英: macroglobulinemia
同: ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症 Waldenström macroglobulinemia Waldenstrom macroglobulinemia WM、原発性マクログロブリン血症 primary macroglobulinemia、マクログロブリネミア
関: 単クローン性免疫グロブリン血症。高γグロブリン血症

first aid step1 2006 p.304

Bence Jones protein：multiple myeloma(κ/λ Ig light chains in urine), Waldenström's macroglobulinemia (IgM)
monoclonal antibody spike：multiple myeloma (M protein = IgG/IgA), MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance), Waldenström's macroglobulinemia (M protein = IgM)

	ALL	ALL(バーキット型)	悪性リンパ腫、CLL	マクログロブリン血症	骨髄腫
分化段階	前駆B細胞	未熟B細胞	成熟B細胞		形質細胞
細胞表面免疫グロブリン	－	＋	＋	±	－
免疫グロブリン分泌	－	－	－	＋	＋

WCH.2669

pathologic feature	MCL	B-cell CLL	FL	MZL	WM	MM
paraprotein	None	Small IgG or IgM	Usually none	Small IgM	IgM (large)	IgA, IgG
morphology	Centrocyte-like; small-to-medium-sized lymphocytes	Small lymphocyte with clumped chromatin	Follicle center cells (follicular pattern)	Monocytoid B cells, heterogeneous	Plasmacytoid lymphocytes and plasma cells	Plasma cells
surface Ig	＋	＋	＋	＋	＋	＋
cytoplasmic Ig	－	－	－	－	＋＋	＋＋＋
CD19	＋	＋	＋	＋	＋	＋
CD20	＋＋	＋	＋＋	＋	＋	15% CD20+
CD23	－	＋	±	－	－	－
CD22	＋	－	－	＋	＋	－
CD38	－	±	－	－	＋	＋＋
CD138	－	－	－	－	＋	＋＋
CD5	＋	＋	－	－	Usually CD5-	－
CDlO	±	－	＋	－	－	－
cytogenetic aberrations	t(11;14)(q13;q32), cyclin Dl+	13q-, 6q-, +12, 11q23-	t(14;18)(q32; q21), bcl-2+	t(11;18)(q21; q21), +3	6q-	t(4;14)(p16.3;q32),t(11;14)(q13;q32),t(14;16)(q32;q23), other +14q32,13q-, aneuploidy
somatic hypermutation	？	＋, 50%; -, 50%	＋＋	＋＋	＋＋＋	＋＋＋
bone marrow involvement (%)	25	～100	85	50	＞90	100
bone lytic lesions	No	No	No	No	5%	70%

概念

病因

疫学

60-70歳

症状

also see WCH.2671

血管粘稠度上昇　＋　病的蛋白質による血管内皮損傷：[眼症状] ソーセージ様の網膜血管のうっ滞・拡張、網膜出血、綿花様白斑、網膜静脈閉塞症、滲出性網膜剥離
リンパ球の浸潤による症状：weakness, 体重減少、骨痛、肝脾腫、リンパ節腫

診断

鑑別診断

慢性リンパ性白血球、骨髄腫(IgM myeloma: bone lesion, CD138+ plamac cell infiltration)、kymphocytic lymphoma

myelomaとの共通点と異差

HIM.706

共通点：

症状：weakness、疲労、反復感染

WMに特徴的：

lymphadenopathy、hepatosplenomegalyがあること。bone lesionや高カルシウム血症は起こさない。(大きさの違いから？)IgMは殆ど人から排泄されないし、-20%の人しかBJPを排泄しないから、腎病変は一般的でない。

WMでより一般的：

鼻出血、視力障害(visual disturbance)、神経症状(めまい、頭痛、一時的な麻痺)

QB.G-269 WCH.2671

	多発性骨髄腫	マクログロブリン血症
	多発性骨髄腫	ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症
	MM	WM
病変のfocus	主に骨髄	主にリンパ組織	集積することで出現する症状が異なる
腫瘍細胞	形質細胞	やや幼弱なB細胞
赤血球連戦形成	＋	＋＋＋	IgMのせい
出血傾向	少	多	IgMのせい
肝脾腫、リンパ節腫脹	少	多
骨破壊	70％	5％
過粘稠度症候群	少	多	IgMのせい
M蛋白	IgG,IgA,IgD,IgE,BJP	IgM
腎障害	多	少	IgMは糸球体濾過されにくい
眼底変化	少	多	IgMのせい
年齢	40-60歳代	40-70歳代

検査

血算

赤沈：高度促進
貧血
白血球：増多(リンパ球様細胞の増多)
血小板：減少　　←　　MMより頻度は低い、はず。一般的でなく、病気の末期まで出現しない(WCH.2671)。患者のほとんどが正常範囲内で、10万/ul以下であるのはほんの9%の患者であり、本疾患における血小板減少症の有病率は22%と報告されている(WCH.2671)。

