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Japanese Journal
- 大特集 第100回看護師国試 予想問題 一般問題110
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[★]
- 次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
- 55歳の男性。激しい胸痛のため救急車で搬入された。
- 現病歴：1週前から階段を昇るときに前胸部痛を自覚したが安静にて消失するため放置していた。今朝から激しい前胸部痛が出現し持続している。
- 既往歴：48歳から高脂血症で加療中である。
- 現症：意識は清明。顔面は苦悶様である。体温36.6℃。呼吸数25/分。脈拍64/分、整。血圧144/96mmHg。貧血と黄疸とを認めない。皮膚は冷汗をかき湿潤である。心雑音はない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見：尿所見：比重1.018、蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb16.7g/dl、Ht50%、白血球10,400、血小板26万。血清生化学所見：尿素窒素28mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、AST55単位、ALT20単位、LDH350単位(基準176～353)、CK680単位(基準10～40)、Na144mEq/l、K4.2mEq/l、Cl106mEq/l。心電図を以下に示す。
- ST上昇：II.III.aVF。(軽度)V5,V6 →下壁梗塞 + 側壁梗塞
- ST低下：(reciprocal change)I,aVL,V1-V4
[show details]
血液生化学
心筋梗塞#血液検査
心電図
- 発症から数時間と考えられる。
- ST上昇：II, III, aVF. (軽度)V5,V6
- 血管 ：RCA(右冠状動脈)→後下行枝(左心室下壁分布)
下壁梗塞に伴う心ブロック
- 1. 房室結節枝への血流途絶
- 2. 副交感神経の興奮
- acute coronary syndrome refers to any constellation of clinical symptoms that are compatible with acute myocardial ischemia and encompasses acute myocardial infarction as well as unstable angina. (washington manuall 32th ed p.131)
不安定狭心症の定義
最近3週間以内に狭心症が増悪した場合(発作の誘因、強さ、持続時間、硝酸薬の有効性)と、新たに発症した狭心症
- 急性心筋梗塞の診断と治療
- ・主訴：激しい胸痛
- ・問診(S)
- 1週前から階段を昇るときに前胸部痛を自覚したが安静にて消失 → 労作時狭心症？。不安定狭心症？
- 今朝から激しい前胸部痛が出現、持続 → 急性心筋梗塞？
- 高脂血症(48歳～。加療中) → 冠状動脈疾患のリスク因子
- ・診察(O)
- 顔面は苦悶様
- 頻呼吸(25/分) →
- 高血圧(144/96mmHg)
- 皮膚冷汗・湿潤
- ・検査結果(O)
- 白血球 10,400/mm3 → 心筋梗塞に伴って上昇することがある。
- 尿素窒素 28mg/dl → 腎機能低下
- クレアチニン 1.1mg/dl → 腎機能低下
- AST 55単位 → 心筋逸脱酵素
- LDH 350単位(基準176～353) → 心筋逸脱酵素
- CK 680単位(基準10～40) → 心筋逸脱酵素
- ECG ST上昇 → 虚血性心疾患
- ・診断と治療
- 1. 気道確保、酸素投与、静脈路確保
- 2. 心電図装着、パスルオキシメータ装着
- 3. 胸部単純X線写真
- 4. 心エコー → 壁運動。解離性大動脈瘤の否定
- 5. 心カテーテルによる造影検査
- 6. 心カテーテルによる経皮的冠動脈形成術
- ・心電図：発症から数時間と考えられる。
- 下壁梗塞
- ST上昇：II, III, aVF. (軽度)V5,V6
- 血管 ：RCA(右冠状動脈)→後下行枝(左心室下壁分布)
- 下壁梗塞に伴う心ブロック
- 1. 房室結節枝への血流途絶
- 2. 副交感神経の興奮
- 下壁には副交感神経が豊富に分布しており、心筋梗塞による神経終末の刺激で副交感神経が興奮し低血圧、嘔吐、徐脈、さらに洞徐脈、洞停止、房室ブロックを起こす(ベツォルド-ヤーリッシュ反射 Bezold-Jarisch反射)。
- ====
- a. SpO2の値が記されていないが、酸素飽和度95%以上に保つことが大切みたい。
- 交感神経が緊張しているから末梢の血管が締まっているのですね。そうしないと心拍出量を保てないほど心機能が低下しているのかもしれません。左心不全の後方症状はまだで前方症状が現れる前の段階でしょうか。末梢組織の酸素化を助けるために、酸素投与が良いかもしれません。頻呼吸でもある。あげておいて悪いことはないし、大抵QQできた患者さんには大抵つけられている。
- b. 輸液を入れられる準備をしておくのが良いでしょう。酸素投与と静脈路確保は救急の基本でしょう
- c. 肺うっ血とか肺水腫所見がないからいらない。むしろ、血圧が低下して、駆出できる血液量が減少して良いことがないのでは？
- d 末梢循環を回復させるにはいい手段。心臓の駆出量も確保される。
- e ありえない。使うのはVFかpulseless VTだけ。
- ====
- ・心電図
- 完全房室ブロックが起きました。
- 徐脈の治療
- アトロピンの投与。無効であれば、緊急ペーシング(体外式のペーシング)
- a. 強心配糖体。今では専ら「心房細動」(を伴う心不全)の治療で用いられる。つまり、房室結節の伝導抑制のために用いる。
- b. βブロッカー。β1受容体に拮抗して心拍数↓、心収縮力↓、心伝導速度↓、、、
- c. 冠血管拡張、静脈系の血管拡張で、、、狭心症の治療をしたいわけじゃない。
- d. よし
- e. 大動脈内バルーンパンピング, intraaortic balloon pumping, IABP
- 適応
- 急性心筋梗塞、不安定狭心症、心原性ショックで、冠循環の改善と心臓のポンプ機能を補助したい場合
- 禁忌
