- 英
- ectopic pregnancy
- 同
- 異所性妊娠
- 関
- 妊娠
定義
- 受精卵が正常の着床部位である子宮内膜以外の場所に着床すること
分類
- 1) 卵管膨大部妊娠(78%)
- 2) 卵管峡部妊娠(29%)
- 3) 卵管間質部妊娠(2%)
卵管妊娠
- 狭い卵管腔内での妊卵の増殖、増大は困難であり、また卵管内膜は子宮内腔に比して薄いため絨毛組織は容易に筋層内に侵入してこれを破壊するので、卵管妊娠が後半期まで持続することはまれであり、ほとんどすべて妊娠12週頃までに中絶する。
経過
卵管流産
卵管破裂
原因
- 器質的因子:卵管炎、卵管周囲の癒着、卵管の発育異常や奇形、子宮外妊娠の既往、卵管手術の既往、流産手術の既往など
- 機能的因子:妊卵の外遊走、月経血の逆流、妊卵の輸送障害、たばこなど
- その他:体外受精(IVF-ET,GIFT)による妊娠、IUDの装着、不妊症の既往
症状
- 少量の性器出血に引き続き突然下腹部痛が出現し、失血やその疼痛によりショック症状を呈する。後腟円蓋はダグラス窩の出血により膨隆
- 下腹部痛(95%)
- 無月経(90%)
- 性器出血(80%)
検査
補助検査
- ダグラス窩穿刺:暗赤色、流動性流動性。顕微鏡で変性赤血球を認める。
- 子宮内膜組織診:子宮外妊娠の時、脱落膜(+)、Arias-Stella反応(+)、絨毛(-)
- 経膣超音波:子宮内に胎嚢が存在しないこと、腹腔内出血の有無、付属器の腫瘤・胎嚢・胎児心拍の確認
- 腹腔鏡検査:確定診断
治療 (NGY.406)
- 1. 全身状態の改善:
- 2. 妊孕性の温存を考慮する
- 1. 根治的手術:卵管切除術
- 2. 保存的手術:卵管切開術
- 3. 内科的療法:メトトレキサートの全身・局所投与
- 4. 腹腔鏡下手術:1-3を組み合わせて行う。
資料
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/07/30 21:09:00」(JST)
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子宮外妊娠(しきゅうがいにんしん)とは子宮腔以外の部分への受精卵の着床をいう。子宮内であっても帝王切開創部や子宮頸管での妊娠も異常妊娠であるため、異所性妊娠(いしょせいにんしん、ectopic pregnancy)と呼称が変更されつつある。全妊娠の1%に認められ、反復を20%に認められる。妊娠可能年齢の女性の急性腹症では常に鑑別にいれておかなければならない疾患のひとつである。問診では妊娠の可能性はないという患者でも検査をしてみれば、子宮外妊娠であるということはよくあり、聞き方・検査の同意の取り方の重要性を考えさせられる疾患である。
歴史的には、中世イスラムの外科医アブー・アル=カースィム・アッ=ザフラウィー(西洋名アブルカシス)が世界で初めて異所性妊娠についての記録を残している。
目次
- 1 着床部位による分類
- 2 症状
- 3 診断手順
- 4 治療
- 5 関連項目
着床部位による分類
子宮外妊娠の99%は卵管妊娠である。
腹腔内での妊娠。診断は極めて困難である。ごく稀に腹腔内で胎児が成長し出産に至った例がある。
脱落膜のなく、太い血管が多い頸管部に着床する子宮外妊娠である。最も重篤な外出血を起こしやすい。
症状
症状は中絶前と中絶後で大きく異なるが、必然的に病院にくるのは中絶後になりやすい。
診断手順
まず尿中hCGで妊娠を確認し、次いで超音波断層法、腹腔鏡で子宮腔以外に受精卵が着床していることを診断する。中絶が起きた場合は、強い下腹部痛、ダグラス窩の圧痛、腹膜刺激症状を示すが、これは超音波でダグラス窩のエコーフリースペース、ダグラス窩穿刺で血液が吸引されることから診断される。
ただし、いずれも即日確実な結果を出すには不安定な検査であり、特に特徴の少ない初期状態では診断が難しい。
治療
- 中絶前
- 腹腔鏡下手術(卵管の温存可能)
- メソトレキセート投与(全身投与または腹腔鏡下での局所投与)
- 中絶後
- ショックの治療(輸液や輸血)
- 緊急開腹手術による卵管切除術など
関連項目
|
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Japanese Journal
- 福田 直子,幾石 尚美,清久 里菜 [他]
- 日大医学雑誌 = Journal of Nihon University Medical Association 73(5), 223-226, 2014-10
- NAID 40020251506
- クラミジアの持続感染と宿主アポトーシス制御、そして多様な慢性感染症
- 東 慶直
- 近畿大学生物理工学部紀要 34, 1-13, 2014-09
- … また, クラミジア・トラコマティスは先進国において成人の数%が性器感染しており, その慢性感染は子宮外妊娠や不妊症の原因となる. …
- NAID 120005479993
- 症例報告 診断に苦慮し腹腔鏡下手術を施行した骨盤内腫瘤の1例
- 子宮外妊娠 (特集 どこまで対応する? 救急疾患) -- (プライマリ・ケアで遭遇する救急疾患)
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- 受精卵が、子宮内腔以外の場所に着床して発育することを子宮外妊娠と言います。 全 妊娠に対して占める割合はおよそ1%前後であるといわれ、発生頻度としては流産の約 10分の1に相当します。初産比べて経産に多く(80%)、特に1回経産婦が最も多いこと も ...
