概念

S状結腸に続き肛門に至る長さ約20cmの消化管
直腸結腸境界はS3椎体の高さ (M.229)
直腸は仙骨と尾骨のカーブに沿って走り、そこで後下方に曲がって肛門管になる (M.229)
3つの直腸横ヒダを持つ

直腸・肛門の区分

SSUR.559

直腸S状部：rectosigmoid,RS：岬角の高さより第2仙骨下縁の高さまで
上部直腸：rectum above the peritoneal reflection,Ra：第2仙骨下縁の高さから腹膜反転部まで
下部直腸：rectum below the peritoneal reflection,Rb：腹膜反転部から恥骨直腸筋付着部上縁まで
肛門管：proctos,P：恥骨直腸筋付着部上縁から肛門縁までの管状部
肛門周囲皮膚：external skin,E：肛門縁より外側の皮膚

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/05/23 01:39:07」(JST)

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1. 直腸腺癌に対する術前補助化学放射線療法および放射線療法 neoadjuvant chemoradiotherapy and radiotherapy for rectal adenocarcinoma
2. Overview of the management of rectal adenocarcinoma
3. 大腸癌の臨床症状、診断、および病期分類 clinical presentation diagnosis and staging of colorectal cancer
4. 切除直腸腺癌に対する補助化学療法 adjuvant therapy for resected rectal adenocarcinoma
5. 大腸癌のスクリーニング：平均的リスクの患者における戦略 screening for colorectal cancer strategies in patients at average risk

Japanese Journal

内視鏡外科手術における研究と治療の進歩(2)消化器外科領域 (2)下部消化管:大腸癌,大腸癌に対する腹腔鏡下手術の治療と最近の進歩

板橋道朗/番場嘉子/橋本拓造/廣澤知一郎/小川真平/亀岡信悟
東京女子医科大学雑誌 82(2), 51-56, 2012-04-25
… その適応は、早期大腸癌だけでなく、進行大腸癌や直腸癌の手術にも適応が拡大されつつある。 … しかしながら、横行結腸癌に対する中結腸動脈根部および下部直腸癌に対する側方リンパ節の郭清は腹腔鏡下では技術的に困難とされ多くの施設で適応外とされているのが現状である。 …
NAID 110009004319

直腸未分化癌の一例

西村純一,柳井秀雄,古谷卓三,村上知之,帆足誠司,坂井田功
山口医学 60(6), 249-254, 2011-12-31
… 症例は69歳女性.下血を主訴に近医受診し,下部消化管内視鏡検査で下部直腸(Rb)にIIc+IIa様の腫瘍を認め,生検では当初扁平上皮癌あるいは低分化腺癌と診断された.治療としては,本人の強い希望で直腸局所切除術を施行.手術標本では組織学的に腺管構造はみられず,免疫組織学的検索で粘液分泌や内分泌顆粒を認めず,未分化癌と診断した.大腸未分化癌の予後は極めて不良とされており早期発見が望まれ …
NAID 120003958778

急性腹症で発症した小児直腸重複症の1例

大割貢,臼井規朗,曹英樹,中井弘,福澤正洋
日本小児外科学会雑誌 47(7), 1033-1037, 2011-12-20
… ,直腸壁が右方から圧迫されている所見を認めた.直腸診でも腫瘤を触知したため,当初,奇形腫などの骨盤内腫瘍と考えた.しかし,翌日には筋性防御が出現し,血液検査にてCRPが16mg/dlと上昇したため,急性虫垂炎による骨盤内膿瘍を疑って,緊急手術を施行した.開腹所見では,虫垂は正常で,直腸の背側に直径4cm大の,半球状で弾性軟の腫瘤を認めた.感染を伴った直腸 …
NAID 110008896724

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★リンクテーブル★

国試過去問	「104G059」「109C022」「106C021」「096G038」「106E033」「108E021」「103C005」「102G003」「111I028」「105D014」「102E035」「104E011」「101B109」
リンク元	「消化器系」「子宮内膜症」「下血」「直腸癌」「大腸」
拡張検索	「直腸横ヒダ」「直腸前庭瘻」「下直腸動脈神経叢」「直腸膨大部」「肛門直腸感染」
関連記事	「腸」

「104G059」

直腸
	1.食道 2.胃 3.十二指腸 4.小腸 5.盲腸 6.虫垂 7.結腸 8.直腸 9.肛門
英語	Rectum
器官	消化器
動脈	上直腸動脈; 中直腸動脈; 下直腸動脈
静脈	上直腸静脈; 中直腸静脈; 下直腸静脈
神経	腹腔神経節; 迷走神経

