C型肝炎

英

hepatitis C HC

関

C型肝炎ウイルス、慢性肝炎、肝炎。C型慢性肝炎。非A非B型肝炎

まとめ

• RNAウイルスでありエンベロープを有するフラビウイルスに属するC型肝炎ウイルスの感染により生じる肝炎である。潜伏期は60日程度であり、発症は潜行性である。感染経路は血液の接触に夜物が多い。劇症化することは稀(0.1%)であるが、非常に慢性化しやすい(85%)。慢性化例では肝機能の低下・荒廃を来しついには肝細胞癌を生じる。日本に多い1b型(70%)はインターフェロンが奏効しにくい。治療はインターフェロンとリバビリンである。予防は感染源との接触を避けることである。

概念

• C型肝炎ウイルスによる感染症である。
• 五類感染症(全数把握)
• C型肝炎ウイルスの感染により生じる。C型急性肝炎はA型やB型に比べて自覚症状は軽く劇症化することは稀であるが、70%程度の例でC型慢性肝炎に移行する(A-E型肝炎の中で最高)。以前は非A非B型肝炎と呼ばれており、同定されたのは1989年で、検出系が確立されたのは1988年である。

疫学

• 慢性肝炎の70-80%を占める

• C型肝炎患者＋持続感染者(キャリア)：150-200万人(参考1)
• C型肝炎患者数：C型ウイルス肝炎の総患者数は34万7千人(2005年10月時点, 『患者調査』【Z41-842】2005年版　上巻（全国編）p.652)(参考5)

病原体

• C型肝炎ウイルス：遺伝子型(1b型: 70%、2a型: 20%、2b型: 8-10%)

感染経路

• 血液感染：輸血(第二世代HCV抗体導入後は輸血後肝炎の発生はほとんどない)、針刺し事故、入れ墨、覚醒剤の回し打ち。頻度が比較的多い
• 性的接触：B型肝炎ウイルスに比較すると頻度は少ない。
• 垂直感染：低率

経過

• 自然治癒は稀
• 10-30年の経過で肝硬変　→　肝細胞癌

• 癌化には5,11,17番染色体の染色体異常が関わっている？
• HCVの初感染から30年間以上経過している患者では年間の肝細胞癌発症率は1-4%である(HIM.1963)
• C型肝炎を背景に肝細胞癌を発症した場合、C型肝炎ウイルスを駆逐し、肝細胞癌が治癒した後であっても発癌リスクは変わらない、らしい(出典不明)

症状

• 慢性肝炎では多くの場合症状が無くトランスアミナーゼ上昇のみで、長い経過の中で肝硬変や肝細胞癌を発症する。

合併症

• essential mixed cryoblobulinemia(免疫複合体が関与している。まれらしい)(HIM.1963)
• 免疫複合体とは関係ないもの：シェーグレン症候群、lichen planus, 晩発性皮膚ポルフィリン症 (HIM.1963)

検査

• 免疫血清学検査

• 1. HCV抗体

• 感染後三ヶ月で検出される

• 2. HCVコア抗体：コア粒子
• 3. E2/NS-1抗体：エンベロープ
• 4. NS抗体、C100-3抗体C-33c抗体、NS5抗体：被構造タンパク

• 核酸増幅検査

• NATによるHCV-RNAの検出。ウインドウ期は1-2週間

病態の評価 - 目的別

• 肝障害の評価　→　ALT
• 残存肝機能　　→　血小板数(肝臓で産生されるトロンボポエチンを反映するはず)
• 治療効果判定　→　HCV-RNA

治療

インターフェロンとリバビリンの併用が有効な治療法とされたが、HCVが排除され肝炎が治癒する確率は40～50%程度であった。

近年核酸アナログの開発により、肝炎の治療が進展してきた。

抗ウイルス薬 - C型肝炎

一般名		略号	販売名	作用点
アスナプレビル	asunaprevir	ASV	スンベプラ	HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害
エルバスビル	elbasvir	EBR	エレルサ	HCV NS5A阻害
グラゾプレビル	grazoprevir	GZR	グラジナ	HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害
グレカプレビル・ピブレンタスビル	glecaprevir/pibrentasvir	GLE/PIB	マヴィレット配合	HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害・HCV NS5A阻害
ソホスブビル	sofosbuvir	SOF	ソバルディ	核酸アナログ
ソホスブビル・ベルパタスビル	sofosbuvir/velpatasvir	SOF/VEL	エプクルーサ配合	核酸アナログ
ダクラタスビル	daclatasvir	DCV	ダクルインザ	HCV NS5A複製複合体阻害
リバビリン	ribavirin	RBV	レベトール、コペガス	核酸アナログ
レジパスビル・ソホスブビル	sofosbuvir/ledipasvir	SOF/LDV	ハーボニー配合	HCV NS5A阻害・核酸アナログ

治療フローチャート

C型肝炎ウイルスの遺伝子型	DAA治療歴のない慢性肝炎
	一般名		備考
1型	SOF/LDV	sofosbuvir/ledipasvir	腎障害では禁
	EBR+GZR	elbasvir+grazoprevir
	GLE/PIB	glecaprevir/pibrentasvir
2型	SOF+RBV	sofosbuvir+ribavirin	腎障害では禁
	GLE/PIB	glecaprevir/pibrentasvir
	SOF/LDV	sofosbuvir/ledipasvir	腎障害では禁
C型肝炎ウイルスの遺伝子型	DAA治療歴のない代償性肝硬変
	一般名		備考
1型	SOF/LDV	sofosbuvir/ledipasvir	腎障害では禁
	EBR+GZR	elbasvir+grazoprevir
	GLE/PIB	glecaprevir/pibrentasvir
2型	SOF+RBV	sofosbuvir+ribavirin	腎障害では禁
	GLE/PIB	glecaprevir/pibrentasvir
	SOF/LDV	sofosbuvir/ledipasvir	腎障害では禁

治療に影響を及ぼす因子

• HCV RNA(少ない方が良い)、遺伝子型(2型が良好)、線維化(軽度)、年齢、性別、血小板。(参考(3))
• 年齢<45、感染期間が短い、HCV RNAが少ないこと、遺伝子型が1型でないこと(HIM.1095)
• HCV-RNA量、HCB遺伝子型、肝組織化の程度(QB.B-282)