血液生化学

尿検査

尿タンパク：陽性(10%でBJPが見られる。)

治療

アルキル化剤(メルファラン、シクロホスファミド)　＋　プレドニゾロン

予後

USMLE

Q book p.246 41

UpToDate Contents

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1. ワルデンシュトレーム型マクログロブリン血症の疫学、病因、臨床症状、および診断 epidemiology pathogenesis clinical manifestations and diagnosis of waldenstrom macroglobulinemia
2. ワルデンシュトレーム型マクログロブリン血症の治療および予後 treatment and prognosis of waldenstrom macroglobulinemia
3. 意義未確定の単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS）の診断 diagnosis of monoclonal gammopathy of undetermined significance
4. 自家造血幹細胞移植の適格性判定 determining eligibility for autologous hematopoietic cell transplantation
5. 多発性骨髄腫の臨床的特徴、検査所見、および診断 clinical features laboratory manifestations and diagnosis of multiple myeloma

Japanese Journal

原発性(Waldenstrom)マクログロブリン血症の診断と治療 (特集多発性骨髄腫診療の新時代を迎えて--診断と治療に吹き込む「新しい風」)

田村秀人
内科 108(2), 291-295, 2011-08
NAID 40018931862

経気管支肺生検で診断し，マクログロブリン血症を呈した肺MALTリンパ腫の1例

三枝美香,吉岡弘鎮,伊賀知也,岩破将博,伊藤明広,石田直
肺癌 51(1), 16-22, 2011
… 背景．経気管支肺生検で診断し，マクログロブリン血症を呈したMALTリンパ腫の1例を報告する．症例．症例は68歳男性．入院7年前に会社の健診で胸部異常影を指摘され，近医へ通院していたが，著変ないため1年で自己中断した．入院3か月前より労作時呼吸困難，入院1か月前より咳・痰を自覚し，当科外来を受診．低酸素血症および胸部X線写真上，右胸水貯留，両側浸潤影を認め，同日入院となった．末梢血および胸水 …
NAID 130000653628

原発性マクログロブリン血症による尿管アミロイドーシスの1例

宮崎有,神波大己,清水洋祐 [他]
泌尿器科紀要 57(4), 185-188, 2011-04
A 78-year-old woman was referred to our hospital with chief complaint of colicky right flank pain. Computed tomography (CT) demonstrated right hydronephrosis and a wall thickening in the right uretero …
NAID 120003072117

「一目瞭然!目で診る症例」解答

新海正晴,川名明彦
日本内科学会雑誌 99(10), 2608-2609, 2010-10-10
NAID 10027508941

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★リンクテーブル★

国試過去問	「112A060」「097B037」「080B049」
リンク元	「赤血球沈降速度」「蛋白分画」「造影剤」「腫瘍随伴性天疱瘡」「ベンスジョーンズ蛋白」
拡張検索	「Waldenstromマクログロブリン血症」「ワルデンシュトレームマクログロブリン血症」「ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症」「原発性マクログロブリン血症」
関連記事	「リン」「グロブリン」「症」「マクログロブリン」「ログ」

「112A060」

　　[★]

68歳の男性。白血球数増加の精査を目的に来院した。4年前から風邪をひきやすくなった。右頸部に径1.5cmのリンパ節1個と左肘部に径2cmのリンパ節1個とを触知する。脾を左肋骨弓下に4cm触知する。血液所見：赤血球 302万、Hb 9.2g/dL、Ht 30%、白血球 30,500(桿状核好中球 3%、分葉核好中球 3%、単球 6%、リンパ球 88%)、血小板 19万。血液生化学所見：IgG 320mg/dL(基準 960～1,960)、IgA 34mg/dL(基準 110～410)、IgM 46mg/dL(基準 65～350)。末梢白血球表面抗原はCD5、CD20及びCD23が陽性である。血清蛋白電気泳動でM蛋白を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 28)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112A059］←［国試_112］→［112A061］

「097B037」

　　[★]

疾患と症候の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097B036］←［国試_097］→［097B038］

「080B049」

　　[★]

多発性骨髄腫とマクログロブリン血症とに共通した所見はどれか

(1) 貧血
(2) 赤血球連銭形成
(3) 骨X線写真の打ち抜き像
(4) 眼底静脈のソーセージ様変化
(5) 全身リンパ節腫脹

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

「赤血球沈降速度」

　　[★]

sedimentation
英: erythrocyte sedimentation rate, ESR
同: 赤沈, 血沈 blood sedimentation rate, BSR
関: [[]]