　　[★]

次の文を読み、58-60の問いに答えよ。
84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴　　　3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では、自宅から300mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず、歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴　　　50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴　　　喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが、その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現症　　　　意識は清明。身長 160cm、体重 51kg。体温 36.4℃。脈拍 72/分、整。血圧 154/82mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見　　尿所見:蛋白(-)、糖2+。血液所見: 赤血球 319万、Hb 7.1g/dl、Ht 24%、白血球 5,800、血小板 14万。血液生化学所見: 血糖 134mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白 6.2g/dl、アルブミン 3.7g/dl、尿素窒素 25mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 6.4mg/dl、総コレステロール 146mg/dl、トリグリセリド 66mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.1mg/dl、AST 17IU/l、ALT 9IU/l、LD 186IU/l(基準176-353)、ALP 242IU/l(基準115-359)、Na 139mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 107 mEq/l。CRP 1.3mg/dl。下肢MRA(別冊No.11A,B)と腰部単純MRI(別冊No.11C、D)とを別に示す。

貧血の原因を探るために検査を施行したところ、腫瘍が同定された。病期を確定するために行った腹部単純CT(別冊No.11E、F、G、H)とポジトロンエミッション断層撮影 FDG-PET(別冊No.11I)とを別に示す。

病変部位はどこか。

a　上行結腸
b　下行結腸
c　直腸
d　尿管
e　膀胱

[正答]

※国試ナビ4※　［104G058］←［国試_104］→［104G060］

「109C022」

　　[★]

64歳の女性。頻脈と息切れとを主訴に来院した。高血圧症で治療中である。約2週前から家庭血圧の測定で脈拍が90/分を超えるようになり、1週前からは2階までの階段の昇降で息切れを自覚するようになったため受診した。食生活に偏りはなく、過去1年の体重はほとんど変化なく、便通はやや頻回で暗赤色便であったという。体温 36.2℃。脈拍 96/分、整。血圧 132/72mmHg。呼吸数 24/分。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺腫を触知しない。心基部にI/VIの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
次に診察する部位で最も適切なのはどれか。

a　眼底
b　上肢
c　乳房
d　直腸
e　下肢

[正答]

※国試ナビ4※　［109C021］←［国試_109］→［109C023］

「106C021」

　　[★]

64歳の女性。 2週前から、家庭用血圧計で測定した脈拍が毎分90回を超えるようになったことを心配して来院した。 1週前から、 2階まで階段を昇ると息切れを自覚するようになった。食生活に偏りはなく、過去1年の体重は一定しており、便通は5日に1回程度、黒色調であったという。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧132/72mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜は蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺の腫大を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅡ/Ⅵ度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に腹痛や圧痛を認めない。

診察する部位で最も重要なのはどれか。

a　上肢
b　乳房
c　脊柱
d　直腸
e　下肢

[正答]

※国試ナビ4※　［106C020］←［国試_106］→［106C022］

「096G038」

　　[★]

消化器とその粘膜上皮の組合せで正しいのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［096G037］←［国試_096］→［096G039］

「106E033」

　　[★]

排便時の生理で誤っているのはどれか。

a　大腸の揺動運動が生じる。
b　直腸内圧が上昇する。
c　内肛門括約筋が収縮する。
d　恥骨直腸筋が弛緩する。
e　肛門管と直腸とが直線化する。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E032］←［国試_106］→［106E034］

「108E021」

　　[★]

腹腔鏡の写真 (別冊 No. 3)を別に示す。
矢印で示す臓器はどれか。

a　胃
b　空腸
c　回腸
d　結腸
e　直腸

[正答]

※国試ナビ4※　［108E020］←［国試_108］→［108E022］

「103C005」

　　[★]

身体診察の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103C004］←［国試_103］→［103C006］

「102G003」

　　[★]

非ステロイド性抗炎症薬によって出血をきたしやすい部位はどれか。2つ選べ。

a. 食道
b. 胃
c. 十二指腸
d. 回腸
e. 直腸

[正答]

※国試ナビ4※　［102G002］←［国試_102］→［102G004］

「111I028」

　　[★]

軸捻転症を生じる頻度が高いのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I027］←［国試_111］→［111I029］

「105D014」

　　[★]

軸捻転症が起こり得るのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D013］←［国試_105］→［105D015］

「102E035」

　　[★]

