胆嚢癌のリスクファクターといわれている？
自己免疫性肝炎でHLA-DR4陽性が多い(YN.B-42)
フェルティ症候群と強い相関(YN.F-48)

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/08/30 20:46:09」(JST)

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human major histocompatibility complex, class II, DR4
Haplotypes groups	DRA01:DRB10401 to DRA01:DRB10413
Structure (See HLA-DR)
Identifiers	alpha *0101
Symbol(s)	HLA-DRA
EBI-HLA	DRA*0101
Identifiers	beta 1 0401 to 0413
Symbol(s)	HLA-DRB1
EBI-HLA	DRB1*0401
EBI-HLA	DRB1*0402
EBI-HLA	DRB1*0403
EBI-HLA	DRB1*0404
EBI-HLA	DRB1*0405
EBI-HLA	DRB1*0406
EBI-HLA	DRB1*0407
EBI-HLA	DRB1*0408
EBI-HLA	DRB1*0409
EBI-HLA	DRB1*0410
EBI-HLA	DRB1*0411
EBI-HLA	DRB1*0412
EBI-HLA	DRB1*0413
Shared data
Locus	chr.6 6p21.31

HLA-DR4 (DR4) is an HLA-DR serotype that recognizes the DRB1*04 gene products. The DR4 serogroup is large and has a number of moderate frequency alleles spread over large regions of the world.

Serology

DR4 serological recognition of the gene products of some DRB1*04 alleles^[1]
DRB1*	DR4	Sample
allele	%	size (N)
04:01	98	5118
04:02	92	1029
04:03	92	748
04:04	89	2164
04:05	91	505
04:06	89	83
04:07	86	846
04:08	86	258
04:09	95	13
04:10	84	29
04:11	93	76
04:12	>50	1
04:13	>30	3

The serological identification of DR4 is good. The serology of DRB1*04:17 to *04:60 is unknown.

Disease associations

By serotype

DR4 is associated with extraarticular^[2]rheumatoid arthritis,^[3] hydralazine-induced female systemic lupus erythematosus,^[4] pemphigoid gestationis,^[5] pemphigus foliaceus,^[6] obstructive hypertrophic cardiomyopathy,^[7] IgA nephropathy,^[8] 'shared syndrome'-systemic sclerosis/rheumatoid arthritis^[9] and polymyalgia rheumatica.^[10]

By allele

DRB1*04 is associated with increased risk for alopecia areata.^[11]

DRB1*04:01 is associated with multiple sclerosis,^[12] rheumatoid arthritis,^[13] type 1 diabetes,^[14]^[15] lyme disease induced arthritis^[16]

DRB1*04:02: drug-triggered^[17]/idiopathic pemphigus vulgaris,^[18]^[19] type 1 diabetes,^[15] SLE associated anti-cardiolipin and anti-β₂ glycoprotein I^[20]

DRB1*04:03: polycystic ovary syndrome,^[21] SLE associated anti-cardiolipin and anti-β₂ glycoprotein I^[22]

DRB1*04:04: anti-citrullinated fibrinogen^[23] in rheumatoid arthritis,^[13] autoimmune hepatitis^[24]

DRB1*04:05: rheumatoid arthritis,^[25] Autoimmune hepatitis,^[26] type 1 diabetes^[14]^[15]

DRB1*04:06: caspase-8 autoantibodies silicosis-systemic sclerosis (SSc)-systemic lupus erythematosus (SLE)^[27]

DRB1*04:09: T. cruzi infection with cardiomyopathy^[28]

By haplotype

DR4-DQ8 is a risk factor for papillary thyroid carcinoma,^[29] juvenile diabetes, coeliac disease and rheumatoid arthritis.^[30]

DRB1*04:DQA1*03:03-DQB1*04:01 haplotype: type III autoimmune polyglandular syndrome,^[31] autoimmune hepatitis,^[32] autoimmune pancreatitis^[33]

DRB1*04:DQA1*03-DQB1*03:02 haplotype: Type 1 diabetes^[34]^[35] with DRB1*04:01, *04:05, *04:02 increasing risk when DQ8 is present.^[36]

By genotype

DRB1*01:01/*04:04 and *01:01/*04:01 increases risk of mortality in rheumatoid arthritis, with eschemic heart disease and smoking.^[37] these same genotypes are associated with rheumatoid vasculitis.^[38]

Genetic Linkage

Serotypes	HLA-A	HLA-C	HLA-B	DRB1
DR4 Haplotypes
Serotypes	DRA	DRB1	DRB4
DR4-DR53	*0101	*0401	*0103
	*0101	*0402	*01
	*0101	*0403	*01
	*0101	*0404	*01
	*0101	*0405	*01
Serotypes	DQA1	DQB1	DRB1
DR4-DQ7 (7.3, 3)	*0303	*0301	*0401
DR4-DQ7 (8.1, 3)	*0301	*0302	*0401
	*0301	*0302	*0402
	*0301	*0302	*0404
DR4-DQ4 (4.3)	*0303	*0401	*0405
A2-Cw10-B62(15)-DR4	*0201	*0304	*1501	*0401
A2-Cw10-B60(40)-DR4	*0201	*0304	*4001	*0402
A2-Cw5-B44(16)-DR4	*0201	*0501	*4402	*0401

References

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UpToDate Contents

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2. 研究用生物学的マーカーによる関節リウマチの診断および評価ま investigational biologic markers in the diagnosis and assessment of rheumatoid arthritis
3. 混合性結合組織病における抗U1-RNP抗体 anti u1 rnp antibodies in mixed connective tissue disease
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English Journal

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PMID 22429183

Autoantibodies and High-Risk HLA Susceptibility Markers in First-Degree Relatives of Brazilian Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A Progression to Disease Based Study.

