英: low-protein diet, low protein diet
同: 低タンパク食、低タンパク質食、蛋白質制限食、タンパク制限食 protein restricted diet
関: 食事摂取基準、蛋白質、腎臓病食。輸出細動脈#調節

低タンパク質食 : 約 28,300 件
低蛋白質食 : 約 8,260 件
低タンパク食 : 約 26,300 件
低蛋白食 : 約 1,480,000 件
タンパク制限食 : 約 1,380,000 件
蛋白制限食 : 約 31,000 件
タンパク質制限食 : 約 21,000 件
蛋白質制限食 : 86 件

0.8kg/kg/day

慢性進行性腎障害において、輸入細動脈の収縮による糸球体の保護？(輸出細動脈#調節)
尿毒症症状の軽減・予防

Japanese Journal

糖尿病性腎障害患者に対する厳格な低蛋白食管理は必要か? (特集内科診療における論点) -- (腎臓)

荒木信一
内科 107(6), 1149-1155, 2011-06
NAID 40018872854

ケースから診るCKD診療法(12)低蛋白食療法によりCKD進展が抑制された症例

雑賀保至
日本医事新報 (4487), 36-39, 2010-04-24
NAID 40017064892

ステージ4 (特集慢性腎臓病--一般臨床ではどのように対応していくか) -- (ステージ分類別対処法の概要)

竹田徹朗,成田一衛
診断と治療 98(4), 589-595, 2010-04
NAID 40017219042

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★リンクテーブル★

国試過去問	「101D044」「095C039」「097H032」
リンク元	「肝硬変」「輸出細動脈」「輸入細動脈」「腎臓病食」「タンパク制限食」
関連記事	「低蛋白」「食」

「101D044」

　　[★]

次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
60歳の女性。健康診査で高血圧を指摘されて来院した。
現病歴:　1か月前に健康診査を受けたところ、血圧が高いと指摘され、病院受診を勧められた。
既往歴:　20年前に人間ドックで蛋白尿と血尿とを指摘されたが、二次検査では心配ないと言われた。出産は2回で、いずれも正常であった。
家族歴:　母親が高血圧、父親が高血圧と糖尿病。
現症:　意識は清明。身長156cm、体重48kg。脈拍76/分、整。血圧170/96mmHg。血圧に左右差はない。皮膚に発疹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。下腿に浮腫を認める。
検査所見:　尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血2+、沈渣に赤血球10～20/1視野、白血球0～2/1視野、赤血球円柱(+)、白血球円柱(-)。
血液所見:赤血球320万、Hb9.6g/dl、Ht28%、白血球5,600、血小板23万。
血清生化学所見:空腹時血糖118mg/dl、HbA1c6.0%(基準4.3～5.8)、総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素62mg/dl、クレアチニン4.6mg/dl、AST12IU/l、ALT9IU/l、Na138mEq/l、K5.1mEq/l、Cl 105mEq/l、Ca7.8mg/dl、P5.2mg/dl

対応として適切でないのはどれか。

a. 減塩食
b. 低蛋白食
c. 降圧薬投与
d. カリウム制限食
e. 経口糖尿病薬投与

[正答]

※国試ナビ4※　［101D043］←［国試_101］→［101D045］

「095C039」

　　[★]

50歳の男性。1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。両側下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38％、白血球4,200、血小板6万。血清生化学所見：総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18～48)。ICG試験(15分値)45％(基準10以下)。試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。適切な処置はどれか。

(1)　低蛋白食摂取
(2)　食塩摂取制限
(3)　利尿薬投与
(4)　アルブミン投与
(5)　濃厚血小板投与

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095C038］←［国試_095］→［095C040］

「097H032」

　　[★]

脳症と腹水とを伴う肝硬変患者の治療として適切でないのはどれか。

a. 低蛋白食
b. 生理食塩液輸液
c. 利尿薬投与
d. ラクツロース投与
e. 分岐鎖アミノ酸製剤投与

[正答]

※国試ナビ4※　［097H031］←［国試_097］→［097H033］

「肝硬変」

　　[★]

英: cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
関: 肝臓

定義

(アトラス肝臓病金原出版谷川久一、阿部弘彦昭和62年1月30日 p.57)

次の1. 2.を満たす

1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの

概念

肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。

疫学

人口10万人あたりの死亡率12.5人
45-59歳の男性では死亡順位第4位
西日本に多い

病因

わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)

病理

炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。

病態生理

肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。

非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。

症状

全身症状：全身倦怠感
肝細胞障害　→　黄疸、肝性脳症、低アルブミン血症(浮腫(下肢むくみ)、腹水、胸水)、出血傾向

エストロゲン代謝の低下　→　エストロゲン過剰　→　女性化乳房、クモ状血管腫、手掌紅斑

門脈圧亢進症　→肝脾腫、食道静脈瘤、痔核

代償性
非代償性

合併症

参考2

静脈瘤出血
腹水
特発性細菌性腹膜炎
肝腎症候群
肝性脳症
肝肺症候群
肝細胞癌(90%の症例で原疾患はウイルス性肝炎であり、さらにそのうち75%がC型肝炎である) (YN.B-47)

身体所見

皮膚：手掌紅斑

[show details]

腹部：脾腫　←　門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)

検査

血算

汎血球減少 pancytopenia

(軽度の)大球性貧血　　←　　？？？
血小板減少　←　門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進　＋　肝臓におけるトロンボポエチン TPO産生低下

血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)

白血球減少　←　門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。　骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)

血液生化学

肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映

蛋白合成能低下：

解毒能低下

総ビリルビン T-Bil：上昇
アンモニア NH3：上昇
Fischer比：低下

肝臓の線維化

線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
γグロブリン：上昇　　←　門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)

肝細胞障害

トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT)　←　肝硬変の90%で(QB.B-299)。　←　なんでだろ？アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度

排泄能低下

ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇

糖代謝異常

糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。

低アルブミン血症に続発

低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下　←　血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。

免疫血清検査

多クローン性γグロブリン血症

IgG：増加する傾向あり。　←　門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)

壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。

画像

(US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)

腹腔鏡、肝生検

診断のgolden standard

Fischer比

分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)

分枝鎖アミノ酸：バリン、ロイシン、イソロイシン

肝臓、末梢(筋肉など)でよく代謝される

芳香族アミノ酸：フェニルアラニン、チロシン、トリプトファン

ほぼ肝臓で代謝される

BCAA/AAA
健常者　　　　　：3.0以上
非代償性の肝硬変：低下

診断

治療

IMD 参考2 YN.B-47

治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。

(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
(2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
(3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
(4)肝移植の時期を決定：

代償期

食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)

非代償期

腹水に対する治療

食事療法：

食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)

利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド　　→　　後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+　⇔　NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。

腹水濃縮再注入法
肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術

食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
肝移植

予後

死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併

(1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。

参考

1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]