クッシング病

英

Cushing disease, Cushing's disease

同

(国試)Cushing病

関

クッシング症候群

• first aid step1 2006 p.253

概念

• クッシング症候群に含まれる疾患。下垂体腺腫(ACTH産生)により両側副腎過形成をきたしたクッシング症候群を指す。

検査

• 頭部MRI：

• Gd造影：下垂体に造影効果有り

• 選択的下垂体静脈洞サンプリング/海綿静脈洞サンプリング
• 内分泌検査

• CRH負荷試験：(投与)CRH、(検査)ACTH, コルチゾール。クッシング病では過剰反応するが、クッシング症候群では反応無し。
• デキサメタゾン抑制試験：(投与)大量のデキサメタゾン、(検査)コルチゾール。クッシング病では大量のデキサメタゾンによりコルチゾール分泌が抑制されるが、クッシング病以外のクッシング症候群では抑制されない。

治療

modality：手術療法、薬物療法、放射線療法

• 経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術(ハーディ手術)が第一選択である。
• その他、放射線療法、ステロイド合成阻害薬による薬物療法(メチラポン、ミトタン、トリロスタン)を行い、これらの治療法に抵抗性の場合に両側副腎摘除を行う。

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/12/11 21:33:31」(JST)

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クッシング症候群
コルチゾール
分類及び外部参照情報
ICD-10	E24
ICD-9	255.0
DiseasesDB	3242
MedlinePlus	000410
eMedicine	med/485
Patient UK	クッシング症候群
MeSH	D003480

クッシング症候群（クッシングしょうこうぐん、Cushing's syndrome）は、慢性の糖質コルチコイド過剰による症候群。なお、下垂体腺腫が原因で起こるクッシング症候群を特にクッシング病（Cushing's disease）と呼ぶ。

歴史

アメリカの脳神経外科医ハーヴェイ・ウィリアムス・クッシングによって「クッシング病」が初めて報告された。

疫学

原因は副腎腺腫が約50%、クッシング病が約35%である。他の腫瘍から来るものもある。女に多い。

分類

1. 下垂体腺腫（クッシング病）
2. 副腎疾患

   副腎腺腫、副腎癌、ACTH非依存性大結節性副腎過形成(AIMAH)、原発性副腎皮質小結節性異形成(PPNAD)など

3. 異所性ACTH産生腫瘍

   小細胞肺癌、気管支カルチノイド、胸腺腫、甲状腺髄様癌、膵癌、卵巣癌など

病態

種々の原因により糖質コルチコイドが増加していることによって、引き起こされる。ACTH産生性の腫瘍であるかどうかで、ACTH依存性、ACTH非依存性に分けられる。

クッシング症候群の病態を示すイラスト

原因

異所性ACTH産生腫瘍の原因には肺腫瘍、膵腫瘍、等が含まれる。

臨床像

主症状は

• 中心性肥満
• 満月様顔貌（ムーンフェイス）
• 高血圧

  糖質コルチコイドが持つ鉱質コルチコイド作用によってナトリウムの再吸収が亢進し、ナトリウムによる浸透圧で水の再吸収が亢進し、循環血漿量が増加することで高血圧になる。

• 一般糖尿病症状

  糖質コルチコイドは血糖値を上昇させるホルモンであるため。

• 皮膚線条

  中心性肥満により、いわゆる「妊娠線」が出来る。

• 筋力低下

  糖質コルチコイドが持つ鉱質コルチコイド作用によってナトリウムの再吸収が亢進し、逆にカリウム利尿が亢進して低カリウム血症が起こるため。

• 骨粗鬆症

検査

• 尿中、血中コルチゾール検査：コルチゾール値の増加が見られる。また、通常朝高く夜低くなる日内変動の消失が見られる。
• ACTH：ACTHの減少→副腎腫瘍、ACTHの増加→下垂体腫瘍・異所性ACTH産生腫瘍と鑑別される。
• 尿中17-KS、17-OHCS：ステロイドの代謝物。1日の尿中排泄量で評価する。クッシング症候群で増加する。
• DHEA-S：コルチゾールが高く、DHEA-Sも高いときは、ACTH依存性クッシング症候群の他に副腎癌も考慮すべきである。
• 下垂体MRI：クッシング病の場合、腫瘍を認める。
• 腹部CT/MRI：コルチゾール産生腺腫では腫瘍を認め、対側副腎は萎縮傾向。
• 胸部CT：異所性ACTH症候群の場合、肺や胸腺の病変を疑う必要あり。
• 副腎シンチグラフィー：コルチゾール産生腺腫では腫瘍側の集積亢進と対側の抑制。ACTH依存性クッシング症候群では両側の集積亢進。
• 白血球数増加、好酸球減少
• 基礎代謝率上昇
• デキサメサゾン抑制試験