概念

抗凝固剤を加えた全血中の赤血球が自然凝集により沈降する速度。
自然凝集は正電荷または負電荷をもつ血漿蛋白質のバランスを反映する。
炎症により正電荷をもつ蛋白質が増加し、負電荷をもつ蛋白質が減少するので、炎症のマーカーとして用いられている。

大きいほど赤血球同士が凝集して沈降する速度が高まっていることを示す

基準値

一時間値で評価

全血+クエン酸(臨床検査法提要第32版 p.1790)

M：2-10 mm

F：3-15 mm

男性で10mm/h以上、女性で15mm/h以上で赤沈促進と判定

赤沈の起こるメカニズム (OLM.138)

赤沈に関与する成分は以下の通り

負に帯電：赤血球、アルブミン　→　増加により赤沈↓
正に帯電：αグロブリン(α1-グロブリン)、γグロブリン、フィブリノゲン　→　増加により赤沈↑

赤血球は負に帯電しており、電気的反発力により凝集塊の形成が妨げられている。赤血球数が増加すると、赤血球同士が反発しあうことで赤沈が遅れ、赤沈が減少する。
アルブミンは負に帯電しており、赤血球同士を反発させることで凝集を妨げる。これにより赤沈が遅れ、赤沈が減少する。
正に帯電した物質の存在により赤血球の電荷が打ち消され、赤血球の凝集が促進される。これにより赤沈が増加する。

測定方法 (OLM.137)

Westergren法
3.28%(109mmol/l)クエン酸ナトリウム(Na3C6H5O7･H2O)液と血液を1:4の割合に混合し、内径2.55±0.15mm、前腸300±1.5mmのWestergren肝に吸い上げ、これを正確に垂直に立てて18-25℃に整地し、1時間後に赤沈地を記録する。

赤沈値の解釈 (OLM.138)

赤沈の亢進

1. 技術的間違い：ピペットを傾斜させた場合
2. 赤血球数の減少

血液希釈状態
循環血漿量の増加：妊娠
貧血
3. フィブリノゲン・αグロブリンの増加
妊娠
炎症性疾患：感染症、膠原病活動期、悪性腫瘍など
ストレス：大手術、外傷など

4. 免疫グロブリンの増加

多クローン性増加：肝疾患、慢性感染症、膠原病、悪性腫瘍、その他
単一クローン性増加：骨髄腫、マクログロブリン血症、良性M蛋白血症

5. アルブミンの減少・消失

ネフローゼ症候群

赤沈亢進とCRP陰性

急性炎症回復期
貧血
ネフローゼ症候群
妊娠
多発性骨髄腫　　→　　CRPが陰性かどうかは疑わしい。典型例や軽症例、病初期では陰性ということか。成書にはCRPについての記載はない(HIM WCH)。進行期にはCRP陽性となる(参考1,2)。
慢性甲状腺炎　　→　　自己抗体の増加
原発性マクログロブリン血症
高フィブリノゲン血症

赤沈の遅延

1. 赤血球数の増加

血液濃縮状態：脱水症
多血症

2. フィブリノゲンの減少

3. 免疫グロブリンの減少

無γグロブリン血症

参考

1. 多発性骨髄腫

http://ganjoho.jp/public/cancer/data/myeloma_diagnosis.html

2. 多発性骨髄腫

http://www.med.osaka-cu.ac.jp/labmed/page086.html

「蛋白分画」

　　[★]

英: protein fractionation, PR-F
同: 血清蛋白分画血清タンパク分画 serum protein fractionation　serum protein fraction

表：(血漿蛋白)LAB.473　「蛋白分画.xls」

概念

血清蛋白は電気泳動法により分画すると、易動度の大きい順にアルブミン、α1、α2、β, γグロブリンの5分画に分かれる。これらの分画が蛋白分画と呼ばれる？

Alb

アルブミン(67kDa)

α1分画

α1グロブリン

α2分画

α2グロブリン

β分画

β-リポ蛋白：2-3x10⁶kDa
βグロブリン

トランスフェリン Tf：80kDa

β-γ分画

血漿蛋白分画では出現する。

フィブリノゲン：334kDa

γ分画

γグロブリン

IgG(150kDa)

C反応性蛋白(CRP)

