機能
- 貪食能を有する
局在
- 肝臓の類洞に存在。類洞の内皮細胞に接着して移動
発生学
- 卵黄嚢あるいは胎生期の肝臓にある原始・胎生期マクロファージ？
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/08/29 07:07:25」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 自然免疫系の概要 an overview of the innate immune system
- 2. 鎌状赤血球症における肝臓の症状 hepatic manifestations of sickle cell disease
- 3. 癌免疫療法の原則 principles of cancer immunotherapy
- 4. Prognosis of primary myelofibrosis
- 5. T細胞受容体シグナル伝達 t cell receptor signaling
Japanese Journal
- IL-18頻回投与による熱傷後のマウスクッパー細胞の機能増強効果
- 宮崎 裕美,木下 学,小野 聡,関 修司,齋藤 大蔵
- Cytometry research : 日本サイトメトリー学会機関誌 21(2), 29-34, 2011-10-25
- NAID 10029807503
- 熱傷後のInterleukin-18投与によるマウスクッパー細胞の活性化に関する研究
- 宮崎 裕美,木下 学,四木 久美子 [他]
- 防衛衛生 57(6・7), 95-104, 2010-07
- NAID 40017268039
Related Links
- 未成熟の樹状細胞は 類洞 腔内にあって血流で運ばれてきた抗原を取り込み処理します。その後肝臓の局所リンパ節へ移動して成熟樹状細胞となって処理した抗原をリンパ球に提示します。 クッパー細胞や内皮細胞も 抗原提示 能を ...
- 栄養・生化学辞典 クッパー細胞の用語解説 - 肝臓の毛細血管壁にある細胞で，マクロファージが定着したものとされる細網内皮系の細胞．強い貪食性を示す．
- 肝臓での異物排除や免疫応答を担うクッパー細胞を簡易に繰り返して回収する世界初の方法を開発した。肝細胞の混合培養系でクッパー細胞を増殖させた後、容器を振とうし、細胞浮遊液をプラスチックディッシュへ移して ...
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「肝硬変」
- 英
- cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
- 関
- 肝臓
定義
(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)
- 次の1. 2.を満たす
- 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
- 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの
概念
- 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。
疫学
- 人口10万人あたりの死亡率12.5人
- 45-59歳の男性では死亡順位第4位
- 西日本に多い
病因
- わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
- 日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)
病理
- 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
- ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
- アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。
病態生理
- 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。
- 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。
症状
- 門脈圧亢進症 →肝脾腫、食道静脈瘤、痔核
- 代償性
- 非代償性
合併症
- 参考2
身体所見
- 皮膚：手掌紅斑
- 腹部：脾腫 ← 門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)
検査
血算
- 汎血球減少 pancytopenia
-
- 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)
- 白血球減少 ← 門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。 骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)
血液生化学
- 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映
- 蛋白合成能低下：
- 解毒能低下
- 総ビリルビン T-Bil：上昇
- アンモニア NH3：上昇
- Fischer比：低下
- 肝臓の線維化
- 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
- 膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
- γグロブリン：上昇 ← 門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)
- 肝細胞障害
- トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT) ← 肝硬変の90%で(QB.B-299)。 ← なんでだろ？ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
- γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度
- 排泄能低下
- ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇
- 糖代謝異常
- 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。
- 低アルブミン血症に続発
- 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下 ← 血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。
免疫血清検査
- 多クローン性γグロブリン血症
- IgG：増加する傾向あり。 ← 門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
- IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)
- 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。
画像
- (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)
腹腔鏡、肝生検
- 診断のgolden standard
Fischer比
- 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)
診断
治療
- IMD 参考2 YN.B-47
- 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
- 方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。
- (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
- (2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
- (3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
- (4)肝移植の時期を決定：
代償期
- 食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
- 肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)
非代償期
- 腹水に対する治療
- 食事療法：
- 食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
- 蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
- 膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
- 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)
- 利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド → 後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+ ⇔ NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。
- 腹水濃縮再注入法
- 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術
- 食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
- 肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
- 肝移植
予後
- 死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併
- (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。
参考
- 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
- 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]
国試
「主要組織適合複合体」
- 英
- major histocompatibility complex, MHC
- 同
- ヒト白血球抗原 human leucocyte antigen, HLA ← LHA/MHCの疾患との遺伝的関係についてはここを参照、MHC分子、主要組織適合遺伝子複合体
- 関
MHCのクラスと特徴 (出典不明)
| MHC class I | *MHC class II | |
| MHC発現組織 | 全ての有核細胞(×赤血球) | CD4陽性T細胞 |
| CD8陽性T細胞 | ||
| 抗原提示細胞(マクロファージ、樹状細胞、 | ||
| 抗原認識するリンパ球 | Tc細胞 | Th細胞 |
| ドメイン構造 | α鎖(α1,2,3を持つ分子)とβ2-microgloblin | α鎖(α1,α2を持つ分子)とβ鎖(β1,β2を持つ分子) |
| 遺伝子座 | HLA-A,B,C, | HLA-DP,DQ,DR |
| 提示されるペプチド | 内在抗原 | 外来抗原 |
| 抗原ペプチドの長さ | 9残基 | 12-30残基 |
| 抗原ペプチドとMHCとの相互作用部位 | 2残基 | 3(免疫学授業プリント)
4(IMM.131) |
MHC分子の発現 (IMM.136)
| MHC class I | MHC class II | ||
| リンパ組織 | T細胞 | ＋＋＋ | ＋ |
| B細胞 | ＋＋＋ | ＋＋＋ | |
| マクロファージ | ＋＋＋ | ＋＋ | |
| 樹状細胞 | ＋＋＋ | ＋＋＋ | |
| 胸腺上皮細胞 | ＋ | ＋＋＋ | |
| 有核細胞 | 好中球 | ＋＋＋ | － |
| 肝細胞 | ＋ | － | |
| 腎臓 | ＋ | － | |
| 脳 | ＋ | － | |
| 無核細胞 | 赤血球 | － | － |
主要組織適合遺伝子複合体 移植抗原として発見された抗原系 応答免疫(抗原提示)に関与する ヒト(HLA complex) human leucocyte antigen HLA ドメイン構造 クラスI A B C クラスII DP DQ DR 多型性がある 12種類のHLAを発現(父由来、母由来) マウス(H2 complex) Histcompatibility-2 ドメイン構造 クラスI K D クラスII A E MHCの歴史 G.Snell マウスH2が移植の正否を左右する J.Dausset HLAが抗原 B.Benaceraf MHC遺伝子を明らかにし、MHCが免疫応答に関与していることを証明
(1)分子構造
クラスI H鎖 β2-microglobulin クラスII α鎖 β鎖 細胞外領域 膜貫通領域 細胞内領域 ドメイン Igスーパーファミリー クリスタログラフィー crystallography
(2) MHC分子の生合成
抗原処理 抗原提示 クラスI (proteasome TAP) クラスI抗原提示(内在性抗原) ①ほとんどの細胞が提示 ただし赤血球には発現していない ②細胞内：内在抗原をプロテアソーム(LMP複合体)が分子切断→ERに移動 ③ERI TAPトランスポーターによりER内に移動 クラスI+ペプチド複合体形成 ④細胞表面に移動 ⑤Tc(CD8+ T細胞)細胞が認識：標的細胞を障害 クラスII (Ii=invariant chain, HLA-DM) クラスII抗原提示(外来抗原) ①抗原提示細胞：貪食、飲食による取り込み ②ファゴリソゾーム：ペプチドに分解 ③小胞体(ER)：(MHC class II + Ii鎖)複合 ④ファゴリソゾーム：HLA-DMがIi鎖を解離 ペプチドを提示→(MHC class II + ペプチド)複合体 ⑤細胞表面に移動 ⑥Th(CD4+T)細胞が認識
