UpToDate Contents

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1. 成人における甲状腺腫に対する診断的アプローチおよび治療 diagnostic approach to and treatment of goiter in adults
2. 中毒性腺腫および中毒性多結節性甲状腺腫の治療 treatment of toxic adenoma and toxic multinodular goiter
3. 甲状腺機能亢進症の原因となる疾患 disorders that cause hyperthyroidism
4. 甲状腺結節および良性甲状腺腫に対する甲状腺ホルモン抑制療法 thyroid hormone suppressive therapy for thyroid nodules and benign goiter
5. 小児における先天性および後天性の甲状腺腫 congenital and acquired goiter in children

Japanese Journal

初期に中毒性びまん性甲状腺腫を伴ったHot Noduleの1例

宮本正浩 [他]
内科 35(2), p341-346, 1975-02
NAID 40002759677

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★リンクテーブル★

リンク元	「グレーブス病」「toxic diffuse goiter」
関連記事	「甲状腺」「甲状腺腫」「中毒」「腫」「腺腫」

「グレーブス病」

　　[★]

英: Graves' disease, Graves disease
同: バセドー病バセドウ病 (国試)Basedow病 Basedow disease Basedow's disease、グレーヴス病 Graves病、exophthalmic goitre、中毒性びまん性甲状腺腫 toxic diffuse goiter、パリー病 Parry disease
ラ: morbus Basedowii
関: 甲状腺中毒症

概念

甲状腺刺激ホルモン受容体抗体が甲状腺刺激作用するために、甲状腺ホルモンが多量に分泌され種々の症状を呈する疾患。
自己免疫疾患
V型アレルギー

病因

自己抗体の出現

甲状腺刺激免疫グロブリン thyroid stimulating immunoglobulin
甲状腺増殖刺激免疫グロブリン thyroid re-growth-stimulating immunoglobulin (TGI)
TSH結合阻害免疫グロブリン TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBIIs)

自己抗体であるTSH受容体抗体の産生　→　甲状腺濾胞上皮細胞のTSH受容体に結合して活性化　→　甲状腺ホルモン分泌↑

抗TSH受容体抗体は95-98%の症例で出現する。

疫学

頻度

住民検診などで見つかる Basedow病は、1,000人に対し　1-6人と報告されている。
男女比は1:4で女性に多い。特に、20-50歳の女性に多い。
家族内集積が高い。

病変形成＆病理

自己抗体により、濾胞のホルモン産生が刺激され、甲状腺は瀰漫性に腫大（正常の数倍から200gまで）。

症状

メルゼブルク三徴 Merseburg triad(Merseburgの三主徴)

1. 甲状腺中毒症状

頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等

心臓肥大、リンパ組織過形成、真皮の肥厚

2. びまん性甲状腺腫大（表面は平滑で柔らかい、血管雑音）
3. 眼球突出または特有の眼症状

バセドウ病眼症

脛骨前粘液水腫=局在性粘液水腫

ハシトキシコーシス Hashitoxicosis

橋本病性の変化が著しいもの。将来的に機能低下となる可能性
甲状腺クリーゼ thyroid crisis

未治療or適切な治療が行なわれていなかった状態、感染、外傷などの誘因が加わった時に機能亢進症が急速に増悪する状態。頻脈、ショック。

合併症

甲状腺疾患合併妊娠(参考1)

検査

1. FT4、FT3のいずれか一方または両方高値
2. TSH低値
3. TSH受容体抗体陽性、または甲状腺刺激抗体陽性
4. 放射線ヨード甲状腺摂取率高値　←　甲状腺ホルモンの生合成が亢進

エコー

カラードプラ：全体的に著明な血流増加

診断

(Basedow病の診断ガイドライン(日本甲状腺学会第7次案))

所見

a) 臨床所見

1. 頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等の甲状腺中毒症所見
2. びまん性甲状腺腫大
3. 眼球突出または特有の眼症状

b) 検査所見

1. 遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値
2. TSH低値(0.1μU/ml以下)
3. 抗TSH受容体抗体(TRAb,TBII) 陽性、または刺激抗体(TSAb) 陽性
4. 放射線ヨード(またはテクネシウム) 甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性

診断

1) Basedow病

a) の1つ以上に加えて、b) の4つを有するもの

2) 確からしいBasedow病

a) の1つ以上に加えて、b) の1、2、3を有するもの

3) Basedow病の疑い

a) の1つ以上に加えて、b) の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3カ月以上続くもの

付記

1. コレステロール低値、アルカリフォスターゼ高値を示すことが多い.
2. 遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合が稀にある.
3. 眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが、遊離T4およびTSHが正常の例はeuthyroid

Graves’diseaseまたはeuthyroidophthalmopathyといわれる.

