COPD

chronic obstructive pulmonary disease, 慢性閉塞性肺疾患

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1. Colorado

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/10/29 17:00:03」(JST)

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慢性閉塞性肺疾患 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
喫煙に特有の小葉中心型肺気腫を表す肺の肉眼像。この固定され、切り取られた肺の外観のクローズアップは重質黒色炭素堆積物により満たされた多数の腔を表す。
分類及び外部参照情報
ICD-10	J40–J44, J47
ICD-9	490–492, 494–496
OMIM	606963
DiseasesDB	2672
MedlinePlus	000091
eMedicine	med/373 emerg/99
Patient UK	慢性閉塞性肺疾患

世界の疾病負荷（WHO, 2004年）

	疾患	DALY (100万)	割合 (%)
1	下気道感染症	94.5	6.2%
2	下痢性疾患	72.8	4.8%
3	大うつ病	65.5	4.3%
4	虚血性心疾患	62.6	4.1%
5	HIV/AIDS	58.5	3.8%
6	脳血管疾患	46.6	3.1%
7	未熟児、低出生体重	44.3	2.9%
8	出生時仮死出生外傷	41.7	2.7%
9	交通事故	41.2	2.7%
10	新生児の感染症など	40.4	2.7%
11	結核	34.2	2.2%
12	マラリア	34.0	2.2%
13	COPD	30.2	2%
14	屈折異常	27.7	1.8%
15	成人発症性の難聴	27.4	1.8%
16	先天異常	25.3	1.7%
17	アルコール使用障害	23.7	1.6%
18	暴力	21.7	1.4%
19	糖尿病	19.7	1.3%
20	自傷行為怪我	19.6	1.3%

慢性閉塞性肺疾患（まんせいへいそくせいはいしっかん; COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）は、代表的な慢性呼吸器疾患の一つであり、肺胞の破壊や気道炎症が起き、緩徐進行性および不可逆的に息切れが生じる病気である。多くの場合、咳嗽や喀痰も見られる。死よりも恐ろしい病気として知られている。

気管支喘息も閉塞性肺疾患の一つであるが、COPDとは異なる病態として区別されている。しばしば混同されているが、アレルギーを主病因とすること、通常は可逆的であること、好発年齢が若い、などの点でCOPDと異なる。COPDと喘息が合併する場合も知られている。

COPDの主要な原因はタバコ喫煙であり (間接的・受動的曝露を含む)、少数は大気汚染や職業病などによる、有毒なガスや微粒子の吸入である。日本名における慢性閉塞性肺疾患（COPD）は通称「たばこ病」であり、厚生労働省は以前「COPD」の名称として「たばこ病」や「肺たばこ病」を検討していた。

2012年には世界で年間300万人がCOPDで死亡しており、これは世界における死因の6%を占める。死者の90%以上は中低所得国である。COPDは2030年までに、世界で3番目に成長している死因になるであろうとWHOは予測している

概念

以前より病理学的に「肺気腫」と呼ばれていた疾患概念と臨床的に「慢性気管支炎」と呼ばれていた疾患概念を統一したもので、慢性閉塞性肺疾患（COPD）として総称する疾患概念となった。2001年の国際ガイドライン（GOLD）および日本呼吸器学会の診療ガイドラインにこれらのことが明記され、日本および国際的な学会レベルでも本疾患概念は公式のものとなっている。元々、呼吸機能検査の分類上の呼称から、肺気腫、慢性気管支炎とも閉塞性肺疾患に分類されていた通り、COPDは閉塞性肺疾患に分類される。

日本呼吸器学会が2009年に発表した、「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 第3版 」によると下記のような定義が示されている。「COPDとは、タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり、進行性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とする。」

病態

健常者の肺胞（左）とCOPD患者の肺胞（右）の比較図。肺胞壁の破壊による肺胞自体の減少などが見て取れる

すべての喫煙者の肺には呼吸細気管支のレベルで炎症がみられる。COPDはそれらの末梢気道の病変を初発病変として、さらに炎症が慢性化するとともに周囲に進展し、進行するものと考えられている。末梢側に炎症が進展した場合、肺胞の破壊などのいわゆる気腫化が起こり、中枢側に炎症が波及した場合には、気管支粘液腺の肥大や気道上皮の浮腫、気道平滑筋の肥厚、気道分泌液の貯留、などのいわゆる気道病変が起こる。

病態の進展に伴い、肺過膨張および閉塞性換気障害、ガス交換障害が進行する。 COPDの初期は無症状である。肺過膨張と閉塞性換気障害が進行することにより、換気気流の抵抗が高くなったり横隔膜を始めとする呼吸筋が力学的に不利な状況におかれるようになったりするため、呼吸のためのエネルギー効率が低下し、徐々に労作時の息切れが顕在化する。息切れは、当初は階段や坂道などの昇りで自覚されるが、平地の歩行、ついで着替えや会話などの日常動作、さらには安静時にも生じるほど重症化する。息切れによって運動能が制限される状況となるが、呼吸数が増える際に起こる動的過膨張が関与する。 ガス交換障害は病初期は問題にならないが、気管支炎による抵抗の増加と重なる、肺胞の破壊が進むなどして重症化して低酸素血症となれば、日常の身体機能や臓器機能に影響するとともに、日常活動が制限されるようになるため、在宅酸素療法（HOT）などの酸素吸入療法が必要である(ガス交換機能が破壊されている上、換気気流の抵抗が大きくなるため呼吸としてほぼ破綻状態にある)。 COPDでは、感染などを契機として急速に病態が悪化することがあり、それらは急性増悪と呼ばれている。通常、急性増悪を一旦起こすと、一般状態レベルの低下が著しく見られ、回復には時間を要する。増悪を繰り返す場合ほど、生活の質や予後が悪い。 COPDは肺のみならず、全身性の炎症や筋力低下、骨粗しょう症、体重減少、虚血性心疾患、その他の種々の全身併存症が認められる。

病因

発症の主因は、喫煙中のオキシダントをはじめバイオマス等の燃焼性物質による外因性因子である。COPD患者の90%は喫煙者であり、非喫煙者に比べて喫煙者ではCOPDの発症リスクは6倍である。また喫煙者の約10 ~ 15%がCOPDを発症するが、高齢者に限ると50%近くがCOPDである。 ただし、喫煙者全員がCOPDを発症するわけではないことから、遺伝的α1-アンチトリプシン欠損症等やCHRNA3-5やHHIP等の内因性因子の提唱もある。

分類

病変の主座による分類

COPDは中枢気管支から末梢気道に至る気道に慢性炎症が生じる疾患である。炎症の主座により、主に肺胞の破壊が進行する気腫優位型（以前の肺気腫）と、主に中枢気道に炎症をおこす気道病変優位型（以前の慢性気管支炎）に分類されるが、これらが種々の割合で混在する。2009年に発行された日本呼吸器学会の診療ガイドライン第３版では、これらの分類は前者が「気腫型」、後者は「非気腫型」とされ、それらは主にCTなどの画像所見から判断することが明記された。

病期分類

GOLDや日本呼吸器学会の分類では、COPDの重症度はスパイロメトリー検査により、1秒量の正常値に対するパーセント (FEV1/ predicted FEV1) で、0期（COPD予備群）および I 期 ~ IV期の5期に分類される。

病期	定義
0期（COPD予備群）	咳嗽、喀痰など症状はあるがスパイロメトリーは正常（まだCOPDではない）
I 期（軽症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の80%以上
II期（中等症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の50%以上80%未満
III期（重症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の30%以上50%未満
IV期（最重症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の30%未満、あるいは1秒量が正常値の50%未満で慢性呼吸不全か右心不全を合併

症状

当初は無症状であるが、進行していくにつれて労作時の息切れがみられるようになり、運動機能は低下していく。咳嗽、喀痰がみられることも多いが、見られないこともある。重症化すると、呼吸不全、高炭酸ガス血症となり予後も不良の状況となる。肺炎、気管支炎をおこしやすく、それを契機にした急性増悪を繰り返しやすい。また、重症者であるほど、急性増悪が重症化しやすい。全身の併存症を合併しやすく、特に気腫型では、呼吸効率の低下によるエネルギー消費亢進や食欲の低下などによるエネルギー摂取量の低下により栄養障害を起こしやすい。

COPD増悪

COPDの増悪とは、呼吸困難、咳、喀痰といった症状が日常の生理的変動を超えて急性に悪化し、安定期の治療内容の変更を要するもののことである。ただし、他疾患（心不全、気胸、肺血栓塞栓症など）の合併による増悪は除外される。増悪の頻度で最も多いのが呼吸器感染症と大気汚染であるが約30％で増悪の原因は特定できない。急性増悪時には医療機関でパルスオキシメトリー、血液ガス分析、胸部単純Xp、心電図、血液検査（血算、CRP、電解質、肝腎機能など）の検査が、必要に応じて胸部CTや血液培養、喀痰Gram染色と培養、肺炎球菌尿中抗原などの感染症検査、心臓超音波検査、血清BNP濃度測定、凝固能検査などが行われる。重症度は呼吸器学会のCOPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン(2014年1月現在 第4版)によって決められることが多い。

軽症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち1つと、5日以内の上気道感染、他に原因のない発熱、喘鳴の増加、咳の増加、呼吸数あるいは心拍数の20％以上の増加のつち一つ以上が認められる。

中等症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち2つ以上が認められる。

重症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のすべてが認められる。

増悪と判断した場合は薬物療法、酸素療法、換気補助療法がおこなわれる。薬物療法ではABCアプローチ（抗菌薬、気管支拡張薬、ステロイド）が用いられる。呼吸困難の第一選択は短時間作用性気管支拡張薬である。気管支拡張薬の吸入容量や回数を増加させる。効果が不十分な場合は短時間作用型抗コリン薬の併用を行い、これら治療を30分～60分ごと反復する。これらの吸入薬で効果不十分ならばテオフィリン薬の静脈投与を考慮する。安定期の病期がⅢ期以上の症例、呼吸困難が高度な症例、入院を要する省令では細菌感染がある場合もPSL30～40mg/dayの7～10日の投与が推奨されている。喀痰の膿性化が認められる場合は、細菌感染の可能性が高いため抗菌薬の使用が推奨される。

予後

肺ガンなどの悪性疾患とは異なり、病気の進行が直接生命予後に呼吸不全として影響するまでは、相当の時間を要する。経過中に発症した肺炎などの感染症や肺ガン、虚血性心疾患が死亡原因となることが多く、生活の質を維持するケアとともにこれらの合併症を予防していく注意が生命予後を改善させる。酸素療法は低酸素血症に対して行い、予後を改善させる。呼吸機能（一秒量、最大吸気量、など）、運動能力、呼吸困難度、体重（栄養状態）、などの要素が予後悪化因子であることがわかっており、これらに対する治療が診療管理の課題と考えられている。外来治療では経口ペニシリン系薬、またはニューキノロン系薬の7～14日間の投与が行われる場合が多い。酸素療法はPaO2≧60Torr、またはSpO2≧90%を目標に調節する。

