- 英
- Sjögren syndrome, Sjogren syndrome SjS SS, Sjoegren's syndrome
- 同
- Sjogren症候群、グージェロー-ハウアー-シェーグレン症候群 Gougerot-Houwer-Sjogren syndrome、乾燥症候群 sicca syndrome
- 関
- 膠原病
疫学
- 男女比=1：9
- 男女比=1：20。発症時平均年齢50歳代(REU.216)
病態
症候スペクトル
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 | |
| SS-A | SS-B | ||||||||||
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | ||
症状
- REU.216,217
- 眼の異物感、羞明、充血(眼球乾燥症、ドライアイ) → 乾燥性角結膜炎
口腔内乾燥
- 口腔の乾燥感(ドライマウス、口腔乾燥症)
- 齲歯の増加
- 舌の乾燥、乳頭萎縮
- 耳下腺の腫脹
その他の外分泌腺症状
- 上気道、器官の分泌低下 → 副鼻腔炎、気管支炎
- 膵臓の外分泌機能低下、皮膚、膣の感想
腺外病変
- 関節炎、関節痛：(50%)。
- レイノー現象：(一次性のものの30%)
- 皮膚：血管炎性の紫斑、丘疹。非血管炎性の環状紅斑。
- 肝臓：肝機能異常は7-27%に認められ、主に自己免疫疾患によるもの。AMA陽性で原発性胆汁性肝硬変の像を示していることがある
- 腎臓：リンパ球浸潤による間質性腎炎 → 遠位尿細管性アシドーシス(RTA I)
- 甲状腺：不顕性の甲状腺機能障害を35-45%で認める。最も多いのは自己免疫性の甲状腺炎(慢性甲状腺炎)
- YN.
- 肺：間質性肺炎
- 血液免疫：悪性リンパ腫(B細胞性が多い。)
シェーグレン症候群における腎疾患
- 参考3
- 糸球体病変と間質性腎炎がある。慢性に経過する間質性病変により尿細管の萎縮と間質の線維化をきたす。症状は様々である、血清クレアチニン軽度上昇、尿検査は陰性である。尿細管の機能障害により、ファンコニ症候群、遠位尿細管性アシドーシス、腎性尿崩症、低カリウム血症をきたす。これらの病変はステロイドに反応し、血清クレアチニンは低下する。
- (1)遠位尿細管性アシドーシス：25%の患者で遠位尿細管での酸排泄能異常が見られる。これによる代謝性アシドーシスは軽度であるが、症例によっては重炭酸濃度が10mEq/L以下となりカリウムが1.5-2.0mEq/Lとなる(カリウム排泄による)症例がある。なぜ本性でdistal RTAが起こるかは不明。患者の腎生検をしたところ介在細胞のH-ATPaseが欠損していたというがその原因は不明。他のありうる機序として、carbonic anhydrase IIに対する自己抗体の力価が上がっており、H+排泄が妨げられてる事が考えられる。
- (2)腎性尿崩症
- (3)遠位尿細管性アシドーシスを伴わない低カリウム血症
- QB.E-2-1
HIM.2108
| Table 317-2 原発性シェーグレン症候群での腺外症状の割合 | |
| 臨床症状 | (%) |
| 関節痛/関節炎 | 60 |
| レイノー症候群 | 37 |
| リンパ節腫 | 14 |
| 肺病変 | 14 |
| 血管炎 | 11 |
| 腎病変 | 9 |
| 肝病変 | 6 |
| リンパ腫 | 6 |
| 脾腫 | 3 |
| 末梢ニューロパチー | 2 |
| 筋炎 | 1 |
シェーグレン症候群の皮膚症状(まとめ)
病型
- 原発性
- 続発性：膠原病(関節リウマチ、全身性エリテマトーデス)など
検査
- 抗核抗体：陽性 → 陽性の場合リンパ腫症(adenopathy)、レイノー現象、皮膚血管炎が出現頻度が高い。(参考4)
- 抗SS-A/SS-B抗体：陽性 → 陽性の場合リンパ腫症(adenopathy)、末梢ニューロパチー、皮膚血管炎、レイノー現象、環状紅斑の出現頻度が高い。(参考4)
- リウマトイド因子：陽性
- 高γグロブリン血症
- 抗甲状腺抗体：(30%の症例)陽性
検査値異常の割合
| 抗核抗体 | 74％ |
| 抗Ro抗体/抗SS-A抗体 | 40％ |
| リウマチ因子 | 38％ |
| 抗平滑筋抗体 | 35％ |
| 抗La抗体/抗SS-B抗体 | 26％ |
| 抗壁細胞抗体 | 20％ |
| 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体 | 18％ |
| 抗サイログロブリン抗体 | 13％ |
| 低CH50血症 | 12％ |
| 低C4血症 | 8％ |
