心筋症（しんきんしょう、英: cardiomyopathy）は、心機能障害を伴う心筋疾患。肥大型、拡張型、拘束型、不整脈原性右室心筋症、分類不能型に分類される。心臓移植がこの病気にとって非常に有効であることが多いことから注目を浴びるようになった疾患である。
目次
- 1 歴史
- 2 拡張型心筋症（DCM）
- 2.1 症状と所見
- 2.2 原因と発症メカニズム
- 2.3 治療
- 2.4 診療科
- 3 肥大型心筋症（HCM）
- 3.1 分類
- 3.2 症状と所見（HCM）
- 3.3 原因と発症メカニズム（HCM）
- 3.4 治療（HCM）
- 4 拘束型心筋症 （RCM）
- 5 不整脈原性右室心筋症
- 6 分類不能型心筋症
- 7 脚注
- 8 参考文献
- 9 関連項目
- 10 外部リンク
歴史[編集]
心筋症は数多くの名前で呼ばれてきたが、最初の解剖症例の報告は1891年のクレールによるものとされる[1]。その後、世界保健機関(WHO)と国際心臓連合(ISFC)の合同委員会は1980年心筋症を「原因不明の心筋疾患」と定義し拡張型（DCM, dilated cardiomyopathy）・肥大型（HCM, hypertrophic cardiomyopathy）・拘束型（RCM, restrictive cardiomyopathy）に分類し、心筋疾患でも原因または全身疾患との関連が明らかなものと厳密に区別した[2]。（なお、この分類でも分類しきれないものあるので分類不能心筋症という項目もある。）しかし、従来不明とされた心筋症の原因や成因を示唆する報告が相次いだため、先の合同委員会は心筋症を「心機能障害を伴う心筋疾患」と広く定義し直し従来の3分類に加え、催不整脈性右室心筋症、特定心筋症の範疇を設けた[3]。
拡張型心筋症（DCM）[編集]
心室とともにしばしば心房の内腔容積増加を伴う心拡大(cardiac enlargement)と収縮機能障害を特徴とする心筋の病気であり、不整脈による突然死と心不全をもたらす。初期には心拡大によってポンプ機能自体は正常範囲に保たれており、βブロッカー、アンギオテンシン変換酵素阻害薬あるいはアンギオテンシンII受容体ブロッカー、利尿薬などの薬の組み合わせにより進行を遅らせることが可能である。しかし、代償が破綻し末期重症心不全になると有効な治療薬はなく心臓移植を必要とする。女性より男性のほうが重篤な傾向がみられる。
日本では、特発性拡張型心筋症（とくはつせいかくちょうがたしんきんしょう、Idiopathic DCM）として特定疾患治療研究事業対象疾患に指定されている。
症状と所見[編集]
初期段階では自覚症状があまりなく、易疲労感・倦怠感や動作時に軽い動悸が起こる程度であるため、発見が遅れてしまうケースがある。病状が進行すると浮腫・湿性咳嗽・頸静脈怒張などの身体症状を伴う重篤なうっ血性心不全や治療抵抗性の不整脈を起こす。診断されてからの5年生存率は54%、10年生存率は36%とされていたが、最近では治療の進歩により5年生存率は76%と向上している[4]。しかし突然死もまれではない。激しい運動は心臓に大きな負担を強いることとなり、急な心臓発作を起こす可能性があるため避けるべきとされている。
心電図ではP波の持続時間延長が認められる。
原因と発症メカニズム[編集]
拡張型心筋症は、以前から、ウイルス、アルコール、毒物、免疫傷害など非遺伝的攻撃によってもたらされることが知られていた。原因不明なものは”特発性”拡張型心筋症と呼ばれていたが、サルコメア蛋白質、細胞骨格蛋白質、筋形質膜および核膜蛋白質の遺伝子の突然変異が拡張型心筋症の大きな原因であることが最新の研究で明らかにされている[5]。2013年の時点で、本症症例のおよそ3割が遺伝子突然変異が原因であると推定されている。遺伝子突然変異が拡張型心筋症を引き起こすメカニズムを明らかにするため、サルコメア蛋白質であるミオシン、アクチン、トロポニン、トロポミオシンに関して、組換え変異蛋白質分子や遺伝子改変動物モデルを用いた研究が活発に行われている。