105I059

  • 79歳の男性。急激に生じた胸痛嘔吐のため搬入された。救急隊接触時の血圧は80/56mmHgであった。高血圧症で治療中である。来院時、胸痛は軽快しており、意識は清明。脈拍72/分、整。血圧184/96mmHg。頚静脈の怒張はなく、全身状態は安定している。血液生化学所見と心電図とに明らかな異常を認めない。胸部造影CT(別冊No.16A、B)を別に示す。
  • まず行うべき治療はどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 105I058]←[国試_105]→[105I060



★リンクテーブル★
国試過去問105I058」「105I060
リンク元国試 105」「大動脈解離」「解離性大動脈瘤

105I058」

  [★]

  • 3歳の男児。顔色不良と発熱とを主訴に来院した。母親は1か月前から顔色不良に気付いていた。1週前から発熱し、自宅近くの診療所で抗菌薬を投与されていたが、症状が改善しないため紹介されて受診した。体温38.3℃、脈拍120/分、整。呼吸数24/分。皮膚は蒼白で、下肢に点状出血を認める。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。右肋骨弓下に肝を3cm、左肋骨弓下に脾を4cm触知する。血液所見:赤血球 196万、Hb 5.8g/dl、Ht 18%、網赤血球 0.3%、白血球 5,600(桿状核好中球1%、分葉核好中球6%、好酸球1%、単球2%、リンパ球86%、異常細胞4%)、血小板 1.9万。血液生化学所見:尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.3mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、AST 72IU/l、ALT 58IU/l、LD 691IU/l(基準335-666)。CRPl.3mg/dl。骨髄検査を行ったところ、骨髄で増加している細胞はペルオキシダーゼ染色陰性で、表面マーカー検査ではB前駆細胞の形質を示す。骨髄染色体所見は51、XY、+4、+6、+10、+17、+21である。脳背髄液検査に異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No.15)を別に示す。
  • この疾患の治療について誤っているのはどれか。


  • a 多剤併用抗癌化学療法を行う。
  • b 副腎皮質ステロイドが有効である。
  • c 最も多い治療関連合併症は感染症である。
  • d 中枢神経予防療法は必須である。
  • e 約半数の症例が造血幹細胞移植の適応となる。


[正答]


※国試ナビ4※ 105I057]←[国試_105]→[105I059

105I060」

  [★]

  • 35歳の1回経産婦。妊娠40週に陣痛発来し入院した。5年前に回旋異常のため妊娠38週で2, 700gの女児を帝王切開で分娩した。今回の妊娠経過は良好であった。身長158cm、体重62kg、脈拍84/分、整。血圧120/84mmHg。児は第1頭位腟鏡診外子宮口から少量の羊水流出を認めた。超音波検査では胎児推定体重は3,400g、胎盤子宮底部を中心に存在し異常所見を認めなかった。入院時の内診所見で先進部の下降度 SP-1cm、子宮口3cm開大。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮は3分間隔。胎児心拍数パターンに異常を認めなかった。その後陣痛は増強し頻回となり入院後2時間には2分間隔となった。内診では子宮口は全開大し、児頭下降度はSP+2cmであった。この時点から産婦は陣痛に合わせて努責を開始した。30分経過したころ気分不快を訴えた。呼吸困難はない。意識は清明、呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧80/52mmHg。顔面は蒼白。少量の性器出血を認める。再度の内診では、児頭下降度はSP-3cmである。胎児心拍数陣痛図では陣痛は微弱となり、遷延性徐脈を認める。
  • 治療として最も適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105I059]←[国試_105]→[105I061

国試 105」

  [★]