- 大動脈弁閉鎖不全、大動脈解離、腎機能不全、胸部大動脈の人工血管置換術後(12ヶ月以内)(ICU.233)
- 大動脈弁閉鎖不全症、大動脈の高度な硬化性病変の合併
- ====
- a. 解像度が悪い、最近良くなったけどね。時間がかかるらしく、緊急には不向き。
- b. 大動脈解離の可能性があれば造影CT。胸部単純CTで冠状動脈の評価とか多分できないだろうし、あまり診断治療に有用でない
- c. 心電図装着。放射線を出すタリウムを静脈投与。平面像またはSPECTにより断層像を撮影。一定時間後に再度撮影。
- 心筋の血流を確認することができる。心筋が生きているのかどうか、心筋が虚血なのかどうか。これにより狭心症の詳細な評価が可能(心筋に虚血が起こっているのかどうか、もし起こっていれば、それはどこか？)
- d. 狭心症の診断に用いる。当然、急性心筋梗塞の急性期は禁忌。 運動負荷心電図#禁忌 LAB.1519
- e. 診断と治療を行うことができる。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C024］←［国試_100］→［100C026］
[★]
- 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
- 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
- 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
- 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。
心電図
- 異常Q波：I, aVL, V1-V3
- 陰性T波：I, aVL, V2-V6
- R波減高：V4-V6
- ST上昇：V1-V4
-
- 心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105
- ST上昇が残存
胸部単純X線写真
心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー
- 上昇してくる時間
- AST 6-12時間
- LDH やんわりと出てくる。
- CK (CK-MBの場合) 3-4時間
[show details]
- ・主訴 呼吸困難
- ・現病(S)
- 狭心症(4年前～) → 狭心症の増悪や心筋梗塞を疑う根拠
- アスピリンと硝酸薬の休薬 → 狭心症の増悪因子
- 労作時の軽度の胸痛 → 労作性狭心症
- 数時間にわたる前胸部絞扼感 → 狭心症に続発した心筋梗塞
- 就寝時に呼吸困難で覚醒し、横になると再発 → 起坐呼吸(肺のうっ血と圧上昇が肺コンプライアンス減少、気道抵抗増大を生じ呼吸困難を来す。
- ) → うっ血性心不全？
- 8年前からの糖尿病 → 肝動脈疾患のリスクファクター
- ・現症(O)
- BMI = height/(weight)^2 = 26.3 軽度肥満？ → 肝動脈疾患のリスクファクター
- 頻呼吸 → 換気の低下？ → 低酸素血症(急性心不全、肺性心、肺梗塞、肺炎、呼吸窮迫症候群などの呼吸・循環器疾患の際にみられ、これは低酸素血症による頸動脈体刺激)
- 頻脈 → 交感神経↑ or 心拍出量低下よる代償的作用
- 頚静脈怒張 → うっ血性心不全
- 両側下肺野にcoarse crackles → 肺水腫かな？
- 右肋骨弓下に圧痛 → 肝腫大 → うっ血性心不全
- 両下腿浮腫 → うっ血性心不全
- ・検査所見(O)
- 蛋白 １＋ → 糖尿病性腎症？
- 糖 ２＋ → 血糖やや高い(が、食後であれば正常) → 糖尿病
- HbA1c高値(正常4.3-5.8%(日本糖尿病学会)) → 糖尿病
- 尿素窒素高値 26 mg/dL → 糖尿病性腎症
- クレアチニン高値 1.2mg/dL → 糖尿病性腎症
- T-cho高値 224mg/dL 120-220 mg/dL → 高脂質血症 → 冠動脈疾患のリスクファクター
- TG高値 190 mg/dL 50-150 mg/dL → 高脂質血症 → 冠動脈疾患のリスクファクター
- LDH高値620単位 (基準 176-353) → 心筋梗塞を示唆
- AST高値60単位 40単位以下 → 心筋梗塞を示唆
- CK高値 960単位 (基準 10-40) → 心筋梗塞を示唆
- Na高値 148 mEq/l
- SpO2 96% (酸素3l/分投与下) → 換気能の悪化。
- ・心電図
- ・左房負荷：P terminal force 1mm2 → 左房に容量負荷がかかっている
- ・心筋梗塞を示唆 → 心筋梗塞が疑い
- 異常Q波：I, aVL, V1-V3
- 陰性T波：I, aVL, V2-V6
- R波減高：V4-V6
- ST上昇：V1-V4
- ・所見
- 1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞
- 2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞
- ・胸部X線単純写真
- 心陰影拡大著明 → 心肥大？心拡張？心膜液貯留 →(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
- butterfly shadow → 肺水腫
- ====
- a. 陰影が認められるが、ここまでの情報で適当じゃない。
- b. 心筋梗塞だってば
- c. ○
- d. 他に原因の求められない原因不明の心室収縮障害 ← 心エコーで異常な心室壁運動。血液生化学正常だろう。胸部Xpで心拡大、ECG異常は認められる。
- e. 左心不全の後方障害が説明できない。ECG、心エコーで否定。高血圧の病歴、移動する突然の胸痛、来院時の高血圧。
- ====
- ax 高浸透圧性非ケトン性昏睡とかだったら補液で脱水の改善してからインスリン打つんだがな
- b 利尿薬。血管拡張薬(ニトログリセリン(静脈を拡張させる)など)もよい
- cx 抗不整脈薬(Naチャネルブロック。心室性不整脈。class Ib(APD短縮))、局所麻酔薬
- dx カルシウム拮抗薬は血管拡張薬(動脈系に強く作用する)。心不全の治療に用いられるが、本症例では血圧が高くなく適応にならない。
- ex 末梢血管を収縮させて血圧を上げる。うっ血性心不全の治療にならない。
- ====
- AMIかなと、考えて
- 上昇してくる時間
- AST 6-12時間
- LDH やんわりと出てくる。
- CK (CK-MBの場合) 3-4時間