| クリオグロブリン血症 | 9％ |
診断
1999年に厚生省の診断基準
- 4項目の中で2項目以上で陽性であること。
- （1）口唇小唾液腺の生検組織でリンパ球浸潤がある
- （2）唾液分泌量の低下がガムテスト、サクソンテスト、唾液腺造影、シンチグラフィーなどで証明される
- （3）涙の分泌低下がシャーマーテスト、ローズベンガル試験、蛍光色素試験などで証明される
- （4）抗SS-A抗体か抗SS-B抗体が陽性である
合併症
| 他の自己免疫疾患 | 全身性エリテマトーデス(SLE)、全身性強皮症(SSc)、PN(結節性多発性動脈炎)、多発性筋炎/皮膚筋炎(PM/DM)、環状紅斑、特発性血小板減少性紫斑(ITP) |
| 関節 | 関節リウマチ(RA) |
| 甲状腺 | 橋本病 |
| 血液・リンパ系 | 自己免疫性溶血性貧血、悪性リンパ腫、高γグロブリン血症、マクログロブリン血症 |
| 肺 | 間質性肺炎 |
| 胃 | 萎縮性胃炎 |
| 膵 | 急性膵炎 |
| 肝 | 原発性胆汁性肝硬変 |
| 腎 | 尿細管性アシドーシス |
- 50-60%の症例で自己免疫疾患を合併。関節リウマチが最多。全身性エリテマトーデス、原発性全身性強皮症、混合性結合組織病がこれに次ぐ。(QB.F145)
- 慢性甲状腺炎、原発性胆汁性肝硬変(10%程度の症例)もみられうる。(QB.F145)
治療
- 人工涙液点眼など乾燥症候への対症療法
- 必要に応じてコルチコステロイド
予後
- 良好
参考
- 1. 皮膚科Q&A
- 2. 難病情報センター
- 3. [charged] Renal disease in Sjogren's syndrome - uptodate [1]
- 4. [charged]Clinical manifestations of Sjogren's syndrome: Extraglandular disease and prognosis - uptodate [2]
uptodate
- 1. [charged] シェーグレン症候群の分類および診断 - uptodate [3]
- 2. [charged] シェーグレン症候群の病因 - uptodate [4]
- 3. [charged] シェーグレン症候群の臨床症状：外分泌腺障害 - uptodate [5]
- 4. [charged] シェーグレン症候群の臨床症状：腺外型疾患および予後 - uptodate [6]
- 5. [charged] シェーグレン症候群関連間質性肺疾患：臨床症状、評価、および診断 - uptodate [7]
- 6. [charged] シェーグレン症候群関連間質性肺疾患：管理と予後 - uptodate [8]
- 7. [charged] シェーグレン症候群における腎疾患 - uptodate [9]
- 8. [charged] シェーグレン症候群の治療 - uptodate [10]
- 9. [charged] 抗Ro/SSA抗体および抗La/SSB抗体の臨床的意義 - uptodate [11]
国試
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/03/06 23:43:29」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. シェーグレン症候群の分類および診断 classification and diagnosis of sjogrens syndrome
- 2. シェーグレン症候群における口内乾燥およびその他の非眼結膜炎症状の治療 treatment of dry mouth and other non ocular sicca symptoms in sjogrens syndrome
- 3. シェーグレン症候群の臨床症状：外分泌腺障害 clinical manifestations of sjogrens syndrome exocrine gland disease
- 4. シェーグレン症候群による全身および腺外症状の治療 treatment of systemic and extraglandular manifestations of sjogrens syndrome
- 5. シェーグレン症候群関連間質性肺疾患：臨床症状、評価、および診断 interstitial lung disease associated with sjogrens syndrome clinical manifestations evaluation and diagnosis
Japanese Journal
