英: antithyroglobulin antibody, anti-thyroglobulin antibody
関: サイログロブリン

自己免疫疾患のグレーブス病と橋本病で高値を示す。

同: TgAb

UpToDate Contents

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1. 分化型甲状腺癌：血清サイログロブリンの役割 differentiated thyroid cancer role of serum thyroglobulin
2. 橋本病（慢性自己免疫性甲状腺炎）の病因 pathogenesis of hashimotos thyroiditis chronic autoimmune thyroiditis
3. 甲状腺機能低下症の原因となる疾患 disorders that cause hypothyroidism
4. 橋本脳症 hashimotos encephalopathy
5. 妊娠していない成人における甲状腺機能低下症の診断およびスクリーニング diagnosis of and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults

Japanese Journal

悪性リンパ腫やRiedel甲状腺炎と鑑別を要した橋本病線維亜型の1例

尾身葉子,山本智子,澤田達男,西川俊郎,岡本高宏,小林槇雄
東京女子医科大学雑誌 81(E1), E61-E64, 2011-03-31
… 甲状腺機能は正常であったが、血中抗サイログロブリン抗体が陽性であった。 …
NAID 110008439101

自己免疫性甲状腺疾患 (ここまでわかった自己免疫疾患) -- (そのほかの自己免疫疾患)

高須信行
臨床検査 55(11), 1272-1279, 2011
NAID 40019005483

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108A034」「105A058」「111I059」
リンク元	「グレーブス病」「甲状腺機能低下症」「亜急性甲状腺炎」「原発性甲状腺機能低下症」「抗チログロブリン抗体」
関連記事	「リン」「グロブリン」「サイログロブリン」「抗体」「体」

「108A034」

　　[★]

36歳の女性。分娩後の頭痛と視野障害を主訴に来院した。妊娠 28週ころから頭痛、 30週から左眼の視野障害が出現した。多尿や多飲はない。身長 165 cm、体重62 kg。脈拍 76/分、整。血圧 118/74 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。対面法による視野検査により両耳側に欠損を認める。尿所見：比重 1.024、蛋白 (-)、糖 (-)。血液生化学所見： AST 33 IU/l、ALT 17 IU/l、クレアチニン 0.6 mg/dl、血糖 92 mg/dl、総コレステロール 124 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 104mEq/l、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉18 U/l(基準 8.3.21.4)、 TSH 0.15μU/ml(基準 0.2.4.0)、 FT4 0.74 ng/dl(基準 0.8.2.2)、 ACTH 11.4 pg/ml(基準 60以下 )、コルチゾール 1.8μg/dl(基準 5.2.12.6)、 GH 2.7 ng/ml(基準 5以下 )、 IGF-I 164ng/ml(基準 112～271)、プロラクチン 25.4 ng/ml(基準 15以下 )。免疫血清学所見： CRP 0.3 mg/dl、抗サイログロブリン抗体 24 U/ml(基準 0.3以下 )。頭部単純MRIのT1強調矢状断像 (別冊 No.11Ａ)と頭部造影 MRIのT1強調冠状断像 (別冊 No.11Ｂ)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108A033］←［国試_108］→［108A035］

「105A058」

　　[★]

52歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。 1か月前から仰向けに寝ると前胸部に違和感を自覚していた。心音と呼吸音とに異常を認めない。初診時の胸部造影CT(別冊No.22)を別に示す。
診断に必要な検査項目はどれか。 3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105A057］←［国試_105］→［105A059］

「111I059」

　　[★]

52歳の女性。生来健康であったが、1週間前の健康診断でコレステロール高値と甲状腺腫とを指摘され来院した。｢1か月前に郷里の親戚が昆布を大量に送ってきたので毎日沢山食べていた｣とのことである。
予想される検査所見はどれか。

a　CK低値
b　FT4低値
c　TSH低値
d　TRAb陽性
e　抗TPO抗体と抗サイログロブリン抗体がともに陰性

[正答]

※国試ナビ4※　［111I058］←［国試_111］→［111I060］

「グレーブス病」

　　[★]

英: Graves' disease, Graves disease
同: バセドー病バセドウ病 (国試)Basedow病 Basedow disease Basedow's disease、グレーヴス病 Graves病、exophthalmic goitre、中毒性びまん性甲状腺腫 toxic diffuse goiter、パリー病 Parry disease
ラ: morbus Basedowii
関: 甲状腺中毒症

