発作性夜間血色素尿症 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

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the 16th letter of the Roman alphabet (同)p

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phosphorusの化学記号

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/09/07 13:19:52」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 発作性夜間血色素尿症の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
2. 発作性夜間血色素尿症の治療および予後 treatment and prognosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
3. 発作性夜間血色素尿症の病因 pathogenesis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
4. 小児における溶血性貧血の概要 overview of hemolytic anemias in children
5. 静脈血栓症の原因の概要 overview of the causes of venous thrombosis

English Journal

Defective complement action and control defines disease pathology for retinal and renal disorders and provides a basis for new therapeutic approaches.

Zipfel PF, Lauer N.SourceDepartment of Infection Biology, Leibniz Institute for Natural Product Research and Infection Biology, Beutenbergstrasse 11a, 07745, Jena, Germany, peter.zipfel@hki-jena.de.
Advances in experimental medicine and biology.Adv Exp Med Biol.2013;734:173-87.
The complement system is a central homeostatic system of the vertebrate organism and part of innate immunity. When activated, complement has multiple functions and drives homeostasis and the elimination of infectious microbes (Walport MJ (2001) N Engl J Med 344:1140-1144; Zipfel PF, Skerka C (2009)
PMID 22990702

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the complement system: recent insights and novel anticomplement strategies.

Risitano AM.SourceDivision of Hematology, Department of Biochemistry and Medical Biotechnologies, Federico II University of Naples, Via Pansini 5, 80131, Naples, Italy, amrisita@unina.it.
Advances in experimental medicine and biology.Adv Exp Med Biol.2013;734:155-72.
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a hematological disorder characterized by complement-mediated hemolytic anemia, thrombophilia, and bone marrow failure. PNH is due to a somatic, acquired mutation in the X-linked phosphatidylinositol glycan class A (PIG-A) gene, which impairs the membrane
PMID 22990701

Japanese Journal

エクリズマブによるPNH治療の新展開

中熊秀喜
臨床血液 52(8), 633-644, 2011-08-30
NAID 10029614943

Chronic treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients with eculizumab : safety, efficacy, and unexpected laboratory phenomena

ROTH Alexander,HOCK Christina,KONIK Anna,CHRISTOPH Sandra,DUHRSEN Ulrich
International journal of hematology 93(6), 704-714, 2011-06-01
NAID 10029535391

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★リンクテーブル★

国試過去問	「096H036」
リンク元	「試験」「発作性夜間血色素尿症」「溶血性貧血」「好中球アルカリホスファターゼスコア」「PIG-A」
拡張検索	「再生不良性貧血・PNH症候群」
関連記事	「P」「PN」

「096H036」

　　[★]

クローン性増殖をきたさないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096H035］←［国試_096］→［096H037］

「試験」

　　[★]

英: examination、test、testing、assessment、trial、exam、examine
関: アセスメント、計測、検査、検定、試み、査定、試行、調べる、診断、治験、調査、テスト、判定、評価、検討、影響評価、実験デザイン、研究デザイン、データ品質、対応群、スコアリング法

循環器

シェロング試験体位変換試験：体位変換による血圧、脈拍の変化を調べる。起立性低血圧の診断ができる。

アセチルコリン負荷試験：(投与)アセチルコリン。(検査)心カテーテル検査による冠動脈の評価。冠攣縮性狭心症などで、冠攣縮の評価に用いられる。

トレンデレンブルグ試験 Trendelenburg試験 → トレンデレンブルグテスト：大伏在静脈弁不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。仰臥位で下肢を挙上させて表在静脈を虚脱させて大腿上部を圧迫し、そのまま起立させたときに下肢の静脈が拡張すれば、陽性であり大伏在静脈弁不全を示唆。
ペルテス試験 Perthes試験　→　ペルテステスト：下腿穿通枝不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。立位で大腿中央部を駆血帯で圧迫し、1分あるいは5分間歩行あるいは屈伸などの下肢の運動をさせて下肢静脈瘤の変化を観察し、当該肢の静脈血流に関与する静脈弁の機能、交通枝の状況などを判定。

ヴァルサルヴァ試験 Valsalva試験：行きこらえをさせる方法。胸腔内圧が上昇して静脈還流量が減少する。また、左心室の大きさが減少する。HOCMでは駆出路が閉塞しやすくなり、胸骨左縁下部の雑音が増強する。