- 強皮症，シェーグレン症候群に合併したMPO-ANCA陽性のIgA腎症の1症例
- 村上 智佳子,興野 藍,小川 哲也,樋口 千恵子,大塚 邦明
- 東京女子医科大学雑誌 83(1), 47-47, 2013-02-25
- 第347回東京女子医科大学学会例会 平成25年2月23日（土） 総合外来センター5階 大会議室
- NAID 120005296607
- 強皮症を伴った巨大肺嚢胞の1手術例
- 張 吉天,吉村 誉史,大畑 恵資,伊東 真哉,寺田 泰二,松原 義人
- 日本呼吸器外科学会雑誌 27(4), 534-537, 2013
- 症例は33歳男性．4年前に健康診断で巨大肺嚢胞を指摘され，当科を紹介されたが，治療を受けず再診しなかった．労作時息切れ，両手浮腫，チアノーゼと関節痛を自覚するようになり，受診した近医より巨大肺嚢胞を指摘され再診．関節炎症状が強かったため，膠原病科に精査依頼したところ，びまん皮膚硬化型の全身性強皮症（SSc）と診断された．SScに対してNSAIDsとPGI2誘導体の投与が開始され，巨大肺嚢胞に対して …
- NAID 130003368792
- 抗M3ムスカリン作働性アセチルコリン受容体抗体とシェーグレン症候群
- 坪井 洋人,飯塚 麻菜,浅島 弘充,住田 孝之
- 日本臨床免疫学会会誌 36(2), 77-85, 2013
- シェーグレン症候群（SS）は唾液腺炎・涙腺炎を主体とし，様々な自己抗体の出現がみられる自己免疫疾患である．SSでは，種々の自己抗体が検出されるが，SSに特異的な病因抗体はいまだ同定されていない．外分泌腺に発現し，腺分泌に重要な役割を果たすM3ムスカリン作働性アセチルコリン受容体（M3R）に対する自己抗体（抗M3R抗体）は，SSにおいて病因となる自己抗体の有力な候補であると考えられ，近年注目され …
- NAID 130003364165
- シェーグレン症候群の皮膚病変 : 診断,病勢判断のツールとして (AYUMI 皮膚からみえる膠原病)
- 小寺 雅也
- 医学のあゆみ 243(10), 899-903, 2012-12-08
- NAID 40019502125
Related Links
- 難病情報センターによる疾患の解説、よくある質問と回答。
- シェーグレン症候群は他の膠原病の合併がみられない一次性と関節リウマチや全身性 エリテマトーデスなどの膠原病を合併する二次性とに大別されます。さらに、一次性 シェーグレン症候群は、病変が涙腺、唾液腺に限局する腺型と病変が全身諸臓器に およぶ ...
- シェーグレン症候群の診断には口唇を切って診断する必要があるのでしょうか？ 必ず 口唇小唾液腺生検をしないと診断ができないわけではありませんが、この検査は患者 さんの病変がどの程度ひどいのか、活動性があるのか、又は線維化して 治療の効果が ...
- ドライアイの原因の一つに全身の病気といわれているシェーグレン症候群があります。 この病気は自己免疫疾患といわれる一群の病気の一つです。ここでは、目が乾く，口が 乾燥する，関節が痛む全身性疾患シェーグレン症候群について説明します。
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「105D034」 |
| リンク元 | 「難病リスト」「関節リウマチ」「C型肝炎」「自己免疫性肝炎」「遠位尿細管性アシドーシス」 |
「105D034」
- 32歳の女性。人間ドックで白血球減少とリウマチ反応陽性とを指摘され来院した。眼と口腔粘膜の乾燥がある。白血球3,100(好中球55%、好酸球5%、好塩基球1%、単球10%、リンパ球29%)。免疫学所見:リウマトイド因子(RF)陽性、抗核抗体陽性(斑紋型)、抗SS-A抗体陽性、抗SS-B抗体陽性。
- この疾患で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105D033］←［国試_105］→［105D035］
「難病リスト」
「関節リウマチ」
- 本態は増殖性滑膜炎
- 変形性関節症は違う
概要
- 原因不明のchronic multisystem disease
- 炎症性の関節炎が、特に末梢の関節で全身性に起こる。
- 経過は多様
症候
- 関節症状
関節外症状
- 100CASE p.76
- SOR.213改変
- 全身症状：発熱
- 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)。壊疽性膿皮症(出典不明)
- 眼症状：上強膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔 乾性角結膜炎(多い)、時に強角膜炎、潰瘍を来たし角膜穿孔もありうる(SOP.220)
