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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/11/09 19:25:37」(JST)

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緩和医療（かんわいりょう、palliative medicine）または緩和ケア (palliative care) とは、生命（人生）を脅かす疾患による問題に直面している患者およびその家族のQOL（Quality of life, 生活・人生の質）を改善するアプローチである。

苦しみを予防したり和らげたりすることでなされるものであり、そのために痛みその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと治療を行うという方法がとられる（WHOの定義文2002より）。

1 概要
- 1.1 定義
- 1.2 緩和医療の実際
2 歴史
3 緩和医療における疼痛管理
- 3.1 WHO式疼痛管理
- 3.2 癌性疼痛でよく用いる鎮痛薬
4 スピリチュアルケア
5 参考文献
6 関連文献
7 関連項目
8 外部リンク
9 緩和ケアを扱った作品
- 9.1 テレビドラマ
- 9.2 漫画

概要

定義

世界保健機構（WHO）は2002年に次のように定めた。

緩和ケアは、生命を脅かす疾患による問題に直面する患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的、心理的、社会的な問題、さらにスピリチュアル（宗教的、哲学的なこころや精神、霊魂、魂）な問題を早期に発見し、的確な評価と処置を行うことによって、苦痛を予防したり和らげることで、QOL（人生の質、生活の質）を改善する行為である、としているのである。

Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.

また上記の定義文に続いて次のようなことも記述されている。

痛みやその他の苦痛な症状から解放する。
生命（人生）を尊重し、死ぬことをごく自然な過程であると認める。
死を早めたり、引き延ばしたりしない。
患者のためにケアの心理的、霊的側面を統合する。
死を迎えるまで患者が人生をできる限り積極的に生きてゆけるように支える
患者の家族が、患者が病気のさなかや死別後に、生活に適応できるように支える
患者と家族のニーズを満たすためにチームアプローチを適用し、必要とあらば死別後の家族らのカウンセリングも行う。
QOL（人生の質、生活の質）を高めて、病気の過程に良い影響を与える。
病気の早い段階にも適用する。延命を目指すそのほかの治療(例えば化学療法、放射線療法など)を行っている段階でも、それに加えて行ってよいものである。臨床上の様々な困難をより深く理解し管理するために必要な調査を含んでいる。

Palliative care

provides relief from pain and other distressing symptoms;

affirms life and regards dying as a normal process;

intends neither to hasten or postpone death;

integrates the psychological and spiritual aspects of patient care;

offers a support system to help patients live as actively as possible until death;

offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement;

uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated;

will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness;

is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.

すなわち緩和医療とは、生命を脅かす疾患の患者やその家族にたいして、現在の治療の目的を認識し、予後の見通しをたて、患者が現在何に困っているかの見極めをおこない、その苦痛を緩和することにより、患者や家族の現在のQOLを最大限まで高めることを目標とする医療行為といえる^[1] 。

緩和医療の実際

かつては医療の現場では、医療としての意識・治療行為が少なかった（欠如していた）が、現在では次第に、終末期医療に限らず、診断の初期から重視すべきであるとされ（がん対策基本法）る。緩和医療は、診断の時にはじまり、根治治療、保存的治療、症状緩和治療へと治療目的が推移するごとに、段階をへてゆくに従って緩和ケアの役割を意識的に大きくしてゆくことが推奨されている。適切なケアを行うために、緩和ケアでは患者の治療の目的が何かを正しく把握する要請が高い。

具体的な処置としては、

告知時の精神的ケアや予後の説明のタイミングの見極め
治療方針の選択や治療の場の選択への情報の提供、患者の意思決定の支援
疼痛マネジメント（痛みの性質や程度を把握する）に始まる疼痛管理
保清ケアや褥瘡予防
胸水や腹水のコントロール
経口栄養摂取困難時の栄養管理
蘇生措置拒否（DNR : Do Not Resuscitate, 終末期医療に於いて心肺停止状態になった時蘇生措置を行わないこと^[2] ）をするか否かの確認などの臨死期の措置
臨死期、死後の家族の悲嘆への配慮

があげられる。

このように、患者や家族が持つ苦痛を緩和することで、患者のQOLを最大限高めることを目指す。

歴史

現在、ターミナルケアを行う施設をホスピスと言うが、ホスピスとは元来中性ヨーロッパで旅の巡礼者を宿泊させる修道院や小さな教会を指していた。こうした修道院は、戦時中には、傷ついた人々にとっての安息の診療所として機能し、原則的に、そこではいかなる宗派・信条をも問われなかったという。たとえば、「がんの聖人」として知られる聖ペレグリンが属した修道会では、修道院に隣接するハーブ園の薬草から軟膏を製造し、戦傷者の傷口に塗布したという事実が伝わっている。

20世紀では、ターミナルケアとして主に末期がん患者などに対して行われる、主に治癒や延命ではなく痛みなど疼痛をはじめとした身体的、精神的な苦痛の除去を目的とした医療を意味する場合が多かった。しかし、近年の緩和医療の発達を受け、がん診断初期から積極的治療として並行して行うべきであるとされ、さらにはがん以外の疾患への拡大が行われるようになった。