ミオシン変異はサルコメアの収縮機構そのものを傷害し（i.e.,アクチン-ミオシン相互作用の低下をもたらす）、アクチン、トロポニン、トロポミオシン変異は心筋収縮のカルシウムによる調節機構を傷害する（i.e.,ミオフィラメントカルシウム感受性の低下をもたらす）ことが明らかにされている[6]。一方、細胞骨格蛋白質と細胞膜貫通蛋白質の突然変異はサルコメアが発生する力の隣接心筋細胞への伝達を傷害し、核膜蛋白質の突然変異は心筋細胞に加わる力による遺伝子発現機構の傷害によって拡張型心筋症をもたらすのでないかと推測されている[7]。遺伝性拡張型心筋症の研究からはっきりした重要なことは、心筋細胞には単にその収縮機能が内因的に低下するだけで心拡大によって代償するメカニズムがはじめからプログラムされているということである。皮肉なことに、その代償メカニズムが働くことによって致死的不整脈による突然死のリスクが高まり、その破綻によって末期心不全がもたらされるものと推測される。現在治療薬として用いられるβブロッカー、アンギオテンシン変換酵素阻害薬やアンギオテンシンII受容体ブロッカーは、短期的には収縮機能を高めるが長期的には有害な”細胞内cAMPとカルシウムの増加を介する”代償反応を抑えることでその破綻を遅らせているように見える。細胞内cAMPとカルシウムの増加によらず収縮機能を改善することができる新規の強心薬であるカシウム感受性増強薬やミオシン活性増強薬などは、このような長期的には有害な代償反応プログラムの発動を抑えてより高い有効性を示すことが期待される[8][9]
治療[編集]
- 心臓移植
- 1967年に世界で初めてヒトからヒトへの心臓移植が行われ、現在では安定した成果を示している。そのため、本疾患の根本治療とされる。主な有用点は以下の通り。
- 唯一の根本治療である。
- 長年の研究成果により技術が安定している。
- 劇的な回復が望める。
- しかし、特に日本国内において以下の理由により移植の実施は少ない。
- 世界的に心臓を提供するドナーが心臓移植を必要とする患者に比べて少ない。
- 心臓移植の条件として心臓提供者の脳死が絶対条件とされるが、現在もまだ脳死をヒトの死とするかは人により異なる。
- 臓器移植法が改正されたことにより、子供からの心臓の提供が法的に可能となった。しかし、子供の臓器を提供することに対する戸惑いは依然として強く、心臓の提供を受けることが非常に難しい。
- 移植が成功しても一生免疫抑制剤を摂取しなくてはならず、免疫力が低下し感染症にかかりやすくなる。
- 医療保険の対象外。
- 内科的療法
- 近年、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）、アンジオテンシン受容体阻害薬、ベータ遮断薬などが適用され効果を挙げている。遠隔生存率も比較的高い。しかし、体質・症状の進行状態により上記の薬が期待した効果を挙げない場合もある。また、これらは根治療法ではなく進行を遅らせることしかできない。
- 補助人工心臓の使用
- 心臓移植までの症状維持を目的とする埋め込みと、心臓移植待機を目的とせず補助人工心臓を使い続けていく目的での埋め込みの2通りの治療が行われる。心臓移植までの症状維持としての補助人工心臓は2004年に医療保険の適用となった。移植目的でなく補助人工心臓を使い続ける選択は、主に高齢のため手術に耐えうる体力がない患者に対してとられることが多い。補助人工心臓を使い続ける目的での世界初の手術は、1995年10月にイギリスで高齢のため移植手術が行うことが困難とされた患者に施された。
- バチスタ手術
-
詳細は「バチスタ手術」を参照
- ブラジル人のランダス・J・V・バチスタによって1980年代に考案された心臓外科手術で、正式には「左室縮小形成手術」と呼ばれる。直接肥大した心臓の左心房の3分の1程度を切除し心臓の形を整える術である。心臓移植と比較して以下の有効な点がある。
- 患者自身の心臓を使い続けるので、心臓移植の最大の問題であるドナーの不足がまったく影響しない。また、免疫抑制剤も不要であるため免疫力低下がない。