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D038］←［国試_100］→［100D040］
[★]
- 67歳の女性。乳癌の骨転移による疼痛を主訴として入院している。この患者と担当医の会話を以下に示す。医師①「小林さん、痛みの具合はいかがですか」
- 患者「来たときよりも大分ましです。ここ2週間はほとんど感じませんね」
- 医師②「2週間、痛みを感じないのですね」
- ③「ところで、一つ私から質問があるのですが、お聞きしていいですか」
- 患者「ええ、どうぞ」
- 医師「小林さんは入院されてからずっと病室で過ごされていますが、何かやってみたいことはありませんか。ここでの生活をできるだけ楽しんでいただきたいと思っているのですが、いかがでしょうか」
- 患者「ああ、そのことねえ。昨日も看護師さんに外泊や外出を勧められたけど、私はここでいいの。楽しくもないけど、まあまあ満足しています」
- 医師「まあまあ満足しているということは、十分な満足ではないのですよね」
- ④「もしよかったら、満足具合をもっと詳しく教えていただけませんか」
- 患者「そうねえ、私、昔からあまり人付き合いが好きな方じゃないのです。特別会いたいと思う友達もいないし、ホールに出て行って話したいとも思わないのです。一人で気ままにしているほうが楽しいの。それは自宅にいられたらいうことないのですが、今まで家で療養していて、家族に負担をかけていたので、少し休養させてあげたいんです。私も家族に気兼ねしながら自宅にいるより、一人でここにいるほうが、気が楽だしね。だから、今の状態で、まあまあ満足なんですよ」
- 医師⑤「なるほど、人付き合いがお好きじゃないし、外泊するよりも、今はここに一人でいるほうが、気が楽なのですね」
- 正しいのはどれか。
- a. ①は痛みに限定した閉じられた質問(closed question)になっている。
- b. ②は患者の解釈モデルを確認している。
- c. ③は良い医師患者関係が成立していないことを示している。
- d. ④は患者の本当の気持ちを聞き出そうとしている。
- e. ⑤は聞き間違いがないかどうかの医師の不安感を示している。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D025］←［国試_100］→［100D027］
[★]
- 次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
- 70歳の男性。肺癌の手術目的で入院した。
- 現病歴 ： 3か月前から咳が出現した。近医にて胸部エックス線撮影、胸部CTおよび気管支鏡検査を受け、左上葉原発の肺癌と診断された。
- 既往歴 ： 38歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。40歳から腎不全に対して週3回の血液透析を受け、無尿で経過している。
- 現症 ： 身長165cm、体重60kg。脈拍64/分、整。血圧148/88mmHg。皮膚は乾燥し、左前腕に内シャントを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤血球380万、Hb 10.1g/dl、Ht 35%、白血球6,800、血小板32万。血清生化学所見：尿素窒素72mg/dl、クレアチニン7.6mg/dl、Na
- 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 104mEq/l。心電図上、洞調律であり虚血を疑う所見はない。手術前日に血液透析を受けた。
- 手術・麻酔経過 ： 右側臥位にて左肺上葉切除術を予定した。麻酔は全身麻酔で換気は左右分離肺換気で行った。開胸操作までは脈拍64/分、血圧160/96mmHg前後で推移したが、胸腔内操作が始まって1時間後、肺動脈からの出血が始まり、電解質液、代用血漿製剤1,000mlを投与した。10分後、出血量が1,900mlを超え、血圧が64/48mmHgへと低下した。赤血球濃厚液1,600mlを急速に輸血したところ、心電図上Ｔ波が尖鋭化し心室細動となった。純酸素による両肺換気、術者による心マッサージ、電気的除細動によって3分後に回復し、リドカイン1mg/kg/時間と塩酸ドパミン5μg/kg/分の持続投与で、以後洞調律で安定した。心拍再開後の瞳孔径は左右とも2mmであり、麻酔からの覚醒に問題はなかった。心室細動時の動脈血ガス分析(両肺換気、100%酸素)ではpH7.30、PaO2 592Torr、PaCO2 37Torr、BE -6.5mEq/l。Hb 9.6g/dlであった。
- この患者の心室細動に対する治療薬として最も適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C002］←［国試_100］→［100C004］
[★]
- 次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
- 78歳の女性。発熱、咳および痰を主訴に家族に連れられて来院した。
- 現病歴 ： 3日前から38℃台の発熱と咳とが出現した。昨日から黄色の痰を多量に喀出するようになった。
- 既往歴 ： 60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。
- 家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 生活状況 ： 夫とは死別し、息子夫婦と同居している。降圧薬を服用するようになったころからつまずきやすくなり、杖を使うようになって、近くの公園にも出かけなくなった。朝は自分で起きて、洗面後、家族と朝食をとる。息子夫婦が出かけたあとは家でテレビを見たり、盆栽に水をやったりして暮らしている。息子の休日には、一緒に公園まで出かける。買い物は息子夫婦に任せて、郵便物だけは郵便受けに取りに行く。かかってきた電話に受け答えはできる。排尿・排便は自力でできる。
- 現症 ： 意識は清明。身長154cm、体重54㎏。体温37.2℃。呼吸数16/分。脈拍64/分、整。血圧120/80mmHg。貧血と黄疸とはない。皮膚はやや乾燥している。心雑音はない。右胸部下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部には異常を認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：異常を認めない.。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht40%、白血球11,200。血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.4g/dl、AST36単位、ALT30単位、LDH342単位(基準176～353)。CRP15.6mg/dl。
