概念

腸における動脈血の流入障害や静脈血の灌流不全による炎症。
炎症にとどまる限り緊急手術の適応ではなく、保存的治療で治癒する
急性腸間膜動脈閉鎖との鑑別が重要。see YN.A-92

疫学

50歳以上。動脈硬化あり。

症状

下血、下痢

診断

大腸内視鏡、注腸検査

治療

保存療法

予後

良好

文献

1. Nakase H., [Ischemic enteritis]., Nippon Rinsho. 2008 Jul;66(7):1330-4.

Abstract

Ischemic enteritis is a rare disease, but its mortality is high, whether it is caused by anatomic occlusion of the mesenteric macrovasculature or pathophysiologic vasospasm at the microvascular level. Despite advances in the management of the critical ill patient, a large proportion of the patients recognized with this diagnosis succumb acutely to their condition. Lesser degrees of mesenteric ischemia (particularly, in small intestine), even when not manifest overtly as the classic clinical syndrome, may contribute to the development of systemic sepsis and the multiple organ failure syndrome, which leads to death. Therefore, the understanding, recognition, and proper management of mesenteric vascular insufficiency has become very important.

PMID 18616124

2. 虚血性小腸炎の1例

本吉宏行,西野光一,青木豊明,川田普亮,曽和融生,梅山馨
日本消化器外科学会雑誌 20(8), 1984-1987, 1987-08-01
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国試

104D021

UpToDate Contents

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1. 結腸虚血 colonic ischemia
2. 成人における下部消化管出血の病因 etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults
3. 成人における腸虚血の概要 overview of intestinal ischemia in adults
4. Low anterior resection syndrome (LARS)
5. 運動選手における消化器疾患 gastrointestinal disorders in athletes

Japanese Journal

5.先天性心疾患合併小児外科疾患の治療戦略 : 小児外科医の立場から(<特集>先天性心疾患合併小児外科疾患の最新の治療戦略)

水野大
日本外科学会雑誌 112(4), 240-244, 2011-07-01
NAID 110008713042

PS-189-2 ステントグラフト内挿術後に虚血性腸炎を発症した腹部大動脈手術症例の検討(PS-189 ポスターセッション(189)大血管:その他,第111回日本外科学会定期学術集会)

久良木亮一,岡崎仁,郡谷篤史,本間健一,川久保英介,前原喜彦
日本外科学会雑誌 112(臨時増刊号_1・2), 834, 2011-05-25
NAID 110008685629

PS-017-5 虚血性腸炎の検討 : 手術症例と保存的加療症例の比較(PS-017 ポスターセッション(17)大腸:良性-2,第111回日本外科学会定期学術集会)

志田誠一郎,原雅雄,横山忠弘,西村一宜,福田顕三,石原健次,島田昇二郎
日本外科学会雑誌 112(臨時増刊号_1・2), 536, 2011-05-25
NAID 110008684437

大腸内視鏡の手技に伴うまれな偶発症にはどのようなものがあるか? : 英文報告のレビューから

日山亨,田中信治,茶山一彰,吉原正治
日本消化器内視鏡学会雑誌 = Gastroenterological endoscopy 53(2), 233-247, 2011-02-20
… 間膜動脈閉塞症や一過性型虚血性大腸炎，(3)気腫・気胸・緊張性気腹:皮下気腫，陰嚢気腫等，(4)小腸穿孔，(5)ヘルニア関連:横隔膜ヘルニア，イレウス等，(6)感染症関連:虫垂炎，敗血症等が報告されていた．報告の中には死亡例もあった（虚血性腸炎や虫垂炎等）．大腸内視鏡に伴うまれな偶発症の中には迅速な対応が必要なものもあり，内視鏡医はこれらについても，十分な知識を持っておく必要があると思われた． …
NAID 10028052702

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★リンクテーブル★

国試過去問	「113C064」「113C030」「104D021」「102D012」「096H035」「111I019」
リンク元	「下腹部痛」「下血」「腸管虚血」「血性下痢」「大腸内視鏡」
関連記事	「腸炎」「炎」「虚血」「虚血性」

「113C064」

　　[★]

62歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。
既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで 20本/日を20年間。飲酒はビール 350mL/日。
家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。
現症：意識は清明。身長 169cm、体重 70kg。体温 36.7℃。脈拍 88/分、不整。血圧 114/78mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 299万、Hb 9.7g/dL、Ht 32%、白血球 12,000、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、γ-GTP 41U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 80U/L(基準 37～160)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.7mg/dL、血糖 128mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.9mg/dL。　腹部単純CT(別冊 No.10Ａ)及び腹部造影CT(別冊No.10Ｂ、Ｃ)を別に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113C063］←［国試_113］→［113C065］

「113C030」

　　[★]

72歳の女性。下腹部痛と血便のため救急外来を受診した。本日就寝前に急激な下腹部痛と下痢が出現した。数回の下痢に続いて鮮紅色の血便が出現したため受診した。20年前から糖尿病と高血圧症で自宅近くの診療所に通院している。意識は清明。体温 37.2℃。脈拍 96/分、整。血圧 142/92mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 96%(room air)。腹部は平坦で、左下腹部に自発痛と圧痛を認める。筋性防御を認めない。血液所見：赤血球 380万、Hb 11.4g/dL、Ht 39%、白血球 11,200(桿状核好中球 4%、分葉核好中球 55%、好酸球 2%、単球 7%、リンパ球 32%)、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 24U/L、ALT 27U/L、LD 267U/L(基準 176～353)、アミラーゼ 60U/L(基準 37～160)、尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.6mg/dL、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.9%(基準 4.6～6.2)、Na 141mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 2.1mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.41、PaCO2 36Torr、PaO2 90Torr、HCO3- 24mEq/L。
最も考えられる疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113C029］←［国試_113］→［113C031］