B型肝炎とC型肝炎の比較

	B型肝炎	C型肝炎	ソース
感染の特徴	慢性の肝細胞障害、 integrationによる変異誘発？	慢性の肝細胞障害	根拠なし
劇症化	0.1-1％	0.1％	HIM
慢性化率	1-10％	85％	HIM
キャリア化	稀。通常、母子感染でおこる		医学辞書
肝細胞癌患者中	約20％	約70％	QB.B-281
肝細胞癌患者年齢	若年発症		QB.B-281
肝細胞癌発症形式	突発あり	緩徐進展	QB.B-281
遺伝子型	B型肝炎ウイルス#遺伝子型
	A型、C型	1b型、2a型,、2b型
	日本ではC型多く、重症化しやすいが、慢性化しにくい。しかし、インターフェロン奏効しにくく、肝細胞癌発症しやすい。	日本では1b型多い。インターフェロン奏効しづらい(15%)。平均は2型は奏効しやすい(80%以上でウイルス排除)
治療	インターフェロン ラミブジン アデフォビル エンテカビル テルビブジン	ペグインターフェロン＋リバビリン

参考

• 1. C型肝炎

http://www.c-kan.net/

• 2. 独立行政法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター│Ｃ型肝炎およびC型肝炎ウイルス

http://www.ncgm.go.jp/center/forcomedi_hcv.html

• 3. [PPT]C型肝炎の病態と治療

http://kousei-hosp.com/C-PPT.pdf

• 4. C型肝炎治療ガイドライン - 日本肝臓学会

https://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_c

• 5. C型肝炎について - 国立国会図書館 リサーチナビ

http://rnavi.ndl.go.jp/research_guide/entry/theme-honbun-400257.php

• 6. IDWR：感染症の話　C型肝炎

http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k04/k04_12.html

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/06/08 01:33:18」(JST)

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C型肝炎ウイルスの電子顕微鏡写真、スケールは50μm

C型肝炎（Cがたかんえん、英: Hepatitis C）とは、C型肝炎ウイルス (HCV) に感染することで発症するウイルス性肝炎の一つ。

ウイルスについては「C型肝炎ウイルス」を参照

疫学

現在の日本のHCV感染者数は約200万、世界では1億7千万（世界人口の3%近く）がキャリアであると見られている。

日本ではインターフェロン治療が効きにくい1b型が70〜85%を占め、以降2a型が10〜15%、2b型が約5%で、他はまれである。ただし、血友病患者では1a型が多い。これは血友病患者がC型肝炎に罹患する原因となった血液製剤の輸入元であるアメリカでは1a型が最も多いことに由来する。

以前より、非A非B型肝炎と称されていた。
U.S. Preventive Services Task Forceは、1945～1965年生れのすべてのアメリカ人に対してC型肝炎スクリーニングを推奨することとした。

感染経路

HCVは血液が主な感染経路で、かつては輸血による感染が多かった。ディスポーザブル注射器の普及により現在においては先進国では検査体制が確立したためほとんど見られない。現在は針刺し事故や刺青、覚醒剤注射の回し打ちなどが主である。性行為ではほとんど感染しない。また母子感染も少ない。

C型肝炎と対照的に、B型肝炎は性行為感染症である上、母子感染も多い。

血液製剤は、非血友病患者にも投与された。非血友病患者に対する血液製剤（フィブリノゲン製剤、第IX因子製剤）の投与によるC型肝炎感染については、国と製薬会社を相手とする訴訟（薬害肝炎訴訟）が起こされている。

病態

肝硬変については「肝硬変」を、肝細胞癌については「肝細胞癌」を参照

初期感染

一般に自覚症状が乏しい場合もあるが、発熱・全身倦怠感・食欲不振・悪心・嘔吐が出現し、血液検査にて肝障害（AST・ALT高値）、黄疸（T-Bil高値）を認めるといった急性肝炎症状を呈する場合が多い。多くは症状が強いほど自己の免疫応答によってC型肝炎ウイルスの排除が行われるが、70%程度は感染が遷延化し持続感染へと移行する。なお、B型肝炎やA型肝炎に比較して劇症肝炎を呈する例は稀である。

持続感染

初期感染後に、血液検査にてALTが正常化しHCV-RNAも陰性となってC型肝炎ウイルスが排除され治癒する場合もあるが、70%程度はC型肝炎ウイルスが排除されず、血液検査にてHCV-RNA陽性状態が続き、持続感染状態となる。

慢性肝炎

血液検査にて、HCV-RNA陽性でALTが正常な場合は無症候性キャリアであるが、多くの場合はALT高値持続し慢性肝炎状態となる。ALT高値が持続する慢性肝炎の状態を5～10年以上経過することで、その後肝硬変への移行・肝細胞癌発症となってくる。 慢性肝炎持続の場合、約60%が肝硬変へと進展し、肝硬変後は年間7〜8%が肝細胞癌を発症する。肝硬変に至る前は肝細胞癌への発症率は低い。

検査

問診

基本的に血液感染によって成立するため、輸血、注射、手術、針刺し事故、覚醒剤注射などの感染の原因となりうることがあったかどうかを確認が大切である。

血液検査

• ウイルス検査
  • HCV抗体：多くの医療機関・検診等にてスクリーニングで施行。感染初期には陰性を呈する場合も多い。
  • HCV-RNA：C型肝炎ウイルスのRNA量を測定する。手法はいくつがあるが、現在主にTaqMan real-time PCR法が用いられる。HCV抗体陽性でも、HCV-RNA陰性の場合は既感染・治癒症例と診断する。HCVウイルス量は、治療成功予測因子でもある。抗ウイルス治療後の効果判定にも用いられる。発癌とウイルス量は相関しない。
    • HCV-RNA定量のDNA-probe法やTMA法は、測定感度が低く、現在はあまり用いられない。
  • HCV-RNA genotype/serotype：HCV-RNAの型によってインターフェロン療法の治療効果推測に用いられる。
• 肝障害
  • ALT・AST
• 肝線維化
  • IV型コラーゲン・ヒアルロン酸など
• 肝機能
  • 血小板 (Plt)、プロトロンビン時間 (PT)、アルブミン (Alb)、コリンエステラーゼ (ChE) など
• 肝細胞癌の腫瘍マーカー
  • AFP、AFP-L3、PIVKA-II：これらは肝炎マーカーではないが、肝癌スクリーニングのため、上記検査と同時に行われることが多い。

画像検査

以下の画像検査によって、慢性肝炎～肝硬変・肝細胞癌の発生を評価していく。

• 腹部超音波検査
• CT
• MRI

病理組織検査

• 肝生検により肝臓の傷害について、リンパ球浸潤や線維化などの組織学的評価ができる。

治療

慢性C型肝炎の治療の目的は、慢性肝炎の沈静化（ALTの正常化）と、その後の肝硬変への移行・肝細胞癌発症の阻止にある。急性C型肝炎は基本的に保存的加療がなされる。急性肝炎を参照。

抗ウイルス療法

抗ウイルス治療はC型肝炎ウイルスを排除する治療である。一般的にインターフェロン療法を基本として行われ、治療方法はウイルスの「serotype（血清型）」によって選択される。治療効果は血液検査にてHCV-RNA量を測定して評価し、治療終了後6ヶ月の時点までHCV-RNA陰性が持続している状態を「ウイルス学的著効 (SVR; sustained virological response)」と言う。