  デキサメサゾン抑制試験（できさめさぞんよくせいしけん）は、糖質コルチコイドのアゴニストであるデキサメサゾンを投与して副腎皮質刺激ホルモンの分泌を抑制して血中糖質コルチコイドを測定する試験。

  • 迅速法 : ニュージェント法、オーバーナイト法

    デキサメサゾン抑制試験迅速法は、糖質コルチコイド受容体のアゴニストであるデキサメサゾンを投与して副腎皮質刺激ホルモンの分泌を抑制して血中糖質コルチコイドを測定する試験。採血で済むので外来で行える。

    • 目的

      クッシング症候群のスクリーニング。

    • 原理

      正常では、糖質コルチコイドは副腎皮質刺激ホルモンをネガティブフィードバックしている。従ってデキサメサゾンの投与によって糖質コルチコイドが過剰だと誤解した脳下垂体系は、正常ならば副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンや副腎皮質刺激ホルモンの分泌を抑制する。抑制されない場合はフィードバック経路のどこかに異常があると考えられる。

    • 方法

      検査前夜11時に1mgのデキサメサゾンを経口投与して翌朝8時に血中糖質コルチコイドを測定する。予めデキサメサゾンを貰っておけば一回の外来で済む。

    • 判定

血中糖質コルチコイド(μg/dL)	判定	理由
5以上～	クッシング症候群	フィードバック経路のどこかに異常がある
3以上～5未満	プレクリニカルクッシング症候群（前臨床的クッシング症候群）	フィードバック経路のどこかに異常があるかもしれない
～3未満	正常（単純性肥満）	正常では抑制される

• • 標準法 : リドル原法

    デキサメサゾン抑制試験標準法は、糖質コルチコイドのアゴニストであるデキサメサゾンを投与して副腎皮質刺激ホルモンの分泌を抑制して尿中17-OHCS（にょうちゅうじゅうななおーはーしーえす）を測定する検査。24時間蓄尿をするので入院を要する。

    • 目的

      迅速法で判明したクッシング症候群の病型分類。

    • 原理

      正常では糖質コルチコイドは副腎皮質刺激ホルモンをネガティブフィードバックしている。従ってデキサメサゾンの投与によって糖質コルチコイドが過剰だと誤解した脳下垂体系は、正常ならば副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンや副腎皮質刺激ホルモンの分泌を抑制して、糖質コルチコイドの合成は抑制されて、その代謝産物である尿中17-OHCSも減る。

    • 方法
      1. 基準値

         入院1日目に何も投与せずに24時間蓄尿尿中17-OHCSを測定して、基準値とする。

      2. 2mg投与

         入院第2日目と第3日目に0.5mgのデキサメサゾンを6時間毎に1錠、一日4錠(2mg/日、計8錠）経口投与して、24時間蓄尿尿中17-OHCSを測定する。

      3. 8mg投与

         2mgで低下しない場合はさらに、入院第4日目と第5日目に2mgのデキサメサゾンを6時間毎に1錠、一日4錠(8mg/日、計8錠）経口投与して、24時間蓄尿尿中17-OHCSを測定する。ここで低下したら判定によりクッシング病と分かる。

    • 判定

      尿中17-OHCSが低下するのにどれだけのデキサメサゾンを要したかで行う。

デキサメサゾン（mg/日)	17-OHCS低下の意味	判定	理由
2	正常量で低下した	正常（単純性肥満）	正常ならば反応するはず
8	大量投与で低下した	クッシング病	下垂体腺腫は多少反応性が保たれている
（∞）	低下せず	副腎腺腫、副腎癌、異所性ACTH産生腫瘍	副腎腺腫や腫瘍は反応性が破綻している

• メチラポン試験

  メチラポン試験（めちらぽんしけん）は、11βヒドロキシラーゼ(11β-HOlase)阻害薬メチラポン（商品名メトピロン）を投与して副腎皮質刺激ホルモンの分泌を刺激して尿中17-OHCS（にょうちゅうじゅうななおーはーしーえす）を測定する検査。

  • 目的

    デキサメサゾン抑制試験8gm投与と同じ。

  • 意義

    副腎皮質刺激ホルモン刺激試験。

  • 原理

    正常では糖質コルチコイドは副腎皮質刺激ホルモンをネガティブフィードバックしている。従ってメチラポンの投与によって糖質コルチコイドが不足だと誤解した脳下垂体系は、正常ならば副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンや副腎皮質刺激ホルモンの分泌を増強する。その結果、11βヒドロキシラーゼの基質である11デオキシコルチゾールの産成が増強され、その代謝産物である尿中17-OHCSも増える。

