救急外来で小児を診察した研修医から指導医への報告を次に示す。
研修医｢2歳の女の子です。5日前から39℃の発熱が持続するため来院しました。2日前に自宅近くの診療所を受診し解熱薬を処方されています。呼吸数30/分、脈拍144/分で、診察所見としては咽頭発赤とイチゴ舌があり、体幹に発疹を認めることから溶連菌感染症を疑います｣
指導医｢溶連菌感染症は重要な鑑別疾患だね。でも川崎病の可能性はどうかな｣
川崎病との鑑別診断のために追加して確認すべきなのはどれか。3つ選べ。

a　眼球結膜充血
b　耳下腺の腫脹
c　頬粘膜の白斑
d　頸部リンパ節腫脹
e　手指の腫脹

[正答]

※国試ナビ4※　［111I037］←［国試_111］→［111I039］

111I039

急性縦隔炎で正しいのはどれか。3つ選べ。

a　慢性化しやすい。
b　食道穿孔から発症することがある。
c　癌性胸膜炎から発症することがある。
d　深頸部膿瘍から拡がるものは重篤化しやすい。
e　治療は抗菌薬投与と外科的ドレナージである。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I038］←［国試_111］→［111I040］

111I040

難聴疾患の純音聴力検査の結果(別冊No. 4①～⑦)を別に示す。
外耳道閉鎖症のオージオグラムはどれか。

a　①
b　②
c　③
d　④
e　⑤
f　⑥
g　⑦

[正答]

※国試ナビ4※　［111I039］←［国試_111］→［111I041］

111I041

65歳の男性。睡眠中の行動異常を主訴に妻に伴われて来院した。5年前からしばしば悪夢を見てはっきりした寝言を言うようになった。次第に睡眠中に大声で叫んだり笑ったりするようになり、上肢を振り回し妻に殴りかかることがあった。寝言や寝ぼけた行動は夢の内容に対応していた。
最も考えられる疾患について正しいのはどれか。

a　Alzheimer型認知症に移行する可能性が高い。
b　徐波睡眠相に一致して行動異常が出現する。
c　妻に対する無意識の敵意が原因である。
d　寝室環境の調整が必要である。
e　過眠を伴うことが多い。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I040］←［国試_111］→［111I042］

111I042

21歳の男性。38℃台の発熱と倦怠感とを主訴に来院した。眼瞼結膜は貧血様である。頸部に小指頭大のリンパ節を数個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。血液所見：赤血球 210万、Hb 7.4g/dL、Ht 23%、白血球 16,000(異常細胞 60%)、血小板6万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 5)を別に示す。異常細胞のペルオキシダーゼ染色は陰性。
診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I041］←［国試_111］→［111I043］

111I043

55歳の女性。人間ドックで異常を指摘されたため来院した。以前からしばしば悪心を伴う頭痛があり、右眼の霧視を自覚していたが特に気にしていなかった。人間ドックの眼底検査で右眼底に視神経乳頭陥凹の拡大を指摘され受診した。
まず行うべき検査はどれか。

a　調節検査
b　視野検査
c　頭部MRI
d　涙液分泌検査
e　散瞳後眼底検査

[正答]

※国試ナビ4※　［111I042］←［国試_111］→［111I044］

111I044

65歳の男性。大腸癌の手術後で入院中である。2週間前に右腹部の腫瘤と疼痛とを自覚して受診した。来院時、身長 165cm、体重 64kg。脈拍 64/分、整。血圧 140/88mmHg。右側腹部に可動性のある径5cmの腫瘤を触知した。腹部CTで上行結腸の不整な壁肥厚と上腸間膜静脈周囲のリンパ節腫大を認め、大腸内視鏡検査と生検で上行結腸癌と診断された。入院後、リンパ節郭清を伴う右半結腸切除術が行われた。現在、手術終了から16時間が経過している。脈拍 104/分、整。血圧 108/80mmHg。腹部は軟だが、やや膨隆している。腸雑音は低下している。16時間尿量 560mL、尿比重 1.020。経鼻胃管からの16時間排液量は1,200mLで性状は淡黄色混濁である。
行うべき処置はどれか。

a　輸液の増量
b　イレウス管挿入
c　制吐薬の静脈投与
d　利尿薬の静脈投与
e　ソマトスタチン誘導体の皮下投与

[正答]

※国試ナビ4※　［111I043］←［国試_111］→［111I045］

111I045

75歳の男性。歩行障害を主訴に来院した。7年前からParkinson病で通院中である。1か月前から歩き始めの一歩が出づらくなり、急に立ち止まってしまうことが多くなった。今朝トイレに行こうとして自宅の廊下で転倒し、家族に付き添われて受診した。レボドパ(L-dopa)とドロキシドパが処方されている。意識は清明。右頬部と右肘部とに皮下出血を認める。胸部、腰部および四肢に圧痛はない。四肢に無動とわずかな筋強剛とを認める。歩行は速やかで手の振りも良好であるが、狭いところや方向転換の際には急に立ち止まってしまい、すくんでしまう。頭部CTで異常を認めない。
最も適切な助言はどれか。

a　｢片足立ちの練習をしましょう｣
b　｢足首を支える装具を着けましょう｣
c　｢外出時は車椅子を使用しましょう｣
d　｢身体を手で押してもらって抵抗力をつけましょう｣
e　｢家の床に歩幅間隔の目印として横線を引きましょう｣