インターフェロン治療（IFN）

インターフェロン (IFNα) を基本とし、IFNα単独療法から、IFNα2b（イントロンA®）＋Ribavirin（リバビリン）併用療法が開発され発展してきた。現在は以下のポリエチレングリコールを付加し体内停滞時間を持続させたペグインターフェロン (PEG-IFNα)＋リバビリンの併用療法が行われる。基本は24週間の投薬で、治癒が見られない場合は更に24週間の計48週間の投薬治療が行われる。

• PEG-IFNα2a（ペガシス® Pegasys）＋Ribavirin（コペガス® Copegus）
• PEG-IFNα2b（ペグイントロン® Pegintron）＋Ribavirin（レベトール® Rebetol）

また以下のIFNを用いることもある。

• IFNα（オーアイエフ® OIF）
• IFNα（スミフェロン® Sumiferon）：肝硬変進行例でも適応
• IFNβ（フェロン® Feron）：肝硬変進行例でも適応
• Consensus-IFNα・IFNαcon1（アドバフェロン® Advaferon）

直接作用型抗ウイルス薬（Direct acting Antiviral Agents：DAAs）

難治性の遺伝子型1b型高ウイルス量症例に対して、以下の直接作用型抗ウイルス薬（Direct acting Antiviral Agents：DAAs）が開発され併用されている。

PEG-IFNα＋Ribavirin＋DAAsの3剤併用療法、またはDAAs×2剤併用療法が行われている。ただDAAsのみの場合はインターフェロンと異なり薬剤耐性の問題があり、選択は慎重に検討される。

ギリアド・サイエンシズ社のソフォスブビルとレディパスビルの合剤はSVR 98-99％であった。

• NS3/4A（プロテアーゼ阻害薬）
  • ボセプレビル Boceprevir（ビクトレリス® Victrelis）未承認
  • テラプレビル Telaprevir：TVR（VX-950　テラビック® Telavic）
  • シメプレビル Simeprevir（TMC-435　ソブリアード® Sovriad）
  • ファルダプレビル Faldaprevir（BI 201335)
  • バニプレビル Vaniprevir（MK-7009)
  • アスナプレビル asunaprevir（BMS-650032)

• NS5A阻害薬
  • ダクラタスビル Daclatasvir（BMS-790052）
  • レディパスビル ledipasvir（GS-5885)

• NS5B（ポリメラーゼ阻害薬）
  • ソフォスブビル Sofosbuvir（GS-7977）

血液浄化療法

VRAD（virus removal and eradication by DFPP：ウイルス除去療法）と呼ばれ、IFN治療に二重濾過血漿交換療法を併用することで治療効果を高める目的で施行される。

その他

一般的では無いが、スタチン（脂質異常症治療剤）製剤をインターフェロンに併用して行う治療方法があり、臨床学的信頼性は低いものの、安価でかつ可能性のある療法として選択されている。スタチンによりウイルスが成熟に必要な脂質が不足し、ウイルス複製を阻害すると考えられている。

肝庇護療法

抗ウイルス療法以外に、ALTの正常化を計る目的で、以下が用いられる。

• グリチルリチン（SNMC：強力ネオミノファーゲンC®）
• ウルソデオキシコール酸（UDCA：ウルソ®・ウルソサン®）
• 肝臓加水水解物（プロヘパール）
• 小柴胡湯（漢方）：IFNとの併用は間質性肺炎のリスクが高まるとのことで併用禁忌薬

その他

• 血中の鉄分が肝障害を与えるとし、瀉血療法を用いることもある（鉄による酸化ストレスを軽減すると考えられている）。
• シクロスポリンを併用している肝/腎移植後や乾癬を合併したC型肝炎患者では、HCVの増殖が抑制されることが観察されている。研究ではシクロフィリンがHCV複製に重要な働きをしていることが示唆されている（類薬であっても、シクロフィリンでなくFKBPに作用するタクロリムスでは抑制されない）。
• ウイルスを排除できた (SVR) 後にも、SVR肝癌と呼ばれる発癌症例がまれにみられるため、インターフェロン治療終了後も肝癌スクリーニングは必要とされる。

予防

針刺し事故では速やかに傷口を洗い流す。事故後に予防的にインターフェロンを投与することもある。

脚注

関連項目

• ラクトフェリン
• 薬害肝炎
• 抗ウイルス療法
• World Community Grid - 新薬開発のための分散コンピューティング

外部リンク

• C型肝炎 国立感染症研究所
• C型肝炎およびC型肝炎ウイルスとは 独立行政法人国立国際医療研究センター

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 慢性C型肝炎ウイルス感染のマネージメントの概要 overview of the management of chronic hepatitis c virus infection
• 2. 慢性C型肝炎ウイルス感染の診断および評価 diagnosis and evaluation of chronic hepatitis c virus infection
• 3. 遺伝子1型慢性C型肝炎の治療レジメン treatment regimens for chronic hepatitis c virus genotype 1
• 4. 慢性C型肝炎ウイルス感染のスクリーニング screening for chronic hepatitis c virus infection
• 5. C型肝炎ウイルス感染関連腎疾患の概要 overview of renal disease associated with hepatitis c virus infection

Japanese Journal

• 感染症と鉄代謝 (鉄代謝のバイオマーカー) -- (疾患と鉄代謝)

• 三好 秀征,森屋 恭爾
• 臨床検査 56(10), 1120-1122, 2012-10
• NAID 40019436324

• 現在の主な肝炎対策 (特集 C型肝炎のこれからの診かた)

• 日本医事新報 (4614), 82-84, 2012-09-29
• NAID 40019426297

• 拒食・断食で急性肝機能障害が起きる理由 (特集 C型肝炎のこれからの診かた) -- (質疑応答 特別編 肝炎Q&A)

• 日本医事新報 (4614), 76-78, 2012-09-29
• NAID 40019426292

• 強カネオミノファーゲンシー(SNMC)の用法・用量・改善効果 (特集 C型肝炎のこれからの診かた) -- (質疑応答 特別編 肝炎Q&A)

• 日本医事新報 (4614), 74-76, 2012-09-29
• NAID 40019426286

Related Links

• C型肝炎 - Wikipedia

C型肝炎（Cがたかんえん、英Hepatitis C）とは、C型肝炎ウイルス (HCV) に感染する ことで発症するウイルス性肝炎の一つ。 ウイルスについては「C型肝炎ウイルス」を参照. 目次. 1 疫学; 2 感染経路; 3 病態. 3.1 初期感染; 3.2 持続感染; 3.3 慢性肝炎. 4 検査 ...

• C型肝炎の正しい知識（c-kan.net） | MSD

疾患の基礎知識、検査・診断の流れや治療情報。製薬メーカーサイト。

• 独立行政法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センターC型肝炎 ...