Alves LI, Davini E, Correia MR, Fukui RT, Santos RF, Cunha MR, Rocha DM, Volpini WM, Silva ME.SourceLaboratory of Medical Investigation LIM-18, Ambulatory of Endocrinology of Hospital das Clinicas of University São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil.
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PURPOSE: The objective of this study was to determine the frequencies of autoantibodies to heterogeneous islet-cell cytoplasmic antigens (ICA), glutamic acid decarboxylase(65) (GAD(65)A), insulinoma-associated antigen-2 (IA-2A) and insulin (IAA)-and human leukocyte antigen (HLA) class II markers (HL
PMID 22402866

Japanese Journal

天然型IFNα少量長期投与療法による1型糖尿病発症が疑われたC型慢性肝炎の1例

林武生,貝沼茂三郎,谷合啓明,村田昌之,岡田享子,澤山泰典,古庄憲浩,林純
肝臓 52(6), 335-343, 2011-06-25
69歳女性．2005年4月C型慢性肝炎と診断され，肝細胞癌にて他院で肝部分切除を施行．同年11月より2007年4月までC型慢性肝炎に対し，PEG-IFN α2b/RBV併用療法が行われたがウイルス学的に無効であった．同年7月にHCV-RNA陽性で，ALTの再上昇あり，8月より肝庇護目的にnIFN α少量長期投与療法を開始し，治療10週目にHCV-RNAは陰性化し，同治療を継続していた．2009年7 …
NAID 10029285483

Differences in the humoral autoreactivity to zinc transporter 8 between childhood- and adult-onset type 1 diabetes in Japanese patients.

Kawasaki Eiji,Nakamura Kan,Kuriya Genpei,Satoh Tsuyoshi,Kobayashi Masakazu,Kuwahara Hironaga,Abiru Norio,Yamasaki Hironori,Matsuura Nobuo,Miura Junnosuke,Uchigata Yasuko,Eguchi Katsumi
Clinical immunology (Orlando, Fla.) 138(2), 146-153, 2011-02
… The level of ZnT8A was inversely associated with the copy number of HLA-DR4 allele (P<0.05). …
NAID 120002661370

シクロスポリンの併用が有効と考えられた急性発症重症型自己免疫性肝炎の1例

桑代卓也,河口康典,大枝敏,大座紀子,高橋宏和,江口有一郎,尾崎岩太,水田敏彦
肝臓 51(10), 549-556, 2010-10-25
… れ12月5日当院へ紹介入院となった．臨床所見および血液検査より急性肝炎重症型と診断した．既往歴として甲状腺機能異常症があり，各種肝炎ウィルスマーカー陰性，IgG 2,220 mg/dl ，抗核抗体40倍，HLA DR4陽性であり，自己免疫性肝炎が疑われた．ステロイド大量投与を開始したが肝予備能の改善は乏しく，入院第23日CTで著明な肝萎縮および腹水を認めたため，第26日よりシクロスポリン（CsA）を併用 …
NAID 10027469808

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★リンクテーブル★

国試過去問	「099E034」
リンク元	「原発性胆汁性胆管炎」「側頭動脈炎」「自己免疫性肝炎」「フォークト・小柳・原田病」「ヒト白血球抗原」
関連記事	「D」「HL」「DR」「H」「HLA」

「099E034」

　　[★]

原発性胆汁性肝硬変の特徴はどれか。

a. 好発年齢は30歳代である。
b. 血清IgMが高値である。
c. 抗平滑筋抗体が高率に陽性である。
d. HLA-DR4が高頻度に陽性である。
e. 胆管細胞癌の合併が多い。

[正答]

※国試ナビ4※　［099E033］←［国試_099］→［099E035］

「原発性胆汁性胆管炎」

　　[★]

英: primary biliary cholangitis
同: 原発性胆汁性肝硬変

first aid step1 2006 p.280
2009/7/16 III 消化器

まとめ

肝内の小葉間胆管が組織的に慢性非可能性破壊性胆管炎により障害され、肝内に胆汁うっ滞をきたしてうっ血性肝障害を起こす疾患である。発症は中年以降の女性に好発する。またHLA-DR8と関連があるらしい。初期症状は皮膚掻痒感であり、黄疸を示さない無症候性PBCがほとんどである。疾患の進行により、黄疸、全身倦怠感が出現、やがて肝硬変、さらに非代償性の肝硬変に陥り、腹水、門脈圧亢進症などを呈する。病理学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎が特徴的であり、門脈域周囲にリンパ球の浸潤、非乾酪性壊死を認める。血清学的には抗ミトコンドリア抗体(M2抗体)が疾患特異的に出現し、抗平滑筋抗体も50%弱の症例で陽性となり、またIgMの上昇が認められる。その他血液検査は胆汁うっ滞による肝障害に特徴的な異常がみられる。合併症として、シェーグレン症候群が多く、関節リウマチ、橋本甲状腺炎、強皮症(あるいはCREST症候群)の合併もありうる。治療は対症療法的にウルソデオキシコール酸、ベサフィブラートを用い、肝障害が末期的になれば肝移植の適応となる。

