UpToDate Contents

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1. 定量的冠動脈造影：臨床応用 quantitative coronary angiography clinical applications
2. 診断的心臓カテーテル検査の合併症 complications of diagnostic cardiac catheterization
3. 不安定狭心症または非ST上昇型心筋梗塞に対する血管造影および血行再建術 coronary angiography and revascularization for unstable angina or non st elevation acute myocardial infarction
4. 定量的冠動脈造影：技術的な問題 quantitative coronary angiography technical issues
5. 安定した虚血性心疾患：ケアの概要 stable ischemic heart disease overview of care

Japanese Journal

<原著>薬剤溶出性ステント時代における運動負荷シンチグラフィーと運動負荷エコー検査法の心筋虚血検出能の比較研究

植木博之,平野豊,池田智之,上野雅史,生田新一郎,岩永善高,宮崎俊一
近畿大学医学雑誌 40(1-2), 31-37, 2015-06
… 方法 : 当院にて2005年1月から2013年12月にかけて, 虚血評価目的にて負荷シンチと負荷エコーを同時期に施行し, その後に冠動脈造影検査を行った症例を後ろ向きに解析した. … 結果 : 冠動脈造影による高度狭窄病変（n=54）を対象とした解析において, 負荷シンチの方が負荷エコーより検査感度に優れていた（37.0% vs 14.8% , p=0.0033） . …
NAID 120005626250

循環虚脱に対しPCPS による蘇生後，補助人工心臓による長期循環補助を経て移植登録に至った劇症型心筋炎の１例。当院における初めての人工心臓導入例の報告

高澤一平,川人宏次,横田彩子,西村芳興,市田勝,新保昌久,野口康子,清水堅吾,茂呂悦子,落合久美子,中山鈴子,関野敬太,繁在家亮,鳥越祐子,上木原友佳,新藤靖夫,苅尾七臣,三澤吉雄
自治医科大学紀要 = Jichi Medical University Journal 37, 29-34, 2015-03
… 心電図所見等から急性心筋梗塞を疑われ緊急冠動脈造影を施行されたが，有意病変を認めず急性心筋炎の診断で同日当院へ緊急搬送された。 …
NAID 120005610100

循環虚脱に対しPCPS による蘇生後，補助人工心臓による長期循環補助を経て移植登録に至った劇症型心筋炎の１例。当院における初めての人工心臓導入例の報告

高澤一平
自治医科大学紀要 = Jichi Medical University Journal 37, 29-34, 2015-03
… 心電図所見等から急性心筋梗塞を疑われ緊急冠動脈造影を施行されたが，有意病変を認めず急性心筋炎の診断で同日当院へ緊急搬送された。 …
NAID 120005579055

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国試過去問	「111C031」「111C030」「100C027」「099C033」「109A052」「113C058」「103F031」「112D058」「114D069」「098F043」「100F010」「107F021」「110I060」「100A022」「103I080」「105D024」「095G020」「097F014」「107I007」
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「111C031」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。
現病歴：3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。
既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受けており、抗血小板薬を服用中である。
生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。
現症：意識は清明。身長 169cm、体重 65kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 136/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 94%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見(発症前)：血液所見：赤血球 418万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 9,300、血小板 21万、PT-INR 1.1(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 29U/L、ALT 19U/L、LD 267U/L(基準 176～353)、ALP 283U/L(基準 115～359)、γ-GTP 51U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 75U/L(基準37～160)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 98mg/dL、HbA1c 6.5%(基準 4.6～6.2)、Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。
心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。
検査の結果、急性冠症候群と診断した。今後の対応として適切でないのはどれか。

a　酸素投与
b　硝酸薬投与
c　冠動脈造影
d　血栓溶解薬投与
e　心電図モニター装着

[正答]