消化吸収試験

脂肪

脂質吸収試験、脂肪吸収試験、脂肪出納試験、脂肪消化吸収試験、経口脂肪負荷試験、トリオレイン吸収試験、131Iオレイン酸吸収試験、131Iトリオレイン吸収試験、131T-トリオレイン試験

蛋白

α1-AT試験、α1-アンチトリプシンクリアランス試験、α1-アンチトリプシン試験、α1-アンチトリプシン消化管クリアランス試験：(検査)糞便中α1-AT。蛋白漏出性胃腸症

糖

D-キシロース吸収試験：(投与)経口、(検査)尿中D-キシロース：小腸粘膜吸収障害
乳糖負荷試験、ラクトース負荷試験　→　ラクターゼ加乳糖負荷試験：(投与)乳糖の後グルコース＋ガラクトース、(検査)血糖。乳糖不耐症

ビタミンB12

シリング試験 Schilling試験：(投与)経口でCo標識VB12、(検査)尿中Co標識VB12

肝臓異物排泄能

ICG試験、ICG負荷試験、インドシアニングリーン試験、インドシアニングリーン排泄試験、インドシアニングリーン負荷試験：(投与)ICG、(検査)ICGの血中濃度：ICGの排泄速度をみることで肝臓の機能を評価できる。

カルシウム

カルシウム負荷試験：(1)副甲状腺ホルモン分泌の抑制をみる経静脈負荷法, (2)小腸からのCa吸収の程度をみるための経口負荷法
カルシウム吸収試験：カルシウム負荷試験の(2)？
選択的動脈内カルシウム注入試験選択的動脈内Ca注入試験

ビタミン

ビタミンB12欠乏

バリン負荷試験：(投与)バリン、(検査)尿中メチルマロン酸上昇：ビタミンB12が欠乏すると、これを補酵素とするメチルマロニルCoAムターゼの機能が低下し、プロピオン酸代謝の中間産物であるメチルマロン酸が増加する。

血液

ショ糖溶血試験：(方法)等張ショ糖液に血液を加える。(検査)溶血の存在。低イオン強度では補体の赤血球に対する結合性が増し、発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては溶血をきたす。スクリーニング検査として用いられ、確定診断のためにはハム試験を行う。
ハム試験 Ham試験：(方法)洗浄赤血球に塩酸を加え、弱酸性(pH6.5-7.0)条件にする。(検査)溶血の存在。発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては弱酸性条件で補体に対する感受性が亢進するため

ルンペル・レーデ試験 Rumpel-Leede試験：(方法)上腕を圧迫阻血。(検査)出血斑の出現数を計数。増加していれば毛細血管や血小板の異常を示唆。血小板減少症、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病

産婦人科

クッパーマン試験：Kuppermann試験：無月経、無排卵症の障害部位の診断のための内分泌学的負荷試験。

LHRH試験 LH-RH負荷試験黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験=GnRH負荷試験：(投与)GnRH、(検査)FSH, LH
TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)プロラクチン

オキシトシン感受性試験：陣痛発来時期を予測するために、子宮筋のオキシトシンに対する感受性を評価する試験。

オキシトシン負荷試験、オキシトシン刺激試験：胎児のwell-beingを評価ために実施されるコントラクションストレステスト(CST)において、子宮収縮誘発のためにオキシトシンを用いて行うCST。

Apt試験：アプト試験：新生児の血便を鑑別するための検査。新生児メレナ(ビタミンK欠乏)と仮性メレナ(母親の血液に由来)の鑑別が可能。

内分泌

グルコース負荷試験：(投与)グルコース、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモン分布が抑制されない

L-ドーパ負荷試験：(投与)レボドパ、(検査)成長ホルモン：先端巨大症、下垂体前葉の成長ホルモン分泌予備能の検査

LHRH試験黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)GnRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