概念

甲状腺刺激ホルモン受容体抗体が甲状腺刺激作用するために、甲状腺ホルモンが多量に分泌され種々の症状を呈する疾患。
自己免疫疾患
V型アレルギー

病因

自己抗体の出現

甲状腺刺激免疫グロブリン thyroid stimulating immunoglobulin
甲状腺増殖刺激免疫グロブリン thyroid re-growth-stimulating immunoglobulin (TGI)
TSH結合阻害免疫グロブリン TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBIIs)

自己抗体であるTSH受容体抗体の産生　→　甲状腺濾胞上皮細胞のTSH受容体に結合して活性化　→　甲状腺ホルモン分泌↑

抗TSH受容体抗体は95-98%の症例で出現する。

疫学

頻度

住民検診などで見つかる Basedow病は、1,000人に対し　1-6人と報告されている。
男女比は1:4で女性に多い。特に、20-50歳の女性に多い。
家族内集積が高い。

病変形成＆病理

自己抗体により、濾胞のホルモン産生が刺激され、甲状腺は瀰漫性に腫大（正常の数倍から200gまで）。

症状

メルゼブルク三徴 Merseburg triad(Merseburgの三主徴)

1. 甲状腺中毒症状

頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等

心臓肥大、リンパ組織過形成、真皮の肥厚

2. びまん性甲状腺腫大（表面は平滑で柔らかい、血管雑音）
3. 眼球突出または特有の眼症状

バセドウ病眼症

脛骨前粘液水腫=局在性粘液水腫

ハシトキシコーシス Hashitoxicosis

橋本病性の変化が著しいもの。将来的に機能低下となる可能性
甲状腺クリーゼ thyroid crisis

未治療or適切な治療が行なわれていなかった状態、感染、外傷などの誘因が加わった時に機能亢進症が急速に増悪する状態。頻脈、ショック。

合併症

甲状腺疾患合併妊娠(参考1)

検査

1. FT4、FT3のいずれか一方または両方高値
2. TSH低値
3. TSH受容体抗体陽性、または甲状腺刺激抗体陽性
4. 放射線ヨード甲状腺摂取率高値　←　甲状腺ホルモンの生合成が亢進

エコー

カラードプラ：全体的に著明な血流増加

診断

(Basedow病の診断ガイドライン(日本甲状腺学会第7次案))

所見

a) 臨床所見

1. 頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等の甲状腺中毒症所見
2. びまん性甲状腺腫大
3. 眼球突出または特有の眼症状

b) 検査所見

1. 遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値
2. TSH低値(0.1μU/ml以下)
3. 抗TSH受容体抗体(TRAb,TBII) 陽性、または刺激抗体(TSAb) 陽性
4. 放射線ヨード(またはテクネシウム) 甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性

診断

1) Basedow病

a) の1つ以上に加えて、b) の4つを有するもの

2) 確からしいBasedow病

a) の1つ以上に加えて、b) の1、2、3を有するもの

3) Basedow病の疑い

a) の1つ以上に加えて、b) の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3カ月以上続くもの

付記

1. コレステロール低値、アルカリフォスターゼ高値を示すことが多い.
2. 遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合が稀にある.
3. 眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが、遊離T4およびTSHが正常の例はeuthyroid

Graves’diseaseまたはeuthyroidophthalmopathyといわれる.

4. 高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする.
5. 小児では学力低下、身長促進、落ち着きの無さ等を認める.
6. 遊離T3(pg/ml) /遊離T4(ng/dl) 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる

治療

抗甲状腺薬

メチマゾール(チアマゾール)(MMI)：第一選択：長時間持続
プロピルチオウラシル(PTU)：胎盤移行↓、乳汁移行↓　←妊婦・授乳婦

の二種類である。薬効の高さや作用持続時間の長さの利点からMMIを第一選択とするが、胎盤移行や乳汁移行、副作用の出現頻度を考慮しPTUを用いることもある。治療中止の時期は甲状腺機能の正常化はもちろんのこと、抗TSH受容体抗体が陰性であることも必要である。

治療期間：長い。1-2年維持量でコントロールし、TSH受容体抗体が陰性化したら減量し、さらに6ヶ月したら休薬(YN.D-31)