「104D021」

　　[★]

65歳の女性。下腹部痛と下血とを主訴に来院した。今朝、突然の強い左下腹部痛があり、その後、4回の下血を認めた。体温37.2℃。血圧150/84mmHg。左下腹部に圧痛を認める。筋性防御を認めない。下行結腸の内視鏡写真(別冊No.3)を別に示す。
対応として適切なのはどれか。

a　経過観察
b　副腎皮質ステロイド投与
c　免疫抑制薬投与
d　抗癌化学療法
e　腹腔鏡手術

[正答]

※国試ナビ4※　［104D020］←［国試_104］→［104D022］

「102D012」

　　[★]

組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［102D011］←［国試_102］→［102D013］

「096H035」

　　[★]

緊急手術の適応にならないのはどれか。

a. 胃潰瘍の穿孔
b. 絞扼性イレウス
c. 虚血性腸炎による出血
d. 穿孔性虫垂炎
e. 卵管妊娠破裂

[正答]

※国試ナビ4※　［096H034］←［国試_096］→［096H036］

「111I019」

　　[★]

大腸疾患のうち大腸癌の発生母地となるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I018］←［国試_111］→［111I020］

「下腹部痛」

　　[★]

英: lower abdominal pain
関: 下腹痛。腹痛

診療エッセンシャルズ.271 改変

右下腹部＋左下腹部

消化器	虫垂炎、腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、ヘルニア嵌頓(内鼠径/外鼠径、閉鎖孔、大腿)、過敏性腸症候群、S状結腸捻転、腸結核
婦人科	子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症
泌尿器	尿管結石、膀胱炎、精巣捻転

産婦人科疾患

NGY.138

急性かつ重篤な下腹痛

中等度の下腹痛

1. 鎖陰
2. 卵巣嚢腫破裂
3. 子宮内膜症
4. 月経困難症
5. 子宮筋腫
6. 急性付属器炎、子宮内膜炎：子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
7. 流産

産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患

参考1

病みえ産婦人科

引用p.212

経過	婦人科	産科	消化器/泌尿器/内分泌など
急性	骨盤腹膜炎	流産	腹部大動脈瘤破裂
	付属器炎	早産	急性虫垂炎
	子宮内膜炎	異所性妊娠	小腸閉塞
	卵巣茎捻転	常位胎盤早期剥離	汎発性腹膜炎
	卵巣出血	子宮破裂	イレウス
	卵巣腫瘍		消化管穿孔
	子宮留膿症の破裂		S状結腸軸捻転症
	排卵痛		ヘルニア
	月経モリミナ		尿管結石
	卵巣過剰刺激症候群		腎結石
			大腸憩室炎
			急性胃腸炎
			虚血性腸炎
			糖尿病性ケトアシドーシス
慢性	月経困難症		Crohn病
	子宮腺筋症		潰瘍性大腸炎
	子宮内膜症		過敏性腸症候群
	子宮筋腫		便秘症

妊娠の有無による鑑別

妊娠反応陽性：子宮外妊娠(妊娠5-8週)、切迫流産、進行流産、不全流産、完全流産、絨毛性疾患、(妊娠反応陰性の場合の疾患も鑑別に)
妊娠反応陰性：骨盤内感染症、虫垂炎、腸炎、憩室炎、卵巣腫瘍茎捻転

参考

1. （12）日本産婦人科医会研修プログラム；痛みの診断と治療

3）急性腹症，がん性疼痛への対応 - 日産婦誌５８巻９号

http://www.jsog.or.jp/PDF/58/5809-395.pdf

「下血」

　　[★]

英: melena
ラ: melaena
同: タール便 tarry stool
関: 消化管出血(上部消化管出血、下部消化管出血)、黒色便、赤色便。吐血

定義

肉眼的に便に血液が混入する病態　　⇔　　潜血便潜出血 occult bleeding(肉眼的に血液混入がはっきりしない)
肛門からの血性排泄物を排泄すること

古典的：タール便(黒色を意味する)
臨床的：

(広義)便の中に血液が含まれている状態：黒色便、タール便、粘血便、鮮血便　　　(ただし潜血便は含まれない)
(狭義)タール便

狭義

症候名	便性状
下血	タール便	黒色便
血便	鮮血便	赤色便

下血

分類

頻度

IMD.566

疾患	頻度(%)
虚血性腸炎	26.4
抗菌薬起因性腸炎	16.4
大腸癌、大腸ポリープ	11.2
憩室炎	10
小腸より口側の出血	7.6
感染性腸炎	7.2
痔、裂肛	6.4
宿便性潰瘍	5.2
その他の腸炎	4
その他の出血	1.2
不明	4.4

出血部位と便の性状

IMD.567

暗褐色～赤褐色便	十二指腸	消化性潰瘍、乳頭部癌
	肝臓	肝癌
	胆道	胆道腫瘍、胆道炎
	膵臓	膵炎、膵癌
	小腸	クローン病、メッケル憩室、腸管動静脈血栓症、腸重積、感染性腸炎、結核、良悪性腫瘍
鮮紅色便	結腸	結腸癌、潰瘍性大腸炎、虚血性腸炎、ポリープ、憩室炎、悪性リンパ腫、薬物性腸炎、腸結核、S状結腸軸捻転、放射線腸炎
鮮紅色便	直腸～肛門	直腸癌、裂肛、痔核、ポリープ、潰瘍性大腸炎、放射線腸炎、子宮内膜症