- 70歳の男性。下肢の皮疹を主訴に来院した。自宅近くの診療所で3か月前に受けた血液検査で異常はなかった。3日前に両下肢の点状の皮疹に気付き、増加したため受診した。50歳から高血圧症で内服治療中である。市販薬は内服していない。体温 36.4℃、脈拍 72/分、整。血圧 138/82mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上肢の採血部位に紫斑を認める。両下肢に紫斑を多数認める。血液所見：赤血球 463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球 6,400(分葉核好中球 55%、好酸球 1%、好塩基球 2%、単球 6%、リンパ球 36%、血小板 0.8万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 4.5g/dL、AST 32U/L、ALT 25U/L、LD 186U/L(基準 176～353)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 86mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 104mEq/L。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本で巨核球を認める。造血細胞に形態異常は認めない。
- 治療方針の決定に有用な検査はどれか。
[正答]
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★リンクテーブル★
[★]
- 30歳の女性。発熱、全身倦怠感と悪心を主訴に来院した。15歳時に全身性エリテマトーデス(SLE)とループス腎炎 WHO分類Ⅳ型を発症し、数度の再燃を繰り返していた。3週間前の定期受診時には、症状、身体所見および検査上に異常を認めず、プレドニゾロン 5mg/日、アザチオプリン 100mg/日の内服継続を指示された。5日前に発熱、悪心および左腰背部痛が出現し、自宅近くの医療機関を受診した。尿所見：蛋白 1＋、潜血 1＋、白血球 3＋、細菌 3＋。血液所見：白血球 12,000。CRP 8.8mg/dL。尿路感染症と診断され、レボフロキサシンを内服し、2日後に解熱した。しかし、昨日から全身痛と悪心が出現したため受診した。最終月経は10日前から5日間。意識は清明。体温 37.6℃。脈拍 92/分、整。血圧 88/50mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 99%(room air)。皮膚粘膜疹を認めない。Jolt accentuationを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。関節腫脹や可動域制限を認めない。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。尿所見：蛋白 (－)、白血球 1～4/HPF、赤血球 1～4/HPF、細菌 (－)。血液所見：白血球 4,500。血液生化学検査：尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 77mg/dL、Na 124mEq/L、K 5.1mEq/L、Cl 92mEq/L、TSH 1.2μU/mL(基準 0.5～5.0)、FT4 1.0ng/dL(基準 0.9～1.7)。CRP 3.1mg/dL。自宅近くの医療機関での血液培養の結果は2セット陰性であった。生理食塩液の輸液を開始した。
- 次に行うべき対応はどれか。
[正答]
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[★]
- 52歳の男性。発熱を主訴に来院した。3日前に発熱と咳嗽および膿性痰が出現し、改善しないため来院した。年前から糖尿病で内服治療中である。食事は普通に摂取でき、飲水もできている。意識は清明。体温 39.1℃。脈拍 112/分、整。血圧 140/86mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 97%(room air)。左下胸部で coarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球 17,900(桿状核好中球 4%、分葉核好中球 84%、単球%、リンパ球 10%)。血液生化学所見：AST 62U/L、ALT 54U/L、尿素窒素 16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 150mg/dL。CRP 10.6mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。胸部エックス線写真(別冊No. 28)を別に示す。
- 患者への説明として適切なのはどれか。
- a ｢肺炎ですが重症ではないので外来で治療しましょう｣]
- b ｢炎症反応が高く重症化しやすいので入院して治療しましょう｣
- c ｢肺炎球菌性肺炎は死亡率が高いので集中治療室に入室しましょう｣
- d ｢肝機能障害があり、重症化しやすいので入院して治療しましょう｣
- e ｢糖尿病を合併しており、重症化しやすいので入院して治療しましょう｣
[正答]
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[★]