  • なお、H21年より17-OHCSの測定はできなくなったため、17-KGSを測定するとよい。また現在は、下記標準法よりは、1回の内服で血中のACTHと11-デオキシコルチゾール、コルチゾールを測定する方法（迅速法、オーバーナイト法）を行うことが多い。

• • 方法（標準法）

    0.5mgのメチラポンを一日六回、計3gを経口投与して、24時間蓄尿尿中17-OHCSを測定する。

  • 判定

    尿中17-OHCSが増加したかどうかで行う。

尿中17-OHCS	判定	理由
増加	クッシング病（又は正常）	下垂体腺腫は多少反応性が保たれている
増加せず	副腎腺腫、副腎癌、異所性ACTH産生腫瘍	副腎腺腫や腫瘍は反応性が破綻していて、フィードバックが強くかかっている。

• • 特異度

    副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験に劣る。この為同一目的・意義である副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験に取って代わられつつある。

• 副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験

  副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験（ふくじんひしつしげきほるもんほうしゅつほるもんしけん）は、副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンを投与して血中副腎皮質刺激ホルモン及び血中糖質コルチコイドを測定する試験。

  • 目的

    デキサメサゾン抑制試験8gm投与に加え、副腎腫瘍と異所性ACTH産生腫瘍の鑑別を行うこと。

  • 意義

    副腎皮質刺激ホルモン刺激試験を迅速に行える。

  • 原理

    副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンが副腎皮質刺激ホルモンを刺激し、これが糖質コルチコイド産成を刺激する事。

  • 方法

    副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンを静脈注射して、30分後と60分後の血中の副腎皮質刺激ホルモンと糖質コルチコイドを測定する。

  • 判定

    血中の副腎皮質刺激ホルモンと糖質コルチコイドの多寡で行う。

検査値	判定	理由
過剰反応	クッシング病	下垂体腺腫は反応性が保たれている
反応せず	副腎腺腫、副腎癌、異所性ACTH産生腫瘍	副腎腺腫や腫瘍は反応性が破綻していて、フィードバックが強くかかっている。

• • 特異度

    メチラポン試験に勝る。

治療

• クッシング病の治療
  • 手術療法：経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術。かつては下垂体腫瘍を残したまま両側副腎の摘出術を行っていたこともあり、ネルソン症候群を発生させる原因となった。
  • 放射線療法：ガンマナイフ。
  • 薬物療法：副腎皮質ステロイド合成阻害薬。
• 異所性ACTH症候群の治療
  • 原因腫瘍の摘出や化学療法を行う。手術不能例では副腎摘出を行う。
• 副腎腫瘍
  • 副腎腫瘍の摘出。副腎の萎縮が見られるため、摘出後はグルココルチコイドの補充を行う。手術不能例、癌再発例や転移例にはステロイド合成阻害薬（ミトタン、トリロスタン、メチラポンなど）を投与する。

腫瘍の除去を第一として、手術・放射線治療・薬物による治療を行う。

予後

クッシング病や副腎腺腫は腫瘍摘出術によって大半が治癒する。一方、異所性ACTH症候群や副腎癌は予後不良である。

関連事項

偽性クッシング症候群

外部リンク

• 糖尿病・代謝 -清涼飲料水ケトーシスを契機に診断されたCushing病の一例- 日本内分泌学会雑誌 Vol.85 (2009) No.Supplement-1 特集号　第19回臨床内分泌代謝Update Proceeding p. 152-172

UpToDate Contents

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• 1. クッシング症候群の治療の概要 overview of the treatment of cushings syndrome
• 2. クッシング症候群の診断 establishing the diagnosis of cushings syndrome
• 3. クッシング病の一次治療：経蝶形骨洞手術および下垂体照射 primary therapy of cushings disease transsphenoidal surgery and pituitary irradiation
• 4. クッシング症候群の疫学および臨床症状 epidemiology and clinical manifestations of cushings syndrome
• 5. クッシング症候群の原因および病態生理 causes and pathophysiology of cushings syndrome

Japanese Journal

• 教育講演 犬のクッシング病に対する下垂体切除術 (第25回日本獣医生命科学大学学術交流会)

• 原 康
• 日本獣医生命科学大学研究報告 (59), 208-211, 2010-12
• NAID 40018800783

• 教育講演 犬のクッシング病の検査と内科的治療 (第25回日本獣医生命科学大学学術交流会)

• 左向 敏紀
• 日本獣医生命科学大学研究報告 (59), 202-207, 2010-12
• NAID 40018800782

Related Links

• クッシング病

クッシング病 クッシング症候群とクッシング病 クッシング病の症状は？ 放置するとどうなるの？ クッシング病の診断は？ 治療はどうするの？ クッシング症候群とクッシング病 クッシング症候群とは副腎皮質ホルモン（ステロイド ...