概念

特定疾患治療研究対象疾患
肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害される原因不明の慢性肝内胆汁うっ滞症。
慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)による慢性の肝内胆汁うっ滞を来す疾患(YN.)。
初発症状は皮膚掻痒感。
末期になると肝硬変像を示す。　→　門脈圧亢進症
血清学的には抗ミトコンドリア抗体(IgM)が特徴的だが、胆管障害機序は不明。　→　自己免疫機序？
胆汁うっ滞に基づく症状を呈さないPBCを無症候性PBC、症状を呈すものを症候性PBCという。

疫学

発症年齢は40から60歳代に集中。約90%は女性。　→　中年以降の女性に好発

YN.

有病率：3-4人/10万人。欧米より低いと推定されている。
40-60歳の女性。女性が90%

病型と症状

初発症状：皮膚掻痒が最も多い。門脈圧亢進症に基く消化管出血が初発症状の場合がある。

無症候性PBC:皮膚掻痒感、黄疸など症状を欠く。新規症例の2!3
症候性PBC-S1:倦怠感、掻痒感
症候性PBC-S2:非代償性。黄疸,腹水

病理

隔壁胆管に慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)あるいは胆管消失を認める。

[show details]

病理所見

胆管上皮の増殖性変化,胆管上皮細胞の壊死, 胞体の腫大や好酸性変化

基底膜の破壊、核の非偏在化、核の重層化、門脈域にリンパ球、形質細胞が浸潤

門脈域主体の炎症細胞浸潤

小葉内胆管の障害像

非乾酪性類上皮肉芽腫

好酸球

病態

自己免疫機序によると思われる胆管の傷害　→　胆汁うっ滞　→　肝細胞傷害および線維化　→　門脈圧亢進症　→　肝硬変

肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害されることによる肝内性胆汁うっ滞　←　これは「肝内胆管が拡張しない」ことの説明になるの？(QB.B-339)

症状(YN., HIM.chapter 302)

初発症状：皮膚掻痒感(診断された症例の50%に見られる)、皮膚黄色腫
疲労感：肝臓の状態や年齢にそぐわないようなひどい疲労感
黄疸

身体所見

門脈圧亢進症に基づく症状：肝腫大、脾腫大、腹水、浮腫
原発性胆汁性肝硬変に特有：色素沈着(皮膚を掻爬するため)、黄色腫・眼瞼周囲の黄色腫(高脂血症による)

合併症

YN.

自己免疫疾患：Sjogren症候群、関節リウマチ、慢性甲状腺炎、不応性貧血(RA)、CREST症候群、自己免疫性肝炎(AIH)
門脈圧亢進症状：脾腫、腹水、浮腫
骨軟化症、骨粗鬆症：胆汁排泄障害によりビタミンD(脂溶性だから)やカルシウム(ビタミンDの欠乏による)の吸収阻害を来す。
高脂血症：胆汁酸排泄の障害による　→　黄色腫

検査(YN.)

血液一般

赤血球、白血球、血小板：減少　→　門脈圧亢進症による脾腫が原因

生化学 - 脂質

高コレステロール血症　←　閉塞性の黄疸であり、胆汁がうっ滞するから

生化学 - 銅

体内Cu：増加

血清Cu：上昇、尿中Cu：上昇、肝組織内銅含有量：上昇
血清セルロプラスミン：上昇

肝障害

ALT、AST：中等度上昇

胆汁

T-bil：上昇。直接ビリルビン優位

胆汁うっ滞の所見が特徴的。ただし総ビリルピンの上昇は末期

胆道系酵素：上昇。γ-GTP,ALP, LAP)。

免疫血清学

抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陽性。臓器特異性はない　←　90%の患者で陽性。PBCに特異的。
M2抗体：PBCに特異的。 AMA陰性患者でもほとんどの場合M2抗体が陽性。

M2の主要対応抗原はミトコンドリア内膜のpyruvate dehydrogenase (PDH) E2 component。

抗PDH抗体：陽性。抗PDH-E2抗体と反応する分子がPBCの胆管上皮に高濃度に存在。
IgM：上昇：70%の症例　　←　　PBCではIgM産生能が高まったB細胞が末梢血中に存在する。PBCの発症機序との関連が示唆されている。(参考3)
ANA、抗平滑筋抗体は50%の症例で陽性

AMA陽性＋ ANA陽性　＝　オーバーパップ症候群

AMAのターゲット(HIM.chapter.302)

これらの抗原に対する自己抗体は病態形成には関与していないが、疾患のマーカーとなる。

pyruvate dehydrogenase complex
branched chain-2-oxoacid dehydrogenase complex
2-oxogluterate dehydrogenase complex