- 経過 ： 治療のため個室に入院した。痰の喀出が不十分で、常時ではないが、のどの奥の痰の吸引が必要である。喀痰のグラム染色の結果ではグラム陽性球菌が優勢である。細菌培養の結果はまだ判明していない。
- 障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準を以下に示す。
- a. J－1
- b. J－2
- c. A－1
- d. A－2
- e. B－1
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C012］←［国試_100］→［100C014］
[★]
- 次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
- 70歳の男性。肺癌の手術目的で入院した。
- 現病歴 ： 3か月前から咳が出現した。近医にて胸部エックス線撮影、胸部CTおよび気管支鏡検査を受け、左上葉原発の肺癌と診断された。
- 既往歴 ： 38歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。40歳から腎不全に対して週3回の血液透析を受け、無尿で経過している。
- 現症 ： 身長165cm、体重60kg。脈拍64/分、整。血圧148/88mmHg。皮膚は乾燥し、左前腕に内シャントを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤血球380万、Hb 10.1g/dl、Ht 35%、白血球6,800、血小板32万。血清生化学所見：尿素窒素72mg/dl、クレアチニン7.6mg/dl、Na
- 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 104mEq/l。心電図上、洞調律であり虚血を疑う所見はない。手術前日に血液透析を受けた。
- 手術・麻酔経過 ： 右側臥位にて左肺上葉切除術を予定した。麻酔は全身麻酔で換気は左右分離肺換気で行った。開胸操作までは脈拍64/分、血圧160/96mmHg前後で推移したが、胸腔内操作が始まって1時間後、肺動脈からの出血が始まり、電解質液、代用血漿製剤1,000mlを投与した。10分後、出血量が1,900mlを超え、血圧が64/48mmHgへと低下した。赤血球濃厚液1,600mlを急速に輸血したところ、心電図上Ｔ波が尖鋭化し心室細動となった。純酸素による両肺換気、術者による心マッサージ、電気的除細動によって3分後に回復し、リドカイン1mg/kg/時間と塩酸ドパミン5μg/kg/分の持続投与で、以後洞調律で安定した。心拍再開後の瞳孔径は左右とも2mmであり、麻酔からの覚醒に問題はなかった。心室細動時の動脈血ガス分析(両肺換気、100%酸素)ではpH7.30、PaO2 592Torr、PaCO2 37Torr、BE -6.5mEq/l。Hb 9.6g/dlであった。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C001］←［国試_100］→［100C003］
[★]
- 次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
- 78歳の女性。発熱、咳および痰を主訴に家族に連れられて来院した。
- 現病歴 ： 3日前から38℃台の発熱と咳とが出現した。昨日から黄色の痰を多量に喀出するようになった。
- 既往歴 ： 60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。
- 家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 生活状況 ： 夫とは死別し、息子夫婦と同居している。降圧薬を服用するようになったころからつまずきやすくなり、杖を使うようになって、近くの公園にも出かけなくなった。朝は自分で起きて、洗面後、家族と朝食をとる。息子夫婦が出かけたあとは家でテレビを見たり、盆栽に水をやったりして暮らしている。息子の休日には、一緒に公園まで出かける。買い物は息子夫婦に任せて、郵便物だけは郵便受けに取りに行く。かかってきた電話に受け答えはできる。排尿・排便は自力でできる。
- 現症 ： 意識は清明。身長154cm、体重54㎏。体温37.2℃。呼吸数16/分。脈拍64/分、整。血圧120/80mmHg。貧血と黄疸とはない。皮膚はやや乾燥している。心雑音はない。右胸部下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部には異常を認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：異常を認めない.。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht40%、白血球11,200。血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.4g/dl、AST36単位、ALT30単位、LDH342単位(基準176～353)。CRP15.6mg/dl。
- 経過 ： 治療のため個室に入院した。痰の喀出が不十分で、常時ではないが、のどの奥の痰の吸引が必要である。喀痰のグラム染色の結果ではグラム陽性球菌が優勢である。細菌培養の結果はまだ判明していない。
- 医療従事者が身につける物品を以下に示す。
- 痰の吸引のために入室する際に必要でないのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C013］←［国試_100］→［100C015］
[★]
- 次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
- 70歳の男性。肺癌の手術目的で入院した。
- 現病歴 ： 3か月前から咳が出現した。近医にて胸部エックス線撮影、胸部CTおよび気管支鏡検査を受け、左上葉原発の肺癌と診断された。