- 子宮外妊娠は近年増加傾向にあります。子宮外妊娠の症状や治療に関して情報提供し ます! - 子宮外妊娠と症状.
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[★]
- 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
- 28歳の初妊婦。下腹部痛と性器出血とを主訴に来院した。最終月経開始日から起算して妊娠7週3日。
- 現病歴 : 21日前、市販のキットで妊娠検査を行ったところ、陽性だった。3日前から左下腹部の重苦しい痛みを感じていた。来院当日朝、少量の性器出血を認めた。下腹部痛の増強は認めない。妊娠悪阻症状はない。
- 既往歴・生活歴・家族歴 : 特記すべきことはない。
- 月経歴 : 周期28日型、持続5日間、中等量、月経痛は認めない。
- 現 症 : 意識は清明。身長158cm、体重45kg。体温37.3℃。脈拍76/分、整。血圧 98/72mmHg。腟鏡診で外子宮口から中等量の出血の持続を認める。内診で子宮は前傾前屈、やや腫大し、やや軟、軽度の圧痛を認める。左付属器領域に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。
- 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。尿hCG検査:陽性。経腟超音波検査で子宮腔内に内膜の肥厚を認める。胎嚢は認めない。腹水や腹腔内出血は認めない。両側付属器に明らかな腫瘤を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ [103F025]←[国試_103]→[103F027]
[★]
- 19歳の女性。妊娠の確認のため来院した。月経周期は28日型、整であり、最終月経は平成15年1月18日から5日間であった。2月の月経発来が遅れていたので、2月25日に市販の妊娠診断補助試薬で検査したところ陽性であった。そのころから悪心が次第に強くなってきた。受診時の内診所見で子宮は超鶏卵大、軟で、子宮付属器は触知しない。カレンダーを以下に示す。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [097I032]←[国試_097]→[097I034]
[★]
- 23歳の女性。未婚。月経周期は28日、整。月経困難症はない。最終月経は8月1日から5日間平常通りであった。8月21日、就寝中に激しい左下腹部痛と悪心とがあり来院した。体温36.7℃。血圧108/64mmHg。赤血球340万、Hb9.5g/dl、白血球8,000。内診所見:外子宮口からの出血はなく、子宮は前傾前屈、大きさと硬度とは正常。左子宮付属器には腫瘤を触知しないが圧痛を認めた。経膣超音波検査でDouglas窩にエコーフリースペースを認めた。
[正答]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [104B038]←[国試_104]→[104B040]
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[★]
[★]
[★]
- 妊娠11週において超音波断層法で診断できるのはどれか?