• 難病情報センター | クッシング病（下垂体性ACTH分泌亢進症）

副腎皮質ステロイドホルモンの1つであるコルチゾールというホルモンが過剰に分泌され、満月様顔貌や中心性肥満など特徴的な症状を示す病気をクッシング症候群といいます。このコルチゾールは生きて行くのに不可欠な ...

• 難病情報センター | クッシング病（下垂体性ACTH分泌亢進症）

異所性ACTH症候群でもカルチノイドによる場合は、クッシング病と酷似した内分泌検査結果を呈することがある。一方、下垂体マクロアデノーマによるクッシング病の場合には内分泌検査に反応しないこと ...

Related Pictures

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★リンクテーブル★

リンク元	「試験」「クッシング症候群」「100Cases 30」「デキサメタゾン抑制試験」「副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験」
関連記事	「病」

「試験」

　　[★]

英

examination、test、testing、assessment、trial、exam、examine

関

アセスメント、計測、検査、検定、試み、査定、試行、調べる、診断、治験、調査、テスト、判定、評価、検討、影響評価、実験デザイン、研究デザイン、データ品質、対応群、スコアリング法

循環器

• シェロング試験 体位変換試験：体位変換による血圧、脈拍の変化を調べる。起立性低血圧の診断ができる。

• アセチルコリン負荷試験：(投与)アセチルコリン。(検査)心カテーテル検査による冠動脈の評価。冠攣縮性狭心症などで、冠攣縮の評価に用いられる。

• トレンデレンブルグ試験 Trendelenburg試験 → トレンデレンブルグテスト：大伏在静脈弁不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。仰臥位で下肢を挙上させて表在静脈を虚脱させて大腿上部を圧迫し、そのまま起立させたときに下肢の静脈が拡張すれば、陽性であり大伏在静脈弁不全を示唆。
• ペルテス試験 Perthes試験　→　ペルテステスト：下腿穿通枝不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。立位で大腿中央部を駆血帯で圧迫し、1分あるいは5分間歩行あるいは屈伸などの下肢の運動をさせて下肢静脈瘤の変化を観察し、当該肢の静脈血流に関与する静脈弁の機能、交通枝の状況などを判定。

• ヴァルサルヴァ試験 Valsalva試験：行きこらえをさせる方法。胸腔内圧が上昇して静脈還流量が減少する。また、左心室の大きさが減少する。HOCMでは駆出路が閉塞しやすくなり、胸骨左縁下部の雑音が増強する。

消化吸収試験

• 脂肪

• 脂質吸収試験、脂肪吸収試験、脂肪出納試験、脂肪消化吸収試験、経口脂肪負荷試験、トリオレイン吸収試験、131Iオレイン酸吸収試験、131Iトリオレイン吸収試験、131T-トリオレイン試験

• 蛋白

• α1-AT試験、α1-アンチトリプシンクリアランス試験、α1-アンチトリプシン試験、α1-アンチトリプシン消化管クリアランス試験：(検査)糞便中α1-AT。蛋白漏出性胃腸症

• 糖

• D-キシロース吸収試験：(投与)経口、(検査)尿中D-キシロース：小腸粘膜吸収障害
• 乳糖負荷試験、ラクトース負荷試験　→　ラクターゼ加乳糖負荷試験：(投与)乳糖の後グルコース＋ガラクトース、(検査)血糖。乳糖不耐症

• ビタミンB12

• シリング試験 Schilling試験：(投与)経口でCo標識VB12、(検査)尿中Co標識VB12

肝臓異物排泄能

• ICG試験、ICG負荷試験、インドシアニングリーン試験、インドシアニングリーン排泄試験、インドシアニングリーン負荷試験：(投与)ICG、(検査)ICGの血中濃度：ICGの排泄速度をみることで肝臓の機能を評価できる。

カルシウム

• カルシウム負荷試験：(1)副甲状腺ホルモン分泌の抑制をみる経静脈負荷法, (2)小腸からのCa吸収の程度をみるための経口負荷法
• カルシウム吸収試験：カルシウム負荷試験の(2)？
• 選択的動脈内カルシウム注入試験 選択的動脈内Ca注入試験