※国試ナビ4※　［111C030］←［国試_111］→［111D001］

「111C030」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。
現病歴：3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。
既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受けており、抗血小板薬を服用中である。
生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。
現症：意識は清明。身長 169cm、体重 65kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 136/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 94%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見(発症前)：血液所見：赤血球 418万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 9,300、血小板 21万、PT-INR 1.1(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 29U/L、ALT 19U/L、LD 267U/L(基準 176～353)、ALP 283U/L(基準 115～359)、γ-GTP 51U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 75U/L(基準37～160)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 98mg/dL、HbA1c 6.5%(基準 4.6～6.2)、Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。
心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。
まず確認すべきなのはどれか。

a　血清AST値
b　術前の心電図
c　切除標本の病理所見
d　上部消化管内視鏡所見
e　直近の冠動脈造影所見

[正答]

※国試ナビ4※　［111C029］←［国試_111］→［111C031］

「100C027」

　　[★]

次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
55歳の男性。激しい胸痛のため救急車で搬入された。
現病歴：1週前から階段を昇るときに前胸部痛を自覚したが安静にて消失するため放置していた。今朝から激しい前胸部痛が出現し持続している。
既往歴：48歳から高脂血症で加療中である。
現症：意識は清明。顔面は苦悶様である。体温36.6℃。呼吸数25/分。脈拍64/分、整。血圧144/96mmHg。貧血と黄疸とを認めない。皮膚は冷汗をかき湿潤である。心雑音はない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：比重1.018、蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb16.7g/dl、Ht50%、白血球10,400、血小板26万。血清生化学所見：尿素窒素28mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、AST55単位、ALT20単位、LDH350単位(基準176～353)、CK680単位(基準10～40)、Na144mEq/l、K4.2mEq/l、Cl106mEq/l。心電図を以下に示す。

心エコー検査中に意識が低下した。そのときの心電図を以下別に示す。行う処置はどれか

次に行う検査はどれか。

a. 心臓MRI
b. 胸部単純CT
c. タリウム心筋シンチグラフィ
d. 運動負荷心電図
e. 冠動脈造影

[正答]

※国試ナビ4※　［100C026］←［国試_100］→［100C028］

「099C033」

　　[★]

次の文を読み、33、34の問いに答えよ。

52歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴　：　半年前から夕方になると足背部が腫れることに気付いた。下肢のむくみは次第に増強して大腿にも広がり、体重が10kg増加した。5日前から睡眠中に胸苦しくなり目覚めるようになった。坐っていると呼吸が少し楽になる。
既往歴　：　35歳で生命保険加入時に尿糖を指摘された。
現症　：　意識は清明。身長166cm、体重78kg。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧168/90mmHg。心雑音はなく、両肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は軽度膨隆し、肝を右肋骨弓下に3cm触知する。両下肢に著明な浮腫を認める。膝蓋腱反射は両側とも減弱している。
検査所見　：　尿所見：蛋白3＋、糖1＋、ケトン体(-)、潜血(-)、沈渣に赤血球2～3/1視野、白血球2～3/1視野。
血液所見：赤血球311万、Hb9.4g/dl、Ht30％、白血球5,000、血小板22万。
血清生化学所見：血糖182mg/dl、総蛋白4.8g/dl、アルブミン2.0g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン2.8mg/dl、AST36単位、ALT24単位、LDH350単位(基準176～353)、Na130mEq/l、K5.0 mEq/l、Cl 102mEq/l。

まず行う検査はどれか。

a. 胸部エックス線撮影
b. 腹部超音波検査
c. 胸部CT
d. 運動負荷心電図
e. 冠動脈造影

[正答]

※国試ナビ4※　［099C032］←［国試_099］→［099C034］

「109A052」

　　[★]