- 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
- アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
- 腎障害：稀。アミロイドーシスによる続発症(アミロイド腎症) or 薬剤性(ペニシラミンなどのRA治療薬)によるもの。
- 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
- 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
- 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
- 骨粗鬆症
- 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節
症候スペクトル
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 |
| RF | ||||||||||
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | |
合併症
- YN. F-43
検査
単純X線
- 関節X線写真所見異常
- 軟部組織の腫脹によるX線透過性の低下、関節周囲の骨萎縮（傍関節性骨骨粗鬆症）、関節辺縁のびらん、骨洞、関節裂隙狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼(SOR.216)(下線の症状は変形性関節症では認めない)
血液
- 赤血球：小球性低色素性貧血
- 白血球：正常あるいは軽度増加。ただし 脾腫 + 白血球減少 + RA = フェルティー症候群
- 血小板：増加
- 補体：高値？。(SOR.217)SLEと違って低下しない。経過中に低下してきたのなら悪性関節リウマチを考慮
- リウマチ因子：陽性(70-80%の症例)
- 炎症所見：赤沈・CRP・免疫グロブリン高値
関節液
- 淡黄緑色、混濁、滑膜細胞の細片の浮遊を認める。粘稠度低下(SOR.218)
関節内視鏡
- 非特異的慢性滑膜炎
身体所見 (SOR.213,417)
- 図：SOR.213
手
- (ムチランス型RAにおいて)オペラグラス手
手関節
- 手関節と遠位橈尺関節の滑膜炎→腫脹、運動痛、手関節の掌背屈及び前腕の回旋制限
- 尺骨頭の背側亜脱臼：ピアノキーサイン
- 手根骨の尺側移動、掌側移動
- 手関節強直：手関節が破壊されて癒合すると線維性強直、骨性強直が起きて関節の変形が固定される。
指
MP関節(MCP関節)
- 掌側脱臼、尺側偏位、伸筋腱の尺側脱臼
- スワンネック変形：DIP関節過伸展、PIP関節屈曲
PIP関節
- ボタン穴変形 ：DIP関節屈曲、PIP関節過伸展
趾
MP関節(MTP関節)
- 外反母趾：第1中足骨が内反し、第1中足趾節関節で母指基節骨が外反し、中足骨骨頭が内側に膨隆し「く」の字型の変形を起こしたもの。
診断基準
| 7項目中、4項目以上を満たすとき、関節リウマチと診断される | 備考 | |
| 1 | 1時間以上持続する朝のこわばりが、6週間以上あること | |
| 2 | 3領域以上の関節の腫れが、6週間以上あること | 領域は、PIP関節・MP関節・手・肘・膝・足・MTP関節の14領域に分けられる |
| 3 | 手関節またはMP関節またはPIP関節の腫れが、6週間以上あること | 少なくとも1ヵ所での軟部組織腫脹 |
| 4 | 対称性関節腫脹 | PIP、MCP、MTP関節は完全に対象である必要はない |
| 5 | リウマトイド結節 | 骨突起部、伸側表面/関節近傍の皮下結節 |
| 6 | リウマトイド因子が陽性 | 正常人コントロールで5%以下の陽性率を示す測定法を用いること |
| 7 | X線、関節リウマチに特有の骨びらんが見られる | 手・指を中心に見る、びらん以上の破壊も含む |
診断
治療
- 以前は、病状の進行に合わせて作用の弱い薬剤から強い薬剤を用いていたが、最近では初期に強力に炎症を抑制して関節破壊を防ぐ治療方針に変わってきている。
- 非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs：(副)間質性腎炎、消化性潰瘍。
- 金製剤：(副)ネフローゼ症候群(膜性腎症)。
- D-ペニシラミン：(副)薬剤誘発性ループス、膜性腎症。
- 副腎皮質ステロイド薬
- 免疫抑制薬
TNF阻害薬の適応
- 1) 圧痛関節数6関節以上
- 2) 腫脹関節数6関節以上
- 3) CRP 2.0mg/dl以上あるいはESR 28mm/hr以上