[正答]

※国試ナビ4※　［111I044］←［国試_111］→［111I046］

111I046

76歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院していたが、待合室でぐったりして呼びかけに応じない状態で発見された。5年前から労作時呼吸困難のため自宅近くの診療所に通院していたが、2か月前から通院を自己判断で中断していた。3日前から咳嗽、膿性痰および37.5℃の発熱が出現し、今朝から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。喫煙は71歳まで40本/日を50年間。来院時、意識は清明。脈拍 96/分、整。血圧 132/88mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 82%(room air)。口唇にチアノーゼを認めた。呼吸音は減弱し、左胸部にrhonchiを聴取した。下腿に浮腫を認めなかった。鼻カニューラで2L/分の酸素投与を開始し、胸部エックス線撮影を行った。その30分後に、血液検査のため順番を待っていた待合室で倒れていたところを発見された。発見時、脈拍 124/分、整。血圧 162/108mmHg。呼吸数 12/分。動脈血ガス分析(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)：pH 7.17、PaCO2 102Torr、PaO2 69Torr。胸部エックス線写真(別冊No. 6)を別に示す。
適切な処置はどれか。

a　気管挿管
b　胸腔ドレナージ
c　非侵襲的陽圧換気(NIPPV)
d　鼻カニューラ1L/分酸素投与に変更
e　リザーバー付マスク10L/分酸素投与に変更

[正答]

※国試ナビ4※　［111I045］←［国試_111］→［111I047］

111I047

79歳の男性。排尿障害を主訴に来院した。10年前から骨転移を伴う前立腺癌に対してホルモン療法を受けているが、1年前から治療に抵抗性を示している。1か月前から頻尿と残尿感とを自覚していた。今朝から排尿障害と下腹部膨満感が出現したため受診した。意識は清明。身長 165cm、体重 63kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 148/86mmHg。呼吸数 16/分。下腹部に膨隆を認める。血液生化学所見：尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 1.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 116mEq/L、PSA 15.5ng/mL(基準 4.0以下)。腹部超音波検査で両側水腎症と膀胱内の大量の尿貯留とを認める。
まず行うべきなのはどれか。

a　腎瘻造設術
b　腹部造影CT
c　骨盤部単純MRI
d　尿管ステント留置
e　尿道カテーテル留置

[正答]

※国試ナビ4※　［111I046］←［国試_111］→［111I048］

111I048

34歳の男性。筋のやせを主訴に来院した。5年前から徐々に重いものを持ち上げにくくなってきた。2年前から下肢を高く挙上しづらくなり全身のやせも自覚していたが、仕事に支障がないので気にしなかった。最近、食事の時にむせるようになったため受診した。意識は清明。身長 178cm、体重 58kg。鼻声でこもるような構音障害を認める。舌、顔面および近位部優位で四肢に筋萎縮と顕著な筋線維束性収縮とを認める。両上肢挙上は可能であるが、座位からの起立には上肢の補助が必要である。腱反射は全般に低下している。感覚系、小脳系および自律神経系に異常を認めない。CK 852U/L(基準 30～140)。胸部エックス線写真で異常を認めない。呼吸機能検査で%VCは72%である。
診断に有用なのはどれか。

a　筋生検
b　頭部MRI
c　骨格筋CT
d　遺伝子検査
e　末梢神経伝導検査

[正答]

※国試ナビ4※　［111I047］←［国試_111］→［111I049］

111I049

61歳の女性。乳がん検診のマンモグラフィで異常を指摘されたため来院した。左右の乳房に腫瘤を触知しない。乳房超音波検査で不整形、境界不明瞭で内部に点状の高エコースポットを伴う低エコー領域を認める。マンモグラム(別冊No. 7Ａ～Ｃ)を別に示す。
次に行うのはどれか。

a　FDG-PET
b　乳房MRI
c　胸腹部CT
d　経皮的針生検
e　骨シンチグラフィ

[正答]

※国試ナビ4※　［111I048］←［国試_111］→［111I050］

111I050

49歳の女性。右眼の霧視と飛蚊症とを主訴に来院した。3か月前に左下腿に硬結を伴う直径約3cmの紅斑が出現した。1週間前からは右眼の霧視と飛蚊症とが出現し、次第に増悪してきたため受診した。矯正視力は右0.6、左1.2。眼圧は右 15mmHg、左 16mmHg。眼底検査で右眼に雪玉状の硝子体混濁を認める。右前眼部写真(別冊No. 8)を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。

a　皮膚生検
b　髄液検査
c　[[前房水の細菌培養検査
d　光干渉断層計検査(OCT)
e　血清トキソプラズマ抗体検査

[正答]

※国試ナビ4※　［111I049］←［国試_111］→［111I051］

111I051

17歳の女子。言動が不自然であることを心配した両親に連れられて来院した。高校1年生の頃から｢学校が面白くない｣と言って、学校に行かず家にいるか買い物などに出かけている日があった。一昨日は学校を休んで1人で自宅にいた。その日の午後、祖母が家に訪ねてきたが、ぼんやりしており会話が普段より遅くまとまりが悪かった。夕方に母親が帰宅したときは普段と変わりはなかった。
この患者にまず行う質問として、最も適切なのはどれか。

a　｢最近1年間で学校を何日休みましたか｣
b　｢実際にはいない人の声が聴こえますか｣
c　｢最近ストレスに感じていることはありますか｣
d　｢今日の朝食のおかずの内容を覚えていますか｣
e　｢一昨日、お祖母さんが来ていたのを覚えていますか｣