治療の中止

4点がそろえば中止。中止後、10-25%が再発する。

1. メルカゾール1錠/日-1錠/隔日で甲状腺機能が正常 (TSH, FT4の両方が正常)
2. 投薬継続期間が2年以上
3. 甲状腺腫が小さくなった
4. TSH受容体抗体が陰性

βブロッカー

脈拍、動悸、振戦を軽減　←　甲状腺ホルモンの「心筋細胞のカテコールアミン受容体を増加させる作用」に対して

放射性ヨード療法

131Iのβ線により甲状腺組織を破壊
効果は2-3週後に出現し、最大効果は6-12週後。

外科的治療法

甲状腺亜全摘術

比較

	放射性ヨード療法 ₁₃₁療法	外科的治療法	抗甲状腺薬
長所	治療法が簡単		どの年代の患者でも可能(妊娠・妊娠中も可能)
	成人合併例でも治療可能		通院での治療可能
	比較的短期間で寛解	短期間に治癒
	永続寛解率が高い	高い寛解率
	侵襲が少ない		不可逆的な甲状腺機能低下は稀
短所	特別な施設が必要	手術侵襲	副作用(無顆粒球症・肝障害)
	永続的甲状腺機能低下症が年ごとに増加	永続的甲状腺機能低下症
	妊娠、授乳期では禁忌	瘢痕	治療期間が長い
		術後合併症(反回神経麻痺、テタニー)	永続寛解率が低い
		術後再発
回避・禁忌	30歳以下は避ける
回避・禁忌	妊娠予定、妊娠中、授乳中は禁忌
適応	欧米の第一選択		日本の第一選択
	老人で早期治療を望む場合	早期治癒を望む場合(社会的・妊娠希望)	小児、妊婦
	抗甲状腺薬で副作用の例	抗甲状腺薬で副作用の例	外科的療法、放射性ヨード療法の明らかな適応外
	抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低	抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低	FT₄軽度上昇例
	服薬・治療コンプライアンス低	服薬・治療コンプライアンス低
	手術適応だが合併症、患者の意志により回避される場合	通院が困難
	手術後再発例	甲状腺腫が大	甲状腺腫が小

病理

組織像

濾胞上皮の著明な過形成、上皮細胞の丈が増して円柱上となる、濾胞上皮が乳頭状に濾胞腔に突出する、間質の軽度の線維化、リンパ球集簇、リンパ濾胞、腫大した上皮細胞は濾胞中央部のコロイドを活発に吸収するため、コロイドの辺縁部に空泡が見える。

グレーブス病、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の比較

YN.D-40改変

	破壊性甲状腺炎		グレーブス病	備考
	無痛性甲状腺炎	亜急性甲状腺炎	グレーブス病
病態	橋本病 (慢性甲状腺炎)の経過中に濾胞の崩壊を示す	甲状腺の炎症による濾胞破壊	TSHRの過剰刺激
炎症	mild	severe	[－]
末梢fT3	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
123I uptake	↓	↓	↑	健全な甲状腺濾胞が存在し、甲状腺ホルモン合成能が高い
血清TSH	↓	↓	↓	fT3上昇のため
血清サイログロブリン	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
TSH受容体抗体	[－]	[－]	[＋]
抗TPO抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]
抗サイログロブリン抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]

参考

1. D．産科疾患の診断・治療・管理 8．合併症妊娠の管理と治療 - 日産婦誌60巻3 号

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6003-041.pdf

「甲状腺機能低下症」

　　[★]

英: hypothyroidism
同: 甲状腺機能不全症
関: 粘液水腫、甲状腺ホルモン、甲状腺; 甲状腺機能亢進症

概念

甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下し、血液中の甲状腺ホルモンが不足している状態である。

病因

病態

参考1

甲状腺ホルモンの低下

　→　代謝の低下

　→　多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積

症候

全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留　←血管透過性の亢進による)
消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
皮膚　：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
神経　：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)

橋本脳症：疾患概念についてはcontroversial
粘液水腫性昏睡(ICU.762)(低体温、浮腫性皮膚、意識レベル低下)
手根管症候群：よく見られる合併症。ホルモン療法により軽快。 ←　組織間質にグリコサミノグリカンが蓄積して手根管を狭窄せしめるのか

精神　：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。　　　←　　初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。　←　甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので

生殖系の異常

月経の異常の割合(参考1)

月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	患者全体に占める割合(%)
月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	月経周期正常	無月経・希発月経	過多月経
甲状腺機能低下症	171	77	16	7
健常者	214	92	7	1

検査

胸部単純X線写真

粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。

心電図

低電圧、徐脈、陰性T波

血液検査

AST,LDH,CKなど筋酵素が増加

TSH：高値
FT3、FT4：低下
AST：高値
筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ)　　←　　腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
コレステロール：高値　←　胆汁へのコレステロール排泄阻害
TG：高値　←　肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
間接ビリルビン：高値　←　肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)

(1)心拍出量の低下　→　頚動脈圧受容器　→　ADH分泌　(時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
(2)GFR低下((1)の影響？)　→　ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少　→　排泄できる自由水減少

診断基準

原発性甲状腺機能低下症

a)かつb)を満たすもの

a)臨床所見

無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状

b)検査所見

遊離T4低値およびTSH高値

治療

治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。

参考

1. [charged] 甲状腺機能低下症の臨床症状 - uptodate [1]
2. [charged] 甲状腺機能低下症における低ナトリウム血症 - uptodate [2]
3. [charged] 甲状腺機能低下症の治療 - uptodate [3]
4. [charged] 甲状腺機能低下性ミオパチー - uptodate [4]
5. 甲状腺機能低下症 - 甲状腺疾患診断ガイドライン

http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/japanese.html#teika

「亜急性甲状腺炎」

　　[★]

英: subacute thyroiditis
同: ドゥ・ケルヴァン甲状腺炎
関: 甲状腺

概念

有痛性の甲状腺腫脹がみられ、ときに発熱が認められる甲状腺炎である。病気によって甲状腺中毒症や甲状腺機能低下症を呈する。全身倦怠感や感染による上気道炎が、数週間くらい甲状腺にまつわる特徴(thyroid-related features)に先行する。(HIM.2238)
全身性ウイルス性感染（mumps、coxsackie, adenoviruses, measles, Influenza, echoviruses）に伴うが、患者からウイルスを同定する試みはしばしば不成功に終わり、病原体同定することは本疾患の管理に影響を及ぼさない。(HIM.2238)
症状は咽頭炎に似ており、しばしば見落とされる。(HIM.2238)

疫学

30-50歳 (HIM.2238)
男女=1:3 (HIM.2238)

病期~

3 phase:

1) destructive phase：濾胞破壊によるhyperthyroid。甲状腺中毒症(T3,T4高値。TSH低値)。123I uptakeは低値か検出下限以下。
2) phase of hypothyroidism：数週間の経過で甲状腺機能低下症となる。unbound T4低値、軽度TSH高値。123I uptakeは正常化やや高値
3) recovery phase：正常化

病理

斑状に炎症細胞の浸潤が認められ、甲状腺濾胞のdisruptionを伴う。甲状腺濾胞には多核巨細胞が認められるものがある。濾胞の変化は線維化を伴う肉芽腫に進展する。発症から数ヶ月で甲状腺は通常正常に回復する。
マクロ：非対称性腫大。
組織像：多核巨細胞、リンパ球、形質細胞、組織球、急性炎症を示す箇所、線維化巣、肉芽腫形成。

症状

局所の圧痛と自然痛、発熱、全身倦怠感、数カ月で回復。

身体所見

全身症状：(ときに)発熱
甲状腺：疼痛、腫大

検査

甲状腺機能：病期による。
超音波検査：炎症部位・腫瘤部に一致して低エコーとなる。

グレーブス病、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の比較

YN.D-40改変

	破壊性甲状腺炎		グレーブス病	備考
	無痛性甲状腺炎	亜急性甲状腺炎	グレーブス病
病態	橋本病 (慢性甲状腺炎)の経過中に濾胞の崩壊を示す	甲状腺の炎症による濾胞破壊	TSHRの過剰刺激
炎症	mild	severe	[－]
末梢fT3	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
123I uptake	↓	↓	↑	健全な甲状腺濾胞が存在し、甲状腺ホルモン合成能が高い
血清TSH	↓	↓	↓	fT3上昇のため
血清サイログロブリン	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
TSH受容体抗体	[－]	[－]	[＋]
抗TPO抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]
抗サイログロブリン抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]