C型肝炎ウイルスは感染者の血液を介して感染します。しかしほぼ半数の方の感染源は 不明のままです。過去の輸血や血液製剤の投与、臓器移植、適切な消毒をしない器具 を使っての医療行為、民間療法、刺青、ピアスの穴あけ、麻薬、覚せい剤の回し打ち、 ...

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「104G064」

　　[★]

• 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
• 51歳の男性。口渇、多飲および全身倦怠感を主訴に来院した。
• 現病歴　　1か月前から口渇が出現し、清涼飲料水を多飲している。2週前から全身倦怠感を自覚している。
• 既往歴　　1年前にC型肝炎で、インターフェロンα-2bとリバビリンとの治療が開始され、1か月前に終了した。
• 生活歴　　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　　特記すべきことはない。
• 現症　　　意識は清明。身長 162cm、体重 57kg、体温 36.9℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見　尿所見:蛋白(±)、糖2+、ケトン体2+。血液所見: 赤血球 451万、Hb 12.6g/dl、Ht 40%、白血球 4,300(好中球39%、好酸球2%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球52%)、血小板 13万。血液・尿生化学所見: 血糖 626mg/dl、HbA1c 12.5%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.9g/dl、尿素窒素 10.2mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、尿酸 6.9mg/dl、総コレステロール 241mg/dl、トリグリセリド 239mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 37IU/l、ALT 38IU/l、LD 181IU/l(基準176-353)、ALP 215IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 102mEq/l、FT3 2.9pg/m/(基準2.5-4.5)、FT4 1.1ng/dl(基準0.8-2.2)、尿中アルブミン 208mg/g･Cr(基準22以下)。CRP 1.2mg/dl。24時間クレアチニンクリアランス 78mg/分(基準90以上)。

• この病態でみられる症候はどれか。

• a　難聴
• b　体重減少
• c　眼球突出
• d　女性化乳房
• e　黒色表皮腫

[正答]

B

• 糖尿病ケトーシス、緩徐進行1型糖尿病

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「104G066」

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• 51歳の男性。口渇、多飲および全身倦怠感を主訴に来院した。
• 現病歴　　1か月前から口渇が出現し、清涼飲料水を多飲している。2週前から全身倦怠感を自覚している。
• 既往歴　　1年前にC型肝炎で、インターフェロンα-2bとリバビリンとの治療が開始され、1か月前に終了した。
• 生活歴　　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　　特記すべきことはない。
• 現症　　　意識は清明。身長 162cm、体重 57kg、体温 36.9℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見　尿所見:蛋白(±)、糖2+、ケトン体2+。血液所見: 赤血球 451万、Hb 12.6g/dl、Ht 40%、白血球 4,300(好中球39%、好酸球2%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球52%)、血小板 13万。血液・尿生化学所見: 血糖 626mg/dl、HbA1c 12.5%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.9g/dl、尿素窒素 10.2mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、尿酸 6.9mg/dl、総コレステロール 241mg/dl、トリグリセリド 239mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 37IU/l、ALT 38IU/l、LD 181IU/l(基準176-353)、ALP 215IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 102mEq/l、FT3 2.9pg/m/(基準2.5-4.5)、FT4 1.1ng/dl(基準0.8-2.2)、尿中アルブミン 208mg/g･Cr(基準22以下)。CRP 1.2mg/dl。24時間クレアチニンクリアランス 78mg/分(基準90以上)。

• 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

• a　食事療法
• b　降圧薬投与
• c　脂質低下薬投与
• d　インスリン投与
• e　経口血糖降下薬投与

[正答]

AD

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「104G065」

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• 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
• 51歳の男性。口渇、多飲および全身倦怠感を主訴に来院した。
• 現病歴　　1か月前から口渇が出現し、清涼飲料水を多飲している。2週前から全身倦怠感を自覚している。
• 既往歴　　1年前にC型肝炎で、インターフェロンα-2bとリバビリンとの治療が開始され、1か月前に終了した。
• 生活歴　　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　　特記すべきことはない。
• 現症　　　意識は清明。身長 162cm、体重 57kg、体温 36.9℃。脈拍 92/分、整。血圧 142/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見　尿所見:蛋白(±)、糖2+、ケトン体2+。血液所見: 赤血球 451万、Hb 12.6g/dl、Ht 40%、白血球 4,300(好中球39%、好酸球2%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球52%)、血小板 13万。血液・尿生化学所見: 血糖 626mg/dl、HbA1c 12.5%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.9g/dl、尿素窒素 10.2mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、尿酸 6.9mg/dl、総コレステロール 241mg/dl、トリグリセリド 239mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 37IU/l、ALT 38IU/l、LD 181IU/l(基準176-353)、ALP 215IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 102mEq/l、FT3 2.9pg/m/(基準2.5-4.5)、FT4 1.1ng/dl(基準0.8-2.2)、尿中アルブミン 208mg/g･Cr(基準22以下)。CRP 1.2mg/dl。24時間クレアチニンクリアランス 78mg/分(基準90以上)。

• 診断に有用なのはどれか。

• a　自己抗体
• b　補体
• c　免疫グロブリン
• d　細胞性免疫
• e　食菌能

[正答]

A

※国試ナビ4※　［104G064］←［国試_104］→［104G066］

「106B049」

　　[★]

• 次の文を読み、 49-51の問いに答えよ。
• 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。現病歴:昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
• 既往歴　53歳時にC型肝炎を、 60歳時に肝硬変を指摘された。
• 生活歴　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
• 現　症　意識レベルはJCS I-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
• 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球295万、 Hb9.2g/dl、Ht27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、 AST94IU/l、 ALT64IU/l、 ALP230IU/l(基準115-359)、アンモニア73μg/dl(基準18-48) 。腹部超音波検査で肝臓に腹痛を認めない。
• 認められる可能性がある身体所見はどれか。 3つ選べ。

• a　手掌紅斑
• b　下腿浮腫
• c　Osler結節
• d　頚静脈の虚脱
• e　アステレキシス

[正答]

ABE

※国試ナビ4※　［106B048］←［国試_106］→［106B050］

「106B050」

　　[★]

• 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。現病歴:昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
• 既往歴　53歳時にC型肝炎を、 60歳時に肝硬変を指摘された。
• 生活歴　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
• 現　症　意識レベルはJCS I-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
• 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球295万、 Hb9.2g/dl、Ht27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、 AST94IU/l、 ALT64IU/l、 ALP230IU/l(基準115-359)、アンモニア73μg/dl(基準18-48) 。腹部超音波検査で肝臓に腹痛を認めない。
• 病態把握のために最も重要な検査はどれか。

• a　血液培養
• b　腹部MRI
• c　胸部造影CT
• d　腹腔穿刺(腹水検査)
• e　上部消化管内視鏡検査

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106B049］←［国試_106］→［106B051］

「106B051」

　　[★]

