心電図
- 上昇：II, III, aVF
- 鏡胸像：I, aVL, V2, V3
- QB CBR vol.3 p.201 PHD. 102
| I | II | III | aVR | aVL | aVF | V1 | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 | 冠動脈 |
| ○ | ○ | ○ | RCA |
支配血管
梗塞部位
- 心房
- 右室
- 左心室
病態
- 下壁には副交感神経が豊富に分布しており、心筋梗塞による神経終末の刺激で副交感神経が興奮し低血圧、嘔吐、徐脈、さらに洞徐脈、洞停止、房室ブロックを起こす(ベツォルド-ヤーリッシュ反射 Bezold-Jarisch反射)。
症状
- 胸痛
- 心ブロック(房室ブロック)：前壁梗塞の2-3倍の頻度でII度/III度房室ブロックが起こる ← 右冠状動脈(RCA)から房室結節への枝(房室結節枝)が分岐する例が85%だから(左冠状動脈(LCA)起始が15%)。多分。
国試
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 心筋虚血および心筋梗塞の診断における心電図 electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction
- 2. 右室心筋梗塞 right ventricular myocardial infarction
- 3. 心筋梗塞後の伝導異常 conduction abnormalities after myocardial infarction
- 4. 心電図チュートリアル：心筋梗塞 ecg tutorial myocardial infarction
- 5. ST上昇型心筋梗塞後の有害転帰の危険因子 risk factors for adverse outcomes after st elevation myocardial infarction
Japanese Journal
- 右室心筋梗塞の特徴と予後 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (心筋梗塞(ST上昇型)の臨床)
- 岡橋 典子,大倉 宏之
- 日本臨床 69 (1010増刊9), 121-125, 2011-11-00
- NAID 40019061437
- 私の考えるPCIとCABGの境界 : Electrical storm を発症した左冠動脈主幹部病変を有する下壁梗塞例に対して行った4枝 Off-pump CABG
- 落 雅美
- 日本心臓病学会誌 =Journal of cardiology. Japanese edition 5(3), 201-206, 2010-10-15
- NAID 10027704603
- 症例報告 左前下行枝の末梢性冠動脈瘤により心尖部下壁梗塞を発症した1例
- 岡野 孝弘,櫻井 俊平,西山 茂樹 [他]
- 相澤病院医学雑誌 8, 81-84, 2010-00-00
- NAID 40017263723
- PCPSが救命に有効であったショック合併右室梗塞の1例
- 石井 聡,布施 淳,鈴木 優実,久保田 芳明,小野 智彦,池上 幸憲,前淵 大輔,坂本 宗久,樅山 幸彦
- Shinzo 42(11), 1444-1449, 2010
- … 心電図上, 完全房室ブロックで心拍数40/分, II, III, aVF, V4R～6RでのSTの著明な上昇があり, 心エコーでは下壁の壁運動低下に加え右室の壁運動低下も認め, 右室梗塞を合併した下壁梗塞と診断した. …
- NAID 130002147223
Related Links
- 先日、検診で心電図をとったところ「下壁梗塞の疑い」との診断が下されました。これはどんな病気でどう注意すればよいのか教えて下さい - 眼・耳鼻咽喉の病気 解決済 | 教えて！goo
- 心臓の部位と冠動脈の血液には次のような関係があります。（イラスト9） 左室下壁→右冠動脈、 心室中隔→左冠動脈前下行枝、 左室前壁→左冠動脈本幹、 左室側壁→左冠動脈回旋枝 の冠動脈病変が分かります。 まとめ
- 右冠動脈が閉塞したためにおこった急性心筋梗塞（下壁梗塞） 公開日03.08.01 更新日03.9.14 左メニューを隠す TOPへ もっと他の断面へ
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「096F018」「113A005」「103D001」 |
| リンク元 | 「急性心筋梗塞」「心筋梗塞」「左軸偏位」「右心不全」「ベツォルト-ヤーリッシュ反射」 |
| 拡張検索 | 「後下壁梗塞」 |
| 関連記事 | 「梗塞」 |
「096F018」
- 52歳の男性。強い胸痛のため救急車で来院した。
- 今朝4時ころ胸部圧追想が出現した。横になり朝まで我慢していたが、胸痛はますます強くなり、冷汗と嘔吐とを伴うようになった。脈拍68/分、整。血圧110/80mmHg。肺野にcoarse crackles(湿性ラ音)を聴取する。
- 来院直後の心電図を以下に示す。
- 診断に有用な検査はどれか。
※国試ナビ4※ ［096F017］←［国試_096］→［096F019］
「113A005」
- 急性心筋梗塞の合併症について誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113A004］←［国試_113］→［113A006］
「103D001」
- 心筋梗塞で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103C031］←［国試_103］→［103D002］
「急性心筋梗塞」
症状
- 胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
PDH.179
- 心筋梗塞の症候
| 特徴的な疼痛 | 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛 |
| 交感神経による作用 | 発汗 |
| 皮膚が湿って冷たく感じられる | |
| 副交感神経による作用 | 悪心・嘔吐 |
| 倦怠感 | |
| 炎症反応 | 中程度の発熱 |
| 心臓の所見 | IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も) |
| その他 | 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら) |