これらの初期治療に反応がなければ入院加療が検討される。入院治療が必要な例としては、呼吸困難の急激な増悪、チアノーゼや浮腫の出現、増悪に対する初期治療に無反応、重大な併存症、頻回の増悪、不整脈の出現、診断が不確実で鑑別診断が必要な場合、高齢者、在宅サポートが不十分などがあげられる。初期治療に反応しない重度の呼吸困難、錯乱、傾眠、昏睡などの精神状態の出現、酸素投与やNPPVにもかかわらず改善しない低酸素血症、または高二酸化炭素血症、あるいは呼吸性アシドーシス、IPPVが必要な状態、血行動態が不安定などではICU入院の適応となる。

疫学

COPDの人口10万人あたりDALY（2004年）

no data   ≤110   110–220   220–330   330–440   440–550   550–660

660–770   770–880   880–990   990–1100   1100–1350   ≥1350

WHOの試算では、2005年の世界のCOPD患者数（中等症以上）は8,000万人、うち年間300万人がCOPDにより命を落としている。COPDは死亡原因の第4位を占めているが、今後10年間でさらに30%増加すると予測している。

イギリスでは、患者数は300万人と推定されるが、うち200万人は未受診で、受診につながるのは50代になってからとされる。

日本では、受診患者数は34万人（2001年）。厚生労働省の統計によると、2005年に14,416人（男性11,018人、女性 3,398人、全死亡数の1.3%）がCOPDにより死亡し、死亡原因の10位、男性に限ると7位を占めている。潜在患者数は530万人とされる（2004年）。

1997年、WHOとアメリカ心肺血液研究所 (NHLBI)、アメリカ国立衛生研究所 (NIH) は、全世界的なCOPDの予防と治療を目的として、GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease、慢性閉塞性肺疾患に対するグローバルイニシアチブ）という国際機関を発足させた。2001年にCOPDの国際的ガイドラインを発表し、その後改訂を重ね、COPDの診断、管理、治療の世界標準となっている。

検査

成人喫煙者はCOPDの可能性がある。症状の目安は労作時の息切れ、咳、痰であるが、症状がなくても初期のCOPDの可能性を疑うべきである。

• 呼吸機能検査（スパイロメトリー）。

診断基準は、1秒率70%未満である（厳密には、気管支拡張薬（β2刺激薬）吸入後のスパイロメトリー検査で判定）。

• X線検査・CT検査

肺野透過性亢進・横隔膜の平坦化・肺野低吸収領域の増加・気道内腔の狭小化

治療

COPDは病期に応じて段階的な治療を行う。以前は治療法があまりないとして放置されることも多々みられたが、現在では治療可能な疾患であるとの概念が浸透している。ただし、COPDの病気自体は非可逆的な病態が大きな部分を占めており、肺胞破壊病変を修復するような根治的な治療は現時点では開発されていない。ただ、新たな薬剤開発や呼吸リハビリテーションの発展と普及によって、これまでよりも格段によい生活状態に改善できるようになっている。現在ある状況を可能な限り改善し、それを維持し、長期的な悪化を可能な限り最小限にとどめていくのが、現在の基本的なCOPD治療スタンスである。

すべての病期にわたり、禁煙、ワクチン接種などが勧められている。特に、無症状の軽症患者に対する禁煙指導はもっとも重要な治療ステップである。 第二期から長時間作用型気管支拡張剤を主とする薬物療法が行われる。テオフィリン、去痰薬なども必要に応じて選択される。 第三期以降、急性増悪を繰り返す患者では、吸入ステロイドが考慮される。 第三～四期の重症者では、必要に応じて、在宅酸素療法(HOT)、非侵襲的陽圧呼吸、外科療法、などが考慮される。 第一期または二期の早い段階から、栄養指導を含めた呼吸リハビリテーションの実施が望ましく、施行が必須と考えられている。 重症者でも呼吸リハビリテーションの意義は非常に大い。全病期を通じて、短時間作用型の気管支拡張剤の頓用は必要に応じて選択される。 主に若年性の重症気腫型のCOPDに対し、本人の希望によって肺移植の適応が検討されることがある。

禁煙

詳細は「禁煙」を参照

COPDの最大危険因子である喫煙をやめることで、COPDの進行を遅らせ、生命予後を改善する。COPDにおける一秒量（FEV1.0）経年低下はCOPDの機能的な重症化の代表的な指標であるが、禁煙はいろいろな治療法のなかで、唯一進行抑制効果をもつ。

薬物療法

2013年のガイドライン改訂後は第一選択薬として、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）を同時に推奨している。

• 長時間作用型気管支拡張吸入薬
  • 長時間作用型抗コリン吸入薬(LAMA)（スピリーバ、シーブリなど）
  • 長時間作用型ベータ2刺激吸入薬(LABA)（セレベント、オンブレスなど）
• 貼付型気管支拡張薬（ホクナリンテープなど）
  
• テオフィリン（徐放性）製剤（テオドール、テオロングなど）
• 吸入ステロイド薬(ICS)（フルタイド、パルミコート、キュバールなど）
• LABA/LAMA合剤(ウルティブロ、アノーロなど)
• LABA/ICS合剤（アドエア、シムビコートなど）
• 喀痰調整薬（ムコダイン、ムコソルバンなど）
• 短時間作用型気管支吸入薬(SABA)
  • 短時間作用型ベータ刺激吸入薬（メプチン、サルタノール、ベロテックなど）
  • 短時間作用型抗コリン吸入薬（テルシガンなど）

この他、必要に応じて 抗生物質、鎮咳薬、経口ステロイド薬、その他の併存症に対する薬剤など

酸素吸入

詳細は「在宅酸素療法」を参照

リハビリテーション

運動療法がメインであり、それらはコンディショニング、自立を促すADLトレーニング、筋力・持久力トレーニングからなる。患者教育によって日常生活の適切な自己管理を行えるようにし、運動がライフスタイルに組み込まれていくことが重要である。重症者ではコンディショニングを中心にしたメニュー、軽症者では筋力・持久力トレーニングを中心にするなど、個々の症例の事情に応じたプログラムによって行われる。コンディショニングには、呼吸トレーニング（口すぼめ呼吸、腹式呼吸）や呼吸筋のリラクゼーション、四肢筋のケアなどが含まれている。排痰などのケアもコンディショニングの一部として行われる。栄養指導、感染管理、薬剤指導、メンタルサポート、その他包括的な内容がリハビリテーションの中に加えられている。

歴史

労作時息切れと肺の過膨張と特徴とする疾患概念は、1685年にWillisにより初めて記載された。イタリアの解剖学者ジョヴァンニ・モルガーニ (en:Giovanni_Battista_Morgagni) は、この疾患患者の肺は剖検時に開胸してもしぼまないことを1761年の著書『 De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen 』に記載し、1819年にフランスの内科医ルネ・ラエンネック)は「肺の過膨張状態で肺組織の萎縮を伴う疾患」として「肺気腫 emphysema 」という用語を導入した。しかし当時、肺気腫は解剖病理学的疾患としての意味合いが強く、臨床症状としての過膨張や気流制限を客観的にとらえられるようになるには、1949年にティフェノーが開発した呼吸機能検査まで待たねばならなかった。

1950年代、人口増加と高年齢化、大気汚染や喫煙の増加等により、労作時息切れや喀痰の増加を特徴とする疾患患者が増加していた。これをイギリスでは「慢性気管支炎」と呼び、アメリカ合衆国では「肺気腫」と呼んだが、肺気腫・慢性気管支炎ともに気流制限を主要な特徴とするものの、両者の異同が問題となっていた。また気管支喘息の合併例や、鑑別の難しい例もみられた。そのため、慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息などに関する用語、定義、分類の統一を目指し、1958年イギリス学派が中心となりチバ・ゲスト・シンポジウム (Ciba Guest Symposium) が開催された。ここで慢性気管支炎は咳や痰の持続期間等の臨床症状に基づいて用いるべき用語であること、肺気腫は病理形態学的用語であることが提言された。また同会でこれらの疾患概念を包括する用語として、「慢性非特異的肺疾患 chronic non-specific lung disease 」 が提案されたが、1965年この用語を止め、慢性気管支炎の用語を拡大して分類を行った。

慢性気管支炎 (chronic bronchitis) の分類（1965年）

• 単純性慢性気管支炎 (simple chronic bronchitis)

  痰の分泌過多を呈するもの

• 慢性または反復性化膿性気管支炎 (chronic or recurrent mucopurulent bronchitis)

  明らかな感染によるもの

• 慢性閉塞性気管支炎 (chronic obstructive bronchitis)

  気流制限を伴うもの（アメリカ学派のいう「肺気腫」はここに含まれるが、病理学的肺気腫がないものも含まれる）

当時、慢性気管支炎は痰の分泌過多から感染をきたし、感染により進行して気流制限を呈するようになる、という病期のプロセスが想定されていた（後に否定される、後述）。

一方アメリカ学派は、チバ・ゲスト・シンポジウムの提言を受けて1962年アメリカ胸部学会（ATS）において慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息の三つの異同について討論し、慢性気管支炎はイギリス学派と同様に臨床像により決定される疾患であること、肺気腫は主に病理形態学的な概念であることが確認されたが、肺気腫の臨床的側面について言及し、また上記三疾患を独立した疾患とするなど概念の完全な統一には至らなかった。その後イギリス学派のフレッチャーとアメリカ学派のバロウズらによる共同研究が行われ、肺気腫・慢性気管支炎（および気管支喘息の一部）を包括した概念として「COPD chronic obstructive pulmonary disease 」、「COLD chronic obstructive lung disease 」といった用語が提唱され、またその他「CAO chronic airflow obstruction 」「CAL chronic airflow limitation 」などの用語も提案された。1965年アメリカ胸部疾患学会は、慢性びまん性の気流制限をきたす疾患を「COLD」と呼び、A型、B型、および分類不能のX型に分類した。

ATSによる慢性閉塞性肺疾患の分類（1965年）

• A型 - 肺気腫型、赤やせ型 (pink puffer) ともいう。チアノーゼはなく、痰は粘液性で少量。
• B型 - 慢性気管支炎型、青ぶとり型 (blue bloater) ともいう。チアノーゼを呈し、多量の膿性痰が出る。