4. 高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする.
5. 小児では学力低下、身長促進、落ち着きの無さ等を認める.
6. 遊離T3(pg/ml) /遊離T4(ng/dl) 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる

治療

抗甲状腺薬

メチマゾール(チアマゾール)(MMI)：第一選択：長時間持続
プロピルチオウラシル(PTU)：胎盤移行↓、乳汁移行↓　←妊婦・授乳婦

の二種類である。薬効の高さや作用持続時間の長さの利点からMMIを第一選択とするが、胎盤移行や乳汁移行、副作用の出現頻度を考慮しPTUを用いることもある。治療中止の時期は甲状腺機能の正常化はもちろんのこと、抗TSH受容体抗体が陰性であることも必要である。

治療期間：長い。1-2年維持量でコントロールし、TSH受容体抗体が陰性化したら減量し、さらに6ヶ月したら休薬(YN.D-31)

治療の中止

4点がそろえば中止。中止後、10-25%が再発する。

1. メルカゾール1錠/日-1錠/隔日で甲状腺機能が正常 (TSH, FT4の両方が正常)
2. 投薬継続期間が2年以上
3. 甲状腺腫が小さくなった
4. TSH受容体抗体が陰性

βブロッカー

脈拍、動悸、振戦を軽減　←　甲状腺ホルモンの「心筋細胞のカテコールアミン受容体を増加させる作用」に対して

放射性ヨード療法

131Iのβ線により甲状腺組織を破壊
効果は2-3週後に出現し、最大効果は6-12週後。

外科的治療法

甲状腺亜全摘術

比較

	放射性ヨード療法 ₁₃₁療法	外科的治療法	抗甲状腺薬
長所	治療法が簡単		どの年代の患者でも可能(妊娠・妊娠中も可能)
	成人合併例でも治療可能		通院での治療可能
	比較的短期間で寛解	短期間に治癒
	永続寛解率が高い	高い寛解率
	侵襲が少ない		不可逆的な甲状腺機能低下は稀
短所	特別な施設が必要	手術侵襲	副作用(無顆粒球症・肝障害)
	永続的甲状腺機能低下症が年ごとに増加	永続的甲状腺機能低下症
	妊娠、授乳期では禁忌	瘢痕	治療期間が長い
		術後合併症(反回神経麻痺、テタニー)	永続寛解率が低い
		術後再発
回避・禁忌	30歳以下は避ける
回避・禁忌	妊娠予定、妊娠中、授乳中は禁忌
適応	欧米の第一選択		日本の第一選択
	老人で早期治療を望む場合	早期治癒を望む場合(社会的・妊娠希望)	小児、妊婦
	抗甲状腺薬で副作用の例	抗甲状腺薬で副作用の例	外科的療法、放射性ヨード療法の明らかな適応外
	抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低	抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低	FT₄軽度上昇例
	服薬・治療コンプライアンス低	服薬・治療コンプライアンス低
	手術適応だが合併症、患者の意志により回避される場合	通院が困難
	手術後再発例	甲状腺腫が大	甲状腺腫が小

病理

組織像

濾胞上皮の著明な過形成、上皮細胞の丈が増して円柱上となる、濾胞上皮が乳頭状に濾胞腔に突出する、間質の軽度の線維化、リンパ球集簇、リンパ濾胞、腫大した上皮細胞は濾胞中央部のコロイドを活発に吸収するため、コロイドの辺縁部に空泡が見える。

グレーブス病、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の比較

YN.D-40改変

	破壊性甲状腺炎		グレーブス病	備考
	無痛性甲状腺炎	亜急性甲状腺炎	グレーブス病
病態	橋本病 (慢性甲状腺炎)の経過中に濾胞の崩壊を示す	甲状腺の炎症による濾胞破壊	TSHRの過剰刺激
炎症	mild	severe	[－]
末梢fT3	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
123I uptake	↓	↓	↑	健全な甲状腺濾胞が存在し、甲状腺ホルモン合成能が高い
血清TSH	↓	↓	↓	fT3上昇のため
血清サイログロブリン	↑	↑	↑	甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇
TSH受容体抗体	[－]	[－]	[＋]
抗TPO抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]
抗サイログロブリン抗体	[＋]	[－]/ﾄｷﾆ[＋]	[＋]

参考

1. D．産科疾患の診断・治療・管理 8．合併症妊娠の管理と治療 - 日産婦誌60巻3 号

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6003-041.pdf

「toxic diffuse goiter」

　　[★] グレーブス病。中毒性びまん性甲状腺腫

「甲状腺」

　　[★]

