タイミング
- 収縮の初期。房室弁の開放に続く。心室急速充満期。
- I-II-III
部位
- left-sided:apex
- right-sided:sternal border
音
- dull, pitch：low. bell of the stethoscope
- left-sided S3:the left lateral decubitus positionの時に心尖で大きく聞こえる
病態生理
- 簡単に言えば、「容量負荷」
- 1. 腱索が、血液が急に充満し心室が拡張するときに張力で緊張した(引っ張られた)結果起こるように見える(PHD.37)
- 2. 急速流入期の血流による衝撃を心室壁の伸展によって逃がすことができず、衝突音が生じる(手技見え p.105)
- 3. 急速流入期における心房から心室への流入血液量の異常な増加あるいは心筋緊張度の低下、心室収縮終期容量の増加に伴って起こる心室内の振動の増加(IMD.95)
III音を生じる病態
病的
- 心房から心室への流入血液量の異常な増加 ：僧帽弁閉鎖不全症(MR)、右-左シャントのある疾患(心室中隔欠損、動脈管開存症)
- 心筋緊張度の低下、心室収縮終期容量の増加：うっ血性心不全、拡張型心筋症(DCM)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)
生理的
QB.C-15
- 拡張期流入血液増加：MR,AS
- 心室コンプライアンス低下：DCM, MI後のcardiomegaly, heart failure
III音の増強
- 静脈還流量が増加するような条件、例えば下肢の挙上
UpToDate Contents
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- 1. 幼児および小児における心疾患の疑い：紹介の基準 suspected heart disease in infants and children criteria for referral
- 2. 心音の聴診 auscultation of heart sounds
- 3. 幼児および小児における孤立性心室中隔欠損の病態生理および臨床的特徴 pathophysiology and clinical features of isolated ventricular septal defects in infants and children
- 4. 小児における、心房中隔欠損（ASD）の分類および孤立性ASDの臨床的特徴および診断 classification of atrial septal defects asds and clinical features and diagnosis of isolated asds in children
- 5. 新生児におけるチアノーゼ性心疾患の診断および初期マネージメント diagnosis and initial management of cyanotic heart disease in the newborn
Japanese Journal
- III 音楽づくりの授業において、創作領域と鑑賞領域の関連をどう図ればよいのか
- 溝口 希久生
- 学校音楽教育研究 : 日本学校音楽教育研究会紀要 12, 218, 2008-03-30
- NAID 110006938253
- 伝統芸能が幼児の認知的な発達に与える影響についての一考察 : 伝統行事の再生のエスノグラフィーより(4 幼児の発達と音楽経験,III 音楽経験と認識)
- 香曽我部 琢
- 学校音楽教育研究 : 日本学校音楽教育研究会紀要 12, 114-115, 2008-03-30
- NAID 110006938225
- 幼児の日常生活にみられるコミュニケーションとしての音楽的表現(4 幼児の発達と音楽経験,III 音楽経験と認識)
- 矢部 朋子
- 学校音楽教育研究 : 日本学校音楽教育研究会紀要 12, 112-113, 2008-03-30
- NAID 110006938224
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- 2007年3月12日 ... 【Ⅲ音】 ・機構拡張早期の心室の急速充満期に発生する振動で、臥位もしくは左側臥位 で心尖部で聴かれやすい。 ・意義心室拡張期容量負荷(生理的なⅢ音は、30歳以下の 若年者の50%～80%で聴取される) ・聴かれる疾患 1)房室血流の ...
- ベル型は低音成分聴取が得意であるため、III 音、IV 音、I 音の減弱がわかりやすい。同 部位で高音成分聴取が得意な .... III 音、IV 音共に聴かれる場合を gallop rhythm と いい、心不全、虚血性心疾患、DCM、過剰輸液のサインである。III 音の病的意義は 心室 ...