| 心膜摩擦音(心膜炎があれば) | |
| 収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば) | |
| 肺のラ音(うっ血性心不全があれば) | |
| 頚動脈の拡大(右室梗塞) |
身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)
- 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
- 蒼白
- 四肢の冷感
- 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
- 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
- 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
- about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
- 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
- up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)
検査
血液生化学検査: マーカー
| 上昇 | 正常化 | |
| ミオグロビン | 1-2時間 | 2-3日 |
| H-FABP | 1-2時間 | 24時間 |
| WBC | 2-3時間 | 7日 |
| CK-MB | 3-4時間 | 3-7日 |
| トロポニンT | 3-4時間 | 14-21日 |
| 心筋ミオシン軽鎖I | 4-6時間 | 7-14日 |
| AST | 6-12時間 | 3-7日 |
| LDH1,2 | 12-24時間 | 8-14日 |
| CRP | 1-3日 | 21日 |
時系列
| →→→→→→→→→→→→→→→→→→ | ||||||
| myo | W | TnT | myo | AST | LDH | CRP |
| H | CK | |||||
| 2-3時間 ～～～～～～半日～ 1日 | ||||||
心電図
- PECG.168
- (超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
- (急性期 ：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
- (亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
- 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
- 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆
診断
- 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)
治療
初期治療
- PHD.187 ガイドライン1
- 禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。
- 硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。
- 使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
- 禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。
- 未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
- 鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。
再灌流療法
- 適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
- PCI
- 血栓溶解薬
- CABG
二次予防
- 一般療法
- 患者教育
- 禁煙指導
- 食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
- 運動療法
- 薬物療法
- 抗血小板薬
- 脂質異常症治療薬
- RAA系阻害薬
- βブロッカー
- カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
- ニコランジル
- ワルファリン
合併症
- 心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。
機械的合併症
- NSU.424 SSUR.397
- 心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
- 2週間以内に生じうる
- 1. 心室中隔穿孔
- 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
- 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)
- 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
- 3. 心室自由壁破裂
- 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
- 2週間以降に生じうる
- 4. 左心室瘤
ガイドライン
- 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン
国試
「心筋梗塞」
定義
- 冠循環障害による心筋壊死
原因
- 血栓の塞栓(冠状動脈粥状硬化巣の破綻、心房細動、心内膜炎、弁膜症)
- 血管炎、解離性動脈瘤、川崎病
リスクファクター
- 高脂血症、肥満、糖尿病
分類
時間
筋層の梗塞の深さ
- 貫壁性心筋梗塞
- 非貫壁性心筋梗塞
梗塞部位による分類
重症度
- Killip分類：ラ音・心不全ショックの有無
- Forrester分類：心係数と肺動脈楔入圧
STEMI患者における血圧と脈拍(HIM.1533)
- ST上昇心筋梗塞(STEMI)を起こした患者の多くは、最初の1時間以内では正常な血圧と脈拍を示す。
- 前壁梗塞を起こした患者の1/4は頻脈と高血圧
- 下壁梗塞を起こした患者の1/2は徐脈と低血圧
急性心筋梗塞と房室ブロック (HIM.1420)