体温測定を行うのに最も長い計測時間が必要な部位はどれか。

a. 鼓膜
b. 口腔
c. 腋窩
d. 膀胱
e. 直腸

[正答]

※国試ナビ4※　［102E034］←［国試_102］→［102E036］

「104E011」

　　[★]

正常組織で放射線感受性が最も高いのはどれか。

a　下咽頭
b　食道
c　胃
d　脳
e　直腸

[正答]

※国試ナビ4※　［104E010］←［国試_104］→［104E012］

「101B109」

　　[★]

正常組織で放射線感受性が最も高いのはどれか。

a. 下咽頭
b. 食道
c. 胃
d. 小腸
e. 直腸

[正答]

※国試ナビ4※　［101B108］←［国試_101］→［101B110］

「消化器系」

　　[★]

英: digestive system (Z), alimentary system
同: 消化システム
関: 消化管

筋層構造

外側の層は縦筋層であり、内側の層は輪筋層である傾向にあるが、胃のみ内側の層が斜筋である。

器官	内	中	外
食道	輪筋層		縱筋層
噴門部	斜筋層	輪筋層	縱筋層
胃体部	斜筋層	輪筋層	縱筋層
幽門部	斜筋層	幽門括約筋	縱筋層(発育悪)
十二指腸	輪筋層		縱筋層
空腸	輪筋層		縱筋層
回腸	輪筋層		縱筋層
結腸	輪筋層		結腸ひも
直腸	輪筋層		縱筋層
肛門管	内肛門括約筋		線維弾性板
虫垂	輪筋層		縦筋層

組織

上皮の移行

層構造

1

2

3

4

5

6

器官

単層扁平上皮

単層立方上皮

単層円柱上皮

角化重層扁平上皮

非角化重層扁平上皮

上皮表層の構成細胞

粘膜固有層

腺の構成細胞

粘膜筋板

粘膜下組織
(大抵、粗結合組織)

筋層

漿膜(結合組織+単層扁平上皮)
外膜(結合組織のみ)

食道

○

食道噴門腺
(咽頭付近と胃付近に局在)、粘液腺

粘液細胞
(スムーズに食べ物を流す)

縱層
(縦走筋のみ)

固有食道腺(粘液腺、管状胞状、ペプシノーゲン、リゾチーム)

内輪筋層
外縱筋層
(食道上1/3:骨格筋、食道中1/3:骨格筋、平滑筋、食道下1/3:平滑筋)

外膜(横隔膜まで)
漿膜

噴門部

○

胃表面上皮細胞(杯細胞なし)

噴門腺、浅い胃小窩

胃表面上皮細胞
頚粘液細胞
幹細胞
内分泌細胞
壁細胞

内輪層
外縱層
(最外輪層)

ー

内斜筋層
中輪筋層
外縱筋層

漿膜

胃体部

○

胃表面上皮細胞(杯細胞なし)

固有胃腺
(管状腺)

胃表面上皮細胞
頚粘液細胞
壁細胞
幹細胞
主細胞
内分泌細胞

内輪層
外縱層
(最外輪層)

ー

内斜筋層
中輪筋層
外縱筋層

漿膜

幽門部

○

胃表面上皮細胞(杯細胞なし)

幽門腺、深い胃小窩

胃表面上皮細胞
頚粘液細胞
壁細胞
幹細胞
内分泌細胞

内輪層
外縱層
(最外輪層)

ー

内斜筋層
中輪筋層(幽門括約筋)
外縱筋層(発育悪)

漿膜

十二指腸

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞(ムチンノーゲン分泌)
内分泌細胞
M細胞

腸腺

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞
パネート細胞

内輪層
外縱層

ブルンネル腺
(分枝管状胞状腺、アルカリ性の粘液、ウロガストロン産生)

内輪筋層
外縱筋層

漿膜
外膜(下行部、水平部, see ムーアp143)

空腸

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞(ムチンノーゲン分泌)
内分泌細胞
M細胞

腸腺

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞
パネート細胞

内輪層
外縱層

ー

内輪筋層
外縱筋層

漿膜

回腸

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞(ムチンノーゲン分泌)
内分泌細胞
M細胞

腸腺、パイエル板

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞
パネート細胞

内輪層
外縱層

ー

内輪筋層
外縱筋層

漿膜

結腸

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞(ムチンノーゲン分泌)
内分泌細胞

腸腺

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞

内輪層
外縱層

ー

内輪筋層
外縱筋層は結腸ひもを構成

漿膜と外膜
(上行、下行は後腹膜に密着。横行とS字は間膜?）

直腸

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞(ムチンノーゲン分泌)
内分泌細胞

浅い腸腺

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞
パネート細胞

内輪層
外縱層

ー

内輪筋層
外縱筋層

外膜

肛門管

○

○

肛門柱、肛門周囲腺、肛門においては毛包と脂腺

内輪層
外縱層

内外痔静脈叢

内輪筋層(内肛門括約筋を形成)
外縱筋層
(線維弾性板に移行)