105A001 105B001 105C001 105D001 105E001 105F001 105G001 105H001 105I001
105A002 105B002 105C002 105D002 105E002 105F002 105G002 105H002 105I002
105A003 105B003 105C003 105D003 105E003 105F003 105G003 105H003 105I003
105A004 105B004 105C004 105D004 105E004 105F004 105G004 105H004 105I004
105A005 105B005 105C005 105D005 105E005 105F005 105G005 105H005 105I005
105A006 105B006 105C006 105D006 105E006 105F006 105G006 105H006 105I006
105A007 105B007 105C007 105D007 105E007 105F007 105G007 105H007 105I007
105A008 105B008 105C008 105D008 105E008 105F008 105G008 105H008 105I008
105A009 105B009 105C009 105D009 105E009 105F009 105G009 105H009 105I009
105A010 105B010 105C010 105D010 105E010 105F010 105G010 105H010 105I010
105A011 105B011 105C011 105D011 105E011 105F011 105G011 105H011 105I011
105A012 105B012 105C012 105D012 105E012 105F012 105G012 105H012 105I012
105A013 105B013 105C013 105D013 105E013 105F013 105G013 105H013 105I013
105A014 105B014 105C014 105D014 105E014 105F014 105G014 105H014 105I014
105A015 105B015 105C015 105D015 105E015 105F015 105G015 105H015 105I015
105A016 105B016 105C016 105D016 105E016 105F016 105G016 105H016 105I016
105A017 105B017 105C017 105D017 105E017 105F017 105G017 105H017 105I017
105A018 105B018 105C018 105D018 105E018 105F018 105G018 105H018 105I018
105A019 105B019 105C019 105D019 105E019 105F019 105G019 105H019 105I019
105A020 105B020 105C020 105D020 105E020 105F020 105G020 105H020 105I020
105A021 105B021 105C021 105D021 105E021 105F021 105G021 105H021 105I021
105A022 105B022 105C022 105D022 105E022 105F022 105G022 105H022 105I022
105A023 105B023 105C023 105D023 105E023 105F023 105G023 105H023 105I023
105A024 105B024 105C024 105D024 105E024 105F024 105G024 105H024 105I024
105A025 105B025 105C025 105D025 105E025 105F025 105G025 105H025 105I025
105A026 105B026 105C026 105D026 105E026 105F026 105G026 105H026 105I026
105A027 105B027 105C027 105D027 105E027 105F027 105G027 105H027 105I027
105A028 105B028 105C028 105D028 105E028 105F028 105G028 105H028 105I028
105A029 105B029 105C029 105D029 105E029 105F029 105G029 105H029 105I029
105A030 105B030 105C030 105D030 105E030 105F030 105G030 105H030 105I030
105A031 105B031 105C031 105D031 105E031 105F031 105G031 105H031 105I031
105A032 105B032   105D032 105E032   105G032 105H032 105I032
105A033 105B033   105D033 105E033   105G033 105H033 105I033
105A034 105B034   105D034 105E034   105G034 105H034 105I034
105A035 105B035   105D035 105E035   105G035 105H035 105I035
105A036 105B036   105D036 105E036   105G036 105H036 105I036
105A037 105B037   105D037 105E037   105G037 105H037 105I037
105A038 105B038   105D038 105E038   105G038 105H038 105I038
105A039 105B039   105D039 105E039   105G039   105I039
105A040 105B040   105D040 105E040   105G040   105I040
105A041 105B041   105D041 105E041   105G041   105I041
105A042 105B042   105D042 105E042   105G042   105I042
105A043 105B043   105D043 105E043   105G043   105I043
105A044 105B044   105D044 105E044   105G044   105I044
105A045 105B045   105D045 105E045   105G045   105I045
105A046 105B046   105D046 105E046   105G046   105I046
105A047 105B047   105D047 105E047   105G047   105I047
105A048 105B048   105D048 105E048   105G048   105I048
105A049 105B049   105D049 105E049   105G049   105I049
105A050 105B050   105D050 105E050   105G050   105I050
105A051 105B051   105D051 105E051   105G051   105I051
105A052 105B052   105D052 105E052   105G052   105I052
105A053 105B053   105D053 105E053   105G053   105I053
105A054 105B054   105D054 105E054   105G054   105I054
105A055 105B055   105D055 105E055   105G055   105I055
105A056 105B056   105D056 105E056   105G056   105I056
105A057 105B057   105D057 105E057   105G057   105I057
105A058 105B058   105D058 105E058   105G058   105I058
105A059 105B059   105D059 105E059   105G059   105I059
105A060 105B060   105D060 105E060   105G060   105I060
  105B061     105E061   105G061   105I061
  105B062     105E062   105G062   105I062
        105E063   105G063   105I063
        105E064   105G064   105I064
        105E065   105G065   105I065
        105E066   105G066   105I066
        105E067   105G067   105I067
        105E068   105G068   105I068
        105E069   105G069   105I069
                105I070
                105I071
                105I072
                105I073
                105I074
                105I075
                105I076
                105I077
                105I078
                105I079
                105I080

大動脈解離」

  [★]

aortic dissection
解離性大動脈瘤

大動脈解離の病態

  拡張 破裂 末梢の循環不全
上行大動脈 大動脈弁不全
上行大動脈瘤
上大静脈症候群
心膜腔出血
心タンポナーデ
胸腔内出血
 
  冠状動脈     狭心症心筋梗塞
弓部大動脈 弓部大動脈瘤
嗄声嚥下障害
縦隔出血  
  弓部分枝     脳血管障害
上肢虚血
下行大動脈 下行大動脈瘤
嚥下障害
胸腔出血
縦隔出血
 
