英: pancreaticoduodenectomy, pancreatoduodenectomy
同: 膵頭側切除術 cephalic resection of pancreas、膵十二指腸切除術
関: 膵十二指腸切除、膵頭十二指腸切除

pancreaticoduodenectomy : 約 248,000 件
pancreatoduodenectomy : 約 96,700 件

膵頭部癌に対する根治術

再建方法

：空腸盲端　→　下流　→

チャイルド法 Child法　　：膵臓　　　→　胆管　→　残胃　：大流行
ホイップル法 Whipple法　：胆管　　　→　膵臓　→　残胃　：空腸を引っ張ってきただけ
キャッテル法 Cattel法　　：残胃　　 →　膵臓　→　胆管　：解剖学的に自然っぽい？

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/08/25 15:29:25」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 幽門温存膵頭十二指腸切除術 pylorus preserving pancreaticoduodenectomy
2. 膵外分泌癌の治療における外科手術の概要 overview of surgery in the treatment of exocrine pancreatic cancer and prognosis
3. 膵体頭部病変の外科的切除 surgical resection of lesions of the head of the pancreas
4. 乳頭部癌：治療および予後 ampullary carcinoma treatment and prognosis
5. Surgical resection of sporadic pancreatic neuroendocrine tumors

Japanese Journal

幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)後の残胃の癌発生に関する臨床病理組織学的検討

古川健司,西川俊郎,桂川秀雄,山本雅一
東京女子医科大学雑誌 81(1), 13-22, 2011-02-25
… [目的]:膵頭部領域疾患に対し適応される幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)症例では、胆汁を含む十二指腸液胃内逆流(duodenuogastric reflux:DGR)により胃に異時性に癌が発生すると考えられてきた。 …
NAID 110008426932

膵頭部原発ユーイング肉腫の3歳男児の1例

小野滋,若尾純子,津田知樹 [他]
京都府立医科大学雑誌 120(3), 139-144, 2011-03
NAID 40018768998

膵頭十二指腸切除術における周術期感染症と対策 (特集肝・胆・膵外科における感染症に対する治療戦略)

川井学,山上裕機
日本外科感染症学会雑誌 8(1), 75-82, 2011-02
NAID 40018766836

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国試過去問	「110G062」「106A044」「113C045」「111A043」「108D026」「113A072」「104D022」「111D057」「107I059」
リンク元	「膵癌」「ウィップル法」「キャッテル法」「PD」「チャイルド」
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関連記事	「十二指腸」「切除」「切除術」「術」「腸切除」

「110G062」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
78歳の男性。胃病変の精査と治療とを希望して来院した。
現病歴：2年前から心窩部痛を自覚していた。自宅近くの診療所で上部消化管造影検査を受け、異常を指摘されたため紹介されて受診した。上部消化管内視鏡検査で同様に異常所見を認め、4か所の生検のうち1か所は組織診断分類Group5で、手術適応と考えられた。
既往歴：10年前から高血圧症で治療中。
生活歴：喫煙は30本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。ADLは自立している。
家族歴：父親が胃癌。
現症：意識は清明。身長 167cm、体重 48kg。体温 36.4℃。脈拍 68/分、整。血圧 130/80mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが腫瘤は触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球 310万、Hb 10.6g/dL、Ht 29%、白血球 8,600、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、アルブミン 3.0g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 30IU/L、ALT 42IU/L、LD 350IU/L(基準 176～353)、ALP 242IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 83IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 84IU/L(基準 37～160)、CK 130IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 5.0mg/dL、血糖 108mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 57mg/dL、コリンエステラーゼ 300IU/L(基準 400～800)、Na 140mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 0.4mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.39、PaCO2 50Torr、PaO2 75Torr、HCO3- 29 mEq/L。呼吸機能検査：%VC 68%、FEV1% 54%。患者が持参した上部消化管造影像(別冊No. 12Ａ)と精査のため行った上部消化管内視鏡像(別冊No. 12Ｂ)とを別に示す。

胃の手術術式として適切なのはどれか。

a　全摘術
b　局所切除術
c　噴門側切除術
d　幽門側切除術
e　膵頭十二指腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［110G061］←［国試_110］→［110G063］