- これらの基準を満足しない患者においても、
- a) 画像検査における進行性の骨びらんを認める
- b) DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上
- のいずれかを認める場合も使用を考慮する。
- 2. さらに日和見感染症の危険性が低い患者として以下の３項目も満たすことが望ましい。
- 1) 末梢血白血球数 4000/mm3以上
- 2) 末梢血リンパ球数 1000/mm3以上
- 3) 血中β-D-グルカン陰性
参考
- 1. 診断基準
- 2. 株式会社医学生物学研究所 MESACUP CCPテスト
- 3. 関節リウマチの診療マニュアル（改訂版） 診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン
「C型肝炎」
まとめ
- RNAウイルスでありエンベロープを有するフラビウイルスに属するC型肝炎ウイルスの感染により生じる肝炎である。潜伏期は60日程度であり、発症は潜行性である。感染経路は血液の接触に夜物が多い。劇症化することは稀(0.1%)であるが、非常に慢性化しやすい(85%)。慢性化例では肝機能の低下・荒廃を来しついには肝細胞癌を生じる。日本に多い1b型(70%)はインターフェロンが奏効しにくい。治療はインターフェロンとリバビリンである。予防は感染源との接触を避けることである。
概念
- C型肝炎ウイルスによる感染症である。
- 五類感染症(全数把握)
- C型肝炎ウイルスの感染により生じる。C型急性肝炎はA型やB型に比べて自覚症状は軽く劇症化することは稀であるが、70%程度の例でC型慢性肝炎に移行する(A-E型肝炎の中で最高)。以前は非A非B型肝炎と呼ばれており、同定されたのは1989年で、検出系が確立されたのは1988年である。
疫学
- 慢性肝炎の70-80%を占める
- C型肝炎患者＋持続感染者(キャリア)：150-200万人(参考1)
- C型肝炎患者数：C型ウイルス肝炎の総患者数は34万7千人(2005年10月時点, 『患者調査』【Z41-842】2005年版 上巻（全国編）p.652)(参考5)
病原体
- C型肝炎ウイルス：遺伝子型(1b型: 70%、2a型: 20%、2b型: 8-10%)
感染経路
- 血液感染：輸血(第二世代HCV抗体導入後は輸血後肝炎の発生はほとんどない)、針刺し事故、入れ墨、覚醒剤の回し打ち。頻度が比較的多い
- 性的接触：B型肝炎ウイルスに比較すると頻度は少ない。
- 垂直感染：低率
経過
- 自然治癒は稀
- 10-30年の経過で肝硬変 → 肝細胞癌
- 癌化には5,11,17番染色体の染色体異常が関わっている？
- HCVの初感染から30年間以上経過している患者では年間の肝細胞癌発症率は1-4%である(HIM.1963)
- C型肝炎を背景に肝細胞癌を発症した場合、C型肝炎ウイルスを駆逐し、肝細胞癌が治癒した後であっても発癌リスクは変わらない、らしい(出典不明)
症状
- 慢性肝炎では多くの場合症状が無くトランスアミナーゼ上昇のみで、長い経過の中で肝硬変や肝細胞癌を発症する。
合併症
- essential mixed cryoblobulinemia(免疫複合体が関与している。まれらしい)(HIM.1963)
- 免疫複合体とは関係ないもの：シェーグレン症候群、lichen planus, 晩発性皮膚ポルフィリン症 (HIM.1963)
検査
- 免疫血清学検査
- 1. HCV抗体
- 感染後三ヶ月で検出される
- 2. HCVコア抗体：コア粒子
- 3. E2/NS-1抗体：エンベロープ
- 4. NS抗体、C100-3抗体C-33c抗体、NS5抗体：被構造タンパク
- 核酸増幅検査
- NATによるHCV-RNAの検出。ウインドウ期は1-2週間
病態の評価 - 目的別
- 肝障害の評価 → ALT
- 残存肝機能 → 血小板数(肝臓で産生されるトロンボポエチンを反映するはず)
- 治療効果判定 → HCV-RNA
治療
- インターフェロンとリバビリンの併用が有効な治療法とされたが、HCVが排除され肝炎が治癒する確率は40～50%程度であった。
- 近年核酸アナログの開発により、肝炎の治療が進展してきた。
抗ウイルス薬 - C型肝炎
| 一般名 | 略号 | 販売名 | 作用点 | |
| アスナプレビル | asunaprevir | ASV | スンベプラ | HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害 |
| エルバスビル | elbasvir | EBR | エレルサ | HCV NS5A阻害 |