- 既往歴 ： 38歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。40歳から腎不全に対して週3回の血液透析を受け、無尿で経過している。
- 現症 ： 身長165cm、体重60kg。脈拍64/分、整。血圧148/88mmHg。皮膚は乾燥し、左前腕に内シャントを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤血球380万、Hb 10.1g/dl、Ht 35%、白血球6,800、血小板32万。血清生化学所見：尿素窒素72mg/dl、クレアチニン7.6mg/dl、Na
- 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 104mEq/l。心電図上、洞調律であり虚血を疑う所見はない。手術前日に血液透析を受けた。
- 手術・麻酔経過 ： 右側臥位にて左肺上葉切除術を予定した。麻酔は全身麻酔で換気は左右分離肺換気で行った。開胸操作までは脈拍64/分、血圧160/96mmHg前後で推移したが、胸腔内操作が始まって1時間後、肺動脈からの出血が始まり、電解質液、代用血漿製剤1,000mlを投与した。10分後、出血量が1,900mlを超え、血圧が64/48mmHgへと低下した。赤血球濃厚液1,600mlを急速に輸血したところ、心電図上Ｔ波が尖鋭化し心室細動となった。純酸素による両肺換気、術者による心マッサージ、電気的除細動によって3分後に回復し、リドカイン1mg/kg/時間と塩酸ドパミン5μg/kg/分の持続投与で、以後洞調律で安定した。心拍再開後の瞳孔径は左右とも2mmであり、麻酔からの覚醒に問題はなかった。心室細動時の動脈血ガス分析(両肺換気、100%酸素)ではpH7.30、PaO2 592Torr、PaCO2 37Torr、BE -6.5mEq/l。Hb 9.6g/dlであった。
- 急速輸血を開始した時の出血量は患者の推定循環血液量の約何パーセントか。
- a. 10%
- b. 20%
- c. 30%
- d. 40%
- e. 50%
[正答]
※国試ナビ4※ ［100B080］←［国試_100］→［100C002］
[★]
- 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
- 53歳の男性。右のどの痛みを主訴に来院した。
- 現病歴 ：1か月前から食物を飲み込むときに右咽頭部の鈍い痛みを自覚するようになった。
- 既往歴 ：10年前から糖尿病と高血圧とで通院している。
- 生活歴：喫煙40本/日を33年間。
- 現症 ： 意識は清明。身長165cm、体重65kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧140/90mmHg。右頸部に圧痛を認めるが、リンパ節は触知しない。
- 血液所見：赤沈15mm/1時間、赤血球500万、Hb14.5g/dl、Ht40％、白血球6,000、血小板23万。CRP0.3mg/dl。下咽頭の内視鏡写真を以下に示す。頸部造影CTではリンパ節の腫大は認めない。生検で扁平上皮癌と診断された。
- 今回の病気をきっかけに禁煙を決意したが、まだ成功していない。受診時の医療面接での会話を以下に示す。
- 医師①｢なかなかうまくいきませんね。どうしてダメなのでしょうね｣
- 患者｢意思が弱いからでしょうかね」
- 医師②｢たばこをやめられたら、どのようになっているのでしょうね」
- 患者｢この病気になったのもたばこが悪いんでしょう。だから病気がよくなってのどの痛いのも治るんでしょう｣
- 医師③｢そうですね。洽るとよいですね。でも、1日40本吸っていたのが20本に減ってきたのですからすごいじゃないですか｣
- 患者「そうですかね｣
- 医師④｢もう一歩ですね。何かいい方法はないでしょうかね｣
- 患者｢ロが寂しいのでつい手がのびてしまうんですけどね。ダミーのパイプでも買ってみようかな｣
- 医師⑤｢そうですね。いいかもしれませんね。次にいらっしやるときまでに減らす目標を立ててみましょうか｣
- 患者｢今度までに1日10本まで減らしてみようかな｣
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D045］←［国試_100］→［100D047］
[★]
- 次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
- 78歳の女性。発熱、咳および痰を主訴に家族に連れられて来院した。
- 現病歴 ： 3日前から38℃台の発熱と咳とが出現した。昨日から黄色の痰を多量に喀出するようになった。
- 既往歴 ： 60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。
- 家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 生活状況 ： 夫とは死別し、息子夫婦と同居している。降圧薬を服用するようになったころからつまずきやすくなり、杖を使うようになって、近くの公園にも出かけなくなった。朝は自分で起きて、洗面後、家族と朝食をとる。息子夫婦が出かけたあとは家でテレビを見たり、盆栽に水をやったりして暮らしている。息子の休日には、一緒に公園まで出かける。買い物は息子夫婦に任せて、郵便物だけは郵便受けに取りに行く。かかってきた電話に受け答えはできる。排尿・排便は自力でできる。
- 現症 ： 意識は清明。身長154cm、体重54㎏。体温37.2℃。呼吸数16/分。脈拍64/分、整。血圧120/80mmHg。貧血と黄疸とはない。皮膚はやや乾燥している。心雑音はない。右胸部下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部には異常を認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：異常を認めない.。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht40%、白血球11,200。血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.4g/dl、AST36単位、ALT30単位、LDH342単位(基準176～353)。CRP15.6mg/dl。
- 経過 ： 治療のため個室に入院した。痰の喀出が不十分で、常時ではないが、のどの奥の痰の吸引が必要である。喀痰のグラム染色の結果ではグラム陽性球菌が優勢である。細菌培養の結果はまだ判明していない。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C014］←［国試_100］→［100C016］