(3) MHC遺伝子
- MHC遺伝子座
- クラスI：HLA-A,HLA-B,HLA-C(古典的)
- →全ての有核細胞が発現
最近、E,F,Gが発見された→E,FはT細胞、Gは胎盤トロホブラストが発現(妊娠免疫に重要)
-
- →限定された細胞が発現(マクロファージ、樹状細胞、ランゲルハンス細胞、クッパー細胞)
- 亜領域A1,A2,およびB1,B2を有し、いずれかしか発現しない。ちなみに、Aはα鎖、Bはβ鎖をコードしている。
- HLA-DM、LMP、TAP遺伝子座がDP-DQ間に発現していることが明らかとなった
- クラスIII：補体成分：C2,C4,Bf
サイトカイン：TNPet,C, 酵素：21-hydroxylase クラス(領域 亜領域) 遺伝的多塑性 polymorphism 対立遺伝子頻度
-MHC
「アルコール性肝障害」
分類
- 組織型により分類。
- 非特異的変化群
- アルコール性脂肪肝
- アルコール性肝線維症
- アルコール性肝炎 → 重症型アルコール性肝炎
- 大酒家慢性肝炎
- アルコール性肝硬変
病態
- アルコールによる肝細胞障害
- アルコール代謝の過程でNADHが蓄積し、脂肪の合成が亢進()、血糖低下(糖新生抑制、ATPが必要だから？)、乳酸の増加(NADH増加のため。また、おそらくTCA回路がNADH増加のために回しにくくなっているため)
- ミトコンドリア機能活性化により酸素消費の増大 ＋ アルコール脱水素酵素ADH、アルデヒド脱水素酵素ALDHは、zone3(肝小葉中心部)に存在 → 虚血による障害を受けやすい → zone3はAST優位なのでAST>ALT、と思われる。
- アルコール代謝産物による線維化亢進
症状
- アルコール性肝炎：腹痛、発熱、黄疸、悪心・嘔吐
- 重症型アルコール性肝炎：腹痛、発熱、黄疸、悪心・嘔吐 ＋ 意識障害
検査
- トランスアミナーゼ↑(AST ＞ ALT)、γ-GTP ↑、ALP↑、TG↑、尿酸↑
- IgA↑ (小腸のパイエル板におけるリンパ球の活性が亢進するため？。急性アルコール性肝炎では65 kDaの熱ショック蛋白に対するIgA抗体の産生が増加するという報告がある(参考4))
- アルコール性肝炎：白血球増加
- 重症型アルコール性肝炎：白血球著明に増加
- アルコール性肝硬変
参考
- 1. [charged] Pathogenesis of alcoholic liver disease - uptodate [3]
- 2. [charged] Clinical manifestations and diagnosis of alcoholic liver disease - uptodate [4]
- 3. [charged]Prognosis and treatment of alcoholic liver disease and alcoholic hepatitis - uptodate [5]
- 4. Circulating IgA antibody against a 65 kDa heat shock protein in acute alcoholic hepatitis.
- Winrow VR, Bird GL, Koskinas J, Blake DR, Williams R, Alexander GJ.SourceARC Bone and Joint Research Unit, London Hospital Medical College, UK.
- Journal of hepatology.J Hepatol.1994 Mar;20(3):359-63.
- Heat shock proteins are known to be immunogenic in a number of diverse conditions and can be induced by hypoxia, tumour necrosis factor and alcohol--all potential triggers in patients with acute alcoholic hepatitis. In the present study, sera from 23 patients with acute alcoholic hepatitis, 18 liver
- PMID 8014447
国試
「肝臓」
- 図：N.279-283
発生学的由来
- 発生第３週の中頃に、前腸末端における内胚葉性上皮芽として現れる。
- 造血細胞、クッパー細胞、結合 組織細胞は横中隔の中胚葉に由来
- 肝芽は横中隔(心膜腔と卵黄嚢柄)との間の中胚葉板に進入
肝臓の周辺の膜
肝臓に関係する血管
解剖
- 体重の約2%。1.2-1.5kg。(YN.B-2)
参考資料
組織
肝臓の病理
体表解剖
- 第4肋間以下のレベルで貫通する障害を受けたとき、肝臓が損傷する。
肝区域
機能
- 物質の合成と貯蔵 → (肝障害時)低下：アルブミン、凝固因子、補体、LCAT、コレステロール、コリンエステラーゼ
- 解毒
- 血糖コントロール
- 胆汁の合成分泌
- 血液循環と濾過
- 血液循環：肝循環の調整、血清Na, Kの調整 → (肝障害時)腹水、Kプールの減少
- Kupffer細胞による菌・有害物の貪食 → (肝障害時)易発熱性
薬物代謝 PPC.51
- phase I: oxidation, reduction
- phase II: hydrolysis, conjugation
年齢との関連
- I相：加水分解、酸化、還元 ：加齢により低下
- II相：抱合 ：不変
酵素
- アラニンアミノトランスフェラーゼ ALT：
- アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ AST：臓器特異性はALTほど高くない。ALTよりかなり多く存在する。
画像
CT
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
「星細胞」
- 英
- stellate cell
- 同
- 脂肪摂取細胞 fat-storing cells、伊東細胞 Ito cell、肝星細胞 hepatic stellate cell、介在細胞 interstitial cell、類洞周囲脂質細胞 perisinusoidal lipocyte、リポサイト lipocyte、ビタミンA貯蔵細胞 vitamin A storing cell
- 関
- ディッセ腔、肝実質細胞、クッパー細胞、類洞周囲腔
概念
- 肝臓のディッセ腔に局在(肝臓実質細胞と類洞内皮細胞の間)
機能
- ビタミンAの貯蔵：ビタミンAの恒常性に関与
- 線維化への関与：肝硬変などで線維芽細胞・筋線維芽細胞のような細胞に変化してコラーゲンなどの細胞外基質を分泌