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「109G066」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。
- 今後の対応として正しいのはどれか。
- a 胃瘻造設
- b 身体拘束
- c 早期離床
- d 認知症治療薬の投与
- e ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与
※国試ナビ4※ ［109G065］←［国試_109］→［109G067］
「109G064」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 経胸壁心エコー検査で予想されるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G063］←［国試_109］→［109G065］
「109G065」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 次に行うべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G064］←［国試_109］→［109G066］
「106H037」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 57歳の男性。会社員。労作時の息苦しさを主訴に来院した。
- 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
- 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
- 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
- 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
- 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
- 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
- この患者の胸部エックス線写真の所見として認められるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H036］←［国試_106］→［106H038］
「109A033」
- 60歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。5日前に同窓会で大量に飲酒、飲食をした。同日の深夜に心窩部と前胸部とに強い痛みと冷汗とが出現し嘔吐した。痛みは頸部から左肩へ放散し、1時間以上持続していたが、飲み過ぎと思ってそのまま入眠した。翌日には胸痛がなかったが、徐々に全身倦怠感と食欲不振とが出現してきたため家族に付き添われて受診した。既往歴に特記すべきことはなく、人間ドックで異常を指摘されたこともない。意識は清明。身長 166cm、体重 68kg。体温 36.8℃。脈拍 76/分、整。血圧 120/76mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。III音とIV音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸部エックス線写真で心胸郭比 54%、肺野に異常を認めない。心電図(別冊No. 14)を別に示す。
- 現時点で確定診断のために有用な血液検査項目はどれか。
※国試ナビ4※ ［109A032］←［国試_109］→［109A034］
「106H038」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
- 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
- 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
- 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
- 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
- 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
- 次に行うべき検査として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H037］←［国試_106］→［106I001］
「106G050」
- 62歳の女性。数日前からの息切れと全身倦怠感とを主訴に来院した。心不全の治療のために専門外来に通っていたが、症状が安定したので3か月前に自宅近くの診療所を紹介された。同診療所を受診した際、新たに脂質異常症、変形性膝関節症および不眠症と診断され、それぞれに対し3週前から薬物療法が開始されたという。意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧122/88mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頸静脈の怒張を認める。心尖部でIII音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾を触知しない。両側の下腿に圧痕性浮腫を認める。
- この病態の原因になった内服薬として最も考えられるのはどれか。
- a 利尿薬
- b ベンゾジアゼピン系薬
- c HMG-CoA還元酵素阻害薬
- d アンジオテンシン変換酵素阻害薬
- e 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
※国試ナビ4※ ［106G049］←［国試_106］→［106G051］
「106D059」
- 40歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。 2か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり、次第に増悪してきたため受診した。 3年前から糖尿病のために食事療法と運動療法とを行っている。弟が35歳で突然死したという。意識は清明。身長168cm、体重52kg。脈拍72/分、不整。血圧102/76mmHg。呼吸数20/分。心尖拍動を鎖骨中線から2cm外側に触知する。 III音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図(別冊No. 27A、 B、 C)を別に示す。