[★]
- 次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
- 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。
- 現病歴 ： 20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり、最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。
- 既往歴 ： 25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。
- 現症 ： 意識は清明。身長166cm、体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のクモ状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し、緊満している。肝は触知せず、脾濁音界は拡大し、脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ウロピリノゲン2＋、ビリルビン1＋、潜血(-)。血液所見：赤血球380万、Hb11.9g/dl、Ht37%、白血球3,500、血小板6万、プロトロンビン時間67%(基準80～120)。血清生化学所見：空腹時血糖92mg/dl、総蛋白5.3g/dl、アルブミン2.1g/dl、γ-グロブリン35.5%、尿素窒素8.3mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、アンモニア42μg/dl(基準18～48)、総コレステロール130mg/dl、総ビリルビン4.7mg/dl、直接ビリルビン2.9mg/dl、AST89単位、ALT45単位、ALP366単位(基準260以下)、γ-GTP392単位(基準8～50)、Na136mEq/l、K3.9mEq/l、Cl103mEq/l。免疫学所見：CRP0.1mg/dl、HBs抗原(-)、HCV抗体(＋)、AFP16ng/ml(基準20以下)。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。結節像は認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C008］←［国試_100］→［100C010］
[★]
- 次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
- 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。
- 現病歴 ： 20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり、最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。
- 既往歴 ： 25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。
- 現症 ： 意識は清明。身長166cm、体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のクモ状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し、緊満している。肝は触知せず、脾濁音界は拡大し、脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ウロピリノゲン2＋、ビリルビン1＋、潜血(-)。血液所見：赤血球380万、Hb11.9g/dl、Ht37%、白血球3,500、血小板6万、プロトロンビン時間67%(基準80～120)。血清生化学所見：空腹時血糖92mg/dl、総蛋白5.3g/dl、アルブミン2.1g/dl、γ-グロブリン35.5%、尿素窒素8.3mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、アンモニア42μg/dl(基準18～48)、総コレステロール130mg/dl、総ビリルビン4.7mg/dl、直接ビリルビン2.9mg/dl、AST89単位、ALT45単位、ALP366単位(基準260以下)、γ-GTP392単位(基準8～50)、Na136mEq/l、K3.9mEq/l、Cl103mEq/l。免疫学所見：CRP0.1mg/dl、HBs抗原(-)、HCV抗体(＋)、AFP16ng/ml(基準20以下)。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。結節像は認めない。
- a. 淡黄色透明
- b. 混濁
- c. 血性
- d. 乳び様
- e. ゼリー状
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C006］←［国試_100］→［100C008］
[★]
- 次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
- 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。
- 現病歴 ： 20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり、最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。
- 既往歴 ： 25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。