1968年気流制限やガス交換は径2mm以下の末梢気道病変によることが示され、COPDの病態として細気管支領域の病変が重視されるようになった。1975年アメリカ胸部疾患学会 (ATS) とアメリカ胸部医師会 (ACCP) の合同会議において気管支喘息は（オーバーラップはあるものの）COPDから切り離され、また末梢気道病変（細気管支炎）がCOPDの病態に関係することが指摘され、現在のCOPDの概念の基礎ができた。その後、慢性気管支炎にみられる気道分泌過多や気道感染は気流制限には関与しないこと、気流制限は末梢気道病変が関与するのに対し気道分泌過多は中枢気道病変が関与すること、気道分泌過多と気流制限は両者とも主に喫煙によるものであるが、その二つには相関がないことが示され、痰の分泌過多から感染をきたし、感染により進行して気流制限を呈するようになる、という慢性気管支炎の病期のプロセスは否定された。末梢気道病変の重要性に関する知見が集積されてきたことにより、COPDの概念に見直しが迫られ、1986年ATSは、COPDと気管支喘息の診断と治療に関する声明を発表した。ここでCOPDは非可逆的な気流制限であること、COPDには肺気腫、慢性気管支炎、末梢気道病変 (peripheral airway disease) の3つが含まれることが記載された。

また、疫学調査等からCOPD患者、COPD予備軍が非常に多く、世界の死亡者数の上位を占めることが示され、1990年代世界各国でCOPDの診断、治療、予防のガイドラインが出された。日本においても、日本呼吸器学会が1999年「COPD（慢性閉塞性肺疾患）の診断と治療のためのガイドライン」第1版を発表した。 さらに1997年、WHOとNHLBI、NIH は、全世界的なCOPDの予防と治療を目的として、GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease、慢性閉塞性肺疾患に対するグローバルイニシアチブ）という国際機関を発足させ、 2001年COPDガイドラインを発表した。ここでは従来のガイドラインと違い、COPDを肺気腫、慢性気管支炎、末梢気道病変などの個々の疾患概念に分類したり異同を論じたりすることはせず、COPDを一つの疾患単位として扱うようになった。2013年には、従来のガイドラインに対して疾患定義の加筆修正、新知見を反映した薬物療法の追記、COPDの病態概念の追記、増悪の重要性、運動耐容能から身体活動性への概念の転換、災害などへの対応、文献のエビデンスレベルの記載と用語の統一、具体的な治療手順を示したアルゴリズムを新たに作成、などの改訂を行い第4版を発表した。

この疾患に罹った著名人

• ジョージ5世（イギリス王）
• 関口清治（プロ野球選手）
• 植木等(俳優)
• 藤田まこと（俳優）
• 和田アキ子（タレント）…2008年、肺気腫の診断を受け禁煙。2011年5月、この経験からCOPD広報大使に就任。。
• 井上堯之（ミュージシャン、「ザ・スパイダース」元メンバー）…2009年1月、肺気腫に罹患している事を公表し、メジャーな音楽活動からの引退宣言を行った。現在はマイペースでライブを中心に音楽活動を行っている。
• 桂歌丸（落語家）…2009年2月2日、「肺気腫に伴う感染増悪」で緊急入院を余儀なくされ一時休養している。同年末より、喫煙歴のある40代以上の人に対して、COPDの検査を啓発する(SpiNet)キャラクターにもなっている。現在は、同啓発大使。
• 宇津井健（俳優）
• レナード・ニモイ（俳優）

出典

参考資料

• CG101: Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (partial update) (Report). 英国国立医療技術評価機構 . (2010-06). http://www.nice.org.uk/guidance/CG101. 
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Committee (2007). COPD guideline. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Report). MCR Vision, Inc. http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989. （GOLDガイドラインの2007年最新版）
• 日本呼吸器学会COPDガイドライン第2版作成委員会編 『COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン（第2版）』 メディカルレビュー社、2004年。ISBN 978-4896007039。http://www.internationalcopd.org/documents/Japanese/JRSGuidelinesJapan.pdf。 。

関連項目

• 職業病 / 珪肺

外部リンク

• COPD - WHO
• COPD - NICE Pathways
• 日本呼吸器学会
  • COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン　第4版 日本呼吸器学会
• GOLD
• 米国胸部疾患学会
• 欧州呼吸器学会
• COPD（慢性閉塞性肺疾患） 東京都福祉保健局

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Chronic obstructive pulmonary disease
Gross pathology of a lung showing centrilobular-type emphysema characteristic of smoking. This close-up of the fixed, cut lung surface shows multiple cavities lined by heavy black carbon deposits.
Classification and external resources
Specialty	Pulmonology
ICD-10	J40–J44, J47
ICD-9-CM	490–492, 494–496
OMIM	606963
DiseasesDB	2672
MedlinePlus	000091
eMedicine	med/373 emerg/99
Patient UK	Chronic obstructive pulmonary disease
MeSH	C08.381.495.389

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), also known as chronic obstructive lung disease (COLD), and chronic obstructive airway disease (COAD), among others, is a type of obstructive lung disease characterized by chronically poor airflow. It typically worsens over time. The main symptoms include shortness of breath, cough, and sputum production. Most people with chronic bronchitis have COPD.

Tobacco smoking is the most common cause of COPD, with a number of other factors such as air pollution and genetics playing a smaller role. In the developing world, one of the common sources of air pollution is poorly vented cooking and heating fires. Long-term exposure to these irritants causes an inflammatory response in the lungs resulting in narrowing of the small airways and breakdown of lung tissue, known as emphysema. The diagnosis is based on poor airflow as measured by lung function tests. In contrast to asthma, the airflow reduction does not improve significantly with the administration of a bronchodilator.

COPD can be prevented by reducing exposure to known environmental risk factors. This includes efforts to decrease rates of smoking and to improve indoor and outdoor air quality. COPD treatments include stopping smoking, vaccinations, rehabilitation, and often inhaled bronchodilators and steroids. Some people may benefit from long-term oxygen therapy or lung transplantation. In those who have periods of acute worsening, increased use of medications and hospitalization may be needed.

Worldwide, COPD affects 329 million people or nearly 5% of the population. In 2013, it resulted in 2.9 million deaths up from 2.4 million deaths in 1990. The number of deaths is projected to increase due to higher smoking rates and an aging population in many countries. It resulted in an estimated economic cost of $2.1 trillion in 2010.

Signs and symptoms

The most common symptoms of COPD are sputum production, shortness of breath, and a productive cough. These symptoms are present for a prolonged period of time and typically worsen over time. It is unclear if different types of COPD exist. While previously divided into emphysema and chronic bronchitis, emphysema is only a description of lung changes rather than a disease itself, and chronic bronchitis is simply a descriptor of symptoms that may or may not occur with COPD.

Cough

A chronic cough is often the first symptom to develop. When it persists for more than three months per year for at least two years, in combination with sputum production and without another explanation, there is by definition chronic bronchitis. This condition can occur before COPD fully develops. The amount of sputum produced can change over hours to days. In some cases the cough may not be present or may only occur occasionally and may not be productive. Some people with COPD attribute the symptoms to a "smoker's cough". Sputum may be swallowed or spat out, depending often on social and cultural factors. Vigorous coughing may lead to rib fractures or a brief loss of consciousness. Those with COPD often have a history of "common colds" that last a long time.

Shortness of breath

Shortness of breath is often the symptom that bothers people the most. It is commonly described as: "my breathing requires effort," "I feel out of breath," or "I can't get enough air in". Different terms, however, may be used in different cultures. Typically the shortness of breath is worse on exertion of a prolonged duration and worsens over time. In the advanced stages it occurs during rest and may be always present. It is a source of both anxiety and a poor quality of life in those with COPD. Many people with more advanced COPD breathe through pursed lips and this action can improve shortness of breath in some.

Other features

In COPD, it may take longer to breathe out than to breathe in. Chest tightness may occur but is not common and may be caused by another problem. Those with obstructed airflow may have wheezing or decreased sounds with air entry on examination of the chest with a stethoscope. A barrel chest is a characteristic sign of COPD, but is relatively uncommon. Tripod positioning may occur as the disease worsens.

Advanced COPD leads to high pressure on the lung arteries, which strains the right ventricle of the heart. This situation is referred to as cor pulmonale, and leads to symptoms of leg swelling and bulging neck veins. COPD is more common than any other lung disease as a cause of cor pulmonale. Cor pulmonale has become less common since the use of supplemental oxygen.

COPD often occurs along with a number of other conditions, due in part to shared risk factors. These conditions include ischemic heart disease, high blood pressure, diabetes mellitus, muscle wasting, osteoporosis, lung cancer, anxiety disorder and depression. In those with severe disease a feeling of always being tired is common. Fingernail clubbing is not specific to COPD and should prompt investigations for an underlying lung cancer.

Exacerbation

An acute exacerbation of COPD is defined as increased shortness of breath, increased sputum production, a change in the color of the sputum from clear to green or yellow, or an increase in cough in someone with COPD. This may present with signs of increased work of breathing such as fast breathing, a fast heart rate, sweating, active use of muscles in the neck, a bluish tinge to the skin, and confusion or combative behavior in very severe exacerbations. Crackles may also be heard over the lungs on examination with a stethoscope.

Cause

The primary cause of COPD is tobacco smoke, with occupational exposure and pollution from indoor fires being significant causes in some countries. Typically these exposures must occur over several decades before symptoms develop. A person's genetic makeup also affects the risk.

Smoking

Percentage of females smoking tobacco as of the late 1990s early 2000s

Percentage of males smoking tobacco as of the late 1990s early 2000s. Note the scales used for females and males differ.

The primary risk factor for COPD globally is tobacco smoking. Of those who smoke about 20% will get COPD, and of those who are lifelong smokers about half will get COPD. In the United States and United Kingdom, of those with COPD, 80–95% are either current smokers or previously smoked. The likelihood of developing COPD increases with the total smoke exposure. Additionally, women are more susceptible to the harmful effects of smoke than men. In non-smokers, secondhand smoke is the cause of about 20% of cases. Other types of smoke, such as marijuana, cigar, and water pipe smoke, also confer a risk. Women who smoke during pregnancy may increase the risk of COPD in their child.

Air pollution

Poorly ventilated cooking fires, often fueled by coal or biomass fuels such as wood and animal dung, lead to indoor air pollution and are one of the most common causes of COPD in developing countries. These fires are a method of cooking and heating for nearly 3 billion people with their health effects being greater among women due to more exposure. They are used as the main source of energy in 80% of homes in India, China and sub-Saharan Africa.

People who live in large cities have a higher rate of COPD compared to people who live in rural areas. While urban air pollution is a contributing factor in exacerbations, its overall role as a cause of COPD is unclear. Areas with poor outdoor air quality, including that from exhaust gas, generally have higher rates of COPD. The overall effect in relation to smoking, however, is believed to be small.

Occupational exposures

Intense and prolonged exposure to workplace dusts, chemicals and fumes increase the risk of COPD in both smokers and nonsmokers. Workplace exposures are believed to be the cause in 10–20% of cases. In the United States they are believed to be related to more than 30% of cases among those who have never smoked and probably represent a greater risk in countries without sufficient regulations.