- 15歳未満の患児に対しても行うことができる。
- 医療保険の対象であり安価にすむ。
- しかし、以下の問題点がある。
- 世界的に行われるようになったのは心臓移植に比べてごく最近であり、研究途上である。
- 手術後、左心房が再び拡大するかどうか、またどの程度の期間をおいて再拡大が起こるのかは統計不足であり不明である。
- 手術自体が非常に難しくリスクが高い。
- 遠隔生存率が心臓移植に比べて若干低い。
- 不確定要素が多いが、心臓移植の代替手術としては有効という見解が一般的である。日本国内では1996年12月2日に心臓外科医・須磨久善によって初めて実行された。
- 左室縮小手術（Overlapping cardiac volume reduction operation）
- バチスタ手術は遠隔心不全回避率が低く、術後3年の心不全回避率は25%前後と報告されている。[要出典]左心室を切除してしまうため、心機能が低下してしまうのがその原因とされる。そこで、バチスタ手術を改良して発案された手術が左室縮小手術である。これは左前下行枝に沿って左心室を切開し、それを左心壁を巻き込む形で縫い合わせる手術である。心臓を提供するドナーが少ない日本では今後バチスタ手術と並んで研究が進められていくものと予想される。しかし、症例数がごくわずかで予後経過については心臓移植にくらべて不明な点が多い。また、心臓外科医に要求される技術レベルは非常に高く、手術における危険は他の治療法に比べて高い。
- バチスタ手術に対する、患者の編成部位特定に要する時間を省いたりすることができるオーバーラッピング法という術式も存在するがアメリカでは禁止されている。
- 遺伝子治療
- 現在は動物実験の段階である。ヒトへの治療が行われた症例は報告されていない。特発性拡張型心筋症の先天的原因を治癒しようという試みである。積極的治療法（心臓移植）を行うことが難しい患者への応用が期待されている。
- 心筋シート
- 患者自身の筋肉を5 - 10g程度摘出し、それを培養してシート状にして患部（左心室）に貼り付ける治療法である。その心筋シートを用いて弱った心臓のポンプ機能を回復しようという試みである。動物実験ではポンプ機能が回復されることが確認されている。欧米ではすでに実施されているが、重篤な不整脈などの副作用が報告されている。日本国内では2007年5月に、大阪大の澤芳樹教授によって実施された。
診療科[編集]
肥大型心筋症（HCM）[編集]
| 分類及び外部参照情報 |
| ICD-10 |
I42.1-I42.2 |
| ICD-9 |
425.4 |
| OMIM |
192600 |
| DiseasesDB |
6373 |
| MedlinePlus |
000192 |
| eMedicine |
med/290 ped/1102 radio/129 |
| MeSH |
D002312 |
| プロジェクト:病気／Portal:医学と医療 |
| テンプレートを表示 |
500人に１人が発症するよくある病気であり、若いアスリートなど若者の突然の心停止によくある原因である。男女差は見られない。 心筋細胞の肥大のため心室壁が厚くなるが心室のサイズはしばしば正常である。本症は心筋肥大による左心室の拡張障害が主体である。拡張期が短縮することにより、心室に血液が充分に流れ込まなくなる。その結果、全身に流れる血液量が不足したり、心室→心房への逆流が起こることによりひいては肺水腫に至って呼吸困難を呈したりする。病態が進行するとしばしば拡張型心筋症様になることがあり、拡張相肥大型心筋症と呼ばれる。
心房細動の合併が多い。
分類[編集]
大動脈弁付近の壁肥厚による閉塞性肥大型心筋症 (HOCM) と、心尖部の壁肥厚による非閉塞性肥大型心筋症 (HNCM) に分類される。HOCMの基本病態は、心流出路狭窄による心拍出量低下であり、一方、HNCMの基本病態は、心室筋肥大による左室拡張能の低下および不整脈である。欧米では前者が多いが、日本では後者が比較的多い。また、肥大が心尖部に限局したapical HCMと呼ばれる病態も報告されている。初報告は日本でなされており、また日本人に多いとされている。