38歳の女性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。29歳時に関節炎を発症し、同時にリンパ球減少、血小板減少およびネフローゼ症候群を指摘され、全身性エリテマトーデス(SLE)の診断で治療を受けている。3か月前から労作時の呼吸困難を感じていた。1か月前から階段を昇るときにも息切れを自覚するようになったため受診した。身長 163cm、体重 50kg。胸骨左縁第2肋間でII音の病的分裂と肺動脈弁成分の亢進とを認める。呼吸音に異常を認めない。尿所見：比重 1.009、蛋白1+、潜血2+。血液所見：赤血球 460万、Hb 12.1g/dL、Ht 36%、白血球 8,600、血小板 21万。血液生化学所見：アルブミン 3.5g/dL、AST 67IU/L、ALT 95IU/L、LD 370IU/L(基準 176～353)、尿素窒素 15mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、抗核抗体 640倍(基準 20以下)。心電図(別冊No. 28Ａ)と胸部エックス線写真(別冊No. 28Ｂ)とを別に示す。
労作時呼吸困難の原因を診断するために最も有用な検査はどれか。

a　冠動脈造影
b　心エコー検査
c　気管支内視鏡検査
d　ポリソムノグラフィ
e　ガリウムシンチグラフィ

[正答]

※国試ナビ4※　［109A051］←［国試_109］→［109A053］

「113C058」

　　[★]

58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。
家族歴：父親が胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長 160cm、体重 86kg。体温 36.2℃。脈拍 108/分、整。血圧 128/70mmHg。呼吸数 30/分。SpO2 93%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球 450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40%、白血球 6,200、血小板 18万。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L(基準 176～353)、CK 98U/L(基準30～140)、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 102mg/dL。心エコー検査で右心系の拡大および左室の圧排像を認める。
診断確定のために行うべき検査はどれか。

a　胸部MRI
b　冠動脈造影
c　胸部造影CT
d　呼吸機能検査
e　運動負荷心電図

[正答]

※国試ナビ4※　［113C057］←［国試_113］→［113C059］

「103F031」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
29歳の男性。動悸と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：　学生のころから心雑音を指摘されていたが放置していた。1週前から誘因なく階段での息切れを自覚し次第に増悪した。
既往歴：　幼少時から背が高い。両腕が長く既製服を着用できない。強度の近視がある。
現　症：　意識は清明。身長 182cm。体重 52 kg。痩せ型で両側前腕と手指が長い。体温 36.6℃。脈拍 96/分、整。血圧 116/48mmHg。第2肋間胸骨右縁に3/6度の収縮期雑音と心尖部に放散する3/6度の拡張期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に浮腫を認めない。
検査所見：　尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球 430万、Hb 14.1 g/dl、白血球 6,800、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dl、アルブミン 4.8 g/dl、AST 30 IU/l、ALT 24 IU/l、尿素窒素 18 mg/dl、クレアチニン 1.0 mg/dl、総コレステロール 182 mg/dl。CRP 0.3 mg/dl。

診断に有用なのはどれか。

103F030－103F031

[正答]

※国試ナビ4※　［103F030］←［国試_103］→［103G001］

「112D058」

　　[★]

45歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前にRaynaud現象と両手のこわばりが出現した。2か月前から労作時の息切れを自覚していたが、1週間前から増悪したため受診した。意識は清明。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 130/80mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 95%(room air)。両肘関節より遠位部および背部に暗紫色斑と皮膚硬化とを認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音では、Ⅱ音の亢進と胸骨左縁第4肋間にⅢ/Ⅵの吸気で増強する収縮期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白(－)、潜血(－)。血液所見：Hb 12.9g/dL、白血球 7,800、血小板 46万。血液生化学所見：尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、KL-6 430U/mL(基準 500未満)。免疫血清学所見：CRP 1.4mg/dL、抗核抗体 320倍(基準 20以下)、抗Scl-70抗体 240U/mL(基準7未満)。心電図で右心負荷所見を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。
次に行うべき検査はどれか。

a　冠動脈造影
b　心エコー検査
c　気管支鏡検査
d　ポリソムノグラフィ
e　ガリウムシンチグラフィ

[正答]

※国試ナビ4※　［112D057］←［国試_112］→［112D059］

「114D069」

　　[★]