A number of industries and sources have been implicated, including high levels of dust in coal mining, gold mining, and the cotton textile industry, occupations involving cadmium and isocyanates, and fumes from welding. Working in agriculture is also a risk. In some professions the risks have been estimated as equivalent to that of one half to two packs of cigarettes a day. Silica dust exposure can also lead to COPD, with the risk unrelated to that for silicosis. The negative effects of dust exposure and cigarette smoke exposure appear to be additive or possibly more than additive.

Genetics

Genetics play a role in the development of COPD. It is more common among relatives of those with COPD who smoke than unrelated smokers. Currently, the only clearly inherited risk factor is alpha 1-antitrypsin deficiency (AAT). This risk is particularly high if someone deficient in alpha 1-antitrypsin also smokes. It is responsible for about 1–5% of cases and the condition is present in about 3–4 in 10,000 people. Other genetic factors are being investigated, of which there are likely to be many.

Other

A number of other factors are less closely linked to COPD. The risk is greater in those who are poor, although it is not clear if this is due to poverty itself or other risk factors associated with poverty, such as air pollution and malnutrition. There is tentative evidence that those with asthma and airway hyperreactivity are at increased risk of COPD. Birth factors such as low birth weight may also play a role as do a number of infectious diseases including HIV/AIDS and tuberculosis. Respiratory infections such as pneumonia do not appear to increase the risk of COPD, at least in adults.

Exacerbations

An acute exacerbation (a sudden worsening of symptoms) is commonly triggered by infection or environmental pollutants, or sometimes by other factors such as improper use of medications. Infections appear to be the cause of 50 to 75% of cases, with bacteria in 25%, viruses in 25%, and both in 25%. Environmental pollutants include both poor indoor and outdoor air quality. Exposure to personal smoke and secondhand smoke increases the risk. Cold temperature may also play a role, with exacerbations occurring more commonly in winter. Those with more severe underlying disease have more frequent exacerbations: in mild disease 1.8 per year, moderate 2 to 3 per year, and severe 3.4 per year. Those with many exacerbations have a faster rate of deterioration of their lung function. Pulmonary emboli (blood clots in the lungs) can worsen symptoms in those with pre-existing COPD.

Pathophysiology

On the left is a diagram of the lungs and airways with an inset showing a detailed cross-section of normal bronchioles and alveoli. On the right is lungs damaged by COPD with an inset showing a cross-section of damaged bronchioles and alveoli

COPD is a type of obstructive lung disease in which chronic incompletely reversible poor airflow (airflow limitation) and inability to breathe out fully (air trapping) exist. The poor airflow is the result of breakdown of lung tissue (known as emphysema) and small airways disease (known as obstructive bronchiolitis). The relative contributions of these two factors vary between people. Severe destruction of small airways can lead to the formation of large air pockets—known as bullae—that replace lung tissue. This form of disease is called bullous emphysema.

Micrograph showing emphysema (left – large empty spaces) and lung tissue with relative preservation of the alveoli (right).

COPD develops as a significant and chronic inflammatory response to inhaled irritants. Chronic bacterial infections may also add to this inflammatory state. The inflammatory cells involved include neutrophil granulocytes and macrophages, two types of white blood cell. Those who smoke additionally have Tc1 lymphocyte involvement and some people with COPD have eosinophil involvement similar to that in asthma. Part of this cell response is brought on by inflammatory mediators such as chemotactic factors. Other processes involved with lung damage include oxidative stress produced by high concentrations of free radicals in tobacco smoke and released by inflammatory cells, and breakdown of the connective tissue of the lungs by proteases that are insufficiently inhibited by protease inhibitors. The destruction of the connective tissue of the lungs is what leads to emphysema, which then contributes to the poor airflow and, finally, poor absorption and release of respiratory gases. General muscle wasting that often occurs in COPD may be partly due to inflammatory mediators released by the lungs into the blood.

Narrowing of the airways occurs due to inflammation and scarring within them. This contributes to the inability to breathe out fully. The greatest reduction in air flow occurs when breathing out, as the pressure in the chest is compressing the airways at this time. This can result in more air from the previous breath remaining within the lungs when the next breath is started, resulting in an increase in the total volume of air in the lungs at any given time, a process called hyperinflation or air trapping. Hyperinflation from exercise is linked to shortness of breath in COPD, as it is less comfortable to breathe in when the lungs are already partly full.

Some also have a degree of airway hyperresponsiveness to irritants similar to those found in asthma.

Low oxygen levels and, eventually, high carbon dioxide levels in the blood can occur from poor gas exchange due to decreased ventilation from airway obstruction, hyperinflation and a reduced desire to breathe. During exacerbations, airway inflammation is also increased, resulting in increased hyperinflation, reduced expiratory airflow and worsening of gas transfer. This can also lead to insufficient ventilation and, eventually, low blood oxygen levels. Low oxygen levels, if present for a prolonged period, can result in narrowing of the arteries in the lungs, while emphysema leads to breakdown of capillaries in the lungs. Both these changes result in increased blood pressure in the pulmonary arteries, which may cause cor pulmonale.

Diagnosis

A person blowing into a spirometer. Smaller handheld devices are available for office use.

The diagnosis of COPD should be considered in anyone over the age of 35 to 40 who has shortness of breath, a chronic cough, sputum production, or frequent winter colds and a history of exposure to risk factors for the disease. Spirometry is then used to confirm the diagnosis.

Spirometry

Spirometry measures the amount of airflow obstruction present and is generally carried out after the use of a bronchodilator, a medication to open up the airways. Two main components are measured to make the diagnosis: the forced expiratory volume in one second (FEV₁), which is the greatest volume of air that can be breathed out in the first second of a breath, and the forced vital capacity (FVC), which is the greatest volume of air that can be breathed out in a single large breath. Normally, 75–80% of the FVC comes out in the first second and a FEV₁/FVC ratio of less than 70% in someone with symptoms of COPD defines a person as having the disease. Based on these measurements, spirometry would lead to over-diagnosis of COPD in the elderly. The National Institute for Health and Care Excellence criteria additionally require a FEV₁ of less than 80% of predicted.

Evidence for using spirometry among those without symptoms in an effort to diagnose the condition earlier is of uncertain effect and is therefore currently not recommended. A peak expiratory flow (the maximum speed of expiration), commonly used in asthma, is not sufficient for the diagnosis of COPD.

Severity

MRC shortness of breath scale

Grade	Activity affected
1	Only strenuous activity
2	Vigorous walking
3	With normal walking
4	After a few minutes of walking
5	With changing clothing

GOLD grade

Severity	FEV1 % predicted
Mild (GOLD 1)	≥80
Moderate (GOLD 2)	50–79
Severe (GOLD 3)	30–49
Very severe (GOLD 4)	<30 or chronic respiratory failure

There are a number of methods to determine how much COPD is affecting a given individual. The modified British Medical Research Council questionnaire (mMRC) or the COPD assessment test (CAT) are simple questionnaires that may be used to determine the severity of symptoms. Scores on CAT range from 0–40 with the higher the score, the more severe the disease. Spirometry may help to determine the severity of airflow limitation. This is typically based on the FEV₁ expressed as a percentage of the predicted "normal" for the person's age, gender, height and weight. Both the American and European guidelines recommended partly basing treatment recommendations on the FEV₁. The GOLD guidelines suggest dividing people into four categories based on symptoms assessment and airflow limitation. Weight loss and muscle weakness, as well as the presence of other diseases, should also be taken into account.

Other tests

A chest X-ray and complete blood count may be useful to exclude other conditions at the time of diagnosis. Characteristic signs on X-ray are overexpanded lungs, a flattened diaphragm, increased retrosternal airspace, and bullae while it can help exclude other lung diseases, such as pneumonia, pulmonary edema or a pneumothorax. A high-resolution computed tomography scan of the chest may show the distribution of emphysema throughout the lungs and can also be useful to exclude other lung diseases. Unless surgery is planned, however, this rarely affects management. An analysis of arterial blood is used to determine the need for oxygen; this is recommended in those with an FEV₁ less than 35% predicted, those with a peripheral oxygen saturation of less than 92% and those with symptoms of congestive heart failure. In areas of the world where alpha-1 antitrypsin deficiency is common, people with COPD (particularly those below the age of 45 and with emphysema affecting the lower parts of the lungs) should be considered for testing.

• Chest X-ray demonstrating severe COPD. Note the small heart size in comparison to the lungs.

• A lateral chest x-ray of a person with emphysema. Note the barrel chest and flat diaphragm.

• Lung bulla as seen on CXR in a person with severe COPD

• A severe case of bullous emphysema

• Axial CT image of the lung of a person with end-stage bullous emphysema.

Differential diagnosis

COPD may need to be differentiated from other causes of shortness of breath such as congestive heart failure, pulmonary embolism, pneumonia or pneumothorax. Many people with COPD mistakenly think they have asthma. The distinction between asthma and COPD is made on the basis of the symptoms, smoking history, and whether airflow limitation is reversible with bronchodilators at spirometry. Tuberculosis may also present with a chronic cough and should be considered in locations where it is common. Less common conditions that may present similarly include bronchopulmonary dysplasia and obliterative bronchiolitis. Chronic bronchitis may occur with normal airflow and in this situation it is not classified as COPD.

Prevention

Most cases of COPD are potentially preventable through decreasing exposure to smoke and improving air quality. Annual influenza vaccinations in those with COPD reduce exacerbations, hospitalizations and death. Pneumococcal vaccination may also be beneficial.

Smoking cessation

Keeping people from starting smoking is a key aspect of preventing COPD. The policies of governments, public health agencies and anti-smoking organizations can reduce smoking rates by discouraging people from starting and encouraging people to stop smoking. Smoking bans in public areas and places of work are important measures to decrease exposure to secondhand smoke and while many places have instituted bans more are recommended.

In those who smoke, stopping smoking is the only measure shown to slow down the worsening of COPD. Even at a late stage of the disease, it can reduce the rate of worsening lung function and delay the onset of disability and death. Smoking cessation starts with the decision to stop smoking, leading to an attempt at quitting. Often several attempts are required before long-term abstinence is achieved. Attempts over 5 years lead to success in nearly 40% of people.

Some smokers can achieve long-term smoking cessation through willpower alone. Smoking, however, is highly addictive, and many smokers need further support. The chance of quitting is improved with social support, engagement in a smoking cessation program and the use of medications such as nicotine replacement therapy, bupropion or varenicline.

Occupational health

A number of measures have been taken to reduce the likelihood that workers in at-risk industries—such as coal mining, construction and stonemasonry—will develop COPD. Examples of these measures include: the creation of public policy, education of workers and management about the risks, promoting smoking cessation, checking workers for early signs of COPD, use of respirators, and dust control. Effective dust control can be achieved by improving ventilation, using water sprays and by using mining techniques that minimize dust generation. If a worker develops COPD, further lung damage can be reduced by avoiding ongoing dust exposure, for example by changing the work role.