- 治療薬として適切なのはどれか。 3つ選べ。
- a α遮断薬
- b β遮断薬
- c 抗コリン薬
- d ワルファリン
- e アンジオテンシン変換酵素阻害薬
※国試ナビ4※ ［106D058］←［国試_106］→［106D060］
「090D034」
- 47歳の女性。17歳のときにリウマチ熱に罹患した。20歳後半から坂道で息切れと動悸を感じるようになった。最近は平地歩行でも息苦しくなったので来院した。来院時のカラーDoppler心エコー図を次に示す。
「105A043」
- 68歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。最近労作時の息切れを自覚するようになっていた。午前3時ころから息苦しくなり泡沫様の痰を喀出し、臥位をとれなくなったため救急外来を受診した。夏の暑さのため食欲はないが、麦茶を多飲している。尿量は保たれているという。 60歳時に心筋梗塞の既往がある。意識は清明。呼吸数22/分。脈拍104/分、整。血圧116/76mmHg。頚静脈の怒張を認める。四肢末梢に冷感を認めない。両側肺野にcoarse cracklesを聴取する。心尖部にIII音を聴取する。右肋骨弓下に肝を4cm触知する。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)85%であったが、酸素吸入によってSpO2は96%まで上昇した。
- 治療薬として最も適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105A042］←［国試_105］→［105A044］
「104G055」
- 72歳の男性。呼吸困難のため搬入された。1か月前から労作時の息切れを感じていた。1週前から就寝中に咳が出て息苦しくなり目が覚めることがあった。前日から座っていても息苦しさを生じるようになった。高血圧と心筋梗塞との既往がある。喫煙歴はない。診察時には苦悶様であり、咳と喘鳴とを認める。意識は清明。体温36.0℃。脈拍108/分、整。血圧170/104mmHg。心尖部に2/6度の収縮期逆流性雑音を聴取し、両肺でcoarse cracklesを広範囲に聴取する。
- 診断に有用な診察所見はどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104G054］←［国試_104］→［104G056］
「105I074」
- 51歳の男性。息切れを主訴に来院した。3か月前から階段昇降時の息切れを自覚し、徐々に増悪してきたという。父方の家系に心疾患が多い。意敵は清明。身長172cm、体重62kg。呼吸数24/分。脈拍84/分、整。血圧104/64mmHg。III音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心エコー図(別冊No.24A、B.C)を別に示す。
- 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a 硝酸薬
- b α遮断薬
- c β遮断薬
- d カルシウム拮抗薬
- e アンジオテンシンII受容体拮抗薬
※国試ナビ4※ ［105I073］←［国試_105］→［105I075］
「104A025」
- 62歳の女性。安静時の息切れを主訴に来院した。60歳ころから心雑音を指摘されていたが、放置していた。6か月前から労作時の息切れと動悸とを感じるようになった。脈拍84/分、整。血圧126/74mmHg。呼吸音に異常を認めない。収縮終期心エコー図(別冊No.7A)と収縮中期カラードプラ心エコー図(別冊No.7B)とを別に示す。
- 聴診所見はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104A024］←［国試_104］→［104A026］
「097D020」
- 62歳の女性。一過性意識消失のため来院した。5年前から労作時に胸部圧迫感を感じていた。心尖部にIII音とIV音とを聴取し、胸骨左縁第4肋間に3/6度の駆出性収縮期雑音を聴取する。心電図と心エコーの左室Mモード像とを以下に示す。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［097D019］←［国試_097］→［097D021］
「102C007」
- 健常成人で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102C006］←［国試_102］→［102C008］
「106G023」
※国試ナビ4※ ［106G022］←［国試_106］→［106G024］
「096B029」
- 成人で正しい組合せはどれか。
※国試ナビ4※ ［096B028］←［国試_096］→［096B030］
「106F003」
※国試ナビ4※ ［106F002］←［国試_106］→［106F004］
「097H023」
- 僧帽弁閉鎖不全症の所見で正しいのはどれか。
- (1) I音増強
- (2) III音聴取
- (3) 汎収縮期雑音
- (4) 拡張中期雑音
- (5) Austin Flint雑音
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［097H022］←［国試_097］→［097H024］
「103E015」
※国試ナビ4※ ［103E014］←［国試_103］→［103E016］
「急性心筋梗塞」
症状
- 胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
PDH.179
- 心筋梗塞の症候
| 特徴的な疼痛 | 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛 |
| 交感神経による作用 | 発汗 |
| 皮膚が湿って冷たく感じられる | |
| 副交感神経による作用 | 悪心・嘔吐 |
| 倦怠感 | |
| 炎症反応 | 中程度の発熱 |
| 心臓の所見 | IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も) |