ビタミン

• ビタミンB12欠乏

• バリン負荷試験：(投与)バリン、(検査)尿中メチルマロン酸上昇：ビタミンB12が欠乏すると、これを補酵素とするメチルマロニルCoAムターゼの機能が低下し、プロピオン酸代謝の中間産物であるメチルマロン酸が増加する。

血液

• ショ糖溶血試験：(方法)等張ショ糖液に血液を加える。(検査)溶血の存在。低イオン強度では補体の赤血球に対する結合性が増し、発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては溶血をきたす。スクリーニング検査として用いられ、確定診断のためにはハム試験を行う。
• ハム試験 Ham試験：(方法)洗浄赤血球に塩酸を加え、弱酸性(pH6.5-7.0)条件にする。(検査)溶血の存在。発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては弱酸性条件で補体に対する感受性が亢進するため

• ルンペル・レーデ試験 Rumpel-Leede試験：(方法)上腕を圧迫阻血。(検査)出血斑の出現数を計数。増加していれば毛細血管や血小板の異常を示唆。血小板減少症、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病

産婦人科

• クッパーマン試験：Kuppermann試験：無月経、無排卵症の障害部位の診断のための内分泌学的負荷試験。

• プロゲステロン負荷試験
• エストロゲン・プロゲステロン負荷試験

• LHRH試験 LH-RH負荷試験 黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験=GnRH負荷試験：(投与)GnRH、(検査)FSH, LH
• TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)プロラクチン

• オキシトシン感受性試験：陣痛発来時期を予測するために、子宮筋のオキシトシンに対する感受性を評価する試験。

• オキシトシン負荷試験、オキシトシン刺激試験：胎児のwell-beingを評価ために実施されるコントラクションストレステスト(CST)において、子宮収縮誘発のためにオキシトシンを用いて行うCST。

• Apt試験：アプト試験：新生児の血便を鑑別するための検査。新生児メレナ(ビタミンK欠乏)と仮性メレナ(母親の血液に由来)の鑑別が可能。

内分泌

• グルコース負荷試験：(投与)グルコース、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモン分布が抑制されない

• L-ドーパ負荷試験：(投与)レボドパ、(検査)成長ホルモン：先端巨大症、下垂体前葉の成長ホルモン分泌予備能の検査

• LHRH試験 黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)GnRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

• TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

• インスリン負荷試験、インスリン低血糖試験：(投与)インスリン、(検査)成長ホルモン：下垂体機能低下症では成長ホルモンの分泌が低下する。

• 高張食塩水負荷試験：(投与)高張食塩水、(検査)ADH：抗利尿ホルモンの分泌を見る

• 生理食塩水試験：

• 絶食試験 絶食負荷試験：(処置)48時間絶食、(観察)低血糖、高インスリン血症：インスリノーマでは48時間の絶食で低血糖、高インスリン血症を生じる

• Ellsworth-Howard試験 エルスワース・ハワード試験 エルスワース-ハワード試験：(投与)パラトルモン PTH、(検査)尿中P、尿中cAMP：副甲状腺機能低下症において特発性か偽性かを鑑別する

• フィッシュバーグ濃縮試験 フィッシュバーク濃縮試験、Fishberg濃縮試験 Fishberg尿濃縮試験 Fishberg試験：(処置)飲水制限、(検査)尿浸透圧：ADHによる集合管の尿濃縮能

• 水制限試験

• 水負荷試験 = 水試験：(処置)水投与、(検査)尿浸透圧、尿量、血中ADH、

• ピトレシン試験：(投与)バソプレシン、(検査)：中枢性尿崩症と腎性尿崩症との鑑別。

• TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)TSH：下垂体機能の検査。下垂体前葉機能不全、原発性恒常性機能亢進症では無反応、甲状腺機能低下症では過大反応を示す。

• 過塩素酸塩放出試験：(投与)123I、過塩素酸塩、(検査)甲状腺シンチによる甲状腺の123I摂取率：橋本病、先天性甲状腺機能低下症。甲状腺のヨードの有機化障害の有無を検査する甲状腺核医学検査法。過塩素酸塩は甲状腺から有機化されていないヨードを追い出すので(サイログロブリンに取り込まれていないヨード)、本試験は有機化障害をきたす疾患の検査となる。

視床下部-下垂体-糖質コルチコイド

• デキサメタゾン抑制試験：(投与)大量のデキサメタゾン、(検査)コルチゾール。クッシング病では大量のデキサメタゾンによりコルチゾール分泌が抑制されるが、クッシング病以外のクッシング症候群では抑制されない。