Air pollution

Both indoor and outdoor air quality can be improved, which may prevent COPD or slow the worsening of existing disease. This may be achieved by public policy efforts, cultural changes, and personal involvement.

A number of developed countries have successfully improved outdoor air quality through regulations. This has resulted in improvements in the lung function of their populations. Those with COPD may experience fewer symptoms if they stay indoors on days when outdoor air quality is poor.

One key effort is to reduce exposure to smoke from cooking and heating fuels through improved ventilation of homes and better stoves and chimneys. Proper stoves may improve indoor air quality by 85%. Using alternative energy sources such as solar cooking and electrical heating is effective, as is using fuels such as kerosene or coal rather than biomass.

Management

There is no known cure for COPD, but the symptoms are treatable and its progression can be delayed. The major goals of management are to reduce risk factors, manage stable COPD, prevent and treat acute exacerbations, and manage associated illnesses. The only measures that have been shown to reduce mortality are smoking cessation and supplemental oxygen. Stopping smoking decreases the risk of death by 18%. Other recommendations include influenza vaccination once a year, pneumococcal vaccination once every 5 years, and reduction in exposure to environmental air pollution. In those with advanced disease, palliative care may reduce symptoms, with morphine improving the feelings of shortness of breath. Noninvasive ventilation may be used to support breathing.

Exercise

Pulmonary rehabilitation is a program of exercise, disease management and counseling, coordinated to benefit the individual. In those who have had a recent exacerbation, pulmonary rehabilitation appears to improve the overall quality of life and the ability to exercise, and reduce mortality. It has also been shown to improve the sense of control a person has over their disease, as well as their emotions. Breathing exercises in and of themselves appear to have a limited role. Pursed lip breathing exercises may be useful.

Being either underweight or overweight can affect the symptoms, degree of disability and prognosis of COPD. People with COPD who are underweight can improve their breathing muscle strength by increasing their calorie intake. When combined with regular exercise or a pulmonary rehabilitation program, this can lead to improvements in COPD symptoms. Supplemental nutrition may be useful in those who are malnourished.

Bronchodilators

Inhaled bronchodilators are the primary medications used and result in a small overall benefit. There are two major types, β₂ agonists and anticholinergics; both exist in long-acting and short-acting forms. They reduce shortness of breath, wheeze and exercise limitation, resulting in an improved quality of life. It is unclear if they change the progression of the underlying disease.

In those with mild disease, short-acting agents are recommended on an as needed basis. In those with more severe disease, long-acting agents are recommended. If long-acting bronchodilators are insufficient, then inhaled corticosteroids are typically added. With respect to long-acting agents, it is unclear if tiotropium (a long-acting anticholinergic) or long-acting beta agonists (LABAs) are better, and it may be worth trying each and continuing the one that worked best. Both types of agent appear to reduce the risk of acute exacerbations by 15–25%. While both may be used at the same time, any benefit is of questionable significance.

There are several short-acting β₂ agonists available including salbutamol (Ventolin) and terbutaline. They provide some relief of symptoms for four to six hours. Long-acting β₂ agonists such as salmeterol and formoterol are often used as maintenance therapy. Some feel the evidence of benefits is limited while others view the evidence of benefit as established. Long-term use appears safe in COPD with adverse effects include shakiness and heart palpitations. When used with inhaled steroids they increase the risk of pneumonia. While steroids and LABAs may work better together, it is unclear if this slight benefit outweighs the increased risks.

There are two main anticholinergics used in COPD, ipratropium and tiotropium. Ipratropium is a short-acting agent while tiotropium is long-acting. Tiotropium is associated with a decrease in exacerbations and improved quality of life, and tiotropium provides those benefits better than ipratropium. It does not appear to affect mortality or the overall hospitalization rate. Anticholinergics can cause dry mouth and urinary tract symptoms. They are also associated with increased risk of heart disease and stroke. Aclidinium, another long acting agent which came to market in 2012, has been used as an alternative to tiotropium.

Corticosteroids

Corticosteroids are usually used in inhaled form but may also be used as tablets to treat and prevent acute exacerbations. While inhaled corticosteroids (ICS) have not shown benefit for people with mild COPD, they decrease acute exacerbations in those with either moderate or severe disease. When used in combination with a LABA they decrease mortality more than either ICS or LABA alone. By themselves they have no effect on overall one-year mortality and are associated with increased rates of pneumonia. It is unclear if they affect the progression of the disease. Long-term treatment with steroid tablets is associated with significant side effects.

Other medication

Long-term antibiotics, specifically those from the macrolide class such as erythromycin, reduce the frequency of exacerbations in those who have two or more a year. This practice may be cost effective in some areas of the world. Concerns include that of antibiotic resistance and hearing problems with azithromycin. Methylxanthines such as theophylline generally cause more harm than benefit and thus are usually not recommended, but may be used as a second-line agent in those not controlled by other measures. Mucolytics may help to reduce exacerbations in some people with chronic bronchitis. Cough medicines are not recommended.

Oxygen

Supplemental oxygen is recommended in those with low oxygen levels at rest (a partial pressure of oxygen of less than 50–55 mmHg or oxygen saturations of less than 88%). In this group of people it decreases the risk of heart failure and death if used 15 hours per day and may improve people's ability to exercise. In those with normal or mildly low oxygen levels, oxygen supplementation may improve shortness of breath. There is a risk of fires and little benefit when those on oxygen continue to smoke. In this situation some recommend against its use. During acute exacerbations, many require oxygen therapy; the use of high concentrations of oxygen without taking into account a person's oxygen saturations may lead to increased levels of carbon dioxide and worsened outcomes. In those at high risk of high carbon dioxide levels, oxygen saturations of 88–92% are recommended, while for those without this risk recommended levels are 94–98%.

Surgery

For those with very severe disease, surgery is sometimes helpful and may include lung transplantation or lung volume reduction surgery. Lung volume reduction surgery involves removing the parts of the lung most damaged by emphysema allowing the remaining, relatively good lung to expand and work better. Lung transplantation is sometimes performed for very severe COPD, particularly in younger individuals.

Exacerbations

Acute exacerbations are typically treated by increasing the usage of short-acting bronchodilators. This commonly includes a combination of a short-acting inhaled beta agonist and anticholinergic. These medications can be given either via a metered-dose inhaler with a spacer or via a nebulizer with both appearing to be equally effective. Nebulization may be easier for those who are more unwell.

Oral corticosteroids improve the chance of recovery and decrease the overall duration of symptoms. They work equally well as intravenous steroids but appear to have fewer side effects. Five days of steroids work as well as ten or fourteen. In those with a severe exacerbation, antibiotics improve outcomes. A number of different antibiotics may be used including amoxicillin, doxycycline and azithromycin; it is unclear if one is better than the others. There is no clear evidence for those with less severe cases.

For those with type 2 respiratory failure (acutely raised CO₂ levels) non-invasive positive pressure ventilation decreases the probability of death or the need of intensive care admission. Additionally, theophylline may have a role in those who do not respond to other measures. Fewer than 20% of exacerbations require hospital admission. In those without acidosis from respiratory failure, home care ("hospital at home") may be able to help avoid some admissions.

Prognosis

Disability-adjusted life years lost to chronic obstructive pulmonary disease per 100,000 inhabitants in 2004.

  no data

  ≤110

  110–220

  220–330

  330–440

  440–550

  550–660

  660–770

  770–880

  880–990

  990–1100

  1100–1350

  ≥1350

COPD usually gets gradually worse over time and can ultimately result in death. It is estimated that 3% of all disability is related to COPD. The proportion of disability from COPD globally has decreased from 1990 to 2010 due to improved indoor air quality primarily in Asia. The overall number of years lived with disability from COPD, however, has increased.

The rate at which COPD worsens varies with the presence of factors that predict a poor outcome, including severe airflow obstruction, little ability to exercise, shortness of breath, significantly underweight or overweight, congestive heart failure, continued smoking, and frequent exacerbations. Long-term outcomes in COPD can be estimated using the BODE index which gives a score of zero to ten depending on FEV₁, body-mass index, the distance walked in six minutes, and the modified MRC dyspnea scale. Significant weight loss is a bad sign. Results of spirometry are also a good predictor of the future progress of the disease but not as good as the BODE index.

Epidemiology

Globally, as of 2010, COPD affected approximately 329 million people (4.8% of the population). The disease affects men and women almost equally, as there has been increased tobacco use among women in the developed world. The increase in the developing world between 1970 and the 2000s is believed to be related to increasing rates of smoking in this region, an increasing population and an aging population due to less deaths from other causes such as infectious diseases. Some developed countries have seen increased rates, some have remained stable and some have seen a decrease in COPD prevalence. The global numbers are expected to continue increasing as risk factors remain common and the population continues to get older.

Between 1990 and 2010 the number of deaths from COPD decreased slightly from 3.1 million to 2.9 million and became the fourth leading cause of death. In 2012 it became the third leading cause as the number of deaths rose again to 3.1 million. In some countries, mortality has decreased in men but increased in women. This is most likely due to rates of smoking in women and men becoming more similar. COPD is more common in older people; it affects 34–200 out of 1000 people older than 65 years, depending on the population under review.

In England, an estimated 0.84 million people (of 50 million) have a diagnosis of COPD; this translates into approximately one person in 59 receiving a diagnosis of COPD at some point in their lives. In the most socioeconomically deprived parts of the country, one in 32 people were diagnosed with COPD, compared with one in 98 in the most affluent areas. In the United States approximately 6.3% of the adult population, totaling approximately 15 million people, have been diagnosed with COPD. 25 million people may have COPD if currently undiagnosed cases are included. In 2011, there were approximately 730,000 hospitalizations in the United States for COPD.

History

Giovanni Battista Morgagni, who made one of the earliest recorded descriptions of emphysema in 1769

The word "emphysema" is derived from the Greek ἐμφυσᾶν emphysan meaning "inflate" -itself composed of ἐν en, meaning "in", and φυσᾶν physan, meaning "breath, blast". The term chronic bronchitis came into use in 1808 while the term COPD is believed to have first been used in 1965. Previously it has been known by a number of different names, including chronic obstructive bronchopulmonary disease, chronic obstructive respiratory disease, chronic airflow obstruction, chronic airflow limitation, chronic obstructive lung disease, nonspecific chronic pulmonary disease, and diffuse obstructive pulmonary syndrome. The terms chronic bronchitis and emphysema were formally defined in 1959 at the CIBA guest symposium and in 1962 at the American Thoracic Society Committee meeting on Diagnostic Standards.

