河原純子,兵藤透,太田昌邦,平良隆保,日台英雄,石井大輔,吉田一成,馬場志郎
日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 44(8), 695-698, 2011-08-28
… 蛍光眼底造影剤は，眼科領域では網脈絡膜疾患の診断，治療効果の判定に不可欠な検査である．今回，糖尿病性腎症にて血液透析中の44歳女性に対し眼底出血の疑いのため蛍光造影剤（フルオレサイト<SUP>®</SUP>静注500mg，以下一般名フルオレセインと記す）を使用した．造影後に透析を行った際，透析液排液ラインに造影剤の蛍光色が視認できたため，独自に作製したカラースケールを用いて廃液ラインの排 …
NAID 10029583102

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105D040」「102A039」「107I048」「102I060」「098B030」「098A011」「107I005」
リンク元	「クモ膜下出血」「インターフェロン」「硝子体出血」「網膜色素上皮下出血」
関連記事	「血」「眼底」「出血」

「105D040」

　　[★]

52歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1か月前に歯科治療を受け、数日後に全身倦怠感と発熱とが出現した。その後、労作時の息切れが出現し、徐々に増悪したため来院した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温38.5℃。脈拍104/分、整。血圧140/82mmHg。心尖部で3/6度の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。神経学的に異常を認めない。血液培養検査にてグラム陽性球菌が検出された。抗菌薬の静注を開始したが、炎症所見の改善はみられなかった。心エコー図(別冊No.14)を別に示す。
この病態で出現すると考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D039］←［国試_105］→［105D041］

「102A039」

　　[★]

52歳の男性。右眼の精密検査のために来院した。35歳時の健康診断で糖尿病と診断された。49歳時に眼底出血を指摘され、レーザー治療を受けた。その後は自覚症状がないままに糖尿病自体の治療も含めて放置していたが、1か月前に右眼の霧視が出現し、視力低下を自覚した。その後視力低下は自然に改善したが心配になり受診した。右眼の視力は1.2(矯正不能)。角膜と水晶体とに異常はなく、硝子体中に混濁を認める。右眼の眼底写真を以下に示す。
霧視の原因になった病変はどれか。

a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

[正答]

※国試ナビ4※　［102A038］←［国試_102］→［102A040］

「107I048」

　　[★]

24歳の女性。両眼が見えにくいことを主訴に来院した。両眼の前房に炎症細胞を認める。視力は右0.7(矯正不能)、左0.6(矯正不能)。右眼の眼底写真(別冊No.10Ａ)、蛍光眼底造影写真(別冊No.10Ｂ)及び光干渉断層像(OCT)(別冊No.10Ｃ)を別に示す。左眼も同様の所見である。
この疾患でみられないのはどれか。

a　難聴
b　眼底出血
c　感冒様症状
d　夕焼け状眼底
e　脳脊髄液細胞増多

[正答]

※国試ナビ4※　［107I047］←［国試_107］→［107I049］

「102I060」

　　[★]

19歳の女性。意識混濁のため搬入された。2か月前から体減少に気付いていた。1年前の健康診断で異常はなかったが、2週前の健康診断の結果は空腹時血糖256mg／dlであった。今朝から意識がもうろうとしてきた。意識レベルはJCS　II－20。身長161cm、体重40kg。呼吸数22／分。脈拍112／分、整。血圧122／88mmHg。身体所見で認められる可能性の高いのはどれか。

a. 眼底出血
b. 眼球突出
c. 下腿浮腫
d. うぶ毛密生
e. Kussmaul呼吸

[正答]

※国試ナビ4※　［102I059］←［国試_102］→［102I061］

「098B030」

　　[★]

65歳の女性。右眼の眼痛と嘔吐とを訴えて来院した。前夜から右眼の視力低下と激しい頭痛とがあり、悪心・嘔吐が出現した。視力は右眼0.05(矯正不能)、左眼0.8(1.2×＋1.00D)。眼圧は右眼55mmHg、左眼12mmHgである。左眼には中間透光体、眼底ともに異常がない。右眼にみられる所見はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098B029］←［国試_098］→［098C001］

「098A011」

　　[★]

24歳の男性。1か月前に左眼に野球のポールが当たり、複視が消失しないため来院した。
眼球上転時の眼部の写真を以下に示す。
考えられるのはどれか。

a. 眼底出血
b. 視神経損傷
c. 吹き抜け骨折
d. 視神経管骨折
e. 上眼瞼挙筋断裂

[正答]

※国試ナビ4※　［098A010］←［国試_098］→［098A012］

「107I005」

　　[★]

眼底出血をきたすのはどれか。

a　黄斑円孔
b　網膜色素変性
c　加齢黄斑変性
d　中心性漿液性脈絡網膜症
e　卵黄状黄斑ジストロフィー

[正答]

※国試ナビ4※　［107I004］←［国試_107］→［107I006］

「クモ膜下出血」

　　[★]

英: subarachnoid hemorrhage, SAH
同: (国試)くも膜下出血

[show details]

くも膜下出血 : 約 1,360,000 件
クモ膜下出血 : 約 373,000 件
脳卒中治療ガイドライン2009ではクモ膜下出血に統一されている

疫学

SCN.206

発症率：6-29/10万人/年
50-60歳が発症のピーク。
加齢によって発生率が上昇
動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い