• 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。現病歴:昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
• 既往歴　53歳時にC型肝炎を、 60歳時に肝硬変を指摘された。
• 生活歴　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴　父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
• 現　症　意識レベルはJCS I-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
• 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球295万、 Hb9.2g/dl、Ht27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、 AST94IU/l、 ALT64IU/l、 ALP230IU/l(基準115-359)、アンモニア73μg/dl(基準18-48) 。腹部超音波検査で肝臓に腹痛を認めない。
• 治療として適切でないのはどれか。

• a　安静
• b　塩分制限
• c　利尿薬の投与
• d　抗菌薬の投与
• e　高蛋白食の摂取

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106B050］←［国試_106］→［106B052］

「103A042」

　　[★]

• 60歳の男性。体重増加を主訴に来院した。3か月前に下肢の浮腫に気付き、現在までに体重が5kg増加した。58歳ころから健康診断で肝機能の軽度異常、尿蛋白および血尿を指摘されていたが、自覚症状はなく放置していた。意識は清明。血圧142/90 mmHg。下肢に紫斑と前脛骨部に圧痕を伴う浮腫とを認める。尿所見：蛋白4＋、潜血1＋、赤血球10～20/視野、硝子円柱多数、顆粒円柱陽性、卵円形脂肪体陽性。血液生化学所見：総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 30mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、総コレステロール 260mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.2mg /dl、AST 58IU/l、ALT 45IU/l。腎生検PAS染色標本、PAM染色標本および抗C3抗体を用いた免疫染色標本を以下に示す。
• 考えられるのはどれか。3つ選べ。

• a. C型肝炎の合併
• b. 悪性腫瘍の合併
• c. 低補体血症の合併
• d. 血清クリオグロブリン陽性
• e. アルブミン選択性の高い尿蛋白

[正答]

ACD

• 膜性増殖性糸球体腎炎

※国試ナビ4※　［103A041］←［国試_103］→［103A043］

「100A030」

　　[★]

• 56歳の男性。食欲低下と全身倦怠感とを主訴に来院した。薬物の服用はない。3日前から症状が出現し、家族に目の黄染を指摘された。4週前バーベキューでイノシシ肉を食べたが一緒に食べた人も同様の症状を訴えている。血液所見：赤血球440万、Hb14.9g/dl、Ht43％、白血球5,500、血小板26万、プロトロンビン時間46％(基準80～120)。血清生化学所見：総蛋白8.3g/dl、アルブミン4.7g/dl、IgG1,780mg/dl(基準960～1,960)、総ビリルビン4.7mg/dl、直接ビリルビン3.9mg/dl、AST659単位、ALT1,222単位、ALP278単位(基準260以下)、γ-GTP192単位(基準8～50)。免疫学所見：CRP0.4mg/dl、lgM型HA抗体(－)、HBs抗原(－)、HBs抗体(＋)、HCV抗体(－)、HCV-RNA(－)、VCA-IgG抗体(＋)、CMV-lgG抗体(＋)、抗核抗体(－)。最も考えられるのはどれか。

• a. A型肝炎
• b. B型肝炎
• c. C型肝炎
• d. D型肝炎
• e. E型肝炎

[正答]

E

※国試ナビ4※　［100A029］←［国試_100］→［100A031］

「098F001」

　　[★]

• 63歳の男性。C型肝炎に罹患している。この度初めて肝右葉S6に4.0cm大の肝癌を指摘された。諸検査の結果、担当の外科医は肝予備能が良いので切除術が最適であると考えている。担当医は肝臓の手術経験が豊富であり外科学会の専門医である。担当医の対応として適切なのはどれか。

• a. 生命に危険がおよぶ合併症でもまれなものは説明を省略した。
• b. 手術の成績や合併症の発生は他施設での成績を参考にしなかった。
• c. 医師の裁量権を強調して手術を受けるように患者を説得した。
• d. 患者が他の治療法を希望したので他の専門医に紹介した。
• e. 医療事故が生じても訴えられないようにインフォームドコンセントを得た。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［098E050］←［国試_098］→［098F002］

「097F002」

　　[★]

• 61歳の男性。C型肝炎から肝硬変になり加療中であった。病院から自転車で帰宅の途中転倒し、左前額部を打撲し救急搬入された。治療の甲斐なく2日後に死亡し、病理解剖で左前額部挫創、180gの左硬膜下血腫、肝硬変および3cm大の肝細胞癌が認められた。

• 死亡診断書め｢直接死因｣欄に記入するのはどれか。

• a. 左前額部挫創
• b. 左硬膜下血腫
• c. C型肝炎
• d. 肝硬変
• e. 肝細胞癌

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097F001］←［国試_097］→［097F003］

「104G028」

　　[★]

• 組合せで誤っているのはどれか。

• a　肺臓摘出後の成人 － 肺炎球菌ワクチンの接種
• b　臨床実習前の医学生 － B型肝炎ワクチンの接種
• c　医療従事者 － C型肝炎免疫グロブリンの投与
• d　性暴行の被害女性 － 淋菌、クラミジアの検査
• e　妊婦 － B群レンサ球菌のスクリーニング

[正答]

C

※国試ナビ4※　［104G027］←［国試_104］→［104G029］

「101F033」

　　[★]

• C型慢性肝炎(C型肝炎)に対するインターフェロン療法で高いウイルス排除効果が期待できるのはどれか。

• a. 血小板　8万
• b. ALT　　80IU/l
• c. 総コレステロール 110mg/dl
• d. ウイルス遺伝子型　　2型
• e. 肝線維化ステージ　　F4

[正答]

D

※国試ナビ4※　［101F032］←［国試_101］→［101F034］

「105D013」

　　[★]

• 感染症と腎疾患の組合せで正しいのはどれか。

• a　梅毒－IgA腎症
• b　B型肝炎－アミロイド腎症
• c　C型肝炎－膜性増殖性糸球体腎炎
• d　HIV感染症－膜性腎症
• e　細菌性心内膜炎－巣状糸球体硬化症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［105D012］←［国試_105］→［105D014］

「105E037」

　　[★]

• 全層角膜移植の臓器提供者になり得るのはどれか。 2つ選べ。

• a　腎癌
• b　C型肝炎
• c　死因不明
• d　急性心不全
• e　Creutzfeldt-Jakob病

[正答]

AD

• 角膜移植

※国試ナビ4※　［105E036］←［国試_105］→［105E038］

「111I010」

　　[★]

• 肝硬変の成因で最も多いのはどれか。

• a　自己免疫性肝炎
• b　B型肝炎
• c　C型肝炎
• d　アルコール性肝炎
• e　非アルコール性脂肪性肝炎

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111I009］←［国試_111］→［111I011］

「五類感染症」

　　[★]