| グラゾプレビル | grazoprevir | GZR | グラジナ | HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害 |
| グレカプレビル・ピブレンタスビル | glecaprevir/pibrentasvir | GLE/PIB | マヴィレット配合 | HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害・HCV NS5A阻害 |
| ソホスブビル | sofosbuvir | SOF | ソバルディ | 核酸アナログ |
| ソホスブビル・ベルパタスビル | sofosbuvir/velpatasvir | SOF/VEL | エプクルーサ配合 | 核酸アナログ |
| ダクラタスビル | daclatasvir | DCV | ダクルインザ | HCV NS5A複製複合体阻害 |
| リバビリン | ribavirin | RBV | レベトール、コペガス | 核酸アナログ |
| レジパスビル・ソホスブビル | sofosbuvir/ledipasvir | SOF/LDV | ハーボニー配合 | HCV NS5A阻害・核酸アナログ |
治療フローチャート
| C型肝炎ウイルスの遺伝子型 | DAA治療歴のない慢性肝炎 | ||
| 一般名 | 備考 | ||
| 1型 | SOF/LDV | sofosbuvir/ledipasvir | 腎障害では禁 |
| EBR+GZR | elbasvir+grazoprevir | ||
| GLE/PIB | glecaprevir/pibrentasvir | ||
| 2型 | SOF+RBV | sofosbuvir+ribavirin | 腎障害では禁 |
| GLE/PIB | glecaprevir/pibrentasvir | ||
| SOF/LDV | sofosbuvir/ledipasvir | 腎障害では禁 | |
| C型肝炎ウイルスの遺伝子型 | DAA治療歴のない代償性肝硬変 | ||
| 一般名 | 備考 | ||
| 1型 | SOF/LDV | sofosbuvir/ledipasvir | 腎障害では禁 |
| EBR+GZR | elbasvir+grazoprevir | ||
| GLE/PIB | glecaprevir/pibrentasvir | ||
| 2型 | SOF+RBV | sofosbuvir+ribavirin | 腎障害では禁 |
| GLE/PIB | glecaprevir/pibrentasvir | ||
| SOF/LDV | sofosbuvir/ledipasvir | 腎障害では禁 | |
治療に影響を及ぼす因子
- HCV RNA(少ない方が良い)、遺伝子型(2型が良好)、線維化(軽度)、年齢、性別、血小板。(参考(3))
- 年齢<45、感染期間が短い、HCV RNAが少ないこと、遺伝子型が1型でないこと(HIM.1095)
- HCV-RNA量、HCB遺伝子型、肝組織化の程度(QB.B-282)
B型肝炎とC型肝炎の比較
| B型肝炎 | C型肝炎 | ソース | |
| 感染の特徴 | 慢性の肝細胞障害、 integrationによる変異誘発？ |
慢性の肝細胞障害 | 根拠なし |
| 劇症化 | 0.1-1％ | 0.1％ | HIM |
| 慢性化率 | 1-10％ | 85％ | HIM |
| キャリア化 | 稀。通常、母子感染でおこる | 医学辞書 | |
| 肝細胞癌患者中 | 約20％ | 約70％ | QB.B-281 |
| 肝細胞癌患者年齢 | 若年発症 | QB.B-281 | |
| 肝細胞癌発症形式 | 突発あり | 緩徐進展 | QB.B-281 |
| 遺伝子型 | B型肝炎ウイルス#遺伝子型 | ||
| A型、C型 | 1b型、2a型,、2b型 | ||
| 日本ではC型多く、重症化しやすいが、慢性化しにくい。しかし、インターフェロン奏効しにくく、肝細胞癌発症しやすい。 | 日本では1b型多い。インターフェロン奏効しづらい(15%)。平均は2型は奏効しやすい(80%以上でウイルス排除) | ||
| 治療 | インターフェロン ラミブジン アデフォビル エンテカビル テルビブジン |
ペグインターフェロン＋リバビリン |
参考
- 1. C型肝炎
- 2. 独立行政法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター│Ｃ型肝炎およびC型肝炎ウイルス
- 3. [PPT]C型肝炎の病態と治療
- 4. C型肝炎治療ガイドライン - 日本肝臓学会