Early descriptions of probable emphysema include: in 1679 by T. Bonet of a condition of "voluminous lungs" and in 1769 by Giovanni Morgagni of lungs which were "turgid particularly from air". In 1721 the first drawings of emphysema were made by Ruysh. These were followed with pictures by Matthew Baillie in 1789 and descriptions of the destructive nature of the condition. In 1814 Charles Badham used "catarrh" to describe the cough and excess mucus in chronic bronchitis. René Laennec, the physician who invented the stethoscope, used the term "emphysema" in his book A Treatise on the Diseases of the Chest and of Mediate Auscultation (1837) to describe lungs that did not collapse when he opened the chest during an autopsy. He noted that they did not collapse as usual because they were full of air and the airways were filled with mucus. In 1842, John Hutchinson invented the spirometer, which allowed the measurement of vital capacity of the lungs. However, his spirometer could only measure volume, not airflow. Tiffeneau and Pinelli in 1947 described the principles of measuring airflow.

In 1953, Dr. George L. Waldbott, an American allergist, first described a new disease he named "smoker's respiratory syndrome" in the 1953 Journal of the American Medical Association. This was the first association between tobacco smoking and chronic respiratory disease.

Early treatments included garlic, cinnamon and ipecac, among others. Modern treatments were developed during the second half of the 20th century. Evidence supporting the use of steroids in COPD were published in the late 1950s. Bronchodilators came into use in the 1960s following a promising trial of isoprenaline. Further bronchodilators, such as salbutamol, were developed in the 1970s, and the use of LABAs began in the mid-1990s.

Society and culture

See also: COPD Awareness Month

COPD has been referred to as "smoker's lung". People with emphysema have been known as "pink puffers" or "type A" due to their frequent pink complexion, fast respiratory rate and pursed lips, and people with chronic bronchitis have been referred to as "blue bloaters" or "type B" due to the often bluish color of the skin and lips from low oxygen levels and their ankle swelling. This terminology is no longer accepted as useful as most people with COPD have a combination of both emphysema and chronic bronchitis.

Many health systems have difficulty ensuring appropriate identification, diagnosis and care of people with COPD; Britain's Department of Health has identified this as a major issue for the National Health Service and has introduced a specific strategy to tackle these problems.

Economics

Globally, as of 2010, COPD is estimated to result in economic costs of $2.1 trillion, half of which occurring in the developing world. Of this total an estimated $1.9 trillion are direct costs such as medical care, while $0.2 trillion are indirect costs such as missed work. This is expected to more than double by the year 2030. In Europe, COPD represents 3% of healthcare spending. In the United States, costs of the disease are estimated at $50 billion, most of which is due to exacerbation. COPD was among the most expensive conditions seen in U.S. hospitals in 2011, with a total cost of about $5.7 billion.

Research

See also: COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Infliximab, an immune-suppressing antibody, has been tested in COPD but there was no evidence of benefit with the possibility of harm. Roflumilast shows promise in decreasing the rate of exacerbations but does not appear to change quality of life. A number of new, long-acting agents are under development. Treatment with stem cells is under study, and while generally safe and with promising animal data there is little human data as of 2014.

Other animals

Chronic obstructive pulmonary disease may occur in a number of other animals and may be caused by exposure to tobacco smoke. Most cases of the disease, however, are relatively mild. In horses it is also known as recurrent airway obstruction and is typically due to an allergic reaction to a fungus contained in straw. COPD is also commonly found in old dogs.

References

Further reading

• "Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013" (PDF). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Retrieved November 29, 2013. 
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 101: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. London, June 2010.
• Qaseem, Amir; Wilt, TJ; Weinberger, SE; Hanania, NA; Criner, G; Van Der Molen, T; Marciniuk, DD; Denberg, T; Schünemann, H; Wedzicha, W; MacDonald, R; Shekelle, P; American College Of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society (2011). "Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society". Annals of Internal Medicine 155 (3): 179–91. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008. PMID 21810710. 

External links

• Chronic obstructive pulmonary disease at DMOZ

UpToDate Contents

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• 1. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：定義、臨床症状、診断、および病期分類 chronic obstructive pulmonary disease definition clinical manifestations diagnosis and staging
• 2. 安定した慢性閉塞性肺疾患（COPD）のマネージメント management of stable chronic obstructive pulmonary disease
• 3. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪のマネージメント management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
• 4. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：予後因子および併存疾患 chronic obstructive pulmonary disease prognostic factors and comorbid conditions
• 5. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪における感染のマネージメント management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

English Journal

• Heme Oxygenase-1/CO as Protective Mediators in Cigarette Smoke-Induced Lung Cell Injury and Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

• Dolinay T, Choi AM, Ryter SW.SourceDepartment of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, USA. sryter@partners.org.
• Current pharmaceutical biotechnology.Curr Pharm Biotechnol.2012 Sep 1. [Epub ahead of print]
• Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease involving airways restriction, alveolar destruction, and loss of lung function, primarily due to cigarette smoke (CS) exposure. The inducible stress protein heme oxygenase-1 (HO-1) has been implicated in cytoprotection against the toxic actio
• PMID 22201606

• Successful grant writing.

• Koppelman GH, Holloway JW.SourceDepartment of Paediatric Pulmonology and Paediatric Allergology, Beatrix Children's Hospital, Groningen Research Institute for Asthma and COPD, University Medical Center Groningen, University of Groningen, the Netherlands.
• Paediatric respiratory reviews.Paediatr Respir Rev.2012 Mar;13(1):63-6. Epub 2011 Mar 9.
• Obtaining research funding is central to the research process. However many (clinician-) scientists receive little, or no, training in the process of writing a successful grant application. In an era of reductions in research budgets and application success rates, the ability to construct a well pre
• PMID 22208796

• Hyperpolarized (3)he magnetic resonance functional imaging semiautomated segmentation.

• Kirby M, Heydarian M, Svenningsen S, Wheatley A, McCormack DG, Etemad-Rezai R, Parraga G.SourceImaging Research Laboratories, Robarts Research Institute, 100 Perth Drive, London, Canada N6A 5K8; Department of Medical Biophysics, The University of Western Ontario, London, Canada.
• Academic radiology.Acad Radiol.2012 Feb;19(2):141-52. Epub 2011 Nov 21.
• RATIONALE AND OBJECTIVES: To improve intra- and interobserver variability and enable the use of functional magnetic resonance imaging (MRI) for multicenter, multiobserver studies, we generated a semiautomated segmentation method for hyperpolarized helium-3 ((3)He) MRI. Therefore the objective of thi
• PMID 22104288

Japanese Journal

• Comparison of airway remodelling assessed by computed tomography in asthma and COPD

• Shimizu Kaoruko,Hasegawa Masaru,Makita Hironi,Nasuhara Yasuyuki,Konno Satoshi,Nishimura Masaharu
• Respiratory Medicine 105(9), 1275-1283, 2011-09
• … Background: Few studies have directly compared airway remodelling assessed by computed tomography (CT) between asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). … Age- and sex-matched COPD patients (n = 28) who demonstrated similar airflow limitation as asthmatic patients and age-matched healthy non-smokers (n = 13) were recruited. … Results: FEV1% predicted and FEV1/FVC was similar between asthma and COPD (82.3 ± 3.3% vs. 77.6 ± 1.8% and 57.7 ± 1.6% vs. 57.9 ± 1.4%). …
• NAID 120003295078

• 慢性閉塞性肺疾患患者における動的肺過膨張の程度と呼吸機能・換気様式との関係

• 野添 匡史,間瀬 教史,村上 茂史,荻野 智之,和田 智弘,眞渕 敏,寺山 修史,福田 能啓,道免 和久
• 理学療法学 38(2), 74-83, 2011-04-20
• … 【目的】慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者を対象に,動的肺過膨張の程度と呼吸機能や換気様式との関係を観察し,動的肺過膨張が生じやすい患者の特徴を検討する。 … 【方法】慢性安定期にある16例のCOPD患者を対象に,自転車エルゴメーター,もしくは歩行車を用いた歩行にて運動させ,その際の呼吸パターン,呼気流量制限,肺気量位変化を測定した。 …
• NAID 110008608078

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タバコが原因のCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の診断と治療が受けられるお近くの医療機関を検索できます。一般向けと医療従事者向けの2つのサイトがあります。長引く咳、痰、息切れのある方は一度ご覧ください。

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★リンクテーブル★

国試過去問	「113C046」「104I012」「101F046」「103A016」「114B024」「114A002」「112E009」「105D008」「108B018」「108F011」「105H004」「107B030」「103I013」「105F009」「099B045」「113F038」「101B075」「111E009」「099B010」
リンク元	「骨粗鬆症」「慢性閉塞性肺疾患」「特発性肺線維症」「在宅酸素療法」「聴診」
関連記事	「COP」「CO」

「113C046」

　　[★]

• 71歳の女性。労作時呼吸困難の増悪を主訴に来院した。約10年前にCOPDと診断された。1年前からⅡ型呼吸不全をきたしたため在宅酸素療法(1L/分)を行っている。前回外来診察時には呼吸数20/分、SpO2 94%(鼻カニューラ 1L/分酸素投与下)であった。数日前より労作時呼吸困難が悪化したため、家族に付き添われて受診した。外来待合室で30分くらい前から居眠りをしていた。付き添いの家族が呼びかけに応答しないことに気付いて、看護師に声をかけた。脈拍 104/分、整。血圧 144/92mmHg。呼吸数 8/分。SpO2 91%。吸入酸素量を確認したところ、5L/分であった。家族によると、タクシーを降りてから待合室まで歩行したところ、呼吸が苦しくなったので本人が酸素量を増やしたとのことであった。
• 現時点で必要ないのはどれか。

• a　静脈路確保
• b　気管挿管の準備
• c　動脈血ガス分析
• d　心電図モニター装着
• e　リザーバー付マスクによる酸素投与

[正答]

E

※国試ナビ4※　［113C045］←［国試_113］→［113C047］

「104I012」

　　[★]

• 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。

• a　肺血栓塞栓症 － マクロライド
• b　アスピリン喘息 － インドメタシン
• c　特発性間質性肺炎 － 副腎皮質ステロイド
• d　サルコイドーシス － 抗コリン吸入薬
• e　慢性閉塞性肺疾患 COPD － ワルファリン

[正答]

C

※国試ナビ4※　［104I011］←［国試_104］→［104I013］

「101F046」

　　[★]

• 病態と酸塩基平衡障害の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. COPD － 呼吸性アルカローシス
• b. 嘔吐 － 代謝性アルカローシス
• c. 下痢 － 代謝性アルカローシス
• d. 過換気 － 呼吸性アシドーシス
• e. 慢性腎不全 － 代謝性アシドーシス

[正答]

BE

※国試ナビ4※　［101F045］←［国試_101］→［101F047］

「103A016」

　　[★]