外膜

虫垂

○(杯細胞)

吸収上皮細胞
杯細胞
内分泌細胞

浅い腸腺、リンパ小節

吸収上皮細胞
杯細胞
幹細胞
内分泌細胞
パネート細胞

内輪層
外縱層

リンパ小節、脂肪細胞

内輪筋層
外縱筋層

漿膜

「子宮内膜症」

　　[★]

endo metr
英: endometriosis
同: 異所性子宮内膜症, heterotopic endometriosis, endometriosis heteropica、骨盤内子宮内膜症, pelvic endometriosis、エンドメトリオーシス
関: 子宮腺筋症

概念

子宮内膜組織(子宮内膜様組織)が異所性に存在するもの。

病型

1. 内性子宮内膜症 endometriosis interna = 子宮腺筋症：子宮筋層内に存在
2. 外性子宮内膜症 endometriosis externa

卵巣子宮内膜症

卵巣チョコレート嚢胞

骨盤子宮内膜症

疫学

婦人科で、新規外来患者の5%、開腹手術の5-15%程度、。腹腔鏡施行令では、不妊症の30%、原因不明の不妊症の50%、月経困難症の50%、腹痛・腰痛などの15%。 (NGY.195)
好発年齢

子宮腺筋症：30代後半-40代
骨盤子宮内膜症：20代後半-30代

病態

子宮内膜あるいはその類似組織が月経周期に一致して増殖・崩壊を繰り返す。
好発部位は子宮体部、卵巣、骨盤腹膜(ダグラス窩)、卵管、仙骨子宮靭帯、直腸など

症状

骨盤子宮内膜症：疼痛、不妊

疼痛：月経困難症、下腹部痛、腰痛、性交時痛、排便時痛。重症例では不妊を伴う。

性交時痛、排便時痛：Douglas窩周辺の病変がひどくなると癒着してDouglas窩が閉鎖するため、月経痛以外にも性交痛や排便痛を生じる。
症状の特徴は、以前より明らかに強くなっている痛みと不妊である。

(子宮腺筋症の場合は)月経困難症、性器出血、月経過多を伴う(NGY.195)

診断

臨床的子宮内膜症

1. 問診：(月経困難症、性交痛、不妊、腰痛
2. 内診、直腸診：可動性不良(癒着性子宮後屈)、ダグラス窩の圧痛や硬結
3. 画像診断：超音波断層撮影、MRI
4. 血液検査：CA125

確定診断

直接観察：腹腔鏡検査・手術　→　組織診断

治療

(妊娠希望)保存的手術、生殖補助医療技術 ART

(挙児希望)ホルモン療法　＋　保存的手術

(挙児希望しないor進行例)子宮全摘　＋　両側付属器摘出

内科的治療

ホルモン療法

偽妊娠療法(例えばピル)
偽閉経療法(ダナゾール療法)
プロゲスチン療法(黄体ホルモン製剤。ex. ジエノゲスト)
GnRHアゴニスト：スプレキュア療法(酢酸ブセリン)

外科的治療

保存的手術：嚢胞開放切開・嚢胞壁焼灼、嚢胞摘出・病巣摘出、癒着剥離
根治手術：子宮摘出、両側卵巣摘出

症例

33歳女性。不妊と昨年よりも増強する月経痛のため来院した。最近では夫婦生活の時に痛みを感じるようになった。内診では、子宮は鶏卵大だが可動性はやや不良で、Douglas窩に圧痛を認めた。血中CA125は上昇していた。

「下血」

　　[★]