超音波検査・CT・MRI

胆道の閉塞がないか確認　→　続発性胆汁性肝硬変

診断

組織像　＋　抗ミトコンドリア抗体陽性

臨床症状、血清学的検査、エコー、CTで疑い、肝生検による組織診で確定診断する。

ALP、γ-GTP　→　エコーで胆道閉塞性疾患を否定　→　AMA、IgM検査　→　肝生検

AMA陰性の場合は肝生検が決め手

参考2より抜粋

次のいずれか1つに該当するものをPBCと診断する。

1. 組織学的にCNSDCを認め，検査所見がPBCとして矛盾しないもの。
2. AMAが陽性で，組織学的にはCNSDCの所見を認めないが，PBCに矛盾しない組織像を示すもの。
3. 組織学的検索の機会はないが，AMAが陽性で，しかも臨床像及び経過からPBCと考えられるもの。

鑑別診断

閉塞性黄疸、原発性硬化性胆管炎、慢性薬物性肝内胆汁鬱帯

PSCは核磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)、内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)

病期分類(Scheuer分類)

1期: florid duct lesion - 無症候性

慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)といわれる所見、すなわち、胆管上皮細胞の変性、壊死、脱落と、胆管周囲へのリンパ球、形質細胞の浸潤。

2期: ductular prliferation - 無症候性

細胆管の増生と門脈域より肝実質へのリンパ球浸潤。

3期: scarring - 症候性-s1]

架橋壊死と線維性隔壁を伴った瘢痕。

4期: cirrhosis - 症侯性-s2

肝硬変

予後

黄疸が出現したら肝臓の予後は不良　→　つまり進行性
無症候性PBCの予後はおおむね良好、15-20年間経過観察された無症候性PBCの約10%が症候性PBC(黄疸あり)へ移行
症候性PBCの5年生存率は約40%、総ビリルビン>2.0mg/mlで数年以内に腹水貯留などの肝不全の徴候があらわれてくることが多い

冶瞭

UDCA(ウルソデオキシコール酸)、ベサフィブラート、肝移植(scheuer stage IV)

薬物療法

UDCA(ウルソデオキシコール酸)

ウルソデオキシコール酸：胆汁排泄を促進して胆道系酵素を低下させる。　→　病態の進行を遅らせるだけに過ぎない

ベサフィブラート
皮膚掻痒感：コレスチラミン。抗ヒスタミン薬、ナルトレキソン、リファンピン
骨粗鬆症：ビタミンD

臓器移植

進行例に対して肝移植を施行
肝移植: 1年生存率　75-90%、 5年生存率　75-85%

再発は20-30%(確診), 28-90%(compartible)

禁忌

ステロイド：骨粗鬆症の増悪を招くため！　→　自己免疫性肝炎ではステロイドを使用(よく反応するらしい)。　　PBCに対するステロイド療法は症状緩和のみで根治できず、長期投与が必要になるということか？？？

合併症

鑑別診断

原発性硬化性胆管炎：胆管周囲の線維化、男性に多い。

他疾患との比較

PBCとPSCの比較

see BPT.659

Table 16-7. Main Features of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis
Parameter	primary biliary cirrhosis	primary sclerosing cholangitis
Age	Median age 50 years (30-70)	Median age 30 years
Gender	90% female	70% male
Clinical course	Progressive	Unpredictable but progressive
Associated conditions	Sjogren syndrome (70%)	inflammatory bowel disease (70%)
	scleroderma (5%)	pancreatitis (≦25%)
	thyroid disease (20%)	idiopathic fibrosing disease (retroperitoneal fibrosis)
Serology	95% AMA positive	0% to 5% AMA positive (low titer)
	20% ANA positive	6% ANA positive
	60% ANCA positive	82% ANCA positive
Radiology	normal	strictures and beading of large bile ducts; pruning of smaller ducts
duct lesion	florid duct lesion; loss of small ducts	concentric periductal fibrosis; loss of small ducts

自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変

		自己免疫性肝炎	原発性胆汁性肝硬変
		AIH	PBC
疫学	年齢	中年女性	中年女性
	HLA	HLA-DR4	HLA-DR8
自己抗体		抗核抗体 ANA	抗ミトコンドリア抗体 AMA
		抗平滑筋抗体 ASMA
検査		↑血清IgG	↑血清IgM
			胆道系酵素上昇
合併症		各種自己免疫疾患	Sjogren症候群
			関節リウマチ
			慢性甲状腺炎
			強皮症
治療		ステロイド	ウルソデオキシコール酸
			肝移植
禁忌			ステロイド

症例

52歳女性。3ヶ月前から皮膚の掻痒感と軽度の黄疸が出現したため来院した。抗ミトコンドリア抗体が陽性である。

参考

1. 原発性胆汁性肝硬変 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/029_i.htm

2.

http://www.nanbyou.or.jp/pdf/029_s.pdf

3. [charged] Pathogenesis of primary biliary cirrhosis - uptodate [1]

国試

103I077、101A028

「側頭動脈炎」

　　[★]