- 5. C型肝炎について - 国立国会図書館 リサーチナビ
- 6. IDWR：感染症の話 C型肝炎
「自己免疫性肝炎」
まとめ
- 中年の女性に好発する慢性経過の肝炎であり、自己免疫機序が関与していると考えられる。HLA-DR4陽性例に多いといわれている。診断は除外診断であり、ウイルス性肝炎や原発性胆汁性肝硬変などをを除外する。
概念
- 難病
- 慢性肝炎
- 中年女性に好発
- HLA-DR4に多い ⇔原発性胆汁性肝硬変ではHLA-DR8が多い
- 抗核抗体(ANA)：陽性
- 抗平滑筋抗体(ASMA)：陽性
- 抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陰性
- 高ガンマグロブリン血症
- IgGの上昇 ⇔ 原発性胆汁性肝硬変ではIgMが上昇
疫学
- 男女比=1:7で女性に多く、発症は10-30歳での発症もみられるが、多くは40歳以降。
病型
| AIH | 自己抗体 | HCV感染 | |||
| 抗核抗体 | 抗平滑筋抗体 | 抗LKM-1抗体 | 抗SLA抗体 | ||
| ANA | ASMA | ||||
| I型 | ＋ | ＋ | － | － | － |
| IIa型 | － | － | ＋ | － | － |
| IIb型 | － | － | ＋ | － | ＋ |
| III型 | － | － | － | ＋ | － |
| IV型 | － | ＋ | － | － | － |
病型と病態
- LAB.894
- II型は抗LKM-1抗体の存在で特徴づけられる
- IIa型は女性に多く、高力価を示し、肝硬変への進展が早い
- IIb型は中年男性に多く、力価はそれほど高くない
病態生理
- 自己免疫機序により肝細胞が障害されるらしいが、詳細は不明である。
病理
- (診断基準に含まれているように)組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。
症状
- 自覚症状に乏しく、血液検査で偶然発見される
- 肝障害：黄疸、全身倦怠感、食欲不振。重症例では腹水、肝性脳症、肝不全。
検査
- 血液検査
- AST, ALT：高値
- γ-グロブリン：高値(2g/dl以上)
- 免疫グロブリンG：高値(2g/dl以上)
- ウイルスマーカー：陰性 (除外診断)
- 免疫血清学的検査
- 抗核抗体：I型で陽性
- 抗平滑筋抗体：I,IV型で陽性
- 抗LKM-1抗体：II型で陽性
- 抗SLA抗体：III型で陽性
- 肝生検：piecemeal necrosisの所見をもつ慢性肝炎の像
診断基準
- 参考3
| 1. 血中自己抗体(特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など)が陽性。 |
| 2. 血清γグロブリン値またはIgGの上昇 (2g/dl以上)。 |
| 3. 持続性または反復性の血清トランスアミナーゼ値の異常。 |
| 4. 肝炎ウィルスマーカーは原則として陰性。 |
| 5. 組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。時に急性肝炎像を呈する。 |
| 註 * 本邦ではHLA-DR4陽性症例が多い ** 本邦ではC型肝炎ウィルス血症を伴う自己免疫性肝炎がある。 *** C型肝炎ウィルス感染が明らかな症例では、インターフェロン治療が奏功する例もある。 |
診断
- 病歴により、アルコール性肝炎、薬物性肝障害、超音波検査にて脂肪肝を除外。
- 免疫血清学検査を行いウイルス性肝炎を除外。自己抗体や免疫グロブリンの変動、サブタイプの変動をみて絞り込み、病理組織学検査で確定診断する。
鑑別疾患
治療
- 副腎皮質ステロイドが著効する
- ステロイド：十分量の後、維持量を継続する
- ウルソデオキシコール酸：ステロイドの減量に有効。また、軽症例での経過観察に用いられる(IMD)。
- 免疫抑制薬：(ステロイド抵抗性例に対して)アザチオプリン
- インターフェロンは自己免疫を賦活化させる方向に作用するので不適
合併症
肝癌：ウイルス性肝炎よりも発癌リスクが少なく、肝細胞癌のリスクへの影響はあるとはいえない。- 自己免疫疾患：ウイルス肝炎でもありうるが、自己免疫性肝炎の方がより高頻度で起こる(ウイルス性肝炎(22%)vs自己免疫性肝炎(38%)(参考1))
参考
- 1. [charged] Extrahepatic manifestations of autoimmune hepatitis - uptodate [12]
- 2. 自己免疫性肝炎 - 難病情報センター
- 3. 難病ドットコム
- 4.