• CRH試験、CRH負荷試験 副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験：(投与)CRH、(検査)ACTH, コルチゾール。クッシング病では過剰反応するが、クッシング症候群では反応無し。
• ACTH試験 副腎皮質刺激ホルモン試験：(投与)ACTH、(検査)コルチゾール。ACTH dependentな広義のクッシング症候群(クッシング病と異所性ACTH症候群)では(多分副腎皮質の過形成していることで)過剰反応する
• メトピロン試験 メトピロン負荷試験 メトロピン試験、メチラポン試験、メチラポン負荷試験：(投与)メチラポン、(検査)ACTH：クッシング病の鑑別

高血圧

• 立位フロセミド負荷試験：(投与)フロセミド、(検査)血漿レニン濃度：フロセミドでhypovolemicとし歩行負荷で交感神経を興奮させレニンの分泌を促す。原発性アルドステロン症の場合、レニン高値のまま無反応。

膵臓

膵外分泌機能

• BT-PABA試験, PABA排泄試験, PFD試験：
• セクレチン試験：(投与)セクレチン、(検査)十二指腸液：分泌量、総アミラーゼ量、最高重炭酸塩濃度を測定。最高重炭酸塩濃度を含む2項目以上の低下で慢性膵炎が確定診断される。
• 消化吸収試験
• 便中エラスターゼ1定量、便中キモトリプシン定量

腎臓

• 塩化アンモニウム負荷試験：(投与)塩化アンモニウム、(検査)尿pH。腎臓の酸分泌能。遠位尿細管性アシドーシスと近位尿細管性アシドーシスを鑑別する。

ガストリノーマ

• セクレチン試験、セクレチン負荷試験、セクレチン誘発試験：(投与)セクレチン、(検査)ガストリン。健常者ではガストリンが低下するのに、ガストリノーマの患者では上昇する。

感染症

• ナイアシン試験 ニコチン試験：結核菌と非結核性抗酸菌を区別するために利用する試験。

「クッシング症候群」

　　[★]

英

Cushing syndrome, Cushing's syndrome

同

(国試)Cushing症候群

関

アジソン病、糖質コルチコイド、発症前クッシング症候群

• first aid step1 2006 p.253,259,296

糖質ステロイドの分泌過剰　⇔　アジソン病

概念

• 糖質コルチコイドの分泌が過剰であるために引き起こされる症候群
• 副腎皮質の腺腫・癌、原発性副腎皮質結節性過形成、異所性ACTH産生腫瘍、下垂体過形成、下垂体腺腫(クッシング病)に分類される。

疫学

• 成人女性に多い(男：女＝1：3-4。30-50歳代)
• 平成9年度の全国調査では年間発生数は 100-160例程度

• Cushing病：35.8%

• 副腎皮質腺腫： 47.1%
• 異所性ACTH産生腫瘍：3.6%

病因

• クッシング病：ACTH産生下垂体腺腫
• 異所性ACTH産生腫瘍
• 副腎腫瘍

• 副腎腺腫
• 副腎癌

• 原発性副腎過形成
• CRH産生腫瘍
• アルコール
• 医原性(ステロイド投与)

鑑別診断

• クッシング病はクッシング症候群の概念に含まれる疾患

LAB.713改変

ACTH依存性	疾患		血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験
						少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)		↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋
依存	異所性ACTH産生腫瘍		↑↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－
非依存	副腎腫瘍	副腎腺腫	↓	↑	↑/-	抑制無し	抑制無し	－
		副腎癌			↑↑
非依存	原発性副腎過形成		↓	↑	↑	抑制無し	抑制無し	－

IMD.956

ACTH依存性	疾患	血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験	CRH試験
					少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)	↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋	＋＋
非依存	副腎腺腫	↓	↑	↓/-	抑制無し	抑制無し	－	－
	副腎癌	↓	↑	↑↑	抑制無し	抑制無し	－	－
依存	異所性ACTH産生腫瘍	↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－	－

病態生理

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加

• コルチゾールの過剰による特徴的な脂肪沈着

• 2. 皮膚線条、皮下出血、

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化。また、急激な肥満により皮膚の成長が追いつかず皮膚が引き延ばされるため？

• 3. 浮腫
• 4. 皮膚の菲薄化 、創傷治癒の遅延、皮膚の易感染性

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化

• 5. ざ瘡、多毛、

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 6. 高血圧

• グルココルチコイドのミネラルコルチコイド作用や血管への直接作用

• 7. 耐糖能低下、糖尿病

• 肝臓における蛋白の異化亢進→アミノ酸からの糖新生亢進→血糖上昇。末梢組織でのインスリン抵抗性が上昇。

• 8. (近位筋の)筋力低下

• 蛋白異化作用亢進の結果、筋肉の異化が亢進する

• 9. 月経異常(無月経)