[正答]

※国試ナビ4※　［111I050］←［国試_111］→［111I052］

111I052

23歳の女性。右眼の痛みと充血とを主訴に来院した。4年前から2週間使い捨てのソフトコンタクトレンズを常用しているが、最近は4週間使用しているという。3日前から右眼の異物感と充血とがあったが、そのままコンタクトレンズを装用していた。昨夜、コンタクトレンズを外した後、眼痛が出現した。右眼の細隙灯顕微鏡写真(別冊No. 9)を別に示す。病変部の擦過物とコンタクトレンズ保存液の塗抹検鏡検査でGram陰性桿菌が検出された。
原因微生物として考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I051］←［国試_111］→［111I053］

111I053

66歳の女性。2週間前から息切れと動悸があり来院した。生来健康でこれまでに貧血を指摘されたことはなく、不正性器出血はない。眼瞼結膜は強度貧血様である。眼球結膜に黄染を認める。肝を触知せず、脾を左季肋下に3cm触知する。尿所見：蛋白1＋、ウロビリノゲン3＋、潜血(－)、へモジデリン(－)。血液所見：赤血球 170万、Hb 5.5g/dL、Ht 17%、網赤血球 15%、白血球 7,200、血小板 26万。血液生化学所見：総ビリルビン 3.2mg/dL、直接ビリルビン 0.8mg/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、LD 684U/L(基準 176～353)、ハプトグロビン 5mg/dL以下(基準 19～170)、フェリチン 46ng/mL(基準 20～120)。
この患者の鑑別診断に有用な検査はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I052］←［国試_111］→［111I054］

111I054

72歳の女性。発熱と歩行障害とを主訴に来院した。1か月前から38℃を超える発熱が持続し、抗菌薬を内服しても軽快しなかった。体重が3か月で4kg減少した。2週間前から左手の小指がジンジンするようになり、1週間前から右足趾にも同様の症状が出現するとともに右足が下垂してきたため受診した。意識は清明。身長 148cm、体重 38kg。体温 37.7℃。脈拍 96/分、整。血圧 138/84mmHg。呼吸数 18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。上肢の筋力は正常で、右前脛骨筋と長母趾伸筋の筋力は徒手筋力テストで2である。左尺骨神経領域と右総腓骨神経領域とに全感覚低下を認める。尿所見：蛋白2＋、糖(－)、潜血3＋、沈渣に赤血球 50～100/1視野、硝子円柱1/数視野、尿蛋白 2.5g/日。血液所見：赤血球 340万、Hb 9.5g/dL、Ht 32%、白血球 17,700(桿状核好中球 1%、分葉核好中球 88%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 2%、リンパ球 7%)、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 5.0g/dL、アルブミン 3.4g/dL、尿素窒素 44mg/dL、クレアチニン 2.6mg/dL。CRP 14mg/dL。右腓腹神経生検のH-E染色標本(別冊No. 10)を別に示す。
診断に最も有用なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I053］←［国試_111］→［111I055］

111I055

52歳の女性。複視の精査と治療のため入院中である。2か月前から夕方に車を運転しているとセンターラインが二重に見えるようになり、1か月前から右のまぶたが開けにくくなってきた。自宅近くの医療機関を受診し、頭部MRIで異常がないと説明されたが、症状が改善しないため受診した。来院時、右側に眼瞼下垂を認め、右眼の外転が軽度制限されていた。両上肢の近位筋にも軽度の筋力低下がみられた。エドロホニウムテスト陽性。抗アセチルコリン受容体抗体 50.0nmol/L(基準 0.3以下)。抗コリンエステラーゼ薬を処方されたが、症状が改善しないため入院した。胸部造影CT(別冊No. 11)を別に示す。
最も適切な対応はどれか。

a　放射線療法
b　縦隔リンパ節生検
c　ステロイドパルス療法
d　胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
e　抗コリンエステラーゼ薬増量

[正答]

※国試ナビ4※　［111I054］←［国試_111］→［111I056］

111I056

1歳の男児。発熱を主訴に母親に連れられて来院した。5日前から発熱があり、活気不良となってきたため受診した。身長 87.1cm、体重 13.1kg。体温 38.6℃。脈拍 136/分、整。血圧 98/54mmHg。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。咽頭は発赤を認めない。左の側頸部に径1.5cmのリンパ節を2個触知する。胸骨左縁第2肋間にⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm、左肋骨弓下に脾を2cm触知する。下腿を中心に点状出血を認める。血液所見：赤血球 366万、Hb 8.8g/dL、Ht 26%、白血球 2,100(好中球 10%、好酸球 0%、好塩基球 0%、単球 4%、リンパ球 51%、異型リンパ球 35%)、血小板 2.3万、PT-INR 1.6(基準 0.9～1.1)。APTT 41.6秒(基準対照 32.2)、血清FDP 32μg/mL(基準 10以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 3.4g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 317U/L、ALT 148U/L、LD 1,217U/L(基準 397～734)、γ-GTP 155U/L(基準8～50)、フェリチン 5,430ng/mL(基準 7.4～86)。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I055］←［国試_111］→［111I057］