65歳の女性。昨日、腰椎固定術を腹臥位で施行された。朝食のため看護師がベッドを座位にしたところ、突然患者が呼吸困難と胸痛を訴え意識レベルが低下した。気管挿管されICUに入室し人工呼吸を開始した。身長 152cm、体重 70kg。心拍数 130/分、整。血圧 80/40mmHg。血液所見：赤血球 352万、Hb 10.4g/dL、Ht 32%、白血球 10,400、血小板 16万、PT-INR 1.1(基準 0.9～1.1)、APTT 31.5秒(基準対照32.2)、Dダイマー 30.6μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 5.0g/dL、アルブミン 2.8g/dL、AST 80U/L、ALT 56U/L、LD 276U/L(基準 120～245)、γ-GT 85U/L(基準 8～50)、CK30U/L(基準 30～140)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL。CRP 0.8mg/dL。心筋トロポニンT 陰性。心電図で洞性頻脈を認める。動脈血ガス分析(人工呼吸、FIO2 0.8)：pH 7.39、PaCO2 39Torr、PaO2 95Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真で肺野に明らかな異常陰影を認めない。
確定診断のために必要な検査はどれか。2つ選べ。

a　頭部MRI
b　冠動脈造影
c　胸部造影CT
d　心エコー検査
e　FDG-PET/CT

[正答]

※国試ナビ4※　［114D068］←［国試_114］→［114D070］

「098F043」

　　[★]

次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
75歳の女性。胸痛を主訴に来院した。
現病歴　：　5時間前から胸部圧迫感を自覚し、次第に増悪するため受診した。
既往歴　：　50歳代から高血圧と高コレステロール血症とで加療中である。72歳時に脳出血の既往があり、左半身に軽い麻痺が残っている。
現症　：　意識清明だが苦悶様。身長158cm、体重62kg。脈拍76/分、整。血圧110/72mmHg。胸部聴診で心雑音はなく、呼吸音の異常は認めない。腹部は平坦、軟。四肢は冷たい。
検査所見　：血液所見：赤血球380万、Hb12.5g/dl、白血球9,800、血小板16万。
血清生化学所見：尿素窒素20mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、AST34単位(基準40以下)、ALT36単位(基準35以下)、LDH320単位(基準176～353)、CK122単位(基準10～40)。来院時の12誘導心電図を以下に示す。

最も重要な検査はどれか。

a. 胸部エックス線撮影
b. 頭部CT
c. 胸部MRI
d. 冠動脈造影
e. 運動負荷心電図

[正答]

※国試ナビ4※　［098F042］←［国試_098］→［098F044］

「100F010」

　　[★]

12歳の男児。遷延する発熱を主訴に来院した。1歳時に心室中隔欠損症の根治術を受けたが残存短絡がある。2週前に扁桃摘出術を受けた。5日前から夕方になると39℃以上の発熱を認める。食思不振と嘔気とがある。体温38.2℃。呼吸数30/分。脈拍100/分、整。四肢に点状出血を認める。胸骨第3肋間左縁に2/6度の全収縮期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟。肝を右肋骨弓下に3cm、脾を左肋骨弓下に3cm触れる。血液所見：赤沈68mm/1時間、赤血球352万､Hb11.0g/dl、血球22,000(桿状核好中球12％、分葉核好中球64％、好酸球3％、単球5％、リンパ球16％)、血小板12万。CRP12.0mg/dl。診断に必要な検査はどれか。2つ選べ。

a. 血液培養
b. 大動脈造影
c. 冠動脈造影
d. 頭部単純CT
e. 心エコー検査

[正答]

※国試ナビ4※　［100F009］←［国試_100］→［100F011］

「107F021」

　　[★]