  肋間動脈腰動脈     対麻痺
腹部大動脈 腹部大動脈瘤    
  腹部分枝   腹腔出血
後腹膜出血
腸管虚血
腎動脈     腎虚血
腸骨動脈     下肢虚血
その他の病態 発熱DIC、胸水貯溜    


ガイドライン

  • 1. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2006年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_takamoto_h.pdf

文献

  • 腹部大動脈瘤の血管内手術と開腹手術、長期死亡率に差なし
  • 腹部大動脈瘤(AAA)の修復を血管内手術または開腹手術によって受けた患者の転帰を8年間にわたって調べた試験(EVER1)で、両者の全死因死亡率、動脈瘤関連死亡率に差はないことが明らかになった。また、開腹手術が適用にならないAAA患者を対象に、血管内手術を受けた患者と介入なしの患者の長期的な転帰を比較した試験(EVER2)では、両者の全死因死亡率にも差はないことが明らかになった。
  • Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair.
N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1872-80. Epub 2010 Apr 11.
United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.
PMID 20382982
  • Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm.
N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71. Epub 2010 Apr 11.
United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.
PMID 20382983
  • Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.
N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1881-9.
De Bruin JL et al.
PMID 20484396

国試

  • 105I059:Stanford A偽腔閉塞型急性大動脈解離。ガイドライン1では内科的治療が良いか外科的治療が良いかはどちらともいえないと記載がある。いずれにせよ、早急な降圧が重要である。

[show details]

解離性大動脈瘤」

  [★]

dissecting aortic aneurysm DAA, dissecting aneurysm of the aorta DA
剥離性大動脈瘤大動脈解離
急性大動脈解離, 解離性動脈瘤

分類

  • DeBakey
  • Stanford

病因

  • 1. 動脈硬化性
  • 2. 嚢胞性中膜壊死:特に若年者で、かつ Marfan(マルファン)症候群を合併していることが多い。

症状

PHD.354 HIM.1565
  • 突発性、激烈な前胸部痛(Stanford A型)・背部痛(Stanford B型)。移動性。
  • 血管の閉塞症状(頚動脈:意識障害、麻痺、上腸間膜動脈:悪心・嘔吐、上腹部痛、下血、腎動脈:乏尿、血尿、腸骨動脈:下肢痛、チアノーゼなど)
  • 循環器症状:血圧↑ ← 狭窄部より近位の血圧が増大する(IMD.474)
  • 消化器症状:悪心・嘔吐(痛みから交感神経刺激)
  • 腎臓:乏尿(腎血流減少、交感神経興奮)、血尿
  • 全身症状:疼痛と共にショックを起こす、発汗(交感神経刺激)
  • ARをきたした場合:(急性ARによる)呼吸困難、血痰、動悸
  • DeBakey I型・DeBakeyI II型(Stanford A型):大動脈弁閉鎖不全、脳卒中発作、鎖骨下動脈閉塞による上肢の疼痛(身体所見として左右上肢の血圧差)
  • DeBakey III型(Stanford B型):III型では肝・腎不全、消化器症状、(大動脈分岐部)背部痛、下肢の阻血(下肢の疼痛)

検査

血液検査

  • 貧血
  • 白血球数:増加
  • CRP:上昇
  • 心筋逸脱酵素

画像検査

胸部単純X線写真 + 胸部造影CT/胸部CT
  • 心電図
  • 胸部単純X線写真:縦隔陰影の拡大や胸腔内血液貯留。縦隔の拡大、カルシウムサインを認める。カルシウムサイン(血管内腔のカルシウム沈着部位)と外膜の関係から内腔の大きさを推定できる。
  • 胸部CT/胸部造影CT:解離の部位・広がり・大きさ

[show details]

[show details]

  • 超音波検査
  • 経胸壁:上行大動脈瘤については解離の有無、内膜亀裂の位置、解離腔に血流があるかどうか、ARの有無や心嚢液貯留の有無(IMD)
  • 経食道心エコー検査:下行大動脈における解離腔の広がりや血流の状態(IMD)
  • 大動脈造影:大動脈弁閉鎖不全症や解離の範囲を評価できる。

治療

  • Stanford A:緊急手術
  • Stanford B:降圧療法

国試