111I057

13歳の女子。下肢の浮腫を主訴に母親に連れられて来院した。半年前の学校検尿で蛋白尿と尿潜血とを指摘され、近くの小児科で専門医療機関の受診を勧められていたが、自覚症状がないため受診していなかった。身長 154cm、体重 53kg。脈拍 72/分、整。血圧 114/60mmHg。尿所見：蛋白3＋、潜血2＋、沈渣に赤血球 10～29/1視野、脂肪円柱3/1視野、尿蛋白 3.8g/日。血液所見：赤血球 510万、Hb 16.9g/dL、Ht 48%、白血球 9,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 5.1g/dL、アルブミン 3.0g/dL、IgA 280mg/dL(基準 110～410)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、尿酸 4.5mg/dL、総コレステロール 260mg/dL。C3 18mg/dL(基準 52～112)。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 12Ａ)と蛍光抗体C3染色標本(別冊No. 12Ｂ)とを別に示す。
この患者の診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I056］←［国試_111］→［111I058］

111I058

25歳の女性。関節痛を主訴に来院した。1年前から両側の手関節と中手指節関節の腫脹と疼痛とを自覚するようになった。市販の消炎鎮痛薬と貼付剤とで様子をみていたが、3か月前から関節痛が増悪し、1か月前からは家事をすることが困難となったため受診した。挙児希望はない。両側手関節および両側示指と中指の中手指節関節に腫脹と圧痛とを認める。皮疹は認めない。血液所見：赤血球 430万、Hb 12.5g/dL、Ht 38%、白血球 8,300、血小板 23万。血液生化学所見：AST 14U/L、ALT 18U/L、LD 204U/L(基準 176～353)、ALP 258U/L(基準 115～359)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 3.1mg/dL、リウマトイド因子(RF) 72IU/mL(基準 20未満)、抗CCP抗体 151U/mL(基準 4.5未満)。B型とC型の肝炎ウイルス検査および結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法(IGRA)は陰性である。胸部エックス線写真で異常を認めない。両手エックス線写真(別冊No. 13)を別に示す。
この患者にまず行う治療はどれか。

a　金製剤筋注
b　抗菌薬経口投与
c　コルヒチン経口投与
d　メトトレキサート経口投与
e　シクロホスファミド経口投与

[正答]

※国試ナビ4※　［111I057］←［国試_111］→［111I059］

111I059

52歳の女性。生来健康であったが、1週間前の健康診断でコレステロール高値と甲状腺腫とを指摘され来院した。｢1か月前に郷里の親戚が昆布を大量に送ってきたので毎日沢山食べていた｣とのことである。
予想される検査所見はどれか。

a　CK低値
b　FT4低値
c　TSH低値
d　TRAb陽性
e　抗TPO抗体と抗サイログロブリン抗体がともに陰性

[正答]

※国試ナビ4※　［111I058］←［国試_111］→［111I060］

111I060

10歳の男児。発熱のため父親に連れられて来院した。5か月時に慢性肉芽腫症と診断された。5日間にわたる発熱と食欲不振が改善しないため受診した。意識は清明。身長 134cm、体重 29kg。体温 38.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 90/50mmHg。SpO2 99%(room air)。咽頭は発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に叩打痛を認める。血液所見：赤血球 395万、Hb 10.5g/dL、Ht 32%、白血球 10,200(桿状核好中球 19%、分葉核好中球 43%、好酸球 4%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 27%)、血小板 46万。血液生化学所見：総蛋白 7.3g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 0.3mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 240U/L(基準 254～544)、ALP 550U/L(基準 359～1,110)、尿素窒素 10mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 11mg/dL。腹部造影CT(別冊No. 14)を別に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I059］←［国試_111］→［111I061］

111I061

52歳の女性。徐々に増強する全身倦怠感を主訴に来院した。脈拍 100/分、整。血圧 90/60mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音とⅡ音の減弱を認める。心電図(別冊No. 15)を別に示す。心エコーで心嚢液の貯留を認めた。
この患者で考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I060］←［国試_111］→［111I062］

111I062

71歳の女性。体重減少を主訴に来院した。この2か月間で体重が2kg減少している。食欲は正常で全身倦怠感はないという。3週間前から両下肢のむくみを自覚している。身長 150cm、体重 48kg。体温 36.2℃。血圧 136/84mmHg。尿所見：蛋白(－)、糖(－)、沈渣に赤血球 10～20/1視野、白血球5～10/1視野。血液所見：赤血球 380万、Hb 11.2g/dL、Ht 38%、白血球 6,700、血小板 17万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.7g/dL、総ビリルビン 1.1mg/dL、AST 31U/L、ALT 38U/L、LD 412U/L(基準 176～353)、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL、尿酸 6.4mg/dL、血糖 96mg/dL、Na 137mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 114mEq/L。CRP 0.2mg/dL。胸部CTで異常を認めない。腹部造影CTの水平断像(別冊No. 16Ａ)と画像再構成による冠状断像(別冊No. 16Ｂ)とを別に示す。腹部臓器とリンパ節とに転移を認めない。
この患者に対する適切な治療はどれか。

a　手術療法
b　免疫療法
c　放射線治療
d　ホルモン療法
e　抗癌化学療法

[正答]