「106A044」

　　[★]

86歳の男性。右上腹部痛を主訴に来院した。数日前から食後の右上腹部痛と背部痛とが出現し、次第に増悪してきたため受診した。
意識は清明。体温38.2℃。脈拍104/分、整。血圧108/62mmHg。呼吸数18/分。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。
血液所見:赤血球458万、 Hb12.9g/dl、 Ht42%、白血球16,100、血小板22万。血液生化学所見:総蛋白7.6g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、総コレステロール246mg/dl、総ビリルビン8.9mg/dl、直接ビリルビン6.2mg/dl、 AST 761IU/l、 ALT 405IU/l、 LD 177IU/l(基準176-353)、 ALP563IU/l(基準115-359)、 γ-GTP231 IU/l(基準8-50)、アミラーゼ2,436IU/l(基準37-160)、 Na136mEq/l、 K4.5mEq/l、 Cl98mEq/l。免疫学所見: CRP18mg/dl。 CEA3.2ng/ml(基準5以下)。腹部単純CT(別冊No. 18A)と十二指腸乳頭部内視鏡写真(別冊No. 18B)とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A043］←［国試_106］→［106A045］

「113C045」

　　[★]

68歳の男性。皮膚の黄染と食欲不振を主訴に来院した。精査の結果、閉塞性黄疸を合併する膵頭部癌と診断された。身長 168cm、体重 53kg(3か月間で5kgの体重減少)。体温 36.6℃。脈拍 76/分、整。血圧 110/78mmHg。呼吸数 16/分。血液所見：赤血球 398万、Hb 11.9g/dL、Ht 39%、白血球 7,400、血小板 34万。血液生化学所見：総蛋白 6.0g/dL、アルブミン 3.4g/dL、総ビリルビン 2.7mg/dL、AST 56U/L、ALT 48U/L、γ-GTP 76U/L(基準 8～50)、尿素窒素 13mg/dL、クレアチニン 0.4mg/dL、血糖 84mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 194mg/dL、トリグリセリド 78mg/dL、アミラーゼ 96IU/L(基準 37～160)、CEA 7.5ng/mL(基準 5以下)、CA19-9 107U/mL(基準 37以下)。内視鏡的に閉塞部胆管にステントを留置し、黄疸の軽減を待って膵頭十二指腸切除術を施行することとなった。
この患者の周術期について正しいのはどれか。

a　術前のサルコペニアは術後の経過に影響しない。
b　術前1週間の絶飲食が必要である。
c　術後早期は高血糖を呈しやすい。
d　術後早期の疼痛緩和は回復を遅延する。
e　術後1週間以内の経腸栄養は禁忌である。

[正答]

※国試ナビ4※　［113C044］←［国試_113］→［113C046］

「111A043」

　　[★]

69歳の男性。膵腫瘤の増大を指摘されて来院した。4年前の人間ドックで初めて径15mmの膵腫瘤を指摘され、経過観察とされていたが、その後医療機関を受診していなかった。今回、人間ドックで腫瘤の増大を指摘され紹介されて受診した。体温 36.2℃。脈拍 72/分、整。血圧 132/80mmHg。呼吸数 12/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。血液所見：赤血球 402万、Hb14.0g/dL、Ht 43%、白血球 6,800、血小板 19万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 23U/L、ALT 22U/L、ALP 213U/L(基準 115～359)、γ-GTP 17U/L(基準8～50)、アミラーゼ 42U/L(基準 37～160)、血糖 98mg/dL。CRP 0.2mg/dL。腹部造影CT(別冊No. 17Ａ)とMRCP(別冊No. 17Ｂ)とを別に示す。腹部造影CTで腫瘤の最大径は35mmである。
適切な手術はどれか。

a　膵全摘術
b　腫瘤核出術
c　膵鉤部切除術
d　嚢胞小腸吻合術
e　膵頭十二指腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［111A042］←［国試_111］→［111A044］

「108D026」

　　[★]

52歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。昨夜、夕食後に右季肋部痛が出現し今朝まで持続している。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 124/68 mmHg。眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦で右季肋部に圧痛を認める。反跳痛を認めない。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 456万、 Hb 14.5 g/dl、Ht 44%、白血球11,000(桿状核好中球 8%、分葉核好中球 60%、好酸球 2%、リンパ球 30% )、血小板 21万。血液生化学所見：総ビリルビン 2.0 mg/dl、AST 158 IU/l、ALT 145 IU/l、 ALP 580 IU/l(基準 115～359)、 γ-GTP 182 IU/l(基準 8～50)、アミラーゼ 125 IU/l(基準 37～160)。 CRP 3.4 mg/dl。腹部超音波検査で異常を認めたため行った ERCP(別冊No. 9)を別に示す。
治療として最も適切なのはどれか。

a　蛋白分解酵素阻害薬投与
b　経口胆石溶解薬投与
c　体外衝撃波結石破砕術
d　内視鏡的結石除去術
e　膵頭十二指腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［108D025］←［国試_108］→［108D027］

「113A072」

　　[★]

67歳の男性。2か月前から持続する心窩部痛と背部痛を主訴に来院した。3か月間で体重が10kg減少している。意識は清明。腹部は平坦で、心窩部に径5cmの固い腫瘤を触知する。血液所見：赤血球 395万、Hb 12.9g/dL、Ht 38%、白血球 8,100。血液生化学所見：総蛋白 6.7g/dL、総ビリルビン 0.7mg/dL、AST 44U/L、ALT 41U/L、ALP 522U/L(基準 115～359)、γ-GTP 164U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 51U/L(基準 37～160)、尿素窒素 13mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL。CEA 758ng/mL(基準 5以下)、CA19-9 950U/mL(基準 37以下)。腹部造影CT(別冊No. 32)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A071］←［国試_113］→［113A073］

「104D022」

　　[★]

71歳の女性。高血圧症の通院加療中に血液生化学所見の異常を指摘され来院した。腹痛はない。血液所見:赤血球 407万、Hb 13.0gM、Ht 39%、白血球 7,800、血小板 26万。血液生化学所見:アルブミン 3.8g/dl、総ビリルビン 2.2mg/dl、AST 160IU/l、ALT 186IU/l、ALP 1,652IU/l(基準115-359)、アミラーゼ 62IU/l(基準37-160)。免疫学所見: CEA 2.9ng/m/(基準5以下).CA19-9 82U/m/(基準37以下)。上部消化管内視鏡写真(別冊No.4A)と磁気共鳴胆管膵管像(MRCP)(別冊No.4B)とを別に示す。
この患者で誤っているのはどれか。

a　動揺性の黄疸を呈する。
b　膵・胆管合流異常を伴う。
c　肝内胆管の拡張がみられる。
d　膵頭十二指腸切除術を行う。
e　膵体部癌よりも予後は良好である。

[正答]

※国試ナビ4※　［104D021］←［国試_104］→［104D023］

「111D057」

　　[★]

76歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温 38.1℃。血圧 124/86mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に圧痛を認める。血液所見：白血球 17,600。血液生化学所見：総ビリルビン 6.9mg/dL、直接ビリルビン 4.2mg/dL、AST 371U/L、ALT 297U/L、ALP 531U/L(基準 115～359)、γ-GTP 237U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 52U/L(基準 37～160)。CRP 16mg/dL。腹部超音波検査で胆嚢壁に異常を認めない。腹部CT(別冊No. 27)を別に示す。
適切な対応はどれか。2つ選べ。

a　抗菌薬投与
b　経口胆石溶解薬投与
c　膵頭十二指腸切除術
d　内視鏡的胆道ドレナージ
e　[[蛋白分解酵素阻害薬投与

[正答]

※国試ナビ4※　［111D056］←［国試_111］→［111D058］

「107I059」

　　[★]

58歳の女性。褐色尿を主訴に来院した。画像診断で膵頭部癌による閉塞性黄疸と診断されたが、転移巣は描出されなかった。内視鏡的逆行性胆管ドレナージで減黄術を行い、膵頭十二指腸切除術を予定した。手術開腹時に、肝両葉の表面に小結節状の転移巣を5個と、腹膜に同様の結節を十数個認めた。
対応として適切なのはどれか。

a　非切除
b　肝部分切除術
c　膵腫瘍摘出術
d　肝膵同時切除術
e　膵頭十二指腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［107I058］←［国試_107］→［107I060］