英: temporal arteritis, TA
同: 巨細胞性動脈炎 giant-cell arteritis giant cell arteritis GCA、頭蓋動脈炎 cranial arteritis、ホートン症候群 Horton syndrome、ホートン動脈炎 Horton arteritis
関: 虚血性視神経症。血管炎

概念

日本内科学会雑誌106巻10号

大型血管炎に分類される。
慢性肉芽腫性動脈炎
高齢者に好発
男女比4:7
例外なく50歳以上に発症し70歳代が最多。
リウマチ性多発筋痛症に合併することが多い。

頭痛、側頭動脈の疼痛を主症状とし、発熱、筋肉痛、体重減少、貧血などの全身症状を伴う原因不明の血管炎。
特に側頭動脈の病変が主体で、大動脈やその分枝の病変も10～15%に認められる。
側頭動脈にしばしば巨細胞浸潤を認めることから、巨細胞性動脈炎(giant cell　arteritis; GCA)、Horton(ホートン)動脈炎あるいは頭蓋動脈炎(cranial　arteritis)とも呼ばれる。
頭痛、視力障害、側頭動脈の発赤・腫脹・疼痛・索状肥厚・拍動減少などがあり、側頭動脈の生検組織に巨細胞性動脈炎の所見が認められれば診断は確定する。
顎が咀嚼時などに疲労して痛む顎跛行は外上顎動脈の阻血症状であり本症に特徴的である。
視力障害は内頸動脈の分枝である毛様体動脈の障害により生じる。

疫学

年齢：65歳以上(CASES)。50歳以上にほぼ特異的(exclusively)(HIM.2126)
性別：女性＞男性
人種：黒人には稀。南ヨーロッパでは少ないが、スカンジナビア(半島？)の人に多い。
50歳以上の発症率(annual incidence rates)：6.9-32.8/10万人
合併：リウマチ性多発筋痛症と側頭動脈炎は合併しやすい

リウマチ性多発筋痛症：10-20%(HIM.2126)　…(経過中に発症)→　側頭動脈炎
リウマチ性多発筋痛症：10-20%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症
側頭動脈炎：25%(CASES),40-50%(HIM.2126), 35-50%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症

リウマチ性多発筋痛症と側頭動脈炎は、ある広い疾患のスペクトルに含まれるという考えがある。らしい。

遺伝(HIM.2126)

HLA-DR4：家族内集積が見られた
側頭動脈炎とHLA-DRB1 locusが関連(特にHLA-DRB1*04)

病態生理

冒される血管：中程度から大きい動脈(全身の血管を冒すが、大動脈弓とその枝に多い)。例えば頚動脈の１～多枝(特に側頭動脈)。
側頭動脈が冒されるが、全身の中～大型の血管も冒されている。ただし症状は見られないことがある。(HIM.2126)
単核球が血管壁に浸入し巨細胞を形成　→　内膜が増殖、内弾性板の破壊　→　狭窄・閉塞＆末梢組織の虚血

(実験データに基づくと)側頭動脈炎は抗原の存在が原因　→　Tリンパ球・マクロファージ、樹状細胞の活動により発症
血管壁に浸入したT細胞のTCRを遺伝的に解析すると、多様性が失われていたらしい　→　血管壁になんらかの抗原が存在することを示唆(HIM.2126)
血管の外膜(CD4+ T細胞が活性化して一斉にマクロファージに分化するばしょ)が本疾患の発症機序の始まりである？ (HIM.2126)
病変部に移動してきたT細胞は主にIL-2とIFN-γ(overt arteritisへの進展を伴うことを示唆)を産生する (HIM.2126)

症状

典型的な臨床像：50歳以上の患者で発熱、貧血、高ESR、頭痛(HIM.2126)
その他：不定愁訴(malaise)、全身倦怠感(fatigue)、食欲不振、体重減少、多汗？(sweats)、関節痛、およびリウマチ性多発筋痛症の関連症状(HIM.2126)

頭痛：側頭動脈を冒されている患者では主要な症状。動脈の圧痛・結節を伴っていることがあり、病初期では拍動を触れるが後期には閉塞する。(HIM.2126)
頭皮痛・顎跛行・舌跛行も起こることがある。(HIM.2126)
眼　：未治療では虚血性視神経症により失明。ほとんどの患者では失明に先行して頭部の症状や眼に関連した症状が出現する。 (HIM.2126)
その他(まれな？)の合併症：四肢の跛行、脳梗塞、心筋梗塞、内臓臓器の梗塞 (HIM.2126)
血管：大動脈瘤のリスク↑。病後期において大動脈解離とそれによる死亡につながる。

初診時にはリウマチ性多発筋痛症や側頭動脈炎の症状を訴える

リウマチ性多発筋痛症：近位筋の痛みと凝り(stiffness)。特に朝に著明。筋脱力のような症状が出るかもしれない(may simulate muscle weakness)(CASES)
側頭動脈炎　　　　　：冒された血管領域の激しい頭痛

全身症状：不定愁訴、体重減少、夜汗(CASE)

