概念
- 日本のみの疾患概念で、本疾患を関節リウマチに含めるという流れらしい。海外ではrheumatoid vasculitisと呼ばれる病態に相当すると思われる(参考3)。
診断基準
- (2)
臨床症状
- (1) 多発性神経炎：知覚障害，運動障害いずれを伴ってもよい。
- (2) 皮膚潰瘍又は梗塞又は指趾壊疽：感染や外傷によるものは含まない。
- (3) 皮下結節：骨突起部，伸側表面もしくは関節近傍にみられる皮下結節。
- (4) 上強膜炎又は虹彩炎：眼科的に確認され，他の原因によるものは含まない。
- (5) 滲出性胸膜炎又は心嚢炎：感染症など，他の原因によるものは含まない。癒着のみの所見は陽性にとらない。
- (6) 心筋炎：臨床所見，炎症反応，筋原性酵素，心電図，心エコーなどにより診断されたものを陽性とする。
- (7) 間質性肺炎又は肺線維症：理学的所見，胸部X 線，肺機能検査により確認されたものとし，病変の広がりは問わない。
- (8) 臓器梗塞：血管炎による虚血，壊死に起因した腸管，心筋，肺などの臓器梗塞。
- (9) リウマトイド因子高値：2 回以上の検査で，RAHA ないしRAPA テスト2,560 倍以上（RF960IU/m ・以上）の高値を示すこと。
- (10) 血清低補体価又は血中免疫複合体陽性：2 回以上の検査で，C3，C4 などの血清補体成分の低下又はCH50 による補体活性化の低下をみること，又は2 回以上の検査で血中免疫複合体陽性（C1q 結合能を基準とする）をみること。
組織所見
- 皮膚，筋，神経，その他の臓器の生検により小なし中動脈壊死性血管炎，肉芽腫性血管炎ないしは閉塞性内膜炎を認めること。
判定基準
- 関節リウマチの診断基準（アメリカリウマチ協会の1987 年改定基準（表1））を満たし，上記に掲げる項目の中で以下の基準にあてはまるもの
- (1) 1 臨床症状(1)～(10)のうち３項目以上満たすもの，又は
- (2) 1 臨床症状(1)～(10)の項目の１項目以上と2 組織所見の項目があるもの，
参考
- 1. 悪性関節リウマチ 公費対象
- 2. 悪性関節リウマチ 認定基準
- 3. [charged]Clinical manifestations and diagnosis of rheumatoid vasculitis - uptodate [1]
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/05/31 22:56:47」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 悪性腫瘍およびリウマチ性疾患 malignancy and rheumatic disorders
- 2. 腫瘍壊死因子α（TNF-α）阻害剤：悪性腫瘍のリスク tumor necrosis factor alpha inhibitors risk of malignancy
- 3. 成人における関節リウマチのマネージメントの一般的原則 general principles of management of rheumatoid arthritis in adults
- 4. 関節リウマチ関連肺疾患の概要 overview of lung disease associated with rheumatoid arthritis
- 5. 関節リウマチの診断および鑑別診断 diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis
Japanese Journal
- 脳梗塞を契機に発見され、脾摘により血小板増加を得た血小板減少性紫斑病
- 鹿野 智子,吉田 美穂,近藤 真,坂井 俊哉,山本 聡,向井 正也
- 2011-03-31
- … 症例 38歳女性既往歴 なし家族歴 父が悪性関節リウマチで死亡生活歴 妊娠出産歴なし、常用薬なし 飲酒なし喫煙 5本/日x18年現病歴 2010年6月下旬倦怠感が強く、静養していた。 …
- NAID 120003145495
- 悪性関節リウマチによる血管炎で生じたイレウスの1例
- 山村 進,池田 研吾,小林 匡,小林 正昭,藤田 逸郎,横室 茂樹,内田 英二
- 日本消化器外科学会雑誌 43(7), 765-769, 2010-07-01
- … いたが,平成18年4月にイレウスとなり再入院した.S状結腸に全周性狭窄を認めたため結腸切除術を施行した.術後縫合不全を併発したため,下行結腸に単孔式の人工肛門造設術を行った.狭窄部の切除検体の病理組織学的検査では漿膜下組織を中心とした,Endoarteritis型の血管炎による虚血性の潰瘍形成が認められた.悪性関節リウマチにおける血管炎による潰瘍形成ならびに狭窄によりイレウス症状を来したものと考えられた. …
- NAID 110007657016
- 症例 悪性関節リウマチで足趾切断後に発症したMycobacterium chelonae感染症の1例
- 若林 知江,竹原 友貴,渡邊 京子 [他]
- 皮膚科の臨床 52(7), 983-986, 2010-07
- NAID 40017220650
- 悪性関節リウマチ (関節リウマチ(第2版)--寛解を目指す治療の新時代) -- (特殊な関節リウマチ)
- 高崎 芳成
- 日本臨床 68(-) (978), 560-564, 2010-05
- NAID 40017090093
Related Links
- 悪性関節リウマチとは. 既存の関節リウマチに、血管炎をはじめとする関節外症状を 認め、難治性もしくは重篤な臨床病態を伴う場合、「悪性関節リウマチ」 と定義されます 。ただし、内臓障害がなく、関節リウマチの関節病変が進行して関節の機能が高度に 低下し ...