| その他 | 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら) |
| 心膜摩擦音(心膜炎があれば) | |
| 収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば) | |
| 肺のラ音(うっ血性心不全があれば) | |
| 頚動脈の拡大(右室梗塞) |
身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)
- 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
- 蒼白
- 四肢の冷感
- 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
- 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
- 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
- about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
- 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
- up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)
検査
血液生化学検査: マーカー
| 上昇 | 正常化 | |
| ミオグロビン | 1-2時間 | 2-3日 |
| H-FABP | 1-2時間 | 24時間 |
| WBC | 2-3時間 | 7日 |
| CK-MB | 3-4時間 | 3-7日 |
| トロポニンT | 3-4時間 | 14-21日 |
| 心筋ミオシン軽鎖I | 4-6時間 | 7-14日 |
| AST | 6-12時間 | 3-7日 |
| LDH1,2 | 12-24時間 | 8-14日 |
| CRP | 1-3日 | 21日 |
時系列
| →→→→→→→→→→→→→→→→→→ | ||||||
| myo | W | TnT | myo | AST | LDH | CRP |
| H | CK | |||||
| 2-3時間 ～～～～～～半日～ 1日 | ||||||
心電図
- PECG.168
- (超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
- (急性期 ：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
- (亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
- 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
- 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆
診断
- 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)
治療
初期治療
- PHD.187 ガイドライン1
- 禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。
- 硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。
- 使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
- 禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。
- 未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
- 鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。
再灌流療法
- 適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
- PCI
- 血栓溶解薬
- CABG
二次予防
- 一般療法
- 患者教育
- 禁煙指導
- 食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
- 運動療法
- 薬物療法
- 抗血小板薬
- 脂質異常症治療薬
- RAA系阻害薬
- βブロッカー
- カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
- ニコランジル
- ワルファリン
合併症
- 心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。
機械的合併症
- NSU.424 SSUR.397
- 心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
- 2週間以内に生じうる
- 1. 心室中隔穿孔
- 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
- 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)
- 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
- 3. 心室自由壁破裂
- 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
- 2週間以降に生じうる
- 4. 左心室瘤
ガイドライン
- 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン
国試
「心雑音」
収縮期雑音 systolic murmur
- A. 駆出性 ：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
- B. 汎収縮期 ：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
- C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症
拡張期雑音 diastolic murmur
- A. 早期 ：逆流性：decrescendo：大動脈弁閉鎖不全症 AR、肺動脈弁閉鎖不全症 PR