REU.212

全身症状 50%

発熱(15%で高熱39-40℃)
倦怠
体重減少

頭痛 60-75%

側頭部、後頭部

顎跛行 35-50%
眼症状 25-50%

かすみ
一過性黒内障 amaurosis fugax
複視
失明

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12910568

巨細胞性動脈炎の臨床症状

	発症時(%)	経過中(%)
発熱	25	33
体重減少	24	26
側頭部痛	58	80
脳梗塞	2	12
咬筋跛行	6	15
リウマチ性多発筋痛症	28	30
視力障害	32	44
虚血性視神経炎	17	21
失明	3	7

uptodate

全身症状：発熱(1/2の患者で見られる。大抵微熱だが15%の例では39℃を超える)、倦怠感、体重減少
頭痛：2/3の症例で認められる。痛みがある部位は側頭部だけでなく、前頭部、後頭部、片側性、全般性いずれでもありうる。
顎跛行：1/2の症例で認められる。咀嚼時の下顎痛や咀嚼時の下顎疲労がありうる。
眼病変

一過性視力消失
永続性視力消失

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6205276/

頭痛：鋭く燃えるような激しい痛み

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173245/
頭痛：夜間に痛みが生じて寝ることができない例がある。

検査

血液

一般

貧血(中等度)(CASES)。低色素～正色素の貧血(HIM.2126)
白血球：減少

生化学

クレアチンキナーゼ：正常　←　筋炎だったら上昇。筋逸脱酵素の上昇はみられない(HIM.2126)。
肝酵素：わずかに上昇(CASES)。肝機能の異常は通常みられ、特にALPが上昇(HIM.2126)。

免疫

IgG、補体上昇例が報告されている。

炎症

ESR：亢進(少なくとも40 mm/h)(CASES)

診断

症状と検査所見で疑う

ESRの上昇やリウマチ性多発筋痛症様の症状の出現で側頭動脈炎を疑う(CASES)。
発熱　＋　貧血　＋　高ESR　＋　頭痛　＋　50歳以上　＋　その他の症状(不定愁訴、疲労、食欲不振、体重減少、多汗、関節痛、±リウマチ性多発筋痛症の関連症状) (HIM.2126)

確定診断は側頭動脈生検 (HIM.2126)
確定診断のための生検は、「頭痛 + 側頭動脈炎疑い」で施行。

→側頭動脈の生検(側頭動脈炎の病変は斑状(patchy)なので見つからないことも(CASES)。だけど確定診断になって治療方針が決まるから良いではないか)
病変は斑状に存在するので、3-5cmをまとめて生検した方が感度が上がる。
眼に症状が徴候が出ていたらすぐに生検をし、治療を遅らせるべきではない。糖質コルチコイド投与後14日後でも血管炎の存在を証明できる。糖質コルチコイドに対する反応性が良いことも診断のたすけとなる

鑑別診断「近位筋の筋力低下とこわばり」(CASES p.208)

多発筋炎、全身性血管炎、SLE、パーキンソン症候群、甲状腺機能低下症・甲状腺機能亢進症、骨軟化症

治療

糖質コルチコイド投与(ex. プレドニゾロン)

できるだけすぐに。生検の結果が来る前にでも(CASES)
ESRを指標としてtaperingさせる。2年程度の継続が必要。

合併症

失明：毛様体動脈への障害(→視神経炎)、中心網膜動脈の閉塞による

予後

生命予後は良好で、疾患がない人と変わりがない(REU.215)。

予防

参考

1. HIM.2126
2. [charged] Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis - uptodate [2]
3. 難病情報

http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/File/041-201704-kijyun.pdf

「自己免疫性肝炎」

　　[★]

英: autoimmune hepatitis AIHA, AIH
関: 類狼瘡肝炎(ルポイド肝炎)、難病

まとめ

中年の女性に好発する慢性経過の肝炎であり、自己免疫機序が関与していると考えられる。HLA-DR4陽性例に多いといわれている。診断は除外診断であり、ウイルス性肝炎や原発性胆汁性肝硬変などをを除外する。

概念

難病
慢性肝炎
中年女性に好発
HLA-DR4に多い　⇔原発性胆汁性肝硬変ではHLA-DR8が多い
抗核抗体(ANA)：陽性
抗平滑筋抗体(ASMA)：陽性
抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陰性
高ガンマグロブリン血症
IgGの上昇　　⇔　　原発性胆汁性肝硬変ではIgMが上昇

疫学

男女比=1:7で女性に多く、発症は10-30歳での発症もみられるが、多くは40歳以降。

病型

AIH	自己抗体				HCV感染
	抗核抗体	抗平滑筋抗体	抗LKM-1抗体	抗SLA抗体
	ANA	ASMA	抗LKM-1抗体	抗SLA抗体
I型	＋	＋	－	－	－
IIa型	－	－	＋	－	－
IIb型	－	－	＋	－	＋
III型	－	－	－	＋	－
IV型	－	＋	－	－	－