「膵癌」

　　[★]

英: pancreatic cancer (M), carcinoma of pancreas
同: 膵臓癌
関: 膵腫瘍

[show details]

膵癌 : 約 313,000 件
膵臓癌 : 約 494,000 件

疫学

危険因子

ガイドラインより

1．家族歴　：膵癌，遺伝性膵癌症候群　　　　：13倍
2．合併疾患：糖尿病，慢性膵炎，遺伝性膵炎　：DMでは2.1倍
3．嗜好　　：喫煙　　　　　　　　　　　　　：喫煙では2倍

HIM.587

喫煙、肥満、非遺伝性の慢性膵炎
(はっきりしない)環境因子：食事、コーヒー、アルコール飲酒、胃部分切除の既往、胆嚢摘出術、ヘリコバクターピロリ
糖尿病との関連が示されたが、原因か結果かは明らかでない。

QB.B-336

慢性膵炎、糖尿病、膵石症

生存率

死亡数と罹患数はほぼ同数であり、予後が不良である。
部位別がんの5年生存率は膵癌が最も低く、7.7％であった(国立がん研究センターがん対策情報センター)
生存期間中央値は14.7カ月、切除例で21.0カ月、非切除例では8.2カ月。5年生存率は全症例、切除例がそれぞれ13.0%と18.8%、非切除例の3年生存率は3.1%(2001～2007年の膵癌全症例)。
腫瘍径10 mm以下では5年生存率が80.4%、10～20 mmで50.0%、20mmを超えると20%以下となる。

主要な組織型

外分泌腫瘍のなかの浸潤性膵管癌が80%以上を占める。
多い組織型は以下の通り：

腺房細胞

(腺癌)腺房細胞癌

膵管上皮細胞

(腺癌)膵管内腫瘍・・・膵管癌

管状腺癌　→　最も多い

乳頭腺癌

腺扁平上皮癌

粘液癌

膵管上皮細胞由来

(嚢胞腺癌)漿液性嚢胞腺癌

(嚢胞腺癌)粘液性嚢胞腺癌

粘液産生膵癌

発生部位

膵頭部　→　過半数を占める

膵体部
膵尾部

症状

膵癌診断時には無症状のことが多い。
腹痛(40%)、黄疸(15%)、食欲不振、腰背痛、全身倦怠感、体重減少

腹痛は膵体尾部癌で多い (QB.B-342 SSUR.633)　→　黄疸を示さず、切除不能の進行癌となってから上腹部痛や背部痛を訴えるからであろう

膵頭部：胆管並びに膵胆管膨大部閉塞→胆汁色素うっ滞、胆嚢拡大、黄疸
膵頚、膵体：門脈、下大静脈の閉塞 (N.295)

検査

血液検査：腫瘍マーカー：CEA、CA19-9、SLX、DUPAN-2、SPan-1、CA-50。経過観察に用いる。早期発見には役立たない。
超音波検査：不均一な低エコー。主膵管拡張、胆管拡張。
CT：膵管の狭窄、尾部膵管の拡張。単純で不正な低吸収像、造影で造影効果のない腫瘤影。近接臓器、リンパ節、血管への浸潤が分かる。

[show details]

MRI：T1低信号、T2高信号

MRCP

超音波内視鏡：
ERCP
動脈造影：腫瘍濃染はみられない。診断、手術適応の決定に用いられる。動脈・静脈に浸潤していれば手術適応はなくなる　←　造影CTで代用できるから今はやられないのでは？

治療

治療のmodality：手術療法、化学療法、放射線療法

治療法の選択：切除可能例では手術療法、手術不能例で遠隔転移が無い場合は化学療法±放射線療法、遠隔転移がある場合には化学療法を行う。

手術療法：

膵頭部癌で黄疸症状のある場合にはPTCDで減黄したのちに手術(QB.B-345)