- B. 中期～末期： ：OS+decrecendo+crecendo：僧帽弁狭窄症 MS、三尖弁狭窄症 TS
continuous murmur
- 連続的な圧較差の存在を示唆する
- A. continuous：動脈管開存症 PDA：肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
- B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR ：S1～(収縮期：AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)～S2, S2～(拡張期：MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)～S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。
手技見えp.116
体位との関係
| 胸壁に近づく部位 | ||
| 左側臥位 | 心尖部 | 僧帽弁雑音(MR,MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音、IV音 |
| 座位前屈位 | 大動脈弁領域 | 大動脈弁閉鎖不全症(AR) |
| 肘膝位 | (心膜>-<心臓) | 心膜摩擦音 |
呼吸との関係
右心系：三尖弁の雑音
- 吸気時増強、呼気時減弱
- 吸うとき強く、吐くとき弱く
- 吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する
左心系：僧帽弁、大動脈弁の雑音
- 吸気時減弱、呼気時増強
- 吸うとき弱く、吐くとき強く
- 胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか？)ので、左心系の雑音が増強するのだ？？？？？？？？？？？
手技との関連
- 右心系雑音減弱：Valsalva手技、立位
疾患別
MS
- 概念：拡張期ランブル
- 時相：拡張中期(open snap)に続いて。
- 最強点：心尖部
- 放散：
- 体位：左側臥位
- 音程：低音
MR
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 最強点：心尖部
- 放散：左腋窩
- 体位：左側臥位
- 呼吸：呼気
- 音程：高音
AS
- 概念：収縮期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：右鎖骨下動脈、右頚動脈
- 体位：座位
- 呼吸：呼気
AR
- 概念：拡張期灌水様雑音
- 時相：拡張期
- 特徴：呼気で増強
- 最強点：3LSB
- 放散：
- 体位：座位前屈位
- 音程：高音
MVP
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 時相：収縮期中期。クリック音の後から。
- 音程：高音 ← 圧較差が大きいため
ASD
- 概念：駆出期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：
- 体位：
VSD
病態特異的な心雑音
| 三尖弁閉鎖不全症 | 大動脈弁閉鎖不全症 | 大動脈弁狭窄症 | 僧帽弁閉鎖不全症 | 僧帽弁狭窄症 | |
| TR | AR | AS | MR | MS | |
| 心音 |
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I音減弱 |
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I音減弱 |
I音亢進 |
| 心雑音 |
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| 過剰心音 |
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| その他徴候 |
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「拡張型心筋症」
- 英
- dilated cardiomyopathy DCM
- 同
- うっ血性心筋症 congestive cardiomyopathy CCM COCM
- 関
- 心筋症、特発性拡張型心筋症 idiopathic dilated cardiomyopathy
概念
- 左心室内腔の拡張と収縮不全を来す原因不明の疾患
- 特発性拡張型心筋症は難病であり、特定疾患治療研究事業に指定されている。
疫学
- 30-40歳より徐々に発生。男性に多い(男女比=2:1) (YN.C-132)
病理
- 心房・心室の拡張＞＞心筋層の肥厚
- DCM is caused by ventricular dilatation with only minor hypertrophy.(PHD.253)
病態
- 心室内腔の拡張 → 血栓形成、不整脈
- 心収縮力低下 → 左心不全
症状
- 心不全に伴う症状：呼吸困難、易疲労感
合併症
- 参考6
- 左室壁在血栓：左室拡張よりびまん性左室壁運動が低下するため
- 心房内血栓：左房拡張に伴う心房細動
身体所見
- 胸部聴診：III音(房室弁の弁輪拡大により僧帽弁閉鎖不全症をきたし、これにより容量負荷が起こっている場合)
検査
心エコー
- 心室壁運動低下
- Mモード
- 左室拡張
- Mモードで僧帽弁を描出したとき、B-B' stepがみられる。僧帽弁エコー上のB-B'形成(B-B')は左室拡張末期圧(LVEDP)上昇を示す所見として重要視される(参考文献(1))。拡張期末期における心房収縮において、心室のコンプライアンス低下を反映している。
治療
- 治療目標：心リモデンリング抑制、心負荷軽減、心不全、不整脈、心臓移植
生活指導
- Na制限(5-8g)、水分制限、過労の回避
薬物療法
- 参考6
- 慢性心不全の治療に準ずる。βブロッカーとRAA系を抑制する薬剤を用い、必要があれば利尿薬、アルドステロン拮抗薬、硝酸薬を用いる。
- βブロッカー
- RAA系抑制：ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(アンジオテンシンIIの作用(細動脈収縮、アルドステロン分泌)に拮抗、水とNaの再吸収の抑制、心室リモデリングを抑制)
- 利尿薬：
- 強心薬？