WHO（世界保健機構）は1990年に次のように定めた。

Palliative care is the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment. Control of pain, of other symptoms, and of psychological, social and spiritual problems is paramount. The goal of palliative care is achievement of the best possible quality of life for patients and their families. Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness, in conjunction with anticancer treatment. （WHO 1989）

緩和ケアとは、治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケアである。痛みやその他の症状のコントロール、精神的、社会的、そしてスピリチュアルな問題の解決が、その最重要課題である。緩和ケアの目標は、患者とその家族にとってできうる限り最高のQOL（人生の質、生活の質）を実現することである。緩和医療に含まれる諸要素というのは、がん患者に対して用いるばかりでなく、病の早い段階で用いることが可能である（望ましい）、としたのである。

緩和医療における疼痛管理

→「癌性疼痛」の項目も参照のこと

緩和医療における疼痛管理について述べる。痛みとは急性痛と慢性痛に分かれる。急性痛の場合は痛み自体が警告反応であり、また痛みが経過を示すパラメータの一つになるため、診断が確定するまではできるかぎり除痛を行わないことが望ましいと言われていた。しかし近年は画像診断の発達とともに、診断や治療の妨げとなる疼痛を除去することを優先すべきとの考えも広まってきている。また、慢性痛の場合は診断的価値もなく、慢性痛自体が、患者の様々な障害となりうる。そのためペインコントロールが重要となる。　

WHO式疼痛管理

昼夜にわたる除痛
原則的に経口投与、もしくはチューブレスで行う

なるべく簡便な経路で投与するのが望ましい。経口投与が最もよいができない場合は、直腸内投与、または注射で行う。

時刻を決める

疼痛効果が切れる1時間前に次回分を投与し、決して頓用指示をしない。

段階を踏む

鎮痛薬の選択としては、まずは非オピオイド系鎮痛薬であるアスピリンやアセトアミノフェンを用いる。適切に増量しても十分な効果があげられない場合は、弱オピオイド系鎮痛薬、リン酸コデインを追加処方する。それでも効果不十分のときは強オピオイド系鎮痛薬、モルヒネに切り替える。それでも効果が上がらなければ薬以外の方法を考える。神経ブロックなどが考えられる。

個々にあわせる

疼痛に必要な適切量は患者によって異なるので、少量で投与開始し、効果に応じて漸次増量し痛みの消失に必要な量に到達するようにする。またモルヒネの使用は予測される生存期間ではなく、疼痛の強さで決める。

副作用対策は前もってたてる

モルヒネの副作用として便秘がある。この便秘も終末期患者では痛みを起こす。こういったことは予測できるので予め、下剤などを使用する。効果の見通しと予想される副作用に関しては予め説明しておく。

癌性疼痛でよく用いる鎮痛薬

非オピオイド鎮痛薬

NSAIDsとしてロキソニン、ボルタレン、アスピリンやアセトアミノフェンを用いる。

弱オピオイド鎮痛薬

リン酸コデイン内服や、ブプレノルフィン（レペタン）座薬を用いる。

強オピオイド鎮痛薬

モルヒネ製剤としてMSコンチン、カディアン内服、アンペック坐剤、塩酸モルヒネ錠、オプソ内服液など

オキシコドン製剤としてオキシコンチン錠、オキノーム散

フェンタニル製剤として、デュロテップパッチ（貼付薬）、フェンタネスト（注射剤）

その他、補助療法として、抗痙攣薬、抗精神病薬、副腎皮質ステロイドなども用いる。

スピリチュアルケア

詳細は「スピリチュアルケア」を参照

世界保健機関（WHO）は「がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア-がん患者の生命へのよき支援のために-」という提案書において次のように述べた。

『パリアティブ・ケアは、すべての人間の福利にかかわるため、パリアティブ・ケアの実施にあたっては人間として生きることが持つ spiritual な側面を認識し、重視すべきである。』

これによって、身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛の緩和に加えて、患者が抱えるスピリチュアルペイン（霊的側面、実存的側面、人生の意味にかかわる苦痛）にも配慮すべきであること、スピリチュアルケアが必要であることを示唆しているのである。

同様に、国連もまた「宗教及び信仰におけるすべての差別と不寛容の撤廃宣言」において、パリアティブ・ケアにかかわるすべてのプログラムは、スピリチュアルな、あるいは宗教的な多様性を人の根源的な価値観として尊重すべきである、という見解を示している。

参考文献

^ 『Expert Nurse』第23巻No.10、照林社、2007年8月。
^ 『生命倫理事典』近藤均、中里巧、盛永審一郎、酒井明夫、森下直貴、太陽出版、2002年。ISBN 978-4884693039。

外部リンク

緩和ケア病棟のある病院（独立行政法人国立がん研究センター・がん対策情報センター「がん情報サービス」）
日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
日本緩和医療学会
日本緩和医療薬学会

