- 48歳の男性。腹痛を主訴に来院した。5日前から主に食後、上腹部に鈍痛を生じるようになり持続している。軽度の嘔気はあるが嘔吐はない。意識は清明。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧136/80mmHg。心雑音はない。心窩部に圧痛があるが、筋性防御はない。朝食を食べずに来院したので、直ちに上部消化管内視鏡検査を行った。内視鏡写真を以下に示す。
- この患者の診察記録を問題指向型で診療録に記載した。
- S ： ①5日前から主に食後、上腹部痛(鈍痛)が生じるようになり持続している。軽度の嘔気(＋)、嘔吐(－)である。
- O ： ②意識は清明。体温36.4℃。脈拍68/分で整。血圧136/80mmHg。心雑音(－)。心窩部に圧痛(＋)、筋性防御(－)である。
- A ： ③内視鏡検査で胃に潰瘍性病変がある。
- P ： ④プロトンポンプ阻害薬を投与して様子をみる。
- ⑤ヘリコバクター・ピロリの検査(呼気テスト)を予定する。
- 問題指向型医療記録の記載として適切でないのはどれか。
[正答]
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★リンクテーブル★
[★]
- 初診患者(田中○子、56歳)に対する担当医(山本医師)の会話を以下に示す。医師①「おはようございます。私は内科医の山本です。お名前をお聞かせください｣
- 患者｢田中○子と申します｣(下をみつめて低い声)
- 医師②｢どうされましたか。来院された理由を詳しくお話しください｣
- 患者｢実は1週前から体がだるくなり、夜よく眠れなくなりました・・・｣
- 医師｢それは大変ですね｣
- ③｢1週前から体がだるく、夜よく眠れなくなったのですね。他に何かありませんか｣
- 患者｢あの・・・、息子が勤める化学薬品工場で10日前に事故があり、巻き込まれて失明しそうなんです｣(涙を流す)
- 医師④｢どんな事故だったのですか。どうして事故が起こったのですか。息子さんはどこに入院しておられるのですか｣
- 患者｢もう、顔が工場の薬でメチャメチャになり・・・」(涙を流す)
- 医師⑤「なるほど、そのようなことがあれば、辛いですね｣
- 患者｢・・・｣
- 医師｢ところで、体のだるさについて伺いたいのですが、例えば、横になるともう起き上がれないほどのだるさですかj
- 患者｢それほどでもありません｣
- 医師の発言で調査的なのはどれか。
[正答]
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[★]
- 次の文を読み、28～30の問いに答えよ。
- 56歳の女性。右乳癌の治療のため外科病棟に入院していたが、夜間急に興奮状態となった。
- 現病歴 ： 3週前に右乳房切除術を受け、続いて抗癌化学療法を開始した。次第に上腹部不快感、抑うつ気分および不眠が強まった。｢私はこのまま死んでいきたい。もう治療は受けたくない｣と訴え、食事をとらなくなった。夜になって急に言動に脈絡がなくなり、点滴を自ら外そうとした。それを止めようとした看護師に物を投げつけ、｢悪魔め、私の子供を殺すな｣などと激しくののしった。
- 既往歴 ： 特記すべきことはない。
- 家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 現症 ： かけつけた当直医が話しかけても、うわの空だったり、興奮したりする。ここが病院であることを理解していない様子である。
- 翌日になると、うって変わって落ち着き、担当医や看護師と会話をするが、談話内容は悲観的である。昨夜の出来事はほとんど覚えていない。
- 対応として適切なのはどれか。
- a. 昨夜の出来事をよく説明する。
- b. うつ状態の改善を図る。
- c. 夜間は手足を抑制する。
- d. 心理検査を行う。
- e. 退院を考慮する。
[正答]
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