- 抗不整脈薬：クラスIは催不整脈作用を有するため適さない。重症心室性不整脈が存在する場合にはアミオダロンを投与。
心臓細動期療法
- 薬物治療に不応の重症心不全
植え込み式除細動器
- 心室性頻拍が見られる例
心臓移植
予後
- 肥大型心筋症に比べて不良で、死因の半数は突然死
- 5年生存率50%、10年生存率30%。(YN) 5年生存率76%で死因の多くは心不全・不整脈(参考6)
- 予後の悪化と関連する因子は男性、年齢の増加、家族歴、NYHAⅢ度の心不全、心胸比60%以上、左室内径の拡大、左室駆出率の低下(参考6)
参考文献
- 1. 心不全患者における僧帽弁B-B'stepの成因と意義に関する研究
- 三木 隆
- 神戸大学医学部紀要 51(1), 55-63, 1990-03
- … NYHA心機能分類,Mモードエコー図上の左房径(LAD),B-B'持続時間(BB'T),パルスドプラー図上の急速流入期最大速度peakR,心房収縮期最大速度peakA,その減速度(ADcR),peakAとpeakRの比A/R,左房前駆出時間(APEP),左房駆出時間(AET)心カテーテル上左室圧曲線a波の立ち上がりからそのpeakまでの上昇圧(LVa),LVEDP,肺動脈模入圧(PCWP)を測定した。 … (2) BB'TはpeakA,ADcR,APEPとの聞に有意の逆相関を示した。 …
- NAID 110002328905
- 2. B-B's stepちょっとだけ説明 画像が小さいけど・・・
- 3. 拡張型心筋症｜慶應義塾大学病院 KOMPAS
- 4. TOP ＞ 循環器系疾患＞ 特発性拡張型（うっ血型）心筋症＞ 診療ガイドライン - 難病ドットコム
- 5. 拡張型心筋症概説
- 6. 特発性拡張型心筋症 - 難病情報センター
国試
「心音」
- 英
- heart sound
- 関
- 過剰心音、心雑音、心拍数
心音
過剰心音
拡張期過剰心音 extra diastolic heart sound PHD.36
open snap
- 三尖弁や肺動脈弁が開く音。三尖弁領域や僧帽弁領域で聴取。高音。僧帽弁狭窄症、三尖弁狭窄症。呼吸で変動しにくい。
- 僧帽弁狭窄症：左胸骨縁～心尖。A2～P2～OSの順に聞こえる。吸気ではS1,,,A2, P2, OS、呼気ではS1,,,S2,OSと聴取される。病状が進行するほどS2～OSは狭くなる(左心房の圧上昇を反映)。
III音
IV音
- 左房が固くなった左室に対して強力に収縮するときの音 PHD.37
qudruple rhythm or summation gallop
pericardial knock
- まれ
- 高音
- 収縮性心膜炎
- 拡張期早期
- S2の後(S3やOSと混同しやすい。OSより若干遅めで、音が大きい。ventricular gallopよりタイミングは早い)
- 心室への血流充満が急激に止まる(abrupt cessation)ことにより生じる
収縮期過剰心音 extra systolic heart sound PHD.35
収縮期早期
- ejection click：大動脈弁や肺動脈弁が開く音。大動脈弁領域・肺動脈弁領域で聴取。高音。大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、大動脈の拡張、肺動脈の拡張。
- 大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症：硬くなった弁が急に開くため？
- 大動脈の拡張、肺動脈の拡張 ：大動脈・肺動脈基部が急激に緊張するため？
- aortic ejection click :心基部、心尖部聴取。呼吸変動無し
- pulmonic ejection click:心基部のみで聴取 。吸気で減弱
収縮期中期～末期
心音と過剰心音のまとめ QB.C-360
| 音を発する構造 | 聴診部位 | 疾患 | |
| *I音 | 房室弁 | 心尖部 | MS |
| *II音 | 肺動脈弁、大動脈弁 | 心基部 | HT, PH |
| *III音 | 拡張早期に血液が心臓に充満する音 | 容量負荷(心不全)、生理的 | |
| *IV音 | 拡張後期に心房収縮により心室壁が振動する音 | 圧負荷(拡張不全) |
呼吸性変動
- 吸気時：心拍数↑
- 呼気時：心拍数↓
- I音-II音の間隔の変化は小さい。
II音の分裂
- 吸気時：II音分裂 → II音#呼吸性分裂 PHD.33-35
- 呼気時：
まとめ
| 心拍数 | II音分裂 | |
| 吸気 | ↑ | A2-P2 |
| 呼気 | ↓ | S2 |
心音減弱
記載方法の例
- I音(→) II音(→) III音(-) IV音(-)
- I音亢進減弱無し(=normal intensity) II音normal splitting
「心膜ノック音」
概念
- 拡張早期過剰心音
- 音程：高音 ⇔ (III音は低音)
- 聴取部位：心尖部
- 時期：拡張早期の過剰心音。大動脈弁の閉鎖に続いて聴取(A2から0.10-0.12 s後) (⇔III音は0.14-0.16 s後)
- 肥厚した心膜による拡張不全で生じる音。
- its presence depends on the restrictive effect of the adherent pericardium, which abruptly halts diastolic filling(HIM.1386)
- 収縮性心膜炎に典型的
- an S3 that is earlier (0.10?0.12 s after A2) and higher-pitched than normal (a pericardial knock) often occurs in patients with constrictive pericarditis (HIM.1386)
参考
- 辞書
http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=47245 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pericardial+knock
- texasheart.org
http://www.texasheart.org/education/cme/explore/events/eventdetail_5056-presentation.cfm
「生理的III音」
- 関
- III音
- 子供、若年者(20-30歳)、妊婦：正常(生理的III音)
「音」
「II」
「I」