- 既存の関節リウマチ(ＲＡ)に、血管炎をはじめとする関節外症状を認め、難治性もしくは 重篤な臨床病態を伴う場合、悪性関節リウ マチ(ＭＲＡ)という。内臓障害がなく、関節 リウマチの関節病変が進行して関節の機能が高度に低下して身体障害がもたらされる ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「113A055」「105A025」「098H067」「107G024」「096B039」「109E015」 |
| リンク元 | 「難病リスト」「関節リウマチ」「補体」「補体価」「上強膜炎」 |
| 関連記事 | 「関節」「節」「ウマ」「リウマチ」「悪性」 |
「113A055」
- 29歳の女性。発熱と左上肢の倦怠感とを主訴に来院した。2週間前から37℃台の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服していたが、改善しなかった。7日前から左上肢の倦怠感を自覚するようになった。3日前から発熱が38℃台となったため受診した。体温 38.1℃。脈拍 88/分、整。血圧：右上肢 92/46mmHg、左上肢 64/34mmHg。呼吸数 16/分。左頸部に血管雑音を聴取する。橈骨動脈の触知に左右差があり、左が減弱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。皮疹を認めない。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 403万、Hb 10.0g/dL、Ht 30%、白血球 10,900(桿状核好中球 28%、分葉核好中球 47%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 7%、リンパ球 16%)、血小板 46万。血液生化学所見：尿素窒素 13mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 11mg/dL、抗核抗体 陰性、リウマトイド因子(RF) 陰性。胸部造影CTの水平断像(別冊No. 24Ａ)及び冠状断像(別冊No. 24Ｂ)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113A054］←［国試_113］→［113A056］
「105A025」
- 56歳の男性。皮膚の角化性紅斑を主訴に来院した。 2年前から手指の関節と手関節とに痛みと腫脹とがあり治療を受けていた。最近、手指の爪に変形が生じ、頭部、四肢関節部および臍部に境界明瞭な角化性紅斑が生じてきた。リウマトイド因子(RF)陰性。手指と腹部の写真(別冊No.1A)と紅斑部の生検組織のH-E染色標本(別冊No.1B)とを別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105A024］←［国試_105］→［105A026］
「098H067」
- 疾患と皮膚所見の組合せで正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098H066］←［国試_098］→［098H068］
「107G024」
- a 悪性関節リウマチ
- b 急性糸球体腎炎
- c クリオグロブリン血症
- d 全身性エリテマトーデス(SLE)
- e リウマチ性多発筋痛症
※国試ナビ4※ ［107G023］←［国試_107］→［107G025］
「096B039」
- 血清補体価の低下をきたさないのはどれか。
- a. 劇症肝炎
- b. 急性糸球体腎炎
- c. 全身性エリテマトーデス
- d. 悪性関節リウマチ
- e. 成人Still病
※国試ナビ4※ ［096B038］←［国試_096］→［096B040］
「109E015」
※国試ナビ4※ ［109E014］←［国試_109］→［109E016］
「難病リスト」
「関節リウマチ」
- 本態は増殖性滑膜炎
- 変形性関節症は違う
概要
- 原因不明のchronic multisystem disease
- 炎症性の関節炎が、特に末梢の関節で全身性に起こる。
- 経過は多様
症候
- 関節症状
関節外症状
- 100CASE p.76
- SOR.213改変
- 全身症状：発熱
- 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)。壊疽性膿皮症(出典不明)
- 眼症状：上強膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔 乾性角結膜炎(多い)、時に強角膜炎、潰瘍を来たし角膜穿孔もありうる(SOP.220)
- 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
- アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
- 腎障害：稀。アミロイドーシスによる続発症(アミロイド腎症) or 薬剤性(ペニシラミンなどのRA治療薬)によるもの。
- 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
- 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
- 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
- 骨粗鬆症
- 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節
症候スペクトル