英: thyroid gland
ラ: glandula thyroidea
関: 甲状腺ホルモン、副甲状腺(上皮小体); 喉頭

図：N.24(全面の筋),25(全面の筋),70(血管),71(血管)

解剖学

部位

胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋の裏で、輪状軟骨の下部に位置する。
C5-T1椎体の高さ

性状

成人の正常重量15-25g、女性の方が少し重い。妊娠中や性周期で重量が変化する。分泌期初期（early secretary phase排卵後2-5日目）には50%も重量が増加する。

大きさ

よくわかる甲状腺疾患のすべて　永井書店 (2004/01)　ISBN 481591673X

単位はmm？

	n	峡部	横断厚	横径	縦経(右)	縦経(左)
男性	34	1.8±0.6	18±3.0	48±4.8	49±3.7	49±3.8
女性	16	1.3±0.8	16±2.2	46±3.6	45±6.0	46±3.0

血管

動脈

静脈

神経

声帯を支配する神経が甲状腺の裏側を通過 N.71

画像

超音波検査

(高エコー)筋肉＞甲状腺＞気道(低エコー)　　←　要確認

びまん性腫大、等エコー～低エコー：グレーブス病
低エコー・高エコーの混在：甲状腺癌
不均一な粗い低エコー：橋本病
炎症部位は低エコーとなる：亜急性甲状腺炎

組織学

濾胞上皮細胞 follicular cell

甲状腺ホルモンを産生、分泌。

C細胞 C cell

成人甲状腺全体の0.1%を占める
カルシトニン産生細胞、HEでは判別困難。
銀染色(Glimerius)、免疫組織化学（chromogranin A、synaprophysin, carcitoninなど）により明らかとなる。
電顕では、electron dense な顆粒を有する（神経内分泌顆粒）。

機能

濾胞上皮細胞で甲状腺濾胞ホルモン(甲状腺ホルモン)を産生・分泌。甲状腺刺激ホルモンが刺激となる。
傍濾胞細胞でカルシトニンを産生・分泌

発生

甲状腺は舌盲孔で咽頭底の上皮性増殖として出現
舌盲孔で陥入し、咽頭腸の前を2葉に分かれて下降する。
甲状腺が陥入してできた管を甲状舌管という。
発生学的由来：咽頭底の上皮性上皮、内胚葉

神経支配

上頚部交感神経節、中頚部交感神経節。交感神経神経線維は濾胞近傍に終末し、分泌に影響を及ぼす。

臨床関連

診察所見と疾患

びまん性に腫大しており、柔らかい：グレーブス病、単純性甲状腺腫
硬い：橋本病
圧痛あり：亜急性甲状腺炎、急性化膿性甲状腺炎、橋本病の急性増悪、一部の甲状腺嚢胞

非腫瘍性疾患

1. 遺伝疾患、発達傷害

a) 無形成 Agenesis
b) 低形成 Hypoplasia
c) 異所性甲状腺：異残物

2. 甲状舌管嚢胞 (thyroglossal duct cyst)：異残物
3. 薬剤の影響：

mynocyclineによるblack thyroid：消耗性色素リポフスチンと他の物質（lipid-drug complexによりlysosomeに色素が沈着する）。

4. 感染

a) 急性甲状腺炎
b) 亜急性甲状腺炎

5. 自己免疫性甲状腺疾患

a) 橋本病
b) Basedow病 (Graves病）
c) 限局性リンパ球性甲状腺炎 focal lymphocytic thyroiditis
d) 浸潤性線維性甲状腺炎 invasive fibrous thyroiditis, Riedel's thyroiditis

6. 甲状腺腫 goiter

a) simple and multinodular nontoxic goiter
b) ホルモン合成傷害性甲状腺腫 dyshormonogenetic goiter
c) toxic multinodular goiter (Plummer病）
d) amyloid goiter

7. C細胞過形成 C-cell hyperplasia

腫瘍性疾患 (甲状腺腫瘍)

1. 良性腫瘍

a) 濾胞腺腫 follicular adenoma

2. 悪性腫瘍（甲状腺癌）悪性腫瘍中の頻度

a) 乳頭癌 papillary carcinoma　88%
b) 濾胞癌 follicular carcinoma 4.2%　甲状腺濾胞癌 thyroid follicular carcinoma
c) 低分化癌 poorly differentiated carcinoma
d) 未分化癌 undifferentiated carcinoma 1.5%
e) 髄様癌(C細胞癌) medullary carcinoma, C-cell carcinoma 1.4%
f) 悪性リンパ腫 malignant lymphoma 3.5%

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.