関

感染症法、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則

概念

• 国が感染症発生動向調査を行い、その結果等に基づいて必要な情報を国民や医療関係者等に提供・公開していくことによって、発生・拡大を防止すべき感染症（現在４２疾患）
• 発生動向の収集把握と情報の提供を行う。

五類感染症

• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の第6条第6項、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則#第1条に定められている

全数把握疾患

• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則#第4条第3項に定められている

定数把握疾患

• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則#第6条に定められている

統計

五類感染症のうち、全数把握とされる疾患。

診断後7日以内に届出。

参考1を改変

西暦		1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
元号		平成11	平成12	平成13	平成14	平成15	平成16	平成17	平成18	平成19	平成20	平成21
アメーバ赤痢		276	378	429	465	520	610	698	752	801	871	786
ウイルス性肝炎	B型肝炎	510	425	330	332	245	241	209	228	199	178	178
	C型肝炎	136	119	65	61	65	43	57	46	34	52	40
	D型肝炎	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	その他	74	41	29	23	19	7	10	6	4	8	5
	不明	36	22	14	14	4	2	1	0	0	0	0
急性脳炎		...	...	...	...	12	167	188	167	228	192	526
クリプトスポリジウム症		4	3	11	109	8	92	12	18	6	10	17
クロイツフェルト・ヤコブ病		92	108	133	147	118	176	153	178	157	151	142
劇症型溶血性レンサ球菌感染症		21	44	46	92	52	52	60	106	95	104	103
後天性免疫不全症候群	合計	588	794	947	916	970	1162	1203	1348	1493	1565	1446
	無症候性キャリア	346	413	570	547	564	699	753	852	951	1000	882
	AIDS	215	331	320	312	337	386	359	406	414	441	429
	その他	27	50	57	57	69	77	91	90	128	124	135
ジアルジア症		42	98	137	113	103	94	86	86	53	73	70
髄膜炎菌性髄膜炎		10	15	8	9	18	21	10	14	17	10	10
先天性風しん症候群		0	1	1	1	1	10	2	0	0	0	2
梅毒	I期梅毒	112	129	104	99	114	136	151	175	198	172	142
	II期梅毒	126	157	134	121	127	179	180	205	234	282	251
	晩期顕症梅毒	47	46	40	53	54	54	37	50	55	65	44
	先天梅毒	9	8	6	9	5	7	3	12	7	9	5
	無症候	457	421	301	293	209	160	172	195	225	299	249
破傷風		66	91	80	106	73	101	115	117	89	123	113
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症		...	...	...	...	0	0	0	0	0	0	0
バンコマイシン耐性腸球菌感染症		23	36	40	44	59	58	69	83	84	80	116
風疹		...	...	...	...	...	...	...	...	...	293	147
麻疹		...	...	...	...	...	...	...	...	...	11012	732

参考

• 年別報告数一覧（その１：全数把握） 一類～五類感染症、新型インフルエンザ等感染症および指定感染症（全数）

http://idsc.nih.go.jp/idwr/ydata/report-Ja.html

国試

• 097B001

「肝硬変」

　　[★]

英

cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis

関

肝臓

定義

(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)

• 次の1. 2.を満たす

• 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
• 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの

概念

• 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。

疫学

• 人口10万人あたりの死亡率12.5人
• 45-59歳の男性では死亡順位第4位
• 西日本に多い

病因

• わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
• 日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)

病理

• 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
• ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
• アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。

病態生理

• 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。

• 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。

症状

• 全身症状：全身倦怠感
• 肝細胞障害　→　黄疸、肝性脳症、低アルブミン血症(浮腫(下肢むくみ)、腹水、胸水)、出血傾向

• エストロゲン代謝の低下　→　エストロゲン過剰　→　女性化乳房、クモ状血管腫、手掌紅斑

• 門脈圧亢進症　→肝脾腫、食道静脈瘤、痔核

• 代償性
• 非代償性

合併症

参考2

• 静脈瘤出血
• 腹水
• 特発性細菌性腹膜炎
• 肝腎症候群
• 肝性脳症
• 肝肺症候群
• 肝細胞癌(90%の症例で原疾患はウイルス性肝炎であり、さらにそのうち75%がC型肝炎である) (YN.B-47)

身体所見

• 皮膚：手掌紅斑

[show details]

• 腹部：脾腫　←　門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)

検査

血算

• 汎血球減少 pancytopenia

• (軽度の)大球性貧血　　←　　？？？
• 血小板減少　←　門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進　＋　肝臓におけるトロンボポエチン TPO産生低下

• 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)

• 白血球減少　←　門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。　骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)

血液生化学

• 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映

• 蛋白合成能低下：

• アルブミン：低下
• コリンエステラーゼ ChE：低下
• 総コレステロール Chol：低下
• プロトロンビン時間 PT：延長

• 解毒能低下

• 総ビリルビン T-Bil：上昇
• アンモニア NH3：上昇
• Fischer比：低下

• 肝臓の線維化

• 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
• 膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
• γグロブリン：上昇　　←　門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)

• 肝細胞障害

• トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT)　←　肝硬変の90%で(QB.B-299)。　←　なんでだろ？ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
• γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度

• 排泄能低下

• ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇

• 糖代謝異常

• 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。

• 低アルブミン血症に続発

• 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下　←　血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。

免疫血清検査

多クローン性γグロブリン血症

• IgG：増加する傾向あり。　←　門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
• IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)

• 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。

画像

• (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)

腹腔鏡、肝生検

• 診断のgolden standard

Fischer比

• 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)

• 分枝鎖アミノ酸：バリン、ロイシン、イソロイシン

肝臓、末梢(筋肉など)でよく代謝される

• 芳香族アミノ酸：フェニルアラニン、チロシン、トリプトファン

ほぼ肝臓で代謝される

• BCAA/AAA
• 健常者　　　　　：3.0以上
• 非代償性の肝硬変：低下

治療

IMD 参考2 YN.B-47

• 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
• 方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。

• (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
• (2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
• (3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
• (4)肝移植の時期を決定：

代償期

• 食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
• 肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)

非代償期

• 腹水に対する治療

• 食事療法：

• 食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
• 蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
• 膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
• 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)

• 利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド　　→　　後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+　⇔　NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。

• 腹水濃縮再注入法
• 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術

• 食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
• 肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
• 肝移植

予後

• 死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併

• (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。

参考

• 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
• 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]

国試

• 101C036、101F034

「B型肝炎」

　　[★]

英

hepatitis B, HB, type B hepatitis

関

B型肝炎ウイルス、慢性肝炎

• (→B型肝炎ウイルス)

