国試
UpToDate Contents
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- 1. 関節リウマチの頚椎亜脱臼 cervical subluxation in rheumatoid arthritis
- 2. 小児における後天性斜頚 acquired torticollis in children
- 3. 脊髄障害の解剖学および局在性 anatomy and localization of spinal cord disorders
- 4. 成人における強直性脊椎炎の臨床症状 clinical manifestations of ankylosing spondylitis in adults
- 5. 小児における項部硬直の評価 evaluation of neck stiffness in children
Japanese Journal
- 症例報告 感染を契機に発症した環軸関節亜脱臼(Grisel症候群)の5例
- 田代 良,小山 千草,三原 綾 [他]
- 小児科診療 74(7), 1171-1174, 2011-07
- NAID 40018882710
- 専門的治療 外科 頸椎 (関節リウマチ(第2版)--寛解を目指す治療の新時代) -- (関節リウマチの治療)
- 加藤 義治
- 日本臨床 68(-) (978), 486-490, 2010-05
- NAID 40017090076
- 小児ダウン症に伴う環軸関節亜脱臼に対して片側 Magerl 法を行った1例
- 川口 耕平,馬場 秀夫,田上 敦士,岡崎 成弘,進藤 裕幸
- 整形外科と災害外科 58(3), 456-459, 2009-09-25
- NAID 10025317107
Related Links
- 環軸関節亜脱臼について ＜頚椎のリウマチ病変とは＞ リウマチは関節の滑膜より・・・ 頚椎にも関節がある 頚椎のリウマチ病変の始まりは環軸関節から ---＞頚椎の亜脱臼 リウマチによる四肢の関節障害はまず関節を被っている滑膜の炎症から始まり関節の ...
- ①環軸関節亜脱臼とは 軸突起の前後にある滑膜に炎症 → 環椎横靭帯がゆるむ→ 後方への亜脱臼頚椎を前屈すると、軸突起は著しく後方へ亜脱臼する。 軸突起の前後 にある滑膜に炎症 → 軸突起が融解 → 前方への亜脱臼頚椎を後屈すると、亜脱臼は 強く ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「102I052」「109D043」「103A034」 |
| リンク元 | 「関節リウマチ」「AAS」「atlantoaxial subluxation」「atlanto-axial subluxation」 |
| 関連記事 | 「関節」「環軸関節」「亜脱臼」「環軸」「脱臼」 |
「102I052」
- 51歳の女性。頭痛、四肢しびれ及び息苦しさのため搬入された。就眠前に洗顔しようとして強い後頭部痛としびれとを自覚し、次第に息苦しくなったため、家族が救急車を要請した。6か月前から時々後頭部痛と四肢のしびれとを感じていたが、臥床すると改善するため医師には相談しなかった。19年前から関節リウマチの診断で抗リウマチ薬を内服している。意識は清明。体温36.5℃。呼吸数20／分、整。脈拍76／分、整。血圧140／72mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。四肢は動かせるが、坐位は困難である。上下肢の深部腱反射はやや低下している。頸椎前屈位および後屈位のエックス線単純写真側面像と頚椎単純MRIのT2強調矢状断像とを以下に示す。当直医は本人と家族とに突然死の危険があることを説明し、入院を勧めた。
- その根拠となったのはどれか。
- a. 小脳嵌頓
- b. 頸髄腫瘍
- c. 垂直亜脱臼
- d. 頸椎すべり症
- e. 頚椎椎間板へルニア
※国試ナビ4※ ［102I051］←［国試_102］→［102I053］
「109D043」
- 9歳の女児。歩行時の下肢痛を主訴に母親に連れられて来院した。1か月前から歩行時に両大腿から股関節部に疼痛があるため受診した。Down症候群がある。股関節の変形障害に対し手術予定となった。術前検査として撮影した頸椎エックス線写真(別冊No. 21Ａ、Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- 所見として正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109D042］←［国試_109］→［109D044］
「103A034」
- 68歳の女性。後頸部痛と両手のしびれとを主訴に来院した。2年前から後頸部痛があり、3か月前から両手のしびれが出現し、書字や箸の使用が困難となった。15年前から関節リウマチで投薬を受けている。前屈位の頸椎エックス線写真とを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103A033］←［国試_103］→［103A035］
「関節リウマチ」
- 本態は増殖性滑膜炎
- 変形性関節症は違う
概要
- 原因不明のchronic multisystem disease
- 炎症性の関節炎が、特に末梢の関節で全身性に起こる。
- 経過は多様
症候
- 関節症状
関節外症状
- 100CASE p.76
- SOR.213改変
- 全身症状：発熱
- 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)。壊疽性膿皮症(出典不明)
- 眼症状：上強膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔 乾性角結膜炎(多い)、時に強角膜炎、潰瘍を来たし角膜穿孔もありうる(SOP.220)
- 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
- アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
- 腎障害：稀。アミロイドーシスによる続発症(アミロイド腎症) or 薬剤性(ペニシラミンなどのRA治療薬)によるもの。
- 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