• 組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. 下痢 － 代謝性アルカローシス
• b. 嘔吐 － 代謝性アルカローシス
• c. 過換気 － 呼吸性アシドーシス
• d. 慢性腎不全 － 代謝性アシドーシス
• e. 慢性閉塞性肺疾患 COPD － 呼吸性アルカローシス

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［103A015］←［国試_103］→［103A017］

「114B024」

　　[★]

• 症候と疾患の組合せで適切でないのはどれか。

• a　小顎―――睡眠時無呼吸症候群
• b　皮疹―――サルコイドーシス
• c　ばち指―――マイコプラズマ肺炎
• d　チアノーゼ―――急性呼吸窮迫症候群 ARDS
• e　口すぼめ呼吸―――COPD

[正答]

C

※国試ナビ4※　［114B023］←［国試_114］→［114B025］

「114A002」

　　[★]

• 慢性咳嗽の原因疾患とその特徴の組合せで誤っているのはどれか。

• a　COPD―――喫煙歴
• b　咳喘息―――季節性
• c　アトピー咳嗽―――咽喉頭掻痒感
• d　胃食道逆流症後―――鼻漏
• e　副鼻腔気管支症候群―――膿性痰

[正答]

D

※国試ナビ4※　［114A001］←［国試_114］→［114A003］

「112E009」

　　[★]

• 異常呼吸と疾患の組合せで誤っているのはどれか。

• a　起坐呼吸―――肺水腫
• b　呼気延長―――気管支喘息
• c　口すぼめ呼吸―――COPD
• d　Kussmaul呼吸―――過換気症候群
• e　Cheyne-Stokes呼吸―――脳梗塞

[正答]

D

※国試ナビ4※　［112E008］←［国試_112］→［112E010］

「105D008」

　　[★]

• 病因と疾患の組合せで誤っているのはどれか。

• a　石綿－胸膜中皮腫
• b　たばこ煙－COPD
• c　パラコート－間質性肺炎
• d　遊離ケイ酸－じん肺症
• e　ホルムアルデヒド－気管支拡張症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［105D007］←［国試_105］→［105D009］

「108B018」

　　[★]

• 肝動脈化学塞栓療法の適用を決める際に最も注意すべき病歴はどれか。

• a　緑内障
• b　脂質異常症
• c　ペースメーカ植込み術
• d　慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
• e　ヨード造影剤によるショック

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108B017］←［国試_108］→［108B019］

「108F011」

　　[★]

• 喫煙が発症のリスクファクターとなるのはどれか。

• a　過敏性肺炎
• b　肺胞蛋白症
• c　サルコイドーシス
• d　慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
• e　肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉

[正答]

D

※国試ナビ4※　［108F010］←［国試_108］→［108F012］

「105H004」

　　[★]

• 血中ヘモグロビン濃度が17g/dlのCOPD患者が呼吸不全となった。チアノーゼが出現し始める動脈血酸素飽和度(SaO2)に最も近いのはどれか。

• a　85%
• b　80%
• c　75%
• d　70%
• e　65%

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105H003］←［国試_105］→［105H005］

「107B030」

　　[★]

• 呼吸リハビリテーションの適応とならないのはどれか。

• a　神経筋疾患
• b　気管支拡張症
• c　肺結核後遺症
• d　非代償性うっ血性心不全
• e　慢性閉塞性肺疾患<COPD>

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107B029］←［国試_107］→［107B031］

「103I013」

　　[★]

• 慢性閉塞性肺疾患 COPDにみられないのはどれか。

• a. 口すぼめ呼吸
• b. 呼吸音の減弱
• c. 肺肝境界の上昇
• d. 下部胸郭の奇異性運動
• e. 呼吸補助筋を使った呼吸

[正答]

C

※国試ナビ4※　［103I012］←［国試_103］→［103I014］

「105F009」

　　[★]

• 二酸化炭素蓄積をきたさないのはどれか。

• a　肺塞栓症
• b　横隔膜麻痺
• c　急性睡眠薬中毒
• d　COPDの急性増悪
• e　重症筋無力症クリーゼ

[正答]

A

※国試ナビ4※　［105F008］←［国試_105］→［105F010］

「099B045」

　　[★]

• 喫煙がリスクにならないのはどれか。

• a. 肺癌
• b. 虚血性心疾患
• c. Alzheimer病
• d. 閉塞性動脈硬化症
• e. 慢性閉塞性肺疾患 COPD

[正答]

C

※国試ナビ4※　［099B044］←［国試_099］→［099B046］

「113F038」

　　[★]

• COPDでみられるのはどれか。2つ選べ。

• a　残気量増加
• b　拡散能上昇
• c　A-aDO2開大
• d　血清KL-6上昇
• e　fine crackles聴取

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［113F037］←［国試_113］→［113F039］

「101B075」

　　[★]

• 赤血球増加の原因とならないのはどれか。

• a. 高地居住
• b. ストレス
• c. 大量喫煙
• d. 感染性心内膜炎
• e. COPD

[正答]

D

※国試ナビ4※　［101B074］←［国試_101］→［101B076］

「111E009」

　　[★]

• 慢性透析患者の死因で最も多いのはどれか。

• a　悪性腫瘍
• b　感染症
• c　心不全
• d　脳血管疾患
• e　COPD

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111E008］←［国試_111］→［111E010］

「099B010」

　　[★]

• 慢性閉塞性肺疾患 COPDの症状で最も多いのはどれか。

• a. 嗄声
• b. 胸痛
• c. 血痰
• d. 胸やけ
• e. 息切れ

[正答]

E

※国試ナビ4※　［099B009］←［国試_099］→［099B011］

「骨粗鬆症」

　　[★]

英

osteoporosis

同

骨多孔症、オステオポローシス

関

骨軟化症、くる病、老人性骨粗鬆症、若年性特発性骨粗鬆症、糖質コルチコイド誘発骨粗鬆症。骨粗鬆症治療薬

• 骨の絶対量の減少を生じているが骨の質的な変化を伴わない状態をいう。
• 骨はたえず吸収、形成されているものであり、したがって吸収率と形成率に差を生じ骨形成が負の平衡となれば骨粗鬆が起こる。

概念

• 骨量の減少(≒骨密度の減少)と骨組織の微細構造の破錠(骨質の劣化)により骨強度が低下して、骨折をきたしやすくなった疾患

• 骨強度は骨密度(7割)と骨質(3割)に規定される。

定義

• WHO(1994)、骨量測定法,女性の骨粗鬆症：若年健常女性の平均骨量値から2.5SD以上減少したもの　⇔　骨量減少：2.5<T-score<-1
• 日本：骨量が30%以上減少したもの

リスクファクター

YN.D-156

• 1. 局所性：廃用性、関節リウマチ、Sudeck骨萎縮
• 2. 全身性：閉経後、高齢者、るいそう

• 全身性：閉経、無月経、加齢、やせ、偏食、運動不足、ステロイド投与、日光照射不足、タバコ、糖尿病、胃切除、遺伝的素因
• Ca欠乏：Ca摂取不足
• ビタミンD欠乏：腎障害、肝障害、胃・小腸切除、日照不足
• マグネシウム欠乏状態
• 内分泌：糖尿病、医原性、Cushing症候群、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症、エストロゲン分泌能低下

ガイドライン2

• 高齢、既存骨折(リスク1.9-4倍)、喫煙(リスク1.3-1.8倍)、飲酒(1日2単位以上でリスク1.2-1.7倍)、ステロイド使用(1日5mg以上の経口摂取でリスク2-4倍)、骨折家族歴(親の骨折でリスク1.2-2.3倍)、運動不足(大腿頚部骨折リスク1.3-1.7倍)、易転倒性

以下のリスクファクターを有する65歳未満か、65歳以上の女性は骨量測定によるスクリーニングの対象となる。

• 高齢、低体重、骨折既往、骨粗鬆症による骨折の家族歴、白人・アジア人、アルコール(1日２杯以上)、カフェイン、喫煙、運動不足、カルシウム不足、ビタミンD不足、骨粗鬆症を起こす薬剤

原因による分類

• 原発性骨粗鬆症
• 続発性骨粗鬆症

原発性骨粗鬆症

• 閉経後骨粗鬆症：女性ホルモンの低下→破骨細胞の過活動。高代謝回転型骨粗鬆症
• 老人性骨粗鬆症：低代謝回転型骨粗鬆症
• 若年性、特発性

続発性骨粗鬆症

内分泌性

• 甲状腺機能亢進症
• 副甲状腺機能亢進症：正常より骨吸収が促進される。高代謝回転型骨粗鬆症
• クッシング症候群：
• 性腺機能低下症、運動しすぎの無月経
• 1型糖尿病]
• 末端肥大症

栄養性

• 壊血病
• その他(蛋白質欠乏、ビタミンA過剰、ビタミンD過剰)

別ソース

• アルコール、摂食障害、ビタミンD欠乏、胃切除

遺伝性

• 骨形成不全症、
• ホモシスチン尿症

薬物性

• コルチコステロイド(ステロイド)　→　ステロイド性骨粗鬆症
• ヘパリン(長期)
• メトトレキセート methotrexate MTX

別ソース

• 抗痙攣薬(フェノバルビタール、フェニトイン)
• 性腺機能低下症を来す薬物
• リチウム
• PPI

不動性

• 全身性：長期臥床、宇宙飛行、対麻痺
• 局所性：骨折後

先天性

• 先天性骨形成不全症
• Marfan症候群

その他

• 関節リウマチ
• 糖尿病
• 肝疾患

別ソース

• COPD, RA, HIV, IBD, 吸収不良症候群, 多発性骨髄腫, リウマチ熱, 心不全, アミロイドーシス, 長期臥床

小児の骨粗鬆症

Dent CE：Osteoporosis in childhood．Postgrad Med J 53：450－456，1977

遺伝性症候群	骨形成不全症
特発性若年性骨粗鬆症
慢性後天性症候群	胆道閉鎖症、チアノーゼ性心疾患
急性後天性症候群	身体の固定、体動制限
後天性代謝異常	甲状腺中毒、クッシング症候群、カルシウム欠乏、壊血病
新生物による	白血病、原発/転移性悪性腫瘍

男性の骨粗鬆症

原因

• 多：クッシング症候群、アルコール多飲、ステロイド使用(5mg, 3ヶ月以上)、性腺機能低下、カルシウム摂取量減少、ビタミンD欠乏、喫煙、家族の中で骨折しやすい人がいる、男性ホルモン異常
• 希：BMI<20, 運動不足、抗てんかん薬、甲状腺中毒症、副甲状腺機能亢進、慢性肝障害、慢性腎障害、吸収不良症候群、高カルシウム血症、リウマチ、脊椎関節炎、糖尿病、多発性骨髄腫、HIV、臓器移植、免疫抑制剤