- 前壁梗塞より下壁梗塞で2度以上の房室ブロックがよく起こる。下壁梗塞でのブロックの程度は、房室結節の中でより安定で狭い補充調律である傾向にある。これにたいし、前壁梗塞は房室結節複合の遠位、ヒス束、索枝(bundle branch)での房室ブロックと関連しており、広いQRS複合、不安定な補充律動、および高い死亡率を伴う悪い予後に終わる。
検査
心電図
| QB CBR vol.3 p.201 | I | II | III | aVR | aVL | aVF | V1 | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 | 冠動脈 | |
| 前壁中隔 | V1-4 | ○ | ○ | ○ | ○ | LAD | ||||||||
| 側壁 | I,aVL,V5-6 | ○ | ○ | ○ | ○ | LCX | ||||||||
| 下壁 | II,III,aVF | ○ | ○ | ○ | RCA | |||||||||
| 後壁 | V1(↑R) | ＊ | ||||||||||||
| aVRは正常心電図では幅広いQ波を呈する | ||||||||||||||
| PHD. 102 | I | II | III | aVR | aVL | aVF | V1 | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 | 冠動脈 | |
| 下壁 | II,III,aVF | ○ | ○ | ○ | RCA | |||||||||
| 前壁中隔 | V1-V2 | ○ | ○ | LAD | ||||||||||
| 前壁心尖 | V3-V4 | ○ | ○ | LAD(distal) | ||||||||||
| 前壁側壁 | I,aVL,V5-6 | ○ | ○ | ○ | ○ | LCX | ||||||||
| 後壁 | V1,V2(↑R) | ＊ | ＊ | RCA | ||||||||||
- 心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.131も参考に
心電図の異常波形と時間経過
- PHD.105
| hyper acute |
acute | hours | day 1-2 | days later | weeks later | |
| 心筋虚血 | 心筋壊死 | |||||
| ST | ST上昇 | ST上昇 | ST上昇 | ST正常化 | ST正常 | |
| T | T波増高 | T波増高 | T波増高 | 陰性T | T正常 | |
| R | ↓R振幅 | |||||
| Q | 異常Q出始め | 異常Q深くなる | 異常Q | |||
心電図の異常波形と時間経過 QB CBT vol3.237
- 1. 発症直後よりT波の増高(超急性期T波)とSTの上昇が見られる
- 2. 発症後1-数時間を経過すると貫壁性の心筋壊死が生じ、異常Q波が出現し始める
- 3. 数日後よりSTは基線に戻り始め、T波の陰転が始まる。およそ1週間後にはSTは基線に戻り、陰性T波(冠性T波)が完成する。この時期になってもST上昇が持続する場合には心室瘤の形成が危惧される。
- →also see心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.169-170
心エコー
- 局所的壁運動低下、心膜液の出現
胸部単純X線
- 心拡大、肺うっ血
血液検査
- CK：上昇
- CK-MB：上昇
- AST：上昇
- ALT：正常
- LDH：上昇
- 白血球：上昇
- ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白(H-FABP)：上昇
- ミオグロビン：上昇
- 心筋トロポニンT：上昇
- 心筋トロポニンI：上昇
治療
ガイドライン
- 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン
国試
「左軸偏位」
定義
医学大事典
- QRS波の前額面の平均電気軸の偏位で定める
- 左軸偏位有り：29≦ ≦-89
- 病的意義あり：-30≦ ≦-89
最新医学事典
- 0°～-90°
心電図のABC （改訂2版）
原因
- 1. 左脚前枝ブロック：
- 2. 左脚ブロック：右脚が興奮後に左脚側が興奮するために、電気軸が偏位する。
- 3. 2枝ブロック：右脚ブッロク＋左脚前枝ブロックでは左軸偏位となる。
- 4. WPW症候群 房室結節とケント束を介して刺激伝導系を興奮させるため、電気軸が偏位する。
- 5. 左室肥大：左室での起電力が増大するため。
- 6. 先天性心疾患 心内膜床欠損症や単心室などの疾患で左軸偏位となる。
- 7. 下壁梗塞 下壁心筋の壊死（起電力の低下・欠如）に伴い、Q波を認め、よって電気軸が偏位する。
- 8. 横位心、水平位心：肥満、妊娠、腹水、腹部腫瘤など横隔膜が持ち上げられ、心臓が横位となる場合は左軸偏位となる場合がある。
- 9. 健常者：加齢に伴って出現することがある。いわゆる正常変異(normal variant)であり、軽度(0°～-30°)である。
- 10. 肺気腫
- 11. 心筋症
「右心不全」
- 右室は左室よりコンプライアンスが高い(低圧で拡張できる)。このため幅広良い血液量の変化に対応できる。反面、高負荷の急激な増加には脆弱である。例えば、肺塞栓など。(PHD.234)
- ほとんどの右心不全の原因が左心不全によるもので、右心不全が一次的なものはあまり一般的ではない。
- 肺性心 cor pulmonaleは肺に原発的する過程から生じる右心系の心疾患のことを差している。肺性心から右心不全に至ることは良くある。(PHD.235)
原因
- PHD.235
- 肺間質性疾患 parenchymal pulmonary disease
症状
国試
「ベツォルト-ヤーリッシュ反射」
- 英
- Bezold-Jarisch reflex
- 同
- ベツォルド-ヤーリッシュ反射 べゾルト-ヤーリッシュ反射 Bezold-Jarisch反射
- 関
- 下壁梗塞
- 心室の化学受容器刺激により引き起こされる徐脈・低血圧反射
- 下壁に豊富に迷走神経が分布しており、下壁梗塞ではベツォルト-ヤーリッシュ反射により徐脈、低血圧を来す。
「後下壁梗塞」
「梗塞」
- 英
- infarct, infarction
- ラ
- infarctus
- 同
- 虚血性壊死
- 関
- 心筋梗塞 myocardial infarction