※国試ナビ4※　［111I061］←［国試_111］→［111I063］

111I063

58歳の女性。全身倦怠感と褐色尿が続くために来院した。5日前にインフルエンザのため抗ウイルス薬と解熱薬とを処方された。治療開始後、全身倦怠感と褐色尿が続いている。数年前から感冒に罹患すると褐色尿になることを自覚していた。体温 36.3℃。眼瞼結膜は貧血様だが眼球結膜に黄染を認めない。心基部に収縮期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 287万、Hb 7.2g/dL、Ht 25%、網赤血球 3.3%、白血球 5,400(桿状核好中球5%、分葉核好中球 58%、好酸球2%、単球6%、リンパ球 29%)、血小板 23万。血液生化学所見：総蛋白 6.7g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 2.4mg/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、LD 2,643U/L(基準 176～353)、尿素窒素 19mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 3.2mg/dL。CD55とCD59が陰性の赤血球を認める。
この患者の所見として考えにくいのはどれか。

a　Coombs試験陰性
b　骨髄赤芽球過形成
c　尿中ヘモジデリン陽性
d　血清ハプトグロビン高値
e　GPIアンカー蛋白欠損赤血球

[正答]

※国試ナビ4※　［111I062］←［国試_111］→［111I064］

111I064

20歳の男性。右顔面の青色の色素斑を主訴に来院した。3年前から色素斑が出現し、次第に濃くなってきたため受診した。顔面の写真(別冊No. 17)を別に示す。
この疾患について正しいのはどれか。

a　表皮顆粒層のメラニン沈着による。
b　レーザー治療が有効である。
c　日本人では少ない。
d　悪性化しやすい。
e　遺伝性である。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I063］←［国試_111］→［111I065］

111I065

76歳の男性。58歳時に心不全症状のため心房中隔欠損孔閉鎖術を受けた。現在の心電図(別冊No. 18)を別に示す。
認められる所見はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I064］←［国試_111］→［111I066］

111I066

68歳の男性。発熱、咳嗽および膿性痰を主訴に来院した。5日前から発熱、3日前から咳嗽および膿性痰が出現したため受診した。意識は清明。体温 39.2℃。脈拍 124/分、整。血圧 88/60mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 93%(room air)。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球 18,800(桿状核好中球 4%、分葉核好中球 84%、単球 2%、リンパ球 10%)。CRP 19mg/dL。胸部エックス線写真の正面像(別冊No. 19Ａ)、側面像(別冊No. 19Ｂ)及び喀痰のGram染色標本(別冊No. 19Ｃ)を別に示す。同日、敗血症を疑い血液培養を行った。
現時点の対応として正しいのはどれか。

a　抗菌薬を投与せず薬剤感受性の結果を待つ。
b　アムホテリシンBの点滴静注を開始する。
c　ゲンタマイシンの点滴静注を開始する。
d　スルバクタム・アンピシリン合剤の点滴静注を開始する。
e　レボフロキサシンの点滴静注を開始する。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I065］←［国試_111］→［111I067］

111I067

51歳の女性。下腹部の違和感と腹満感とを主訴に来院した。48歳で閉経。閉経まで月経痛が強く、子宮内膜症と診断されたことがある。身長 161cm、体重 58kg。体温 36.5℃。脈拍 76/分、整。血圧 124/84mmHg。下腹部に恥骨上8cmに達する可動性のない腫瘤を触知し、軽度の圧痛を認める。血液生化学所見：CEA 1.6ng/mL(基準 5以下)、CA19-9 34U/mL(基準 37以下)、CA125 116U/mL(基準 35以下)。CRP 0.7mg/dL。開腹手術を施行した。術前の骨盤部MRIのT2強調水平断像(別冊No. 20Ａ)、矢状断像(別冊No. 20Ｂ)及び手術で摘出した組織の充実部分のH-E染色標本(別冊No. 20Ｃ)を別に示す。
最終的な診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I066］←［国試_111］→［111I068］

111I068

12歳の男児。脱力発作を主訴に母親に連れられて来院した。2年前からハーモニカを吹いたときや熱いラーメンを食べたときに右または左手足の脱力が出現し、数分で改善するという発作が出現していた。最近は発作の頻度が増加しており月に2回程度みられるという。本日も体育の授業中に右手足の脱力と構音障害とが出現し、数分後に回復したが、心配した母親に連れられて受診した。意識は清明。体温 36.2℃。脈拍 88/分、整。血圧 118/72mmHg。呼吸数 18/分。神経学的所見、血液生化学所見、心電図および胸部エックス線写真に異常を認めない。頭部MRIのT1強調像(別冊No. 21Ａ)と左右の内頸動脈造影正面像(別冊No. 21Ｂ)とを別に示す。
治療方針として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I067］←［国試_111］→［111I069］

111I069

76歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失のため救急車で搬入された。昨日の夕方に一過性の意識消失を自覚した。今朝から30分に1回程度の間隔で数秒間の意識消失を繰り返すため、家族が救急車を要請した。動悸を自覚するのとほぼ同時に意識消失するという。10年前から高血圧症、うつ病、胃潰瘍および便秘症のためサイアザイド系降圧利尿薬、カルシウム拮抗薬、四環系抗うつ薬、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、甘草を含む漢方薬および刺激性の下剤を内服している。モニター心電図で意識消失に一致する10秒程度の多形性心室頻拍を認め、このときは脈拍を触知しない。12誘導心電図(別冊No. 22)を別に示す。
治療方針の決定のため、まず行うべき検査はどれか。

a　脳波
b　頭部CT
c　起立試験
d　血糖測定
e　血清カリウム測定

[正答]