リスク因子

参考1

喫煙、高血圧、過度の飲酒

病因

外傷によるクモ膜下出血を除く

1. 脳動脈瘤破裂：60-80%　→　　ちなみに脳動脈瘤の破裂部位は前大脳動脈領域40%、内頚動脈領域30%、中大脳動脈領域20%、らしい(出典不明、資料によって%異なるので注意)
2. 脳動静脈奇形：10%
3. 高血圧性脳内出血：10%
4. その他(もやもや病、外傷)

症状

前駆症状なし

ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。

1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
2. 悪心・嘔吐　←　脳圧亢進症状
3. 意識障害(半数の症例)　←　一過性
4. 項部硬直　←　硬膜刺激症状：初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。　←　発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。

血液による髄膜刺激症状：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候
出血による脳圧亢進症状：頭痛、嘔気、嘔吐。さらに眼底出血。 (出血早期でうっ血乳頭は見られない)

発熱で気づかれることもあるらしい。

検査

血液検査：白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
眼底

硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)

画像

CT

その他

(研修医当直御法度症例帳 p.8

28%の例にCK上昇が見られる。
90%の例に心電図異常が認められる。

重症度分類

SCN.207 参考1

Grade	Hunt and Hess分類（1968）	Hunt and Kosnik分類（1974）	WFNS分類（1983）
Grade	Hunt and Hess分類（1968）	Hunt and Kosnik分類（1974）	GCS score	主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）
I	無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる		15	なし
Ia	ー	急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの	ー	ー
II	中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない		14～13	なし
III	傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの		14～13	あり
IV	昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある		12～7	有無は不問
V	深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの		6～3	有無は不問
		重篤な全身性疾患、たとえば高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、または慢性肺疾患、または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。

合併症

SCN.211 YN.J-92

再出血：発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
脳血管攣縮

脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
脳梗塞：血管攣縮による

水頭症(クモ膜下出血後水頭症)：数週～数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。

治療

YN.J-92 SCN.209

治療方針：脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。

対症療法：

降圧療法：120-150mmHg

根治療法

外科手術

早期手術：Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
晩期手術：

血管内手術：瘤内塞栓術、親動脈閉塞術

予後

発症時に約20%が死亡
発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。

参考

1. 脳卒中治療ガイドライン2009

http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

国試

104E064、104E065、104E066、103G061、102C031、101D015、100D041、100H018、097F045、096D042

著名人

2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ

「インターフェロン」

　　[★]

英: interferon interferons IFN
商: オーアイエフ、ＩＦＮβモチダ、アドバフェロン、アボネックス、イムノマックス-γ、イントロンＡ、スミフェロン、フエロン、ベタフェロン、ペガシス、ペグイントロン

概念

サイトカインの一種で抗ウイルス作用、免疫修飾作用、抗増殖活性を有する。(GOO.1261)

種類

I型インターフェロン

ウイルスに感染して誘導され、強い抗ウイルス作用を有する

II型インターフェロン

非ウイルス誘導性

表(SMB.426)

		産生細胞	種類	誘発因子	作用
I型インターフェロン	IFN-α	好中球、マクロファージなど	14種類以上	ウイルス、細菌内毒素	抗ウイルス効果、抗腫瘍効果
I型インターフェロン	IFN-β	線維芽細胞、上皮細胞など	1種類	ウイルス、2本鎖RNA	抗ウイルス効果、抗腫瘍効果
II型インターフェロン	IFN-γ	T細胞、NK細胞など	1種類	抗原刺激、サイトカイン	免疫細胞の活性化、免疫系の制御

各インターフェロンについて

GOO.1261

インターフェロンα、インターフェロンβ

ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
意義：ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
産生細胞：ほとんど全ての細胞
産生のトリガー：二本鎖RNA、ある種のサイトカイン(IL-1, IL-2, TNF)
作用：抗ウイルス作用、抗増殖作用：(1) リンパ球、NK細胞、およびマクロファージの細胞障害作用の亢進、(2) MHC class Iの発現の亢進作用　　←　抗ウイルス活性

インターフェロンγ：

意義：マクロファージの活性化
産生細胞：T細胞、NK細胞、マクロファージのみ！
産生のトリガー：抗原刺激、mitogen、特定のサイトカイン
作用：抗ウイルス作用は弱い。強力な免疫調整作用：(1) マクロファージの強力な活性化、(2) MHC class IIの発現の亢進、(3) 局所炎症反応の仲介(madiation)

インターフェロンの抗ウイルス作用

インターフェロンをシグナルとして受け取った細胞は以下の物質を産生して抗ウイルス作用を発揮する。

適応

B型肝炎
C型肝炎
多発性骨髄腫
(ときに)慢性骨髄性白血病

副作用

発熱	ほぼ必発
甲状腺機能異常	約10%
間質性肺炎	非常に稀
精神症状	約10%
白血球減少	ほぼ必発
血小板減少	ほぼ必発
蛋白尿	約10%
糖尿病	0.1-5%
口腔内病変	約20%
脱毛	約5%
眼底出血	約20%