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 10. 骨折や骨粗鬆症。

• コルチゾールの過剰による骨形成の抑制・骨吸収の促進・腸管からのCa吸収抑制、尿中Ca排泄促進(尿路結石の原因になることがあるらしい)

• 11. 精神症状
• 12. 成長障害(成長遅延)
• 13. 免疫抑制

症状

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加
• 2. 皮膚線条、皮下出血、ざ瘡、多毛、浮腫、皮膚の菲薄化
• 3. 高血圧
• 4. 耐糖能低下、糖尿病
• 5. (近位筋の)筋力低下
• 6. 月経異常(無月経)
• 7. 骨折や骨粗鬆症
• 8. 精神症状：うつ、lethargy
• 9. 成長障害
• 10. 免疫抑制
• 11. 成長遅延
• 12. 多毛、挫創

鑑別に有用な小児におけるクッシング症候群の症状

• growth arrest, precocious puberty, easy bruising, mild proximal myopathy, hypertension

検査

• クッシング症候群のスクリーニング検査：デキサメタゾン抑制試験
• 鑑別診断：メチラポン試験

血液検査

白血球	↑	白血球増多症
好中球	↑
好酸球	↓
リンパ球	↓
Na	↑
K	↓	3.5mEq/L以下　←　低カリウム血症
血糖	高値	←　耐糖能異常
血漿ACTH	高値	(Cushing病、異所性ACTH産生腫瘍)、それ以外は低値
血清コルチゾール	増加	日中の変動無し
総コレステロール	↑	高コレステロール血症

• 電解質異常：低カリウム血症　→　アルカローシス (低カリウム血症により尿細管からのH+が増加(QB.D-357)？？？)

尿検査

• 尿中17α-ヒドロキシコルチコステロイド(17-OHCS)：増加
• 尿中遊離コルチゾール：増加

治療

• 下垂体腺腫：腺腫：摘除
• 副腎腺腫・癌：
• 異所性ACTH産生腫瘍：腫瘍摘除
• 手術不能例・俯瞰全摘出例・再発例では放射線療法，薬物療法

択する．

「100Cases 30」

　　[★]

☆case30　無月経

■症例

23歳　女性　女優

主訴：無月経

現病歴：5ヶ月前からの無月経である。初経は13歳で、これまで月経周期は整であった。食欲はあると言っているが昨年から(over the pas year)体重が8kg減少した。

嗜好品：アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。

既往歴：なし

社会歴：現在は無職。

服用薬：なし

生活歴：一年前、彼氏と別れた。

身体所見 examination

　四肢と殿部の筋肉が喪失。身長1.7m、体重41kg、BMI 13.7(標準的:20＜　＜24)。頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。脈拍52/分。血圧96 /60 mmHg

検査所見 investigations

　ECG

血液生化学

　K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓, Alb(保たれているのか・・・)

問診(S)

　5ヶ月前からの無月経

　昨年から8kg体重が減少。

　無職

　1年前に彼氏と別れた

身体所見(O)

　四肢と殿部の筋肉が喪失。

　身長1.7m

　体重41kg

　BMI 13.666666666666666

　頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。

　脈拍52/分

　血圧96/60 mmHg

検査(O)

　K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓

・なにをすべきか？

　・無月経の鑑別診断？

　・体重減少の原因

■診断

　神経性食思不振症, anorexia nervosa, AN

■要点

・嘔吐　→　H+,Cl-喪失。

・減少した血漿量　→　アルドステロン分泌亢進　→　尿細管ではナトリウム保持、カリウム分泌、(本来分泌されるべき)H+の枯渇

・アルカローシス(血中：Cl-低値、HCO3-高値。尿：Cl-低値、K+高値)

・尿中のCl-：<10mmol/day：嘔吐していることを暗示(imply vomitting)。高値：利尿剤の乱用

・anorexia nervosaで見られる検査値もチェックしておこう

　・LH, FSH, エストロゲンは低値

■key points

・神経性食思不振症は若年女性の中で無月経の主要な原因である。

・低カリウム性代謝性アルカローシスは特徴的な代謝異常

・神経性食思不振症は利尿剤や下剤の濫用と結びついていることがある。

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

■major cases of secondary amenorrhea

　・視床下部、下垂体の疾患：ex. 下垂体機能低下症、高プロラクチン血症

　・性腺不全：ex. 自己免疫性卵巣不全、多能性卵巣

　・副腎不全：ex. クッシング病

　・甲状腺疾患：ex. [甲状腺機能低下症]]、甲状腺機能亢進症

　・重症慢性疾患：ex. 癌、慢性腎不全

□アルコールのunit

　1 unit = 10 ml of ethanol

　350ml アルコール5%　→　350x0.05/10=1.75 unit

■glossary

buttock　

　n. 殿部、尻。船尾

interrelate　

　vi. 相互関係を持つ(有する)