※国試ナビ4※　［111I068］←［国試_111］→［111I070］

111I070

24歳の女性。長引く咳を主訴に来院した。3か月前から咳と痰とが出現していたがそのままにしていた。1か月前から症状が悪化し微熱を伴うようになってきた。身長 156cm、体重 48kg。体温 37.6℃。脈拍 80/分、整。血圧 120/74mmHg。呼吸数 20/分。胸部の聴診でcoarse cracklesを聴取する。喀痰塗抹Ziehl-Neelsen染色陽性。胸部エックス線写真で両側上肺野に異常陰影を認める。
現時点の対応として適切なのはどれか。

a　保健所へ届ける。
b　特定機能病院に紹介する。
c　抗菌薬による治療を開始する。
d　同居者や密接接触者の健康診断を行う。
e　患者にマスクを着用させて個室に誘導する。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I069］←［国試_111］→［111I071］

111I071

保健所に｢本日の昼食会に参加した複数の者が腹痛、嘔吐、下痢を訴えている｣と通報があった。保健所が参加者全員に行った喫食調査の結果を示す。

原因と考えられるのはどれか。

a　ハンバーグ
b　付合せ野菜
c　煮豆
d　米飯
e　果物

[正答]

※国試ナビ4※　［111I070］←［国試_111］→［111I072］

111I072

57歳の女性。口腔内の白色病変を主訴に来院した。約2週間前から、のどの違和感を自覚していたがそのままにしていた。昨日、鏡で見ると口蓋垂の周辺が点状に白くなっていることに気付いた。ざらざらとする違和感はあるが咽頭痛や発熱はない。約2年前から気管支喘息のため気管支拡張薬と副腎皮質ステロイド吸入薬を使用している。身長 157cm、体重 63kg。尿所見と血液所見とに異常を認めない。白色病変を綿棒でこすると剥離可能である。口腔、咽頭の写真(別冊No. 23)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I071］←［国試_111］→［111I073］

111I073

26歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1週間前に咽頭痛、鼻汁および微熱が出現した。その後解熱したが本日の午前2時ごろから呼吸困難が著明となったため午前4時に救急外来を受診した。小児期に気管支喘息と診断されたが中学生時に寛解している。呼吸困難はみられるが会話はかろうじて可能である。SpO2 89%(room air)。両側の胸部全体にwheezesを聴取する。酸素投与を開始し、末梢静脈路を確保した。
直ちに行うべき治療はどれか。2つ選べ。

a　抗菌薬点滴静注
b　副腎皮質ステロイド吸入
c　アミノフィリン点滴静注
d　短時間作用性β2刺激薬吸入
e　ロイコトリエン受容体拮抗薬内服

[正答]

※国試ナビ4※　［111I072］←［国試_111］→［111I074］

111I074

35歳の初産婦。妊娠33週3日に胎動減少と規則的な下腹部痛とを主訴に来院した。これまでの妊婦健康診査では特に異常を認めなかった。超音波検査で胎児推定体重は 1,988g、羊水ポケット1cm、胎盤は子宮前壁に付着し、臍帯は胎盤辺縁に付着している。臍帯頸部巻絡を1回認める。内診所見で子宮口は6cm開大、未破水である。陣痛発来と診断された。このときの胎児心拍数陣痛図(別冊No. 24)を別に示す。
正しいのはどれか。2つ選べ。

a　羊水過少症である。
b　胎児頻脈を認める。
c　胎児発育不全である。
d　臍帯血流障害が疑われる。
e　基線細変動は減少している。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I073］←［国試_111］→［111I075］

111I075

出生直後の新生児。早産児のためにNICUに入院した。母親は前期破水のため2日前から入院していた。在胎26週、出生体重 980gで経腟分娩で出生した。Apgarスコアは4点(1分)。体温 37.3℃。心拍数 160/分、整。呼吸数 50/分。SpO2 90%(哺育器内の酸素濃度 30%)。大泉門は平坦。呻吟と肋間腔の陥没とを認める。
考えられる疾患はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I074］←［国試_111］→［111I076］

111I076

45歳の男性。職場の廊下で倒れているところを同僚に発見され救急車で搬入された。同僚や家族によると最近、ときに異常な言動がみられたという。常用薬はない。身長 172cm、体重 84kg(ともに家族からの情報)。体温 36.5℃。心拍数 110/分、整。血圧 140/70mmHg。呼吸数 18/分。呼びかけにかすかにうなずき、痛み刺激に反応する。全身の発汗が著明である。胸腹部に異常を認めない。血液生化学所見：血糖 28mg/dL、Na 138mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L、空腹時インスリン(IRI) 42μU/mL(基準 17以下)、空腹時Cペプチド 5.6ng/dL(基準 0.6～2.8以下)。心電図、胸腹部エックス線写真、腹部超音波検査および頭部CTで異常を認めない。
鑑別診断に必要な検査はどれか。2つ選べ。

a　血中カテコラミン濃度の測定
b　血中抗インスリン抗体の測定
c　血中グルカゴン濃度の測定
d　血中コルチゾール値の測定
e　腹部造影CT

[正答]