病型と病態

LAB.894

II型は抗LKM-1抗体の存在で特徴づけられる
IIa型は女性に多く、高力価を示し、肝硬変への進展が早い
IIb型は中年男性に多く、力価はそれほど高くない

病態生理

自己免疫機序により肝細胞が障害されるらしいが、詳細は不明である。

病理

(診断基準に含まれているように)組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。

症状

自覚症状に乏しく、血液検査で偶然発見される
肝障害：黄疸、全身倦怠感、食欲不振。重症例では腹水、肝性脳症、肝不全。

検査

血液検査

AST, ALT：高値
γ-グロブリン：高値(2g/dl以上)
免疫グロブリンG：高値(2g/dl以上)
ウイルスマーカー：陰性 (除外診断)

免疫血清学的検査

抗核抗体：I型で陽性
抗平滑筋抗体：I,IV型で陽性
抗LKM-1抗体：II型で陽性
抗SLA抗体：III型で陽性

肝生検：piecemeal necrosisの所見をもつ慢性肝炎の像

診断基準

参考3

1.　血中自己抗体(特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など)が陽性。

2.　血清γグロブリン値またはIgGの上昇 (2g/dl以上)。

3.　持続性または反復性の血清トランスアミナーゼ値の異常。

4.　肝炎ウィルスマーカーは原則として陰性。

5.　組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。時に急性肝炎像を呈する。

註
* 本邦ではHLA-DR4陽性症例が多い
** 本邦ではC型肝炎ウィルス血症を伴う自己免疫性肝炎がある。
*** C型肝炎ウィルス感染が明らかな症例では、インターフェロン治療が奏功する例もある。

診断

病歴により、アルコール性肝炎、薬物性肝障害、超音波検査にて脂肪肝を除外。
免疫血清学検査を行いウイルス性肝炎を除外。自己抗体や免疫グロブリンの変動、サブタイプの変動をみて絞り込み、病理組織学検査で確定診断する。

鑑別疾患

原発性胆汁性肝硬変、ウイルス性肝炎、急性アルコール性肝炎

治療

副腎皮質ステロイドが著効する

ステロイド：十分量の後、維持量を継続する
ウルソデオキシコール酸：ステロイドの減量に有効。また、軽症例での経過観察に用いられる(IMD)。
免疫抑制薬：(ステロイド抵抗性例に対して)アザチオプリン

インターフェロンは自己免疫を賦活化させる方向に作用するので不適

合併症

肝癌：ウイルス性肝炎よりも発癌リスクが少なく、肝細胞癌のリスクへの影響はあるとはいえない。
自己免疫疾患：ウイルス肝炎でもありうるが、自己免疫性肝炎の方がより高頻度で起こる(ウイルス性肝炎(22%)vs自己免疫性肝炎(38%)(参考1))

潰瘍性大腸炎、溶血性貧血、ITP、1型糖尿病、甲状腺炎、甲状腺機能亢進症、尿崩症、原発性副腎不全、セリアック病、多腺性自己免疫症候群1型、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発筋炎、混合性結合組織病、肺線維症、糸球体腎炎、ベーチェット病、febrile panniculitis、皮膚疾患(尋常性白斑、スイート病、色素性蕁麻疹、痘瘡状苔癬状粃糠疹)
慢性甲状腺炎(12%)、関節リウマチ(9%)、シェーグレン症候群(9%)、SLE様症状(3%)、血小板減少症(2%)、自己免疫性溶血性貧血(1%)、レイノー症候群(1%)(厚生省特定疾患難治性の肝炎調査研究班)

参考

1. [charged] Extrahepatic manifestations of autoimmune hepatitis - uptodate [3]
2. 自己免疫性肝炎 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/268

3. 難病ドットコム

http://jpma-nanbyou.com/Category.aspx?view=c&oid=10&sid=3&kid=1

4.

http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-b5.html

「フォークト・小柳・原田病」

　　[★]

英: Vogt-Koyanagi-Harada disease
同: フォークト-小柳-原田症候群 Vogt-Koyanagi-Harada syndrome、Vogt-Koyanagi-Harada病、ぶどう膜髄膜脳炎症候群ぶどう膜・髄膜・脳炎症候群 uveo-meningo-encephalitis syndrome、特発性ぶどう膜炎 idiopathic uveitis、原田病 Harada disease、小柳病 Koyanagi disease
関: 交感性眼炎、ぶどう膜炎

[show details]

フォークト・小柳・原田症候群 : 約 32,700 件
フォークト・小柳・原田病 : 約 49,500 件
Vogt-Koyanagi-Harada病 : 78 件
Vogt-Koyanagi-Harada症候群 : 14 件
Vogt-Koyanagi-Harada disease : 約 1,820 件
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome : 約 1,850 件

en

Vogt-Koyanagi-Harada disease : 約 18,100 件
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome : 約 97,900 件

概念

全身のメラノサイトを標的とする原因不明の自己免疫疾患。

疫学

有病率：人口100万人対15.5人(SOP.57)
罹患率：人口100万人対6.3人(SOP.57)

遺伝

日本人を中心としたアジア人に多発
HLA-B54(35%)、HLA-DR4(95%)、HLA-DR53(100%)、HLA-DQ4(90%)　(SOP.57)　←　患者におけるHLAのタイピング？