これらの研究の結果、現在では、心筋の異常な肥大こそがHCMの本質であり、各分類は、その肥大する部位の差によって、左室流出路狭窄が起きるか否かに過ぎないと認識されるようになっている。
症状と所見（HCM）[編集]
臨床症状[編集]
- 左心不全症状
- 動悸
- 胸痛（狭心痛）
- 失神
- 二峰性脈
各種検査所見[編集]
閉塞性肥大型心筋症においては、下記のような所見が見られる。
- 聴診
- 胸骨左縁 第3、4肋間から心尖部を中心として、収縮期 駆出性雑音、IV音を聴取する。
- 心電図
- 左室肥大、異常Q波、ST-T変化、巨大陰性T波（apical HCMの特徴）が見られる。ただし、HCMに特有の所見はなく、むしろ、自覚症状に乏しい割に、心電図上の変化が派手であることが、HCMの特徴と言える。
- 頚動脈波
- 二峰性脈（pulsus bisferiens:spike and dome型）が認められる。大動脈弁閉鎖不全症の二峰性脈とは異なる。急激な立ち上がりのあと、収縮中期から後期にゆるやかな2つ目の峰を形成する。
- 心エコー
- 非対称性心室中隔肥厚（ASH）
- 僧帽弁前尖の収縮期前方運動（SAM）
- 大動脈弁の収縮中期 半閉鎖
- などが見られる。
- 心臓カテーテル検査
- 左室拡張末期圧（LVEDP）の上昇が特徴的である。
- 左室流入路と流出路の収縮期圧較差（20mmHg以上）が認められる。
- 病理学検査
- 肥大した心筋細胞が見られる。これらの配列においては、樹枝状分枝や渦巻き状などの錯綜配列が特徴的である。錯綜配列は、肥大した心室中隔を中心に分布する。
原因と発症メカニズム（HCM）[編集]
通常は遺伝性であり、本症症例のおよそ７割が常染色体優性遺伝形式をとる遺伝子変異が原因である。拡張型心筋症と同様にミオシン、アクチン、トロポニン、トロポミオシンをはじめとするサルコメア蛋白質の遺伝子の突然変異が明らかにされている[10]。カルシウムによる収縮制御に関わるトロポニンやトロポミオシン遺伝子の突然変異はミオフィラメントカルシウム感受性を増加させる。これは、これらの遺伝子における拡張型心筋症を引き起こす変異がカルシウム感受性を低下させることと逆であり、ミオフィラメントカルシウム感受性増加による収縮機能の亢進あるいは弛緩機能の低下が肥大型心筋症をもたらしていると考えられる[11][12]。高血圧や加齢によっても時間をかけて発症し、糖尿病や甲状腺疾患などの他の病気も原因となる。
治療（HCM）[編集]
最大の問題である、突然死の予防が最重点となる。
過激な運動を避け、また、心筋の拡張能を改善するためと、心筋の負荷を軽減するために、β遮断薬が使われる。しかし、喘息を合併している場合のようにβ遮断薬が禁忌の症例にはカルシウム拮抗剤などが用いられる。大動脈弁狭窄や僧帽弁逆流が高度な場合には、心室中隔切除術などの外科的手術を行う。場合によっては突然死予防のため植え込み型除細動器が必要になる。
拘束型心筋症 （RCM）[編集]
心室の収縮機能は正常だが左心室が硬く、拡張に問題がある。この点では肥大型心筋症と似ているが肥大や拡大等が見られない点で異なる。アクチン、ミオシン、トロポニン遺伝子の突然変異が発症に関与していることがわかっている[13]。
不整脈原性右室心筋症[編集]
右心室心筋が脱落し、脂肪組織または線維脂肪組織が置換する。
分類不能型心筋症[編集]
上記4型のいずれにも分類されない。
- たこつぼ心筋症
- ストレスなどにより、左室心尖部が収縮しなくなり、左室が「たこつぼ」のような形態を呈するもの。予後良好なものが多い。カテコラミンとの関与が示唆されている。
脚注[編集]
- ^ Krehl L. Beitrag zur Kenntnis der idiopathischen Herzumuskelerkrankungen. Dtsch Arch Klin Med 1891;48:414-431.