※国試ナビ4※　［111I075］←［国試_111］→［111I077］

111I077

36歳の男性。右眼の充血と視力低下とを主訴に来院した。3年前から時々難治性の口内炎が出現していた。1年前からしばしば右眼の霧視が出現するようになったが2週間程度で回復するため気にしていなかった。3日前から霧視に加えて視力低下が出現したため受診した。視力は右 0.1(0.2×-2.5D)、左 0.1(1.0×-2.0D)。右眼の前眼部写真(別冊No. 25Ａ)、眼底写真(別冊No. 25Ｂ)及び蛍光眼底造影写真(別冊No. 25Ｃ)を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。

a　聴力検査
b　針反応試験
c　硝子体生検
d　ツベルクリン反応
e　組織適合抗原検査(HLA検査)

[正答]

※国試ナビ4※　［111I076］←［国試_111］→［111I078］

111I078

34歳の男性。大動脈解離の定期受診のため来院した。2年前に胸部下行大動脈解離を指摘され、以後、自宅近くの診療所で降圧薬の投与を受けている。自覚症状は特にない。父親は30歳台で大動脈疾患で死亡した。喫煙歴と飲酒歴はない。身長 179cm、体重 50kg。体温 36.7℃。脈拍 72/分、整。血圧 104/36mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅣ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢が長く、クモ状指趾を認める。四肢末梢の動脈拍動に差を認めない。水晶体偏位を認める。胸部造影CT(別冊No. 26Ａ～Ｄ)と心エコー図(別冊No. 26Ｅ)とを別に示す。
この患者について正しいのはどれか。2つ選べ。

a　常染色体劣性遺伝である。
b　大量の心嚢液貯留を認める。
c　StanfordA型大動脈解離である。
d　大動脈弁尖に著明な石灰化を認める。
e　大動脈弁置換術および人工血管置換術の適応である。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I077］←［国試_111］→［111I079］

111I079

43歳の女性。意識障害を主訴に救急車で搬入された。一昨日の午後から上腹部痛、背部痛および悪心が出現し、自宅近くの医療機関を受診し鎮痛薬と制吐薬とを処方されたが無効だった。本日早朝から呼びかけに返答できなくなり夫が救急車を要請した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は傾眠状態だが唸り声をあげながらうずくまってしまい仰臥位で診察を受けられない。身長 162cm、体重 60kg。体温 37.2℃。心拍数 56/分、整。血圧 106/58mmHg。呼吸数 20/分、深い大きな呼吸で呼気には異臭がする。臍周囲に青紫色の着色斑を認める。尿所見：蛋白(－)、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球 468万、Hb 14.8g/dL、白血球 18,000、血小板 10万。血液生化学所見：アルブミン 3.2g/dL、アミラーゼ 820U/L(基準 37～160)、クレアチニン 1.3mg/dL、血糖 1,080mg/dL、HbA1c 5.6%(基準 4.6～6.2)、ケトン体 8,540μmol/L(基準 28～120)、総コレステロール 310mg/dL、トリグリセリド 840mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L、Cl 93mEq/L、Ca 6.8mg/dL。CRP 24mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.11、PaCO2 27Torr、PaO2 86Torr、HCO3- 15.2mEq/L。胸部エックス線写真で両側に軽度の胸水を認める。頭部CTで異常を認めない。腹部造影CT(別冊No. 27)を別に示す。
静脈路を確保し生理食塩液とともに投与を開始すべきなのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I078］←［国試_111］→［111I080］

111I080

36歳の初産婦。妊娠38週3日に陣痛発来のため入院した。これまでの妊娠経過で異常を認めていなかった。血圧 128/68mmHg。児は頭位。内診所見で子宮口は4cm開大。胎児心拍数陣痛図で5分周期の子宮収縮を認め、胎児心拍数波形に異常を認めない。入院4時間後、陣痛は2分間隔となった。内診で子宮口は9cm開大、内診時に自然破水した。胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数基線は155/分で正常な基線細変動を認め、一過性徐脈を認めない。さらに30分後に強い子宮収縮があり、胎児心拍数が60/分の徐脈となって回復しない。
胎児徐脈の原因として考えられるのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I079］←［国試_111］→［　　　］

English Journal

Principles of Antimicrobial Therapy in Older Adults.

, B B, S S, S S, .
Clinics in geriatric medicine. 2016 08;32(3)443-57.
Antibiotic use is common in older adults, and much of it is deemed unnecessary. Complications of antibiotic use may occur as a consequence of changes in age-related physiology and dosing with resulting drug toxicity and secondary infection. Knowing when it is appropriate to initiate antibiotics may
PMID 27394016

Severity of hypoxia modulates effect of CPAP on myocardial stress as measured by highly sensitive troponin T.

Sharafkhaneh A, Katigbak J, Hirshkowitz M, Sharafkhaneh H, Sharafkhaneh SP, Ballantyne CM, Bozkurt B, Nambi V.
Respiratory research. 2015 Oct;16()126.
PMID 26475736

The use of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of thyroid lesions.