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 |
| RF | ||||||||||
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | |
合併症
- YN. F-43
検査
単純X線
- 関節X線写真所見異常
- 軟部組織の腫脹によるX線透過性の低下、関節周囲の骨萎縮（傍関節性骨骨粗鬆症）、関節辺縁のびらん、骨洞、関節裂隙狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼(SOR.216)(下線の症状は変形性関節症では認めない)
血液
- 赤血球：小球性低色素性貧血
- 白血球：正常あるいは軽度増加。ただし 脾腫 + 白血球減少 + RA = フェルティー症候群
- 血小板：増加
- 補体：高値？。(SOR.217)SLEと違って低下しない。経過中に低下してきたのなら悪性関節リウマチを考慮
- リウマチ因子：陽性(70-80%の症例)
- 炎症所見：赤沈・CRP・免疫グロブリン高値
関節液
- 淡黄緑色、混濁、滑膜細胞の細片の浮遊を認める。粘稠度低下(SOR.218)
関節内視鏡
- 非特異的慢性滑膜炎
身体所見 (SOR.213,417)
- 図：SOR.213
手
- (ムチランス型RAにおいて)オペラグラス手
手関節
- 手関節と遠位橈尺関節の滑膜炎→腫脹、運動痛、手関節の掌背屈及び前腕の回旋制限
- 尺骨頭の背側亜脱臼：ピアノキーサイン
- 手根骨の尺側移動、掌側移動
- 手関節強直：手関節が破壊されて癒合すると線維性強直、骨性強直が起きて関節の変形が固定される。
指
MP関節(MCP関節)
- 掌側脱臼、尺側偏位、伸筋腱の尺側脱臼
- スワンネック変形：DIP関節過伸展、PIP関節屈曲
PIP関節
- ボタン穴変形 ：DIP関節屈曲、PIP関節過伸展
趾
MP関節(MTP関節)
- 外反母趾：第1中足骨が内反し、第1中足趾節関節で母指基節骨が外反し、中足骨骨頭が内側に膨隆し「く」の字型の変形を起こしたもの。
診断基準
| 7項目中、4項目以上を満たすとき、関節リウマチと診断される | 備考 | |
| 1 | 1時間以上持続する朝のこわばりが、6週間以上あること | |
| 2 | 3領域以上の関節の腫れが、6週間以上あること | 領域は、PIP関節・MP関節・手・肘・膝・足・MTP関節の14領域に分けられる |
| 3 | 手関節またはMP関節またはPIP関節の腫れが、6週間以上あること | 少なくとも1ヵ所での軟部組織腫脹 |
| 4 | 対称性関節腫脹 | PIP、MCP、MTP関節は完全に対象である必要はない |
| 5 | リウマトイド結節 | 骨突起部、伸側表面/関節近傍の皮下結節 |
| 6 | リウマトイド因子が陽性 | 正常人コントロールで5%以下の陽性率を示す測定法を用いること |
| 7 | X線、関節リウマチに特有の骨びらんが見られる | 手・指を中心に見る、びらん以上の破壊も含む |
診断
治療
- 以前は、病状の進行に合わせて作用の弱い薬剤から強い薬剤を用いていたが、最近では初期に強力に炎症を抑制して関節破壊を防ぐ治療方針に変わってきている。
- 非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs：(副)間質性腎炎、消化性潰瘍。
- 金製剤：(副)ネフローゼ症候群(膜性腎症)。
- D-ペニシラミン：(副)薬剤誘発性ループス、膜性腎症。
- 副腎皮質ステロイド薬
- 免疫抑制薬
TNF阻害薬の適応
- 1) 圧痛関節数6関節以上
- 2) 腫脹関節数6関節以上
- 3) CRP 2.0mg/dl以上あるいはESR 28mm/hr以上
- これらの基準を満足しない患者においても、
- a) 画像検査における進行性の骨びらんを認める
- b) DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上
- のいずれかを認める場合も使用を考慮する。
- 2. さらに日和見感染症の危険性が低い患者として以下の３項目も満たすことが望ましい。
- 1) 末梢血白血球数 4000/mm3以上
- 2) 末梢血リンパ球数 1000/mm3以上
- 3) 血中β-D-グルカン陰性
参考
- 1. 診断基準
- 2. 株式会社医学生物学研究所 MESACUP CCPテスト
- 3. 関節リウマチの診療マニュアル（改訂版） 診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン
「補体」
- 英
- complement
- 同
- アレキシン alexin
- 関
- 補体活性化経路、補体価
- 図：IMM.63
| pathway | start | first step |
| classical pathway | antigen-antibody complex | C1q, C1r, C1s, C4, C2 |
| lectin pathway | mannose-binding lectin or ficolin binds carbohydrate on pathogen surface | MBL/ficolin, MASP-2, C4, C2 |
| alternative pathway | pathogen surface | C3, B, D |
補体の相互作用 IMM.62
- C1qがカスケードの最初となる。3つの方法で補体カスケードがはじまる。
- (1)多価陰イオン表面(例えば、グラム陰性細菌のリポテイコ酸)
- (2)バクテリアの多糖のホスホコリンに結合(例えば肺炎球菌のC蛋白質)