- 現症 ： 意識は清明。身長166cm、体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のクモ状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し、緊満している。肝は触知せず、脾濁音界は拡大し、脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ウロピリノゲン2＋、ビリルビン1＋、潜血(-)。血液所見：赤血球380万、Hb11.9g/dl、Ht37%、白血球3,500、血小板6万、プロトロンビン時間67%(基準80～120)。血清生化学所見：空腹時血糖92mg/dl、総蛋白5.3g/dl、アルブミン2.1g/dl、γ-グロブリン35.5%、尿素窒素8.3mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、アンモニア42μg/dl(基準18～48)、総コレステロール130mg/dl、総ビリルビン4.7mg/dl、直接ビリルビン2.9mg/dl、AST89単位、ALT45単位、ALP366単位(基準260以下)、γ-GTP392単位(基準8～50)、Na136mEq/l、K3.9mEq/l、Cl103mEq/l。免疫学所見：CRP0.1mg/dl、HBs抗原(-)、HCV抗体(＋)、AFP16ng/ml(基準20以下)。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。結節像は認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C007］←［国試_100］→［100C009］
[★]
- 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
- 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
- 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
- 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D039］←［国試_100］→［100D041］
[★]
- 遠山○男、48歳の男性。急性骨髄性白血病と診断され、現在、寛解導入化学療法中である。昨日の血液検査では白血球1,760、血小板2.6万であった。本日午前10時ころ、心窩部痛とともに大量の吐血があり血圧が低下した。救急部と消化器内科とから医師が呼ばれ、緊急の救命処置がとられた。緊急内視鏡検査で胃潰瘍からの動脈性の出血を認め、内視鏡的に止血を試みたが、充分な止血が得られなかった。緊急に輸血が必要と考え、A医師によってO型Rh(＋)赤血球濃厚液6バッグが輸血部にオーダーされた。15分後、交叉試験済みの血液6バッグが病棟に届けられ、4バッグがすぐに輸血され、2バッグは病棟の冷蔵庫に保管された。この病棟では、血液保管用冷蔵庫は4つの部分に分けられ血液型ごとに分けて保管することになっていた。患者の血圧がさらに下がったため、A医師の指示で輸血が追加されることになった。冷蔵庫から輸血バッグが看護師によってベッドサイドに運ばれ、B医師によって輸液ルートにつながれた。約10分後、A医師が輸血されている輸血バッグはO型Rh(＋)であるものの｢遠藤△子｣と記されていることに気付いて、直ちに輸血を止めた。
- この事故において最も重大な過誤はどれか。
- a. 余分の血液バッグを病棟で保存した。
- b. 冷蔵庫の内部を血液型ごとに分けた。
- c. 冷蔵庫から持ち出す際に名前を確認しなかった。
- d. 輸血を指示した医師と実際につないだ医師が異なった。
- e. 輸血バッグを輸液ルートにつなぐ際に名前を確認しなかった。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D029］←［国試_100］→［100D031］
[★]
- 次の文を読み、4～6の問いに答えよ。
- 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。
- 月経歴 ： 初経14歳。周期は28日型、整。
- 妊娠・分娩歴 ： 30歳時、妊娠32週で1,800gの男児を早産した。
- 現病歴 ： 6か月前、無月経を主訴に受診し、双胎妊娠と診断された。この時の経膣超音波写真と妊娠22週妊婦健康診査時の経膣超音波検査による子宮頸管写真とを以下に示す。 その後も定期的に妊婦健康診査を受けており、胎児の発育は両児とも順調で、母体の以上を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが、異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。
- 現症：意識は清明。慎重158cm、体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮低長30cm。Lepold触診で第1児は頭位、第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。膣鏡診で少量の出血がみられる。内心で外子宮口は閉鎖している。この時の経膣超音波検査による子宮頸管写真を別にしめす。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球378万、Hb11.1g/dl、Ht33%、白血球18,000、血小板32万。CRP7.0mg/dl。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C005］←［国試_100］→［100C007］
[★]
- 次の文を読み、19～21の問いに答えよ。
- 28歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
- 現病歴 ： 6年前、入社時の健康診断で高血糖と尿糖とを指摘されたが、症状がないため放置していた。半年前からロ渇と多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになっていた。最大体重27歳時94kgであった。1か月前から体重が急激に減少し、倦怠感が増強していた。今朝からぐったりとなり意識がもうろうとなった。
- 既往歴 ： 子供のころから肥満であった。
- 家族歴 ： 父と兄とが糖尿病である。
- 現症 ： 傾眠傾向で、大声で呼ぶと開眼する。身長176cm、体重84kg。体温 36.2℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧132/88mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めず、眼球結膜に黄疸を認めない。口唇と舌とは乾燥している。心雑音は聴取しない。肝は右肋骨弓下に2ｃｍ触知する。浮腫は認めない。アキレス腱反射は両側消失している。