根治手術：

膵体尾部癌の根治術では脾合併膵体尾部切除術が行われる(QB.B-345)、らしいが。

膵尾部切除術
膵全摘術：悪性膵管内乳頭粘液性腫瘍、多発膵島細胞腫瘍などで生存期間の延長が見込める場合。(SSUR.637)

姑息手術

化学療法

放射線療法

病期分類

TNM分類

http://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~pancreas/pancreas_rule.html

浸潤などを含めた記載方法

http://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~pathology/templates/pancreas1.html

http://ncc.ctr-info.com/?action=common_download_main&upload_id=481

http://www.nsknet.or.jp/~nagasato/pcstage.html

参考

1. 日本癌治療学会 - がん診療ガイドライン - 膵癌

http://www.jsco-cpg.jp/item/11/

2. Minds 膵癌　(参考1)と同じ

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0037/1/0037_G0000244_GL.html

国試

102D039

「ウィップル法」

　　[★]

英: Whipple's operation, Whipple method
同: ホウィップル法、ホウィップル手術 Whipple procedure
関: 膵頭十二指腸切除術

[show details]

ウィップル法 : 33 件
ホィップル法 : nothing

膵頭十二指腸切除術の再建法

SSUR.637

	ウィップル法	チャイルド法	今永法	キャッテル法
	Whipple法	Child法		Cattell法
上流	胆管	膵臓	胃	胃
	膵臓	胆管	膵臓	膵臓
下流	胃	胃	胆管	胆管

上流	B	P	G	G
	P	B	P	P
下流	G	G	B	B
腸管ループ				○

「キャッテル法」

　　[★]

関: 膵頭十二指腸切除術

[show details]

カッテル Cattell : 12 件
カテル Cattell : 15 件
キャッテル Cattell : 約 1,050 件

膵頭十二指腸切除術の再建法

SSUR.637

	ウィップル法	チャイルド法	今永法	キャッテル法
	Whipple法	Child法		Cattell法
上流	胆管	膵臓	胃	胃
	膵臓	胆管	膵臓	膵臓
下流	胃	胃	胆管	胆管

上流	B	P	G	G
	P	B	P	P
下流	G	G	B	B
腸管ループ				○

「PD」

　　[★]

「チャイルド」

　　[★]

チャイルド法 Child method：膵頭十二指腸切除術後の消化管再建方法
チャイルド・ピュー分類 Child-Pugh classification：肝予備能の評価方法の一つ

「幽門輪温存膵頭十二指腸切除術」

　　[★]

英: pylorus preserving pancreatoduodenectomy, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, PpPD, PPPD
関: 膵頭十二指腸切除術、胃排出遅延

術後合併症として胃内容物排泄遅延があると言われている。

「十二指腸」

　　[★]

英: duodenum (Z)
関: 消化器系、小腸

解剖

first portion	上部、球部
second portion	下行部
third portion	水平部
fourth portion	上行部

上部

-superior part
KA. 291,311,312
KH. 170

5cm, 5cm (KL.350)
最初の2cmは可動性があり、十二指腸球部と呼ばれる

血管

上膵十二指腸動脈

下行部 descending part

KA. 297

7-10cm, 8cm (KL.350)
小十二指腸乳頭、大十二指腸乳頭、十二指腸縦ヒダ

血管

上膵十二指腸動脈

水平部

horizontal part
KA. 297
KH. 170

6-8cm, 8cm (KL.351)
輪状ヒダがある

血管

下膵十二指腸動脈

上行部

ascending part
KH. 170

5cm, 5cm (KL.352)
輪状ヒダがある

血管

下膵十二指腸動脈

組織

1		2		3	4	5	6
上皮	上皮表層の構成細胞	粘膜固有層	腺の構成細胞	粘膜筋板	粘膜下組織→	筋層	漿膜/外膜
単層円柱上皮	吸収上皮細胞、杯細胞(ムチンノーゲン分泌)、内分泌細胞、M細胞	腸腺	吸収上皮細胞、杯細胞、幹細胞、内分泌細胞、パネート細胞	内輪層、外縱層	ブルンネル腺 (分枝管状胞状腺、アルカリ性の粘液、ウロガストロン産生)	内輪筋層外縱筋層	漿膜外膜 (下行部、水平部)