- (3)抗原抗体複合体に結合して自然免疫と獲得免疫のエフェクター機構を結びつける。
- 炭化水素鎖を認識するレクチンがカスケードの最初となる。
- 1. lectin MBL：mannose-containing carbohydrates
- 2. ficolin ：N-acetylglucosamine
- C3からはじまる。血漿中のC3が病原体の表面で自発的に活性化されることで補体反応がはじまる。
３つの経路は共通してC3 convertaseを生成。C3 convertaseはC3→C3a+C3b C3a: C3a is a peptide mediator of local inflammation C3b: C3b binds covalently to the bacterial cell membrane and opsonizes the bacteria
C5 convertaseはC3bにC3 convertaseが結合してできる C5 converaseはC5→C5a+C5b C5a: powerful peptide mediator of inflammation C5b: C5b,C6,C7,C8,C9: membrane-attack complex
C3aとC5a。C4a
- 炎症部位に血管外に抗体、補体、食細胞を集め、組織液を増やすことで抗原提示細胞がリンパ節に移動するのを促進する(IMM.75)
- C5a,C3a,C4a: smooth muscle contraction.(IMM.75)
- C5a,C3a: act on the endo thelial cells lining blood vessels to induce adhesion molecules.(IMM.75)
- C5a>C3a>C4a: increase in blood flow, increase vascular permeability, increase binding of phagocytes to exdothielial cells.(IMM.76)
- C5a: activates mast cells to release mediators, such as histamine and TNF-α. that contribute the inflammatory response(IMM.76).
- C5a: acts directly on neutrophils and monocytes and attracting neutrophils and monocytes(IMM.75)
- C3a: contributes to the pypotension and edema seen in endotoxic shock
- C5a: activated by endotoxin, funcions in neutrophil chemotaxis
C5a
臨床関連
- 増加：
- 減少：低補体血症
「補体価」
- 英
- complement activity, complement titer
- 同
- 血清補体価 serum complement level, serum complement titer
- 関
- CH50
概念
- 抗体に感作されたヒツジ抗体を50%溶血を生じさせる血清量。
- 補体活性の指標となる；古典経路と共通経路の評価。
正常値
- 70-110 CH50
補体価が変化する病態 (OLM.394)
高値
- 炎症疾患
低値
- (1)産生低下による病態
- 1. 後天性産生低下
- 重症肝障害(肝硬変、劇症肝炎、慢性肝炎)
- 2. 先天性産生低下
- (2)補体活性が亢進する病態
- 1. 古典経路が活性化される病態
- 2. 代替経路が亢進する病態
← 補体価では代替経路は評価していない ← どういうこと？
- (3)補体成分の異化が亢進する病態
- 蛋白質漏出性病態(肝機能が保たれていれば、補償される)
- (4)cold activation
- 生体外で肝や血清を放置すると古典経路が活性化される状態で、血清抗体価は減少するが補体成分タンパク量は減少しない。EDTAを抗凝固剤として用いるとこの現象はみられない。 ← ？
- 慢性C型肝炎、肝硬変、混合型クリオグロブリン血症
血清補体価の低下
- 血清補体価の低下が疾患の高活動性
国試
「上強膜炎」
- 英
- episcleritis
- 関
- 強膜炎、後部強膜炎、壊死性強膜炎
- 強膜の表層に存在し血管に富む組織である上強膜に起こる炎症であり、多くの場合強膜炎を合併する。
- 上強膜炎：関節リウマチ(悪性関節リウマチも含む)、ウェゲナー肉芽腫などの血管炎症候群
- 治療はステロイドの点眼、結膜下注射あるいは内服。治療抵抗例にはシクロスポリンの点眼や内服。
「関節」
- 英
- joint joints, synovial joints
- ラ
- juncturasynovialis, articulationes synoviales
- 同
- 滑膜性の連結 synovial joint junctura synovialis
種類
「節」
- 英
- ganglion、ganglia、node、knot、(分類学)section、(文章)clause、nodal、ganglionic
- 関
- 結節、結節型、結節状、結節性、神経節、セクション、切片、結び目、ノット、薄切、部門、リンパ節、割面、ノード、結節腫、ガングリオン
「ウマ」
- 英
- horse、Equus caballus、domestic horse、equine、(aj,Latin)(ラテン語形容詞)equi
- 関
- シマウマ、ロバ、ウマ科、ラバ