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[★]
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[★]
- 英
- lower abdominal pain
- 関
- 下腹痛。腹痛
診療エッセンシャルズ.271 改変
産婦人科疾患
- NGY.138
急性かつ重篤な下腹痛
中等度の下腹痛
- 1. 鎖陰
- 2. 卵巣嚢腫破裂
- 3. 子宮内膜症
- 4. 月経困難症
- 5. 子宮筋腫
- 6. 急性付属器炎、子宮内膜炎:子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
- 7. 流産
産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患
- 参考1
病みえ産婦人科
- 引用p.212
妊娠の有無による鑑別
参考
- 1. (12)日本産婦人科医会研修プログラム;痛みの診断と治療
3)急性腹症,がん性疼痛への対応 - 日産婦誌58巻9号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/58/5809-395.pdf
[★]
- 英
- amylase, AMY, Amy
- 同
- ジアスターゼ diastase
- 関
- 唾液アミラーゼ
- 図:LAB.599(血清アミラーゼ異常をきたす疾患)
基準値
判別
- 検査の本
基準下限以下(減少)(低アミラーゼ血症)
- [可能性]膵全摘後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃、唾液腺摘出後
異常値を示すメカニズム
- OLM.265
高アミラーゼ血症
-
- 膵実質の破壊病変:膵炎(原発性・続発性(穿通性十二指腸潰瘍、腹膜炎))、慢性膵炎(頻度低い)、膵癌(頻度低い)
- 膵液分泌経路の閉塞:膵管・総胆管・Vater乳頭部の閉塞によりAMYが血流に逆流する。
- 腸管からの吸収増加:小腸上位に腸閉塞が起こると、十二指腸の拡張によりVater乳頭部を圧迫し、閉塞性増加を来し、また十二指腸の壊死がおこると分泌されたアミラーゼが再吸収されてしまう。
- 腹腔からの吸収:消化管穿孔においてはアミラーゼを含む消化液が腹腔に漏出し、これが腹膜より吸収されるため。(QB.A-353)
- 肝障害:肝炎、アルコール肝障害。この場合S型AMYが上昇
- 肺癌による異所性AMY:肺癌や卵巣癌でS型AMYが産生される。
- 子宮外妊娠破裂:S型AMy上昇
- 腎不全:血清AMYの約1/3は腎糸球体を通して尿中に排泄されるが、腎機能低下例では増加する
- マクロアミラーゼ血症:血清中のAMYの一部が免疫グロブリンや多糖体吐血尾久して大きな分子集団を作ることがある。
- 心因性拒食症、胸痛、手術後:S型AMY上昇
低アミラーゼ血症
- 膵や唾液腺の摘出後、慢性膵炎や膵癌による膵実質の荒廃
血清アミラーゼとアイソザイムの異常
- LAB.599
膵型アミラーゼ活性の異常
|
活性増加
|
急性膵炎
|
慢性膵炎増悪
|
膵癌、膵嚢腫、膵仮性嚢胞などでの随伴性膵炎
|
胆道系の炎症性疾患
|
ERCP後、PS試験後
|
ステロイドホルモン投与後
|
唾液腺型アミラーゼ活性低下による相対的な膵型優位
|
活性低下
|
慢性膵炎
|
膵癌(末期)
|
膵切除後
|
唾液腺型アミラーゼ活性の異常
|
活性増加
|
流行性耳下腺炎
|
術後、外傷後、ショック後、熱傷後
|
糖尿病ケトアシドーシス
|
人工心肺使用後
|
アミラーゼ産生腫瘍(肺癌、卵巣癌など)
|
肺炎、肺結核
|
腎疾患
|
唾液腺造影後
|
膵型アミラーゼ活性低下による相対的な唾液腺型優位
|
活性低下
|
放射線治療後(下顎部、頚部など)
|
シェーグレン症候群
|
膵型・唾液腺型共に活性増加
|
腎不全
|
肝硬変、慢性肝炎の一部
|
膵型・唾液腺型に分類不能の活性増加
|
マクロアミラーゼ血症
|
アミラーゼ産生腫瘍の一部
|
[★]
- 英
- obstetrical shock, obstetric shock
- ラ
- shock obstetricus
- 同
- 分娩時ショック
- 関
- ショック
分類
- G10M.274改変 QB.P316
[★]
- 英
- hyperamylasemia
- 関
- 巨大アミラーゼ血症
- 関
- アミラーゼ
高アミラーゼ血症の原因
- (参考1)
参考
- 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
- http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf
[★]
- 英
- genital bleeding
- 関
- 不正性器出血。新生女児性器出血
妊娠初期に見られる性器出血
妊娠後期に見られる性器出血
- 前置胎盤:下腹部痛なし
頚管無力症 ← 妊娠の中期以降に性器出血や腹痛を伴わずに頚管が短縮・開大し、胎児が娩出される(NGY.402)。なので性器出血の鑑別に入らないのでは?