緩和ケアを扱った作品

テレビドラマ

風のガーデン

漫画

ブラックジャックによろしく

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UpToDate Contents

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1. 緩和ケア：人生最後の数時間 palliative care the last hours and days of life
2. 米国外の緩和ケアとホスピス palliative care and hospice outside of the united states
3. 緩和ケアにおける包括的患者評価の概要 overview of comprehensive patient assessment in palliative care
4. 緩和ケアにおける疼痛以外の一般的症状マネージメントの概要 overview of managing common non pain symptoms in palliative care
5. 緩和ケアの最新情報 whats new in palliative care

Japanese Journal

多様化する看取り : 緩和ケアを通して見えてくるもの

松永美佳子
癌と人 40, 16-20, 2013-05-00
NAID 120005249299

心身医学分野で若年の心理士が高齢者の心理的援助について悩み,学んだこと : 認知行動療法の理論,技法を活かしながら(高齢者医療に必要な心身医学的知識,2012年,第53回日本心身医学会総会ならびに学術講演会(鹿児島))

小山憲一郎,網谷東方,浅川明弘,乾明夫
心身医学 53(4), 325-333, 2013-04-01
… 若年の心理士にとって高齢者臨床にはさまざまな難しさがある.緩和ケアにおける心理療法では傾聴,共感が重要視されるが,特に死に関する不安,抑うつは非常にデリケートな問題で,その漠然とした方法論は若年の心理士にとって必要であるが,不十分であるようにも感じている.本稿では,前半で高齢者緩和ケアにおける心理的問題とそのケアについて認知行動療法をベースにレビューし,後半において筆 …
NAID 110009596683

11. 静座不能の治療に難渋した子宮頸癌の1例 : 化学・放射線療法と制吐薬の関与(一般演題,第70回日本心身医学会東北地方会演題抄録)

岩橋成寿,國井啓子,本多つよし
心身医学 53(3), 275, 2013-03-01
NAID 110009593316

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★リンクテーブル★

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関連記事	「ケア」「和」

「105E065」

　　[★]

次の文を読み、63-65の問いに答えよ。
58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴　　　2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受辞し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症(ALS)の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
既往歴　　　特記すべきことはない。
生活歴　　　管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
現症　　　意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない.直腸指診で前立腺に肥大を認めない。構昔障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
検査所見　　血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dl、Ht 38%、白血球 9,200、血小板 24万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、AST 38IU/l、ALT 30IU/l、LD 204IU/l(基準176-353)、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP 1.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/l。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
その後の経過　　　頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。

今後の意思決定を支援するために本人と家族とに説明を行った。
説明内容として正しいのはどれか。

a　呼吸困難は緩和ケアの対象外である。
b　胃癌造設後は経口摂取が不可能である。
c　家族がリビングウイルを変更することができる。
d　人工呼吸器装着の事前意思決定は変更することができない。
e　自分の意思を伝えることがさらに困難になってくる可能性がある。

[正答]

※国試ナビ4※　［105E064］←［国試_105］→［105E066］

「113F078」

　　[★]

58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長 153cm、体重 52kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 132/74mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球 350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30%、白血球 10,300、血小板 30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L(基準 176～353)、γ-GTP 16U/L(基準 8～50)、総ビリルビン 0.4mg/dL、総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 3.8g/dL、尿酸 2.9mg/dL、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL(基準 290～390)、フェリチン 643ng/mL(基準 20～120)、CEA 4.5ng/mL(基準 5以下)。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野肺野条件、中肺野縦隔条件、下肺野肺野条件及び上腹部の造影CT(別冊No. 13Ａ～Ｄ)を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線(別冊No. 13Ｅ、Ｆ)を別に示す。

実施した生検の結果では、いずれも肺腺癌の所見であった。患者に説明する内容として誤っているのはどれか。

a　治癒は困難である。
b　腫瘍の遺伝子検査が必要である。
c　薬物による抗癌治療が適応となる。
d　セカンドオピニオンを受けることができる。
e　緩和ケアは抗癌治療が終了してから始める。

[正答]

※国試ナビ4※　［113F077］←［国試_113］→［113F079］

「107D053」

　　[★]

61歳の男性。健康診断時に胸部エックス線写真で異常を指摘され、精査のため来院した。3か月前から易疲労感、1か月前から右殿部痛を自覚していた。最近3か月でkgの体重減少があった。既往歴に特記すべきことはない。身長170cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍88/分、整。血圧152/88mmHg。呼吸数15/分。SpO2 95%(room air)。右頸部と右鎖骨上とに径2cmのリンパ節をそれぞれ1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 11.5g/dl、Ht 35%、白血球6,800、血小板29万。血液生化学所見：総ビリルビン0.5mg/dl、AST 33IU/l、ALT 28IU/l、LD 440IU/l(基準176～353)、クレアチニン0.8mg/dl。CRP 1.0mg/dl。胸部エックス線写真(別冊No.27Ａ)、肺野条件の胸部CT(別冊No.27Ｂ)及び胸部造影CT(別冊No.27Ｃ)を別に示す。気管支鏡による生検で肺腺癌と診断された。骨シンチグラムで右坐骨に集積を認めた。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。