- 検査所見 ： 尿所見：比重1.036、蛋白(-)、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球480万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球9,800、血小板22万。血清生化学所見：血糖820mg/dl、HbA1C14.6％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素34mg/dl、総コレステロール282mg/dl、トリグリセライド340mg/dl、AST32単位、ALT48単位。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C019］←［国試_100］→［100C021］
[★]
- 次の文を読み、4～6の問いに答えよ。
- 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。
- 月経歴 ： 初経14歳。周期は28日型、整。
- 妊娠・分娩歴 ： 30歳時、妊娠32週で1,800gの男児を早産した。
- 現病歴 ： 6か月前、無月経を主訴に受診し、双胎妊娠と診断された。この時の経膣超音波写真と妊娠22週妊婦健康診査時の経膣超音波検査による子宮頸管写真とを以下に示す。 その後も定期的に妊婦健康診査を受けており、胎児の発育は両児とも順調で、母体の以上を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが、異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。
- 現症：意識は清明。慎重158cm、体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮低長30cm。Lepold触診で第1児は頭位、第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。膣鏡診で少量の出血がみられる。内心で外子宮口は閉鎖している。この時の経膣超音波検査による子宮頸管写真を別にしめす。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球378万、Hb11.1g/dl、Ht33%、白血球18,000、血小板32万。CRP7.0mg/dl。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C004］←［国試_100］→［100C006］
[★]
- 次の文を読み、19～21の問いに答えよ。
- 28歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
- 現病歴 ： 6年前、入社時の健康診断で高血糖と尿糖とを指摘されたが、症状がないため放置していた。半年前からロ渇と多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになっていた。最大体重27歳時94kgであった。1か月前から体重が急激に減少し、倦怠感が増強していた。今朝からぐったりとなり意識がもうろうとなった。
- 既往歴 ： 子供のころから肥満であった。
- 家族歴 ： 父と兄とが糖尿病である。
- 現症 ： 傾眠傾向で、大声で呼ぶと開眼する。身長176cm、体重84kg。体温 36.2℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧132/88mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めず、眼球結膜に黄疸を認めない。口唇と舌とは乾燥している。心雑音は聴取しない。肝は右肋骨弓下に2ｃｍ触知する。浮腫は認めない。アキレス腱反射は両側消失している。
- 検査所見 ： 尿所見：比重1.036、蛋白(-)、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球480万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球9,800、血小板22万。血清生化学所見：血糖820mg/dl、HbA1C14.6％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素34mg/dl、総コレステロール282mg/dl、トリグリセライド340mg/dl、AST32単位、ALT48単位。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C018］←［国試_100］→［100C020］
[★]
- 次の文を読み、4～6の問いに答えよ。
- 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。
- 月経歴 ： 初経14歳。周期は28日型、整。
- 妊娠・分娩歴 ： 30歳時、妊娠32週で1,800gの男児を早産した。
- 現病歴 ： 6か月前、無月経を主訴に受診し、双胎妊娠と診断された。この時の経膣超音波写真と妊娠22週妊婦健康診査時の経膣超音波検査による子宮頸管写真とを以下に示す。 その後も定期的に妊婦健康診査を受けており、胎児の発育は両児とも順調で、母体の以上を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが、異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。
- 現症：意識は清明。慎重158cm、体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮低長30cm。Lepold触診で第1児は頭位、第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。膣鏡診で少量の出血がみられる。内心で外子宮口は閉鎖している。この時の経膣超音波検査による子宮頸管写真を別にしめす。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球378万、Hb11.1g/dl、Ht33%、白血球18,000、血小板32万。CRP7.0mg/dl。
- a. 無絨毛膜1羊膜
- b. 1絨毛膜1羊膜
- c. 1絨毛膜2羊膜
- d. 2絨毛膜1羊膜
- e. 2絨毛膜2羊膜
[正答]
※国試ナビ4※ ［100C003］←［国試_100］→［100C005］