22歳の男性。健康診断の胸部エックス線写真で心陰影の拡大を指摘され来院した。自覚症状はない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。脈拍72/分、整。血圧108/64mmHg。心尖部に汎収縮期雑音(全収縮期雑音)を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。心電図は洞調律で、左側前胸部誘導でR波の高電位を認める。心エコー図(左室短軸像)(別冊No.3Ａ、Ｂ)を別に示す。後日行った冠動脈造影では異常を認めなかった。
治療薬として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107F020］←［国試_107］→［107F022］

「110I060」

　　[★]

58歳の女性。入院中に突然の呼吸困難と左前胸部痛とを訴えた。3日前に自宅火災で下半身にⅡ度 20%の熱傷を負い、ベッド上で治療を継続していた。今朝、突然、呼吸困難と左前胸部痛が出現した。意識は清明。身長 152cm、体重 68kg。体温 36.1℃。脈拍 112/分、整。血圧 110/76mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 88%(room air)。胸部の聴診でⅡ音の亢進を認め心雑音は聴取しない。呼吸音に異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図は、心拍数120/分の洞性頻脈以外には明らかな異常を認めない。SpO2は直前まで98%であった。
確定診断のために最も有用な検査はどれか。

a　KL-6
b　冠動脈造影
c　胸部造影CT
d　トロポニンT
e　呼吸機能検査

[正答]

※国試ナビ4※　［110I059］←［国試_110］→［110I061］

「100A022」

　　[★]

68歳の男性。30分以上続く強い胸痛を主訴に来院した。喫煙30本/日を20年間。身長175cm、体重72kg。脈拍92/分、整。血圧148/90mmHg。心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球505万、Hb15.8g/dl、Ht46％、白血球12,100、血小板22万。血清生化学所見：総蛋白7.5g/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド174mg/dl、AST75単位、ALT26単位、CK329単位(基準10～40)、LDH329単位(基準176～353)。心電図を以下に示す。対応として誤っているのはどれか。

a. 胸部エックス線撮影
b. 心電図モニター
c. 運動負荷心電図
d. 心エコー検査
e. 冠動脈造影

[正答]

※国試ナビ4※　［100A021］←［国試_100］→［100A023］

「103I080」

　　[★]

28歳の男性。めまいと嘔気のため搬入された。1か月前から微熱を自覚していた。今朝から回転性のめまいと嘔気とが持続している。体温37.8℃。脈拍96/分、整。血圧122/58mmHg。胸骨左縁第3肋間に拡張期雑音を聴取する。水平性の眼振と構音障害とを認める。眼底に小出血斑を認める。血液所見：赤血球413万、白血球10,200。CRP 6.6mg/dl。頭部単純MRIのFLAIR像を以下に示す。
まず行うのはどれか。2つ選べ。

a. 血液培養
b. 冠動脈造影
c. 心エコー検査
d. 頸動脈超音波検査
e. 抗リン脂質抗体測定

[正答]

※国試ナビ4※　［103I079］←［国試_103］→［104A001］

「105D024」

　　[★]

57歳の女性。労作時の胸部圧迫感を主訴に来院した。 1か月前から通勤時の坂道歩行で呼吸困難と胸部圧迫感とを自覚したが、立ち止まると軽快していた。症状が徐々に増悪するため来院した。意識は清明。呼吸数16/分。脈拍76/分,整。血圧146/82mmHg。心音に異常を認めない。トレッドミル運動負荷心電図(別冊No. 4)を別に示す。
診断のために最も有用な検査はどれか。

a　心エコー検査
b　Holter心電図
c　胸部MRI
d　胸部単純CT
e　冠動脈造影

[正答]

※国試ナビ4※　［105D023］←［国試_105］→［105D025］

「095G020」

　　[★]

55歳の男性。強い胸痛を主訴に3日前に入院し、急性心筋梗塞と診断されて薬物療法を受けていた。今朝突然、高度の呼吸困難を訴えた。脈拍108/分、整。血圧82/60mmHg。顔貌苦悶状で、心尖部に今までなかった4/6度の汎収縮期雑音を新たに聴取するようになった。両肺野に湿性ラ音を聴取する。まず行うべき検査はどれか。