　vt. 相互に関係(関連)づける

contract　

　v. 収縮する

lanugo

　n. 毳毛、うぶ毛

無月経の原因 NGY.153

	原発性無月経	続発性無月経
視床下部性無月経	カルマン症候群	視床下部の機能障害
	フレーリヒ症候群	神経性食欲不振症
	Laurence-Moon-Biedl症候群	体重減少性無月経
	プラダ・ウィリ症候群	高プロラクチン血症
		Chiari-Frommel症候群
		Argonz-del Castillo症候群
下垂体性無月経	先天性ゴナドトロピン欠損症	シーハン症候群
	empty sella症候群	下垂体腺腫
		Forbes-Albright症候群
卵巣性無月経	性腺形成不全	早発卵巣機能不全
	ターナー症候群	多嚢胞性卵巣症候群
		卵巣摘出
		卵巣の放射線障害
子宮性無月経	ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群	アッシャーマン症候群
	子宮奇形	子宮内膜炎
	処女膜閉鎖	子宮摘出術後
膣性無月経	処女膜閉鎖症
	膣閉鎖症
その他	半陰陽(先天性副腎過形成、アンドロゲン不応症)	Cushing症候群
		Addison病
		Basedow病
		甲状腺機能低下症
		糖尿病
生理的		妊娠、産褥、授乳、閉経

「デキサメタゾン抑制試験」

　　[★]

英

dexamethasone suppression test, DST

同

(国試)デキサメサゾン抑制試験

関

デキサメタゾン、クッシング症候群、1mgデキサメタゾン抑制試験、8mgデキサメタゾン抑制試験、低用量デキサメタゾン抑制試験、コルチゾール

[show details]

デキサメタゾン抑制試験 : 約 19,000 件
デキサメサゾン抑制試験 : 約 3,830 件

デキサメタゾン抑制テスト : 24 件
デキサメタゾン抑制試験 : 約 22,000 件

概念

• デキサメタゾンはネガティブフィードバックによりACTH分泌を抑制することを利用し、クッシング症候群の診断やスクリーニングに用いられる。

LAB.713改変

ACTH依存性	疾患		デキサメタゾン抑制試験
			少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)		抑制無し	抑制
依存	異所性ACTH産生腫瘍		抑制無し	抑制無し
非依存	副腎腫瘍	副腎腺腫	抑制無し	抑制無し
		副腎癌
非依存	原発性副腎過形成		抑制無し	抑制無し

方法

LAB.713

1. 標準法(Liddle原法)

• デキサメサゾン0.5mgを6時間ごとに1日4回(1日量2mg)を2日間連続して経口投与する。負荷前後の尿中17-OHCSまたは尿中遊離コルチゾールを測定する。2mgで抑制されないときには8mg/日の大量を投与する

2. over night test

• 試験前日の11時にデキサメサゾン1-2mg(低用量)を服用させ、翌朝6-8時に空腹臥床で採血し、血漿コルチゾールとACTHを測定する。血漿コルチゾールの抑制がみられない場合には8mg(高用量)を投与する。

基準範囲

1. 標準法(Liddle原法)

• 健常者では、尿中17-OHCSの減少(3mg/日以下)または尿中遊離コルチゾールの減少(25μg/日)がみられる

2. over night test

• 健常者では、血漿コルチゾール5μg/dl以下、ACTHは10pg/ml以下

「副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験」

　　[★]

英

corticotropin-releasing hormone test, CRH test

同

CRH試験、CRH負荷試験、CRH負荷テスト

関

クッシング病、クッシング症候群

判定

	ACTH	コルチゾール
クッシング病	↑↑(過大反応)		下垂体のACTH分泌能が亢進している
クッシング症候群(クッシング病以外)	無反応		過剰のコルチゾールにより下垂体が抑制されている
視床下部性下垂体機能低下症	↑		CRHが欠損or少ないだけで下垂体はintact
ACTH単独欠損症	無反応	無反応	下垂体機能↓
下垂体前葉機能低下症	無～低反応	無～低反応	下垂体機能↓

「病」

　　[★]

英

disease、sickness

関

疾病、不調、病害、病気、疾患