血漿蛋白分画

LAB.474

分画	蛋白質	分子量
プレアルブミン	トランスサイレチン	55 kDa
アルブミン	アルブミン	66.5 kDa
α1	α1-酸性糖タンパク	40 kDa
	α1-アンチトリプシン	54 kDa
	α1-リポ蛋白	13-36x10^4 kDa
	Gc-グロブリン	54 kDa
α1-α2	セルロプラスミン	132 kDa
α2	α2-マクログロブリン	725 kDa
	ハプトグロビン	100-400kDa
	pre βリポ蛋白(VLDL)	19.6x10^6 kDa
β	βリポ蛋白(LDL)	2-3x10^6 kDa
	トランスフェリン	79.6 kDa
	ヘモペキシン	57 kDa
	C3	180 kDa
	C4	210 kDa
β～γ	フィブリノゲン	334 kDa
γ	IgG	160 kDa
	IgA	160 kDa
	SIgA(2IgA+SC+J)	385 kDa
	IgM	971 kDa
	CRP	～120kDa

アルブミンは負に荷電しているのでよく泳動される

基準値

泳動の方向	分画	出典不明		2007年後期血液	覚えやすく
＋	アルブミン	60.5-73.2%	4.9- 5.1 g/dL	60-70%	65%
↑	α1グロブリン	1.7-2.9%	0.11-0.23 g/dL	2-3%	2.5%
↑	α2グロブリン	5.3-8.8%	0.38-0.73 g/dL	5-10%	7.5%
↑	βグロブリン	6.4-10.4%	0.58-0.62 g/dL	7-12%	10%
－	γグロブリン	11-21.1%	1.15-1.25 g/dL	10-20%	15%

疾患と蛋白分画の変化

鉄欠乏性貧血：β↑(トランスフェリン)
ネフローゼ症候群：Alb↓(アルブミンの喪失)、α2↑(大分子量蛋白：ハプトグロビン、α2-マクログロブリン)
肝硬変：(Alb、α1、α2)↓(蛋白産生低下)、γ↑、β-γ bridging(トランスフェリン減少、γグロブリン増加)
多発性骨髄腫、マクログロブリン血症、良性M蛋白血症など：α2-γに急峻なピーク(M蛋白のピーク)

「造影剤」

　　[★]

英: contrast media, contrast medium, contrast agent
関: ヨード造影剤

種類

ヨード造影剤

禁忌

ヨード造影剤の禁忌　参考(1)

絶対禁忌

ヨード造影剤に対する過敏症の既往
重症の甲状腺疾患

相対禁忌

全身状態不良
気管支喘息
重症心疾患、重症肝疾患、腎不全、急性膵炎、マクログロブリン血症、多発性骨髄腫、テタニー、褐色細胞腫

バリウムの禁忌 RNT.33

腸管穿孔、縫合不全(疑い)

副作用 RNT.33

ヨード製剤

アナフィラキシーショック、喉頭浮腫
嘔気・嘔吐、皮疹(蕁麻疹、発赤)、腎機能低下

バリウム製剤

便秘

要注意 RNT.33

ヨード製剤

高度の人気脳障害、高度の肝機能障害、多発骨髄腫(腎不全誘発)、褐色細胞腫(発作性高血圧誘発)

バリウム製剤

誤嚥の可能性

誤嚥により、呼吸困難、肺炎、肺肉芽腫の形成等を引き起こすおそれがあるので、誤嚥を起こすおそれのある患者（高齢者、嚥下困難、喘息患者等）に経口投与する際には注意すること。誤嚥した場合には、観察を十分に行い、急速に進行する呼吸困難、低酸素血症、胸部Ｘ線による両側性びまん性肺浸潤陰影が認められた場合には、呼吸管理、循環管理等の適切な処置を行うこと。(参考3)
老人など誤嚥の可能性がある患者は、肺に入った場合除去できないので使用しない。(参考4)

→食道気管支瘻の場合は使えないことになる

参考

1.

http://www.rgmc.izumisano.osaka.jp/03_chiiki/hp/download/09_zoei_sideEffect_CT.pdf

2.

http://www.onh.go.jp/radiolog/pdf/zoukei1E8719.pdf

3. バリウム造影剤 - ウムブラＭＤ

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/7212035B1021_1_01/7212035B1021_1_01?view=body

4. 一般造影検査 v1.0

http://web.mac.com/eyesonly.jr/Radiology/pdf/Ippan.pdf

臨床関連

造影剤血管外漏出
造影剤腎症(病理的に急性尿細管壊死がみられる？)

「腫瘍随伴性天疱瘡」

　　[★]

英: paraneoplastic pemphigus
関: 天疱瘡

概念

良性または悪性新生物(顕性 or 不顕性(occult))に合併して出現し、びらん形成を主体とした重篤な粘膜病変と多彩な皮膚病変を呈する。
典型的にはリンパ網内系悪性腫瘍(lymphoreticular malignancy)を合併する；ホジキンリンパ腫、慢性リンパ性白血病、キャッスルマン病、胸腺腫、マクログロブリン血症。
デスモグレインやプラキンファミリー分子に対する自己抗体が原因とされる。