「遠位尿細管性アシドーシス」
- 英
- distal renal tubular acidosis, distal RTA, dRTA
- 同
- 1型尿細管性アシドーシス、I型尿細管性アシドーシス、尿細管性アシドーシス1型、尿細管性アシドーシスI型
- 1型腎尿細管性アシドーシス、I型腎尿細管性アシドーシス、腎尿細管性アシドーシス1型、腎尿細管性アシドーシスI型
- type 1 renal tubular acidosis, type I renal tubular acidosis, renal tubular acidosis type 1, renal tubular acidosis type I
- type 1 RTA, type I RTA, RTA type 1, RTA type I
- 関
- 腎尿細管性アシドーシス。近位尿細管性アシドーシス。代謝性アシドーシス
概念
- 遠位尿細管における水素イオン分泌が障害されることにより生じる、アニオンギャップが正常な高Cl性の代謝性アシドーシス。
- シェーグレン症候群によく合併する。
病因
- uptodate Major causes of type I (distal) renal tubular acidosis
- 一次性 Primary
- 特発性、孤発性
- 家族性
- AD
- AR
- 二次性
家族性のRTA
- HIM.1805
- 変異が存在する分子によって以下の型がある。
- 1. H+-ATPase proton pumpの変異：常染色体劣性遺伝(のほとんど)。H+-ATPase proton pumpは皮質集合管にあるα介在細胞(H+分泌に関与)の管腔側に存在する。このpunpの変異により、酸分泌能が障害されている。また、早期発症の感音性難聴と関連がある。
- 2. 重炭酸イオンと塩素イオンの対向輸送蛋白AE1の変異：常染色体優性遺伝：AE1の機能は正常であるが、本来の基底膜にでなく管腔側に存在するために重炭酸イオンを失うと考えられている。AE1の両方の対立遺伝子に変異を生じた病型は常染色体劣性遺伝型(1.)のような病態を呈する。
- 3. carbonic anhydrase IIの変異：dRTAを伴った"marble-brain disease"(骨粗鬆症、低身長、精神遅滞)。
病態生理
- 参考4 参考5
- 1. 代謝性アシドーシス
- 水素イオンを分泌できないため、体内の重炭酸イオンが消費され、高Cl性代謝性アシドーシスを生じる
- 2. 低カリウム血症
- 集合管など(distal nephron)でナトリウムを再吸収するとき電気的中性を保つために水素イオンが管腔側に移動していたが、水素イオンが分泌できなくなったために代償的にカリウムが分泌・排泄されるため。(参考4)
- 遠位尿細管におけるH+分泌とHCO3-再吸収が障害され、管腔内にHCO3-が増加すると電気的中性を保つく尿細管上皮内からNa,Kが出てくる。すると、Na再吸収低下による続発性アルドステロン症も相まってK再吸収は低下し、低K血症となる(←非常にあやしい。出典不明)
- 3. 高カルシウム尿症
- 1) 代謝性アシドーシスでは、遠位尿細管でのカルシウム再吸収が低下する。(代謝性アシドーシス#検査)
- 2) アシドーシスに対して骨からカルシウムとリン酸が動員され、リン酸によりpHの低下が緩衝され、カルシウムは1)により排泄される。 ← 代謝性アシドーシスでPTHの分泌が促される。 これもpHを保とうとするホメオスタシスの一つなんですかね？
- 4. 低クエン酸尿症
- 遠位尿細管性アシドーシスでは近位尿細管でのクエン酸再吸収が亢進し、低クエン酸尿症をきたす。
- 5. 尿pH上昇
- 水素イオンを分泌できないため
- 6. 尿路結石
- 3+4+5 → 腎石灰化症、リン酸カルシウム結石の形成(HIM.1805)
- 7. 尿の濃縮障害 (HIM.1805) 機序不明
臨床像
HIM.1805
- 原発性dRTAでは、全身性代謝性アシドーシスや酸負荷によっても尿をpH5.5以下に酸性化できない。これは、遠位尿細管における酸分泌や重炭酸の再吸収の障害による。
- 低カリウム血症、低クエン酸尿症、高カルシウム尿症、腎石灰化症、腎結石が特徴的
- 未治療のまま放置すると、くる病や骨軟化症をきたす。
- 遺伝性：常染色体優性～常染色体劣性
- AR dRTA：幼児期発症。重度のアシドーシス、発育不良、成長不良、腎石灰化症による腎機能障害を呈する。
- AD dRTA：無症状で思春期や成人の時なってから腎結石の精査の折に偶然発見される。全身性のアシドーシスはない。尿検査で低クエン酸尿症、高カルシウム尿症、あるいは塩化アンモニウムや塩化カルシウム負荷による尿の酸性化障害で診断される。
徴候
- 低カリウム血症：低カリウム性四肢麻痺
- 尿の濃縮障害：
検査
- 電解質
- K ：低値
- Cl：上昇
- NH4Cl負荷試験：NH4Clを負荷をおこなっても尿の酸性化に限界があり、pH5.5以上を呈する。
合併症
- 尿路結石
治療
- アシドーシスの補正：少量の炭酸水素ナトリウム(重曹)でよい。 ⇔ 近位尿細管性アシドーシス RTA type 2で大量の炭酸水素ナトリウムが必要
参考
- 1. 腎・泌尿器 081113IV
- 2. RENAL TUBULAR ACIDOSIS, DISTAL, AUTOSOMAL DOMINANT - OMIM
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/179800
- 17q21-q22
- mutation in the SLC4A1 gene
- 17q21-q22
- 3. RENAL TUBULAR ACIDOSIS, DISTAL, WITH PROGRESSIVE NERVE DEAFNESS - OMIM
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/267300
- 2cen-q13
- mutation in the ATP6V1B1 (ATP6B1)
- 2cen-q13