英: melena
ラ: melaena
同: タール便 tarry stool
関: 消化管出血(上部消化管出血、下部消化管出血)、黒色便、赤色便。吐血

定義

肉眼的に便に血液が混入する病態　　⇔　　潜血便潜出血 occult bleeding(肉眼的に血液混入がはっきりしない)
肛門からの血性排泄物を排泄すること

古典的：タール便(黒色を意味する)
臨床的：

(広義)便の中に血液が含まれている状態：黒色便、タール便、粘血便、鮮血便　　　(ただし潜血便は含まれない)
(狭義)タール便

狭義

症候名	便性状
下血	タール便	黒色便
血便	鮮血便	赤色便

下血

分類

頻度

IMD.566

疾患	頻度(%)
虚血性腸炎	26.4
抗菌薬起因性腸炎	16.4
大腸癌、大腸ポリープ	11.2
憩室炎	10
小腸より口側の出血	7.6
感染性腸炎	7.2
痔、裂肛	6.4
宿便性潰瘍	5.2
その他の腸炎	4
その他の出血	1.2
不明	4.4

出血部位と便の性状

IMD.567

暗褐色～赤褐色便	十二指腸	消化性潰瘍、乳頭部癌
	肝臓	肝癌
	胆道	胆道腫瘍、胆道炎
	膵臓	膵炎、膵癌
	小腸	クローン病、メッケル憩室、腸管動静脈血栓症、腸重積、感染性腸炎、結核、良悪性腫瘍
鮮紅色便	結腸	結腸癌、潰瘍性大腸炎、虚血性腸炎、ポリープ、憩室炎、悪性リンパ腫、薬物性腸炎、腸結核、S状結腸軸捻転、放射線腸炎
鮮紅色便	直腸～肛門	直腸癌、裂肛、痔核、ポリープ、潰瘍性大腸炎、放射線腸炎、子宮内膜症

「直腸癌」

　　[★]

英: rectal cancer, cancer of the rectum
ラ: carcinoma recti
関: 大腸癌、直腸、colorectal cancer

治療

治療方針：

イレウス状態になっている直腸癌に対しては

1. 経肛門的にイレウス管を挿入・減圧後、一期的手術　←　増えてきている。
2. 人工肛門造設、腫瘍摘出の二期的手術

手術療法

		粘膜内癌	粘膜下層癌	RS	Ra	Rb	P
内視鏡的粘膜切除術		○
内視鏡的粘膜下層剥離術		○	○
前方切除術	高位前方切除術			○
前方切除術	低位前方切除術				○	○
超低位前方切除術	結腸肛門吻合術				？	？
超低位前方切除術	結腸嚢肛門吻合術				？	？
直腸切断術(Mile's手術)						○	○

Hartmann手術：遺残直腸は閉鎖し、結腸口側を人工肛門とする。

国試

102B051、100F034(治療)

「大腸」

　　[★]

英: large intestine (Z)
ラ: intestinum crassum

小腸と比べたときの大腸の特徴 (M.149)

結腸ヒモという縦走筋繊維からなる3本の太い帯を有する
結腸膨起という結腸ヒモの間の膨らみを有する
腹膜垂という脂肪の塊を含む
内径は小腸よりも大きい

大腸を構成する部位

生理

　1)膨起性往復運動 haustralshuttling movement
　2)(単一)膨起性移送運動 segmentalhaustralpropulsion
　3)多膨起性移送運動 multihaustralpropulsion
　　1) 2)により内容物のゆっくりした移動(5cm/hr)
　　　→　48hrで上行結腸よりS状結腸へ
　4)総蠕動mass movement(mass peristalsis，maSS PrePulsion)
　　　　1-3回/日、強い蠕動→結腸内容物が直腸へ移動(→排便誘発)
　5)収縮回数：直腸　＞　S状結腸　のため内容物はS状結腸へ移動
　　　(通常は、直腸に内容物(-))
　6)胃大腸反射 gastro-colonic reflex
　　小腸大腸反射 ileo-colonic reflex：胃、小腸に内容物－→結腸に総蠕動(+)

*排便
1)解剖
①内肛門括約筋internalanal
②外肛門括約筋externalanal
sphincter－－－平滑筋
sphincter山－一横紋筋

2)排便のメカニズム
i)総蠕動一糞便直腸へ
ii)直腸内圧〉20Ⅷ舶g　⇒　直腸壁伸展⇒　仙髄排便中枢(S2-4)
　　⇒　　①高位中枢(便奇形成)
　　　　　　②排便反射defecation reflex
　　　　　　　　　　　内肛門筋弛緩
　　　　　　　　　　　外肛門筋収縮(一過性)
　　　　　　　　　　直腸蠕動運動(⇒内圧をさらに高める)
iii)　内圧45－55mmHg以上
　　　　内容物200ml以上
　　　　便意による排便動作　外肛門筋弛緩
　　　　　　　　　　　　　　　腹筋、横隔膜収縮