病態と症候

症状は全て色素細胞(髄膜、ぶどう膜、内耳、毛髪)を中心とした炎症の結果生じる

眼　：両眼性急性汎ぶどう膜炎、虹彩毛様体炎、脈絡膜炎による漿液性網膜剥離(剥離部は脱色素を起こして夕焼け状眼底を引き起こす)。回復期に夕焼け状眼底(脈絡膜の色素脱出による赤みを帯びた眼底)、角膜輪部分色素消失

全身：漿液性髄膜炎、内耳症状(難聴、耳鳴り、めまい)、皮膚症状(皮膚白斑)、毛髪症状(白髪、脱毛)

症状

視力低下(網膜下の漿液が吸収され玲玲場視力は回復する)

合併症

遷延した虹彩毛様体炎、併発白内障、併発緑内障

検査

髄液検査：小リンパ球主体の増加
細隙灯顕微鏡
蛍光眼底検査：(炎症の活動期(眼病気))脈絡膜からの多発性点状蛍光漏出

[show details]

診断

急性両眼整備慢性ぶどう膜炎、蛍光眼底検査による限局性網膜剥離、漿液性髄膜炎

治療

ステロイドパルス療法、あるいはステロイド大量療法が行われる。ステロイド減量時に炎症が再発しうるので、徐々に減少するようにする。
ステロイドの減量がうまくいかない場合、免疫抑制剤の投与が考慮される。

予後

ステロイドによる治療で予後良好であるが、治療が適切でない場合再発を繰り返す遷延型に移行

参考

1.

http://www.fujitaec.or.jp/budoumakuen/budoumakuen_003.html

2. 写真 - sunset glow fundus

http://www.ojhas.org/issue38/2011-2-24.htm

http://www.ojhas.org/issue38/2011-2-24-4.gif

国試

104I071

「ヒト白血球抗原」

　　[★]

英: human leucocyte antigen, HLA
同: ヒト白血球型抗原、HLA抗原 HLA antigen、ヒト組織適合性白血球抗原 human histocompatibility leukocyteantigen; 主要組織適合抗原 MHC　←　免疫との関連はこちらを参照
関: 骨髄バンク、HLA抗原

疾患との関連

出典不明

強直性脊椎炎	B27
関節リウマチ	DR4
重症筋無力症	DR9,DQ3
尋常性天疱瘡	A26,DR4
バセドウ病	DR5
I型糖尿病(インスリン依存性糖尿病)	B54,DR4,DR9,DR53,DQ4
グレーブス病	DR5
ベーチェット病	B51
原田病	DR4,DR53
潰瘍性大腸炎	B52,DR2
クローン病	DR4,DQ3
高安病	B52,DR2,DQ1
バージャー病	B52,DR2,DQ1
ナルコレプシー	DR2

first aid step1 2006 p.191

HLA-B27	psoriasis, ankylosing spondylitis, inflammatory bowel disease, Reiter's syndrome.
HLA-B8	Graves' disease, celiac sprue.
HLA-DR2	multiple sclerosis, hay fever, SLE, Goodpasture's syndrome.
HLA-DR3	diabetes mellitus type 1.
HLA-DR4	rheumatoid arthritis, diabetes mellitus type 1.
HLA-DR5	pernicious anemia → B12 deficiency, Hashimoto's thyroiditis.
HLA-DR7	steroid-responsive nephrotic syndrome.

まとめ

HLA-B39、HLA-B52：大動脈炎症候群

「D」

　　[★]

アスパラギン酸
ジヒドロウリジン
遠位の distal,
うつ病 depression
下行結腸 descending colon(大腸内視鏡検査の結果を記載するときに用いる)

「HL」

　　[★]

「DR」

　　[★]

「H」

　　[★]

「HLA」

　　[★] ヒト白血球抗原 human leukocyte antigen

[1] rived from IMGT/HLA

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v t e HLA DR

Genetic loci	HLA-DRA HLA-DRB1 HLA-DRB3 HLA-DRB4 HLA-DRB5 HLA-DR

DRB1 Serotypes	DR1 DR2 DR3 DR4 DR5 DR6 DR7 DR8 DR9 DR10 DR11 DR12 DR13 DR14 DR15 DR16 DR17 DR18

Serotype of DRB3	DR52

Serotype of DRB4	DR53

Serotype of DRB5	DR51

匿名

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Serology

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★リンクテーブル★

「099E034」

「原発性胆汁性胆管炎」

まとめ

概念

疫学

YN.

病型と症状

病理

病理所見

病態

症状(YN., HIM.chapter 302)

身体所見

合併症

検査(YN.)

血液一般

生化学 - 脂質

生化学 - 銅

肝障害

胆汁

免疫血清学

AMAのターゲット(HIM.chapter.302)

超音波検査・CT・MRI

診断

参考2より抜粋

鑑別診断

病期分類(Scheuer分類)

予後

冶瞭

薬物療法

臓器移植

禁忌

合併症

鑑別診断

他疾患との比較

PBCとPSCの比較

自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変

症例

参考

国試

「側頭動脈炎」

概念

疫学

病態生理

症状

検査

血液

一般

生化学

免疫

炎症

診断

鑑別診断「近位筋の筋力低下とこわばり」(CASES p.208)

治療

合併症

予後

予防

参考