インスリン負荷試験、インスリン低血糖試験：(投与)インスリン、(検査)成長ホルモン：下垂体機能低下症では成長ホルモンの分泌が低下する。

高張食塩水負荷試験：(投与)高張食塩水、(検査)ADH：抗利尿ホルモンの分泌を見る

生理食塩水試験：

絶食試験絶食負荷試験：(処置)48時間絶食、(観察)低血糖、高インスリン血症：インスリノーマでは48時間の絶食で低血糖、高インスリン血症を生じる

Ellsworth-Howard試験エルスワース・ハワード試験エルスワース-ハワード試験：(投与)パラトルモン PTH、(検査)尿中P、尿中cAMP：副甲状腺機能低下症において特発性か偽性かを鑑別する

フィッシュバーグ濃縮試験フィッシュバーク濃縮試験、Fishberg濃縮試験 Fishberg尿濃縮試験 Fishberg試験：(処置)飲水制限、(検査)尿浸透圧：ADHによる集合管の尿濃縮能

水制限試験

水負荷試験 = 水試験：(処置)水投与、(検査)尿浸透圧、尿量、血中ADH、

ピトレシン試験：(投与)バソプレシン、(検査)：中枢性尿崩症と腎性尿崩症との鑑別。

TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)TSH：下垂体機能の検査。下垂体前葉機能不全、原発性恒常性機能亢進症では無反応、甲状腺機能低下症では過大反応を示す。

過塩素酸塩放出試験：(投与)123I、過塩素酸塩、(検査)甲状腺シンチによる甲状腺の123I摂取率：橋本病、先天性甲状腺機能低下症。甲状腺のヨードの有機化障害の有無を検査する甲状腺核医学検査法。過塩素酸塩は甲状腺から有機化されていないヨードを追い出すので(サイログロブリンに取り込まれていないヨード)、本試験は有機化障害をきたす疾患の検査となる。

視床下部-下垂体-糖質コルチコイド

デキサメタゾン抑制試験：(投与)大量のデキサメタゾン、(検査)コルチゾール。クッシング病では大量のデキサメタゾンによりコルチゾール分泌が抑制されるが、クッシング病以外のクッシング症候群では抑制されない。

CRH試験、CRH負荷試験副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験：(投与)CRH、(検査)ACTH, コルチゾール。クッシング病では過剰反応するが、クッシング症候群では反応無し。
ACTH試験副腎皮質刺激ホルモン試験：(投与)ACTH、(検査)コルチゾール。ACTH dependentな広義のクッシング症候群(クッシング病と異所性ACTH症候群)では(多分副腎皮質の過形成していることで)過剰反応する
メトピロン試験メトピロン負荷試験メトロピン試験、メチラポン試験、メチラポン負荷試験：(投与)メチラポン、(検査)ACTH：クッシング病の鑑別

高血圧

立位フロセミド負荷試験：(投与)フロセミド、(検査)血漿レニン濃度：フロセミドでhypovolemicとし歩行負荷で交感神経を興奮させレニンの分泌を促す。原発性アルドステロン症の場合、レニン高値のまま無反応。

膵臓

膵外分泌機能

BT-PABA試験, PABA排泄試験, PFD試験：
セクレチン試験：(投与)セクレチン、(検査)十二指腸液：分泌量、総アミラーゼ量、最高重炭酸塩濃度を測定。最高重炭酸塩濃度を含む2項目以上の低下で慢性膵炎が確定診断される。
消化吸収試験
便中エラスターゼ1定量、便中キモトリプシン定量

腎臓

塩化アンモニウム負荷試験：(投与)塩化アンモニウム、(検査)尿pH。腎臓の酸分泌能。遠位尿細管性アシドーシスと近位尿細管性アシドーシスを鑑別する。

ガストリノーマ

セクレチン試験、セクレチン負荷試験、セクレチン誘発試験：(投与)セクレチン、(検査)ガストリン。健常者ではガストリンが低下するのに、ガストリノーマの患者では上昇する。

感染症

ナイアシン試験ニコチン試験：結核菌と非結核性抗酸菌を区別するために利用する試験。

「発作性夜間血色素尿症」

　　[★]

英: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH
同: 発作性夜間ヘモグロビン尿症 *難病 http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/116_2_i.htm; マルキアファーヴァ-ミケリ症候群 Marchiafava-Micheli syndrome
関: 難病

first aid step1 2006 p.187

red urine in the morning

概念

補体感受性の高い赤血球の存在が原因となり、血管内溶血が起こり，貧血およびヘモグロビン尿を来す慢性の後天性溶血性貧血
赤血球細胞膜のGPIアンカー型蛋白質のうち、補体防御膜蛋白に属する崩壊促進因子(DAF, CD55)とCD59の欠損が補体感受性亢進の原因とされる。
多能性幹細胞レベルでPIG-A遺伝子の異常が起こることによる後天性のクローナル疾患と考えられている。