まとめ

• DNAウイルスでありながら逆転写酵素をもつヘパドナウイルスでエンベロープをもつB型肝炎ウイルスの感染により起こる肝炎。感染経路は経皮的?、妊娠母子、性的接触があり、発症は若年者に多い。潜伏期は2-3ヶ月であり、急性・潜行性に発症する。慢性化することは1-10%程度(但し、新生児例がほとんど)あり、劇症化することは比較的多い(0.1-1.0%)。キャリアー化することは母子感染例ではみられるが、成人感染例では稀である。慢性化した場合、(ゲノムに組み込まれる性質も相まってか？)比較的若年で、また肝臓の状態が良好な段階でも肝細胞癌を発症しうる。日本人に多いC型は慢性化しにくいものの、重症感が強く、インターフェロンが奏功しにくく、また肝細胞癌を発症しやすい。治療はインターフェロン、ラミブジン、アデフォビル、エンテカビルがある。予防は免疫グロブリン注射と組換えHBsワクチン接種がある。

病原体

• B型肝炎ウイルス

感染経路

• 母子感染、性的接触

潜伏期

• 2-3ヶ月

検査

血清学的検査

消化器疾患ビジュアルブック p176

• HBs抗原：現在HBVに感染している
• HBs抗体：HBV感染既往。既にHBVに免疫がある。
• IgM型HBc抗体：感染の急性期に作られる抗体。急性肝炎にかかっているか、慢性肝炎の急性増悪。
• IgG型HBc抗体：慢性期に作られる抗体で、高ければB型肝炎キャリア、低ければ過去にB型肝炎に感染既往がある状態
• HBe抗原：HBVが多量に存在し、他人に感染しやすい状態
• HBe抗体：HBVは減少し、感染力が弱まっている状態
• HBV-DNA：HBVに感染していて、ウイルスが増殖している状態

HBVキャリアの病期とその病態

病期			肝炎	血中			肝臓
				DNA量	HBe抗原	HBs抗原	cccDNA
免疫寛容期	無症候性キャリア		ー	8～11	＋＋	＋＋＋	＋＋＋
免疫排除期	慢性肝炎	HBe抗原陽性	持続	6～10	＋	＋＋	＋＋
		HBe抗原陰性	変動	3～8	ー	＋～＋＋	＋～＋＋
免疫監視期	非活動性キャリア		ー	＜4	ー	＋	＋
	回復期		ー	ー	ー	ー	＋

経過

B型ウイルス抗原・抗体

• HBs抗原：早期(4週)に上昇。28週までに低下
• HBs抗体：28週から上昇
• HBc抗原：測定が非常に困難。
• HBc抗体：HBs抗原に遅れて上昇
• HBe抗原：HBs抗原、HBc抗体に遅れて検出される
• HBe抗体：16-20週ごろにHBe抗原より優位となる

B型肝炎ウイルスの母子感染と予防

G10M.176

B型肝炎ウイルスの母子感染

• B型肝炎母子感染防止事業(1985年)に基づいて講じられている予防策である。妊娠初期の全妊婦に対してHBs抗原検査を行い、感染が確認されればHBe抗原検査を行いリスクに応じた感染予防対策を実施する。HBe抗原陰性のローリスク群では産道感染の起こる確率は10%であり、新生児が無症候性キャリアとなるのは稀なのに対し、ハイリスク群では産道感染する確率は90%であり、無症候性キャリアとなるのは80%である。従って、ローリスク群には児に対する感染予防対策を、ハイリスク群には強力な感染予防対策を行う。

母子感染の予防

G10M.176 B型肝炎ウイルス#母子感染の予防

	ローリスク群	ハイリスク群	意義
HBIG筋注	0ヶ月	0ヶ月	ウイルス粒子に対する防御
		2ヶ月
HBワクチン	2ヶ月 3ヶ月 5ヶ月	2ヶ月 3ヶ月 5ヶ月	防御抗体の付与
HBs抗原検査		1ヶ月	HBV感染の確認
	6ヶ月	6ヶ月
HBs抗体検査	6ヶ月	6ヶ月	防御抗体獲得の確認

どうにかして覚えたい

予防は0,2 & 2,3,5

検査は1,6

B型肝炎とC型肝炎の比較

	B型肝炎	C型肝炎	ソース
感染の特徴	慢性の肝細胞障害、 integrationによる変異誘発？	慢性の肝細胞障害	根拠なし
劇症化	0.1-1％	0.1％	HIM
慢性化率	1-10％	85％	HIM
キャリア化	稀。通常、母子感染でおこる		医学辞書
肝細胞癌患者中	約20％	約70％	QB.B-281
肝細胞癌患者年齢	若年発症		QB.B-281
肝細胞癌発症形式	突発あり	緩徐進展	QB.B-281
遺伝子型	B型肝炎ウイルス#遺伝子型
	A型、C型	1b型、2a型,、2b型
	日本ではC型多く、重症化しやすいが、慢性化しにくい。しかし、インターフェロン奏効しにくく、肝細胞癌発症しやすい。	日本では1b型多い。インターフェロン奏効しづらい(15%)。平均は2型は奏効しやすい(80%以上でウイルス排除)
治療	インターフェロン ラミブジン アデフォビル エンテカビル テルビブジン	ペグインターフェロン＋リバビリン

参考

• 1.

http://www.bkanen.net/

• 2. IDWR：感染症の話　B型肝炎

http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k04/K04_15/k04_15.html

「新興感染症」

　　[★]

英

emerging infectious disease

関

感染症、再興感染症

• 「これまで知られていなかったが、1973年以降に見いだされた病原体」
• http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/clarinet/004/004/003.pdfより

新たにヒトでの感染が証明された疾患、あるいはそれまでその土地では存在しなかったが新たにそこでヒトの病気として現れてきたものなどとされています。原因が不明であった疾患のうち病原物質が明らかとなり、地域あるいは国際的に多くの人の健康に対して問題となるものも新興感染症の概念の中に含まれます。