- 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
- 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
- 骨粗鬆症
- 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節
症候スペクトル
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 |
| RF | ||||||||||
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | |
合併症
- YN. F-43
検査
単純X線
- 関節X線写真所見異常
- 軟部組織の腫脹によるX線透過性の低下、関節周囲の骨萎縮（傍関節性骨骨粗鬆症）、関節辺縁のびらん、骨洞、関節裂隙狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼(SOR.216)(下線の症状は変形性関節症では認めない)
血液
- 赤血球：小球性低色素性貧血
- 白血球：正常あるいは軽度増加。ただし 脾腫 + 白血球減少 + RA = フェルティー症候群
- 血小板：増加
- 補体：高値？。(SOR.217)SLEと違って低下しない。経過中に低下してきたのなら悪性関節リウマチを考慮
- リウマチ因子：陽性(70-80%の症例)
- 炎症所見：赤沈・CRP・免疫グロブリン高値
関節液
- 淡黄緑色、混濁、滑膜細胞の細片の浮遊を認める。粘稠度低下(SOR.218)
関節内視鏡
- 非特異的慢性滑膜炎
身体所見 (SOR.213,417)
- 図：SOR.213
手
- (ムチランス型RAにおいて)オペラグラス手
手関節
- 手関節と遠位橈尺関節の滑膜炎→腫脹、運動痛、手関節の掌背屈及び前腕の回旋制限
- 尺骨頭の背側亜脱臼：ピアノキーサイン
- 手根骨の尺側移動、掌側移動
- 手関節強直：手関節が破壊されて癒合すると線維性強直、骨性強直が起きて関節の変形が固定される。
指
MP関節(MCP関節)
- 掌側脱臼、尺側偏位、伸筋腱の尺側脱臼
- スワンネック変形：DIP関節過伸展、PIP関節屈曲
PIP関節
- ボタン穴変形 ：DIP関節屈曲、PIP関節過伸展
趾
MP関節(MTP関節)
- 外反母趾：第1中足骨が内反し、第1中足趾節関節で母指基節骨が外反し、中足骨骨頭が内側に膨隆し「く」の字型の変形を起こしたもの。
診断基準
| 7項目中、4項目以上を満たすとき、関節リウマチと診断される | 備考 | |
| 1 | 1時間以上持続する朝のこわばりが、6週間以上あること | |
| 2 | 3領域以上の関節の腫れが、6週間以上あること | 領域は、PIP関節・MP関節・手・肘・膝・足・MTP関節の14領域に分けられる |
| 3 | 手関節またはMP関節またはPIP関節の腫れが、6週間以上あること | 少なくとも1ヵ所での軟部組織腫脹 |
| 4 | 対称性関節腫脹 | PIP、MCP、MTP関節は完全に対象である必要はない |
| 5 | リウマトイド結節 | 骨突起部、伸側表面/関節近傍の皮下結節 |
| 6 | リウマトイド因子が陽性 | 正常人コントロールで5%以下の陽性率を示す測定法を用いること |
| 7 | X線、関節リウマチに特有の骨びらんが見られる | 手・指を中心に見る、びらん以上の破壊も含む |
診断
治療
- 以前は、病状の進行に合わせて作用の弱い薬剤から強い薬剤を用いていたが、最近では初期に強力に炎症を抑制して関節破壊を防ぐ治療方針に変わってきている。
- 非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs：(副)間質性腎炎、消化性潰瘍。
- 金製剤：(副)ネフローゼ症候群(膜性腎症)。
- D-ペニシラミン：(副)薬剤誘発性ループス、膜性腎症。
- 副腎皮質ステロイド薬
- 免疫抑制薬
TNF阻害薬の適応
- 1) 圧痛関節数6関節以上
- 2) 腫脹関節数6関節以上
- 3) CRP 2.0mg/dl以上あるいはESR 28mm/hr以上
- これらの基準を満足しない患者においても、
- a) 画像検査における進行性の骨びらんを認める
- b) DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上
- のいずれかを認める場合も使用を考慮する。
- 2. さらに日和見感染症の危険性が低い患者として以下の３項目も満たすことが望ましい。
- 1) 末梢血白血球数 4000/mm3以上
- 2) 末梢血リンパ球数 1000/mm3以上
- 3) 血中β-D-グルカン陰性
参考
- 1. 診断基準
- 2. 株式会社医学生物学研究所 MESACUP CCPテスト
- 3. 関節リウマチの診療マニュアル（改訂版） 診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン
「AAS」
- 大動脈弓症候群 aortic arch syndrome
- 同化男性ステロイド anabolic-androgenic steroids
- アレルギー性アスペルギルス副鼻腔炎 allergic Aspergillus sinusitis
- 環軸亜脱臼 環軸関節亜脱臼 atlantoaxial subluxation
「atlantoaxial subluxation」
「atlanto-axial subluxation」
「関節」
- 英
- joint joints, synovial joints
- ラ
- juncturasynovialis, articulationes synoviales
- 同
- 滑膜性の連結 synovial joint junctura synovialis
種類
「環軸関節」
- 英
- atlantoaxial joint
- 関
- 環椎、環軸
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
「亜脱臼」
- 英
- subluxation
- 同
- 不全脱臼？ , incomplete dislocation？
- 関
- 脱臼 luxation dislocation
「環軸」
「脱臼」
- 英
- dislocation, luxation
- ラ
- luxatio