疫学

100万人に1-10人

原因

補体活性化異常、活性化経路制御分子の欠損　→　造血幹細胞レベルの異常

発作性夜間血色素尿症 PNH:paroxysmal nocternal hemglobulinemia

CD55 DAF decay accelerating factor C3b,C5bの酵素阻害

CD59 HRF homologous restriction factor MAC形成阻害

=Protectin, Mac inhibitor

PIG-A GPIアンカー型蛋白質の欠損

病態

静脈血栓症：原因は不明。血小板膜上の補体が小胞化による補体複合体の除去を活性化する。循環中に流れ出たこのmicroparticleはホスファチジルセリンに富んでおり、血栓原性が高い。(参考1)

症状

貧血、黄疸、夜間の溶血発作（血中CO2濃度の上昇が原因）

1.貧血：息切れ、動悸
2.溶血：ヘモグロビン尿、ヘモジデリン尿、ときに黄疸
3.汎血球減少：貧血以、出血傾向、易感染性
4.血栓症：深部静脈血栓、腸間膜静脈血栓症による腹痛・イレウス、肝静脈血栓症(Budd-Chiari症候群)
5.腎不全：急激な溶血発作により起こることがある

合併症

再生不良性貧血
急性骨髄性白血病　(HIM.661によれば症例の1-2%)
静脈血栓
ヘモジデローシス(長期間の輸血による臓器への鉄沈着)

検査

血算

汎血球減少

→　正球性正色素性貧血、慢性経過で鉄が不足し小球性低色素性貧血

網赤血球：増加→減少

好中球アルカリフォスファターゼスコア：低値(NAPスコア：低下)

血液生化学

LDH：上昇
ハプトグロビン：減少
間接ビリルビン：上昇

慢性の血管内溶血により鉄が欠乏　→　血清鉄↓、血清フェリチン↓

尿検査

血管内溶血によりヘム鉄は糸球体濾過されて、ヘモグロビンは尿細管で再吸収され、鉄はヘモジデリンとして尿中に排泄される。 (ポルフィリンどこいった？)

ヘモグロビン尿

発作時に認められる

ヘモジデリン尿

発作時でなくとも認められる

補体感受性亢進の検査

ショ糖溶血試験：陽性　→　スクリーニング検査
Ham試験：陽性　→　確定診断
表面抗原解析：白血球CD59、CD55(DAF,decay-accelerating factor)欠損

治療

ほとんどの患者で生涯にわたる支持療法(suppertive care)を受ける人が多い。(HIM.661)
若い患者で重症のPNHであれば同種骨髄移植を提案すべき(should be offered) (HIM.661)

支持療法

輸血

フィルターで白血球を除去した赤血球製剤を使用。伝統的に溶血を引き起こすwhite cell reaction(白血球に対する抗HLA抗体による抗原抗体反応、のこと？)を防止するために洗浄赤血球が用いられてきたが、これは無駄である。(HIM.661)(also see. 参考2)

葉酸
鉄剤
補体成分C5に対するヒト化モノクローナル抗体エクリズマブ eclizumab
×~~糖質コルチコイド~~：長期にわたる使用におけるエビデンスなし

根治療法

骨髄移植

USMLE

Q book p.291 19

参考

1. [charged] Clinical manifestations of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria - uptodate [1]
2. [charged] Diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria - uptodate [2]

「溶血性貧血」

　　[★]

英: hemolytic anemia
同: 溶血性黄疸 hemolytic jaundice
関: 貧血

溶血の種類	機序	脾腫	ヘモグロビン尿ヘモジデリン尿	疾患
血管外溶血	Mφで貪食される	＋	－	球状赤血球症 HS 自己免疫性溶血性貧血 AIHA (温式) ↑冷式より多い
血管内溶血	血管内で溶血	－	＋	自己免疫性溶血性貧血 AIHA (冷式) 発作性夜間ヘモグロビン尿症 PNH G6PD欠損症赤血球破砕症候群不適合輸血