- ^ Report of WHO/ISFC taskforce on the definition and classification of cardiomyopathies. Brit Heart J 1980;44:672-673. PMID 7459150
- ^ Richardson P, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Carrdiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-842. PMID 8598070
- ^ 難病情報センター｜特発性拡張型（うっ血型）心筋症（公費対象）
- ^ Clinical Cardiogenetics, Baars, H.F.; van der Smagt, J.J. (Eds.) Springer, 2011.
- ^ Morimoto S. Sarcomeric proteins and inherited cardiomyopathies. Cardiovasc Res. 2008; 77: 659–666. PMID 18056765
- ^ Fatkin D, Graham RM. Molecular mechanisms of inherited cardiomyopathies. Physiol Rev 2002;82:945–980. PMID 12270949
- ^ R. John Solaro. Translational medicine with a capital T, troponin T, That is. Circulation Research, 2007; 101: 114-115. PMID 17641232
- ^ Teerlink et al., Dose-dependent augmentation of cardiac systolic function with the selective cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil: a first-in-man study. Lancet, 2011; 378(9792):667-675. PMID 21856480
- ^ Clinical Cardiogenetics, Baars, H.F.; van der Smagt, J.J. (Eds.) Springer, 2011.
- ^ Fatkin D, Graham RM. Molecular mechanisms of inherited cardiomyopathies. Physiol Rev 2002;82:945–980. PMID 12270949
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- ^ Clinical Cardiogenetics, Baars, H.F.; van der Smagt, J.J. (Eds.) Springer, 2011.
参考文献[編集]
- 河合忠一 『心筋症の話』 中央公論新社 2003年 ISBN 4-12-101722-6
- 日本獣医病理学会編 『動物病理学各論』 文永堂出版 1998年 ISBN 4-8300-3162-X
- 日本獣医内科学アカデミー編 『獣医内科学（小動物編）』 文永堂出版 2005年 ISBN 4-8300-3200-6
関連項目[編集]
- 須磨久善 - 日本初のバチスタ手術執刀医
- 医龍-Team Medical Dragon- - 本症例の患者・バチスタ手術が登場
- チーム・バチスタの栄光 - 本症例の患者・バチスタ手術が登場
外部リンク[編集]
- 拡張型心筋症（DCM）関連
-
- Dilated Cardiomyopathy - Medscape
- Dilated Cardiomyopathy - American Heart Association
- 特発性拡張型（うっ血型）心筋症（公費対象） - 難病情報センター
- 非虚血性拡張型心筋症に対する新しい左室縮小形成術(Overlapping法)の麻酔経験 - J-GLOBAL 科学技術総合リンクセンター
- 肥大型心筋症（HCM）関連
-
- Hypertrophic Cardiomyopathy - Medscape
- Hypertrophic Cardiomyopathy - American Heart Association
- 拘束型心筋症（RCM）関連
-
- Restrictive Cardiomyopathy - American Heart Association
- 不整脈原性右室心筋症関連
-
- Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia - American Heart Association
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Ia群: プロカインアミド, キニジン
Ib群: リドカイン, フェニトイン
Ic群: フレカイニド（en）, プロパフェノン（en）
II群: 交感神経β受容体遮断薬（プロプラノロールなど）
III群: アミオダロン, ソタロール（en）
IV群: カルシウム拮抗剤（ベラパミル, ジルチアゼムなど） |
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心不全治療薬（en）
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利尿薬 | 血管拡張薬 | 強心配糖体 | 強心剤 | PDEⅢ阻害薬
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利尿薬 | 交感神経β受容体遮断薬 | レニン-アンジオテンシン系 (ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、レニン阻害薬（en）） | カルシウム拮抗剤 | アドレナリン作動薬 | 脂質降下薬
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