一覧

年	病原微生物	種類	疾患
1973	Rotavirus	ウイルス	小児下痢症
1975	Parvovirus B19	ウイルス	伝染性紅班
1976	Cryptosporidium parvum	寄生虫	下痢症
1977	Eboravirus	ウイルス	エボラ出血熱
	Legionella pneumophila	細菌	レジオネラ症
	Hantaanvirus	ウイルス	腎症候性出血熱
	Campylobacter jejuni	細菌	下痢症
1980	Human T-lymphotropic virus-1	ウイルス	成人T細胞白血病
	Hepatitis D virus	ウイルス	D型ウイルス肝炎
1981	TSST-1-producing Staphylococcus aureus	細菌	毒素性ショック症候群
1982	Escherichia coli 0157:H7	細菌	腸管出血性大腸炎、溶血性尿毒症症候群
	Human T-lymphotropic virus-2(1)	ウイルス	白血病
	Borrelia burgobrferi	細菌	ライム病
	Rickttsia japonica	細菌	日本紅斑熱
1983	Human immunodeficiency virus	ウイルス	後天性免疫不全症候群
	Helicobacter pylori	細菌	胃炎(胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌、MALTリンパ腫)
1985	Enterocytozoon bieneusi	寄生虫	持続性下痢症
1986	Cyclospora cayetanensis	寄生虫	持続性下痢症
	Prion(2)	プリオン	牛海綿状脳症
1988	Human herpesvirus-6	ウイルス	突発性発疹症
	Hepatitis E virus	ウイルス	E型肝炎
1989	Ehriichia chaffeensis	細菌	エールリキア症
	Hepatitis C virus	ウイルス	C型肝炎
	Clamydia pneumoniae	細菌	肺炎、気管支炎
1991	Guanarito virus	ウイルス	ベネズエラ出血熱
	Encephalitozoon heilem	寄生虫	結膜炎
	Newspecis of Babesia	寄生虫	非定型性バベシア症
1992	Vibrio choerae 0139	細菌	新型コレラ
	Bartoneiia henselae	細菌	猫ひっかき病
1993	Sin Nombre virus	ウイルス	ハンタウイルス肺症候群(成人呼吸窮迫症候群)
	Encephalitozoon cuniculi	真菌	ミクロスポリドーシス
1994	Sabia virus	ウイルス	ブラジル出血熱
	Hendra virus	ウイルス	ウイルス性脳炎
1995	Human herpesvirus-8	ウイルス	カポジ肉腫
	Hepatitis G virus	ウイルス	G型肝炎
1996	TSE causing agent	プリオン	新型クロイツフェルト・ヤコブ病
	Australian bat lyssavirus	ウイルス	ウイルス性脳炎
1997	Influenza A/H5N1	ウイルス	トリ型インフルエンザのヒト感染
1999	Nipa hvirus	ウイルス	急性脳炎
2003	SARS coronavirus	ウイルス	重症急性呼吸器症候群(SAR)

• (1)1983年か？
• (2)1982年か？

-感染症

「慢性炎症性脱髄性多発神経炎」

　　[★]

英

chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP

同

慢性炎症性脱髄性多発根神経炎、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー、慢性炎症性脱髄性多発性根神経障害、慢性炎症性脱髄性多発神経障害、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎

関

難病

[show details]

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー : 48 件
慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー : 約 131,000 件
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパシー : 約 13,500 件
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー : 約 13,500 件
慢性炎症性脱髄性多発神経炎 : 約 19,200 件
慢性炎症性脱髄性多発性神経炎 : 77 件
慢性炎症性脱髄性多発神経根炎 : 75 件
慢性炎症性脱髄性多発性神経根炎 : 3 件
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎 : 約 84,100 件
慢性炎症性脱髄性多発性根神経炎 : 31 件
慢性炎症性脱髄性多発神経障害 : 42 件
慢性炎症性脱髄性多発性神経障害 : 12 件
慢性炎症性脱髄性多発根神経障害 : 17 件
慢性炎症性脱髄性多発性根神経障害 : 13 件
慢性炎症性脱髄性多発神経根障害 : 8 件
慢性炎症性脱髄性多発性神経根障害 : nothing

概念

• 難病であり、特定疾患治療研究事業に指定されている疾患である。
• 左右対称性の四肢の遠位・近位筋の筋力低下・感覚障害を慢性(2ヶ月以上)の経過できたす原因不明の末梢神経疾患。
• 急性炎症性脱髄性多発根神経炎(AIDP)(ギラン・バレー症候群など)と対比される疾患である。

病因

• 末梢神経ミエリンの構成成分に対する免疫異常に基づく自己免疫性疾患と考えられている。

uptodateの見解

参考2

• CIDPが単一の疾患なのか症候群なのかは議論が分かれるところである。以下の疾患はいずれも慢性、脱髄、炎症、あるいは免疫の媒介(immune-mediation)を共通に有する　(略)　(以下、鑑別疾患に上げられると思われるため、列挙。現時点でのCIDPの疾患概念はとにかく原因不明ということ)

• CIDP
• 多巣性運動ニューロパチー、multifocal motor neuropathy、MMN
• Lewis-Sumner症候群、Lewis-Sumner syndrome、MADSAM
• IgM異常蛋白をともなう遠位脱髄性神経炎±抗MAG抗体、distal demyelinating neuropathy with IgM paraprotein, with or without anti-myelin associated glycoprotein
• IgG, IgA異常蛋白をともなう脱髄性神経炎、demyelinating neuropathy with IgG or IgA paraprotein
• POEMS症候群、POEMS syndrome
• 感覚優位型脱髄性神経炎、sensory predominant demyelinating neuropathy
• 中枢神経系の脱髄を伴う脱髄性神経炎、demyelinating neuropathy with central nervous system demyelination
• その他の膠原病・血管炎、甲状腺中毒症、臓器移植・骨髄移植、遺伝性ニューロパチー、ネフローゼ症候群、炎症性腸疾患。
• 全身疾患に関連する脱髄性神経炎：B型肝炎、C型肝炎、HIV感染、リンパ腫、糖尿病、全身性エリテマトーデス

検査

• 脳脊髄検査：蛋白細胞解離

診断基準

参考1

診断：( 1.の1)2) ) and ( 2.の1) ) and ( 2.の2)~5)のうち１つ )

主要項目

1. 発症と経過

• 1) 2ヶ月以上の経過の、寛解・増悪を繰り返すか、慢性進行性の経過をとる多発ニューロパチーである。
• 2) 当該患者の多発ニューロパチーを説明できる明らかな基礎疾患、薬物使用、毒物への曝露がなく、類似疾患の遺伝歴がない。

2. 検査所見

• 1) 末梢神経伝導検査で、2本以上の運動神経において、脱髄を示唆する所見を示す。(伝導速度の低下、伝導ブロックまたは時間的分散の存在、遠位潜時の延長、F波欠如または最短潜時の延長)
• 2) 脳脊髄液検査で、蛋白増加をみとめ、細胞数は10/mm3未満である。
• 3) 免疫グロブリン大量療法、副腎皮質ステロイド薬、血液浄化療法、その他の免疫療法などにより改善を示した病歴がある。
• 4) MRIで神経根あるいは馬尾の肥厚または造影所見がある。
• 5) 末梢神経生検で脱髄を示唆する所見がある。

鑑別診断

• 1. 全身性疾患等による末梢神経障害：糖尿病、アミロイドーシス、膠原病、血管炎、悪性腫瘍、多発性骨髄腫、中枢神経系脱髄疾患、HIV感染症、サルコイドーシス
• 2) 末梢神経障害を起こす薬物への曝露
• 3) 末梢神経障害を起こす毒物への曝露
• 4) 末梢神経障害を起こす遺伝性疾患

治療

• 副腎皮質ステロイド、免疫グロブリン大量投与

参考

• 1. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎（公費対象） - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/333

• 2. [charged] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: Etiology, clinical features, and diagnosis - uptodate [3]
• 3. [charged] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: Treatment and prognosisFind Print Email - uptodate [4]