図、躁状態(0.1%未満)、攻撃的行動(頻度不明) → 不眠、不安、焦燥、興奮、攻撃性、易刺激性等があらわれた場合には投与を中止
- (3)意識障害、興奮(頻度不明)、痙攣、見当識障害、せん妄、幻覚、妄想、統合失調症様症状、失神、認知症様症状(特に高齢者)、難聴(0.1%未満)、錯乱(0.1～5%未満) → 中止
- (4)自己免疫現象(0.1%未満) → 甲状腺機能異常、肝炎、溶血性貧血、特発性血小板減少性紫斑病(ITP)、潰瘍性大腸炎、関節リウマチ、乾癬、全身性エリテマトーデス、血管炎、フォークト・小柳・原田病、インスリン依存型糖尿病(IDDM)の増悪又は発症
- (5)溶血性尿毒症症候群(HUS)、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)(頻度不明)
- (6)糖尿病(0.1～5%未満) → 糖尿病［インスリン依存型(IDDM)及びインスリン非依存型(NIDDM)］の増悪・発症 → 糖尿病性ケトアシドーシス、昏睡
- (7)重篤な肝障害(頻度不明) → 中止
- (8)急性腎不全等の重篤な腎障害(頻度不明)
- (9)再生不良性貧血(頻度不明)、汎血球減少(0.1～5%未満)、無顆粒球症、白血球減少(2,000/mm3未満)、血小板減少(50,000/mm3未満)(頻度不明)
- (10)ショック(0.1%未満)
- (11)心筋症(頻度不明)、心不全(0.1%未満)、心筋梗塞(頻度不明)、狭心症(0.1%未満)
- (12)不整脈(0.1～5%未満)
- (13)消化管出血(下血、血便等)、消化性潰瘍(0.1%未満)、虚血性大腸炎(頻度不明)
- (14)脳出血(0.1%未満)
- (15)脳梗塞(頻度不明)
- (16)敗血症(0.1%未満) → 易感染性
- (17)網膜症(0.1～5%未満) →網膜出血や糖尿病網膜症の増悪に注意
- (18)中毒性表皮壊死融解症(Toxic Epidermal Necrolysis TEN)(頻度不明)、皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)(0.1%未満)
- (19)横紋筋融解症(頻度不明)
国試
「好酸球増多」
定義
- 好酸球増加症
- 好酸球＞500/μl
好酸球増多をきたす疾患
QB.G-240
- アレルギー性疾患
- アジソン病
- 血液疾患：慢性骨髄性白血病
- 膠原病：結節性多発動脈炎、アレルギー性肉芽腫性血管炎
- 寄生虫感染：Loeffler症候群
医学辞書
- 血液疾患
pocket medicine
- 感染：寄生虫(蠕虫)
- アレルギー：薬物(気管支喘息、枯草熱)、失神(ABPA)
- 膠原病：関節リウマチ、Churg-Strauss症候群、好酸球性筋膜炎、PAN
- 内分泌：副腎不全
- 悪性新生物：ホジキンリンパ腫、慢性骨髄性白血病、菌状息肉腫、癌腫、肥満細胞腫
- 塞栓症：コレステロール塞栓症候群
- 好酸球増加症候群：FIP1L1-PDGFRA融合たんぱく質と関連、D816kit陽性全身性肥満細胞腫
誰も教えてくれなかった 血算の読み方・考え方
寄生虫疾患：旋毛虫症、条虫症、回虫症、日本住血吸虫症、肺吸虫症、ジストマ症、アニサキス症、フィラリア症
- 皮膚疾患：天疱瘡、類天疱瘡、乾癬、好酸球性膿疱
- 膠原病および血管炎：多発性動脈炎、アレルギー性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss症候群、好酸球性筋膜炎、関節リウマチ
- 呼吸器疾患：好酸球性肺浸潤症候群(PIE症候群)
- 肉芽腫性疾患：Wegener肉芽腫症、サルコイドーシス、好酸球性肉芽腫症、木村病
- 消化器疾患：好酸球性胃腸炎、潰傷性大腸炎、Crohn病、膵炎
- 内分泌疾患：副腎機能不全、甲状腺機能亢進症
- 感染症：猩紅熱、結核、ニューモシスティス肺炎
- 血液疾患：慢性骨髄性白血病、真性赤血球増加症、悪性リンパ腫、慢性好酸球性白血病
- 悪性腫瘍：肺癌、卵巣癌、転移を伴う悪性腫瘍
- 好酸球増加症候群(HES)
- その他：家族性、特発性、放射線照射、脾摘、血液透析
参考
- 1.
「非定型慢性骨髄性白血病」
「慢性骨髄性白血病移行期」
「移行期慢性骨髄性白血病」
「非定型性慢性骨髄性白血病」
- 英
- atypical chronic myeloid leukemia
- 同
- aCML
「骨髄」
- 英
- bone marrow (Z)
- ラ
- medulla ossium
- 関
- 骨髄組織
- 髄腔を埋めるように存在
分類
性状
細胞成分の過少
- 過形成
- 正形成
- 低形成
造血
加齢変化
- 6歳以後は加齢とともに脂肪化が進み、黄色骨髄が増加
- 長管骨の末端から黄色骨髄に置換されていく。成人では脊椎骨、胸骨、肋骨などで造血が起こる
- 乏血、低酸素状態では黄色骨髄が赤色骨髄に置換され、造血ができるようになる。
「白血病」
疫学
- 小児：ALL > AML >>> CML, CLL(小児では無) ← 急性型が多い
分類
「病」
「骨髄性」
- 英
- myeloid、myelogenous
- 関
- 骨髄、骨髄球性、ミエロイド
「慢性」
- 英
- chronicity
- 関
- 慢性的、慢性型