Casal RF, Phan MN, Keshava K, Garcia JM, Grosu H, Lazarus DR, Iribarren J, Rosen DG.
BMC endocrine disorders. 2014 Nov;14()88.
Non-palpable thyroid nodules can be difficult to access by conventional ultrasound-guided fine needle aspiration, particularly when they are intrathoracic. Many of these patients are subject to multiple follow up scans or invasive diagnostic procedures such as mediastinoscopy or surgical resection.
PMID 25416021

Japanese Journal

A Variant of Cucumber mosaic virus Is Restricted to Local Lesions in Inoculated Tobacco Leaves with a Hypersensitive Response

TAKAHASHI Hideki,SUGIYAMA Mitsuhiro,SUKAMTO,KARASAWA Akira,HASE Shuu,EHARA Yoshio
Journal of general plant pathology : JGPP 66(4), 335-344, 2000-11-25
… However, when tobaccos were inoculated with CMV (S36P) tr and CMV (V111I) tr, which have an amino acid substitution at either the 36 or 111 position in the coat protein of CMV (Y), respectively, CMV (S36P) tr was restricted to the primary infection site without necrotic local lesion formation and PR-1 protein and SAR induction. … CMV (V111I) tr, however, systemically spread and induced mild green mosaic symptoms, while the host had the HR to CMV (Y/GM2) tr. …
NAID 110002682926

Construction of a .LAMBDA. packageable ColE1 vector which permits cloning of large DNA fragments: Cloning of thyA gene of Escherichia coli.

Fujiyoshi Toshinobu [他],SASAKI Makoto,ONO Kazuko,NAKAMURA Takanori,SHIMADA Kazunori,TAKAGI Yasuyuki
The Journal of Biochemistry 94(2), 443-450, 1983
… The molecular size of pKY2662 is 8.7 kb, and it has a single cleavage site each for BamHI, BglII, ClaI, EcoRI, HpaI, PstI, and Tth111I. …
NAID 130006869143

Construction of a .LAMBDA. packageable ColE1 vector which permits cloning of large DNA fragments: Cloning of thyA gene of Escherichia coli.

FUJIYOSHI Toshinobu,SASAKI Makoto,ONO Kazuko,NAKAMURA Takanori,SHIMADA Kazunori,TAKAGI Yasuyuki
The Journal of Biochemistry 94(2), 443-450, 1983
… The molecular size of pKY2662 is 8.7 kb, and it has a single cleavage site each for BamHI, BglII, ClaI, EcoRI, HpaI, PstI, and Tth111I. …
NAID 130003542573

「111I046」

　　[★]

76歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院していたが、待合室でぐったりして呼びかけに応じない状態で発見された。5年前から労作時呼吸困難のため自宅近くの診療所に通院していたが、2か月前から通院を自己判断で中断していた。3日前から咳嗽、膿性痰および37.5℃の発熱が出現し、今朝から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。喫煙は71歳まで40本/日を50年間。来院時、意識は清明。脈拍 96/分、整。血圧 132/88mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 82%(room air)。口唇にチアノーゼを認めた。呼吸音は減弱し、左胸部にrhonchiを聴取した。下腿に浮腫を認めなかった。鼻カニューラで2L/分の酸素投与を開始し、胸部エックス線撮影を行った。その30分後に、血液検査のため順番を待っていた待合室で倒れていたところを発見された。発見時、脈拍 124/分、整。血圧 162/108mmHg。呼吸数 12/分。動脈血ガス分析(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)：pH 7.17、PaCO2 102Torr、PaO2 69Torr。胸部エックス線写真(別冊No. 6)を別に示す。
適切な処置はどれか。

a　気管挿管
b　胸腔ドレナージ
c　非侵襲的陽圧換気(NIPPV)
d　鼻カニューラ1L/分酸素投与に変更
e　リザーバー付マスク10L/分酸素投与に変更

[正答]

※国試ナビ4※　［111I045］←［国試_111］→［111I047］

「111I048」

　　[★]

34歳の男性。筋のやせを主訴に来院した。5年前から徐々に重いものを持ち上げにくくなってきた。2年前から下肢を高く挙上しづらくなり全身のやせも自覚していたが、仕事に支障がないので気にしなかった。最近、食事の時にむせるようになったため受診した。意識は清明。身長 178cm、体重 58kg。鼻声でこもるような構音障害を認める。舌、顔面および近位部優位で四肢に筋萎縮と顕著な筋線維束性収縮とを認める。両上肢挙上は可能であるが、座位からの起立には上肢の補助が必要である。腱反射は全般に低下している。感覚系、小脳系および自律神経系に異常を認めない。CK 852U/L(基準 30～140)。胸部エックス線写真で異常を認めない。呼吸機能検査で%VCは72%である。
診断に有用なのはどれか。

a　筋生検
b　頭部MRI
c　骨格筋CT
d　遺伝子検査
e　末梢神経伝導検査

[正答]

※国試ナビ4※　［111I047］←［国試_111］→［111I049］

「111I053」

　　[★]

66歳の女性。2週間前から息切れと動悸があり来院した。生来健康でこれまでに貧血を指摘されたことはなく、不正性器出血はない。眼瞼結膜は強度貧血様である。眼球結膜に黄染を認める。肝を触知せず、脾を左季肋下に3cm触知する。尿所見：蛋白1＋、ウロビリノゲン3＋、潜血(－)、へモジデリン(－)。血液所見：赤血球 170万、Hb 5.5g/dL、Ht 17%、網赤血球 15%、白血球 7,200、血小板 26万。血液生化学所見：総ビリルビン 3.2mg/dL、直接ビリルビン 0.8mg/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、LD 684U/L(基準 176～353)、ハプトグロビン 5mg/dL以下(基準 19～170)、フェリチン 46ng/mL(基準 20～120)。
この患者の鑑別診断に有用な検査はどれか。