- 切迫早産:下腹部痛(+)(←陣痛)、子宮口やや開大
- 常位胎盤早期剥離:下腹部痛(++)。板状硬
分娩後に見られる性器出血
- 弛緩出血
- 子宮破裂:病的収縮輪を認め、激痛を訴える。胎児ジストレス~胎児心拍の消失。母体の突然のショック。
- 子宮内反症:臍帯の用手的牽引による。激痛と出血によるショックに陥ることがある。
- 癒着胎盤
- 産道裂傷(頚管裂傷):
[★]
- 英
- ruptured ectopic pregnancy
[★]
- 英
- pregnancy, gravidity, gestation
- 関
- 妊娠週数、妊娠期間、(妊娠週数・妊娠月数の推定)子宮#子宮の大きさ、trimester。妊婦
- 妊娠x週
- x weeks of gestation
妊娠期間 (L.107)
- 最終月経の開始から280日(40週)
- 受精後266日(38週)
妊娠に伴う自覚、検査所見
- QB必修
- 尿検査による妊娠反応陽性:4週
- つわり症状 :6週
- 胎動の自覚 :18-20週
検査
超音波検査
- QB必修
- 妊娠4週:胎囊
- 妊娠5週:胎児
- 妊娠6週:胎児心拍
- 妊娠10-12週:ドップラーによる胎児心拍
尿妊娠反応
妊娠による変化
- G10M.38 NGY.293-303
- 循環血液量増加 → 血漿量の増加が血球成分の増加より著しい → 血液希釈(赤血球数↓、Hb↓、Ht↓)
- 白血球増加(5000~12000 /ul)。多核白血球優位に増加。
- 凝固能:凝固系亢進、線溶系抑制
- 血液凝固因子:第XI因子、第XIII因子を除き、血液凝固因子の濃度が上昇
- 胃:緊張度と運動性低下。食道括約筋圧低下、妊娠子宮による胃の変異により胃食道逆流が生じやすい(→麻酔管理では妊婦はfull stomach扱い)。
- 胸郭弛緩、横隔膜挙上、気道拡張(プロゲステロンによる気管平滑筋弛緩)
- →[一回換気量]増加、[予備呼気量]減少、[残気量]減少 → 残気量が減少し、一回換気量が増加 → 分時換気量増加
-
- 食後血糖は上昇。空腹時血糖は低下する。また、食後に高インスリン血症が持続する。 (NGY.293)
- FSH, LH:非妊娠時の基礎値
- hCG:10週前後にピークとなり以降、減少。
- PRL:妊娠末期に向かって増加
妊娠によるエネルギー付加量
- NGY.324
- 日本人成人女子の生活活動強度別の栄養所要量(kcal/day)
- 妊婦 +350
- G10M.72
- 妊娠初期:50kcal
- 妊娠中期:250kcal
- 妊娠末期:500kcal
- 授乳中:450kcal
妊娠と服用薬
- 妊娠と薬情報センター - 独立行政法人 国立成育医療研究センター
- http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html
服用薬の影響
- 4週から7週末までは器官形成期であり、催奇形性が確認されているものはワルファリン(鼻奇形、骨形成不全)、メトトレキセート(種々の奇形)、抗てんかん薬(種々の奇形)がある。(参考1)
臨床関連
届出
参考
- http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/FUJ-FULL.pdf
[★]
- 英
- uterus (Z), womb, metra
- 関
- 内性器
発生学的由来
解剖
支持構造
組織
子宮
子宮の大きさ
- 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30~40g。
妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
妊娠月数
|
子宮の大きさ
|
子宮底の高さ
|
恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
|
第1月末
|
鶏卵大
|
|
|
|
第2月末
|
鵞卵大
|
|
|
|
第3月末
|
手拳大
|
|
|
|
第4月末
|
小児頭大
|
恥骨結合上2-3横指
|
12cm
|
(妊娠月数x3)
|
第5月末
|
成人頭大
|
恥骨結合と臍との中央
|
15cm
|
第6月末
|
|
臍高
|
21cm
|
(妊娠月数x3+3)
|
第7月末
|
|
臍上2-3横指
|
24cm
|
第8月末
|
|
剣状突起と臍との中央
|
27cm
|
第9月末
|
|
剣状突起下2-3横指
|
30cm
|
第10月末
|
|
剣状突起と臍との中央
|
33cm
|
|
産褥0日分娩直後
|
|
臍下3横指
|
11cm
|
|
産褥0日12時間後
|
|
臍高(右に傾く)
|
15cm
|
|
産褥1-2日
|
|
臍下1-2横指
|
12cm
|
|
産褥3日
|
|
臍下3横指
|
10cm
|
|
産褥5日
|
|
臍高と恥骨結合上縁との中間
|
9cm
|
|
産褥7日(産褥1週)
|
手拳大
|
恥骨結合上縁
|
|
|
産褥10日
|
|
腹壁から触れない
|
|
|
(産褥6週)
|
鶏卵大
|
|
|
|
臨床関連
-
[★]
- 英
- extrauterine、exo utero