病理

• 皮質骨が薄くなる。海綿骨は骨梁が減少。

検査

• 骨評価：骨量測定　＋　胸椎/腰椎の単純X線撮影

• 骨量測定

• 躯幹骨DXA、末梢骨DXA、RA/MD、QUSなどで測定可能
• 椎体DXAと大腿近位部DXAの両方を評価することが望ましい。できなければ橈骨DXAで代替する。

• 胸椎/腰椎の単純X線撮影

• 椎体の骨折/変形、退行性変化、骨粗鬆症に類維持した疾患(腰背部痛、円背や低骨量を呈する疾患)の鑑別に必要

治療

薬物治療

• 女性ホルモン製剤
• 活性化ビタミンD3製剤
• ビタミンK2製剤
• エチドロネート
• アレンドロネート
• リセドロネート
• SERM:塩酸ラロキシフェン
• カルシトニン製剤
• イプリフラボン

薬物治療開始基準

ガイドライン2

• 以下のいずれかを満たす場合。

• 1. 脆弱性既存骨折有り
• 2. 脆弱性既存骨折無し

• 1) 骨密度が若年成人平均値の70%未満
• 2) 骨密度が若年成人平均値の70-80%で、かつ閉経後女性/50歳以上男性であって、次のいずれかを有する。

• a) 過度のアルコール摂取：1日2単位以上
• b) 現在の喫煙
• c) 大腿骨頚部骨折の家族歴

治療開始のトリガー

別ソース

• 骨粗鬆症による大腿骨骨折、椎骨骨折の既往
• Tスコアが-2.5以下
• Tスコアが-1～-2.5 FRAX

• FRAXにて10年後の大腿骨折リスクが3%、主要な骨粗鬆症性骨折リスクが15-20%を超えるなら治療。

腎機能障害がある場合の治療の選択肢

https://www.kyorin-pharm.co.jp/prodinfo/useful/doctorsalon/upload_docs/150359-1-15.pdf

慎重投与となっており、禁忌ではないから

• アレンドロン酸 フォサマック
• ミノドロン酸 ボノテオ

肝臓や腎臓で代謝されないから

• プラリア

検診

スクリーニング

USPSTF

• 65歳以上の女性、64歳以下で骨折リスクが高い女性(脆弱骨折の既往、ステロイド内服など)
• 男性ではエビデンスがない

スクリーニング間隔

• DEXA:1.0～-1.5→15年
• DEXA:-1.5～-2.0→5年
• DEXA:-2.0～-2.5→1年

ガイドライン

• 1. 骨粗鬆症 - ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0046/1/0046_G0000129_GL.html

• 2. <amazon mode="text" text="骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン(2006年版) ダイジェスト版">4897752329</amazon>

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参考

• 1. 糖尿病と骨粗鬆症

http://www.richbone.com/kotsusoshosho/basic_shindan/tonyo.htm

「慢性閉塞性肺疾患」

　　[★]

英

chronic obstructive pulmonary disease, COPD

同

chronic obstructive lung disease COLD

関

慢性気道閉塞

• 日本語訳としての「慢性閉塞性肺疾患」より「COPD」を使用することが勧められている

概念

• 1.

• 「COPD とは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である．この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐であり、労作性呼吸困難を生じる」疾患
• 完全に可逆性ではない気流制限が特徴　←　気管支喘息ではβ2受容体作動薬により気流制限の改善をみる。

• 2. ICU.387

• 慢性気管支炎や肺気腫により常に気道閉塞(一秒率:一秒量FEV1/努力肺活量FVC<70%)に陥っている病態で、気管支拡張薬に対する反応は乏しく、症状(呼吸困難)が恒常的・慢性的である。

疫学

• 患者の9割が喫煙者

病因

参考1

臨床上のリスク因子

• 喫煙
• 気道の過敏性
• 環境からの暴露
• アトピー体質
• 抗酸化物質の欠乏
• 気管支肺低形成
• 結核

遺伝形式

• α1アンチトリプシン欠損症は常染色体優性遺伝 AD

身体所見

• 視診

• 口すぼめ呼吸
• ビア樽状の胸郭
• フーバー徴候
• 呼吸補助筋(斜角筋、胸鎖乳突筋)の過使用(胸鎖乳突筋の肥大)

• 打診上、鼓音
• 聴診上、呼吸音減弱、呼気延長

検査

• 血液ガス検査

• PaO2：低下
• PaCO2：上昇
• A-aDO2：上昇

• 呼吸機能検査

• %VC：軽度の肺気腫においては時に正常より増えていることがあるが、進行した肺気腫においては低下する。(093E019)
• %DLCO：肺胞領域の破壊により拡散能低下

• 胸部単純X線写真：

• 肺肝境界の下降、肺の過膨張、
• 気管短縮(輪状軟骨上縁から胸骨上炎までが4-5cm未満に短縮していることがある、らしい)(出典不明、機序不明)

• 胸部CT

診断

• スパイロメータの結果による

呼吸器学会ガイドライン

• 1. 気管支拡張薬投与後のスパイロ検査で、FEV1/FVC<70%
• 2. 他の気流制限を来しうる疾患を除外する

• 気管支拡張薬投与方法

• 検査は原則として急性呼吸器感染症のない臨床安定期に行う
• 短時間作用型気管支拡張薬は少なくとも 6 時間、長時間作用型気管支拡張薬は 24 時間中止したうえで検査を行う
• 検査に用いる気管支拡張薬は、通常、短時間作用型吸入用 β2刺激薬を原則とするが、抗コリン薬あるいは両者の併用であってもよい
• 投与方法はスペーサーを用いた β2刺激薬定量噴霧式吸入薬(MDI)吸入、ネブライザー吸入のいずれであってもよい
• 気管支拡張薬吸入後の検査は吸入後 30～60 分後に行うべきものとする．
• 気管支拡張薬吸入効果の評価は、吸入前の FEV1．0 と吸入後 FEV1．0 を比較して、200ml 以上の増加かつ前値に対して 12%以上の増加があったときに有意と判定

鑑別診断

• 喘息、びまん性汎細気管支炎、先天性副鼻腔気管支症候群、閉塞性細気管支炎、気管支拡張症、肺結核、塵肺症、リンパ脈管筋腫症、うっ血性心不全、間質性肺疾患、肺癌

評価法

• mMRC(the Modified British Medical Research Council):日常生活に対する呼吸困難（息切れ）の影響を測定
• CAT(COPD assessment test)：COPDの症状やQOLに関する8項目を0〜40点で評価
• IPAG(International Primary Care Airways Group)：COPD 関連症状と危険因子を測定

• BODE指数：予後評価
• ADO指数：予後評価

治療

病期分類

ガイドライン1

• 0期：リスク群：慢性症状(咳嗽・喀痰)：(a) 禁煙、インフルエンザワクチン接種(肺炎球菌ワクチンはガイドライン上では推奨されていないが(COPD増悪予防に対する効果が証明されなかった？)、接種した方がよいとする意見がある)
• I期：軽症：80%≦%FEV1：(a)。(b) 必要に応じ短時間作用型の気管支拡張薬を使用。
• II期：中等症：50%≦%FEV1＜80%：(a)。(b)。(c) 呼吸リハビリテーション、長時間作用型気管支拡張薬の定期的使用
• III期：重症：30%≦%FEV1＜50%：(a)。(b)。(c)。(d) 吸入ステロイド薬の考慮(増悪を繰り返す)
• IV期：最重症：%FEV1＜30%または%FEV1＜50%かつ慢性呼吸不全あるいは右心不全合併：(a)。(b)。(c)。(d)。(e) 長期酸素療法、外科的治療の考慮

安定期の治療

治療のmodality：薬物療法、包括的呼吸リハビリテーション、患者教育、栄養管理、酸素療法、換気補助療法、肺容量減量手術、肺移植、在宅管理

急性増悪

• COPDの急性増悪や重症度の分類には定説はない (ガイドライン1)
• COPDの急性増悪とは「病態が日内変動を超えて悪化し、日常施行していた治療内容を変更せざるを得ない状態」(呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.267)
• 原因：気道感染と大気汚染が最多。1/3は原因不明。

COPDの急性増悪

定義

• COPDの自然の進行の中で起きる現象で、呼吸困難、咳嗽、喀痰といった症状が日常の変動を超えて増悪したもの

入院適応

• 突然の安静時呼吸器困難の出現など、症状の顕著な増悪
• 基盤にあるCOPDが重症(III度,IV度)
• 新たな身体所見の発言
• 増悪に対する初期治療に反応しない
• 重大な合併症の存在
• 頻回の増悪
• 新たに発生した不整脈
• 診断が不確実な例
• 高齢者
• 不十分な住宅サポート

modality (ガイドライン1)

• 気管支拡張薬吸入の容量/回数の増加(例えば、短期間作用型β2刺激薬が用いられる)
• ステロイドの全身投与(経口/静脈注射)：増悪からの回復、肺機能の回復までの時間を短縮する
• (喀痰から感染症が疑われる場合)抗菌薬の投与

• 外来　：経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬
• 入院例：注射用β-ラクタム系薬/β-ラクタマーゼ阻害薬、第3,4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬

病原体

• 三大病原体の一つがMoraxella catarrhalis

参考

• 1. [charged] Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction - uptodate [1]

ガイドライン

• 1. COPD診断と治療のためのガイドライン第2版

http://www.jrs.or.jp/quicklink/glsm/guideline/nopass_pdf/copd_summary.pdf

国試

• 104I036、102A051

「特発性肺線維症」

　　[★]

英

idiopathic pulmonary fibrosis, IPF

関

特発性間質性肺炎

特徴

臨床診断名	IPF	NSIP	BOOP/COP
病理組織像	UIP		OP
発症様式	慢性	慢性/亜急性	亜急性
BALF所見	リンパ球±	CD8↑	CD8↑
予後	不良	良好(時に不良)	良好
分布	斑状,不均質, 胸膜下･小葉辺縁	びまん性,均質	小葉中心性
時相	多様	均質	均質
間質への細胞浸潤	少ない	通常多い	やや多い
胞隔の炎症	軽度,斑状	びまん性,多彩	軽度
線維芽細胞巣	多数	まれ	なし
肺胞内マクロファージ集積	巣状	巣状	なし
肺胞腔内線維化	まれ	しばしば	多数
顕微鏡的蜂巣肺(肺胞虚説)	高頻度	通常なし(一部に認める)	なし
硝子膜	なし	なし	なし

概念

• 特発性間質性肺炎の一型で、慢性型の肺線維症。特発性間質性肺炎の中で最も多い。

疫学

• 罹患率：3-4/10万人 (SPU.274)
• 中高年以降に発症。男性に多い。
• 喫煙との関連性なし。

症状

• 労作時呼吸困難で初発し、次第に増強
• 乾性咳嗽：伴うことが多い

身体所見

• 肺：

• (聴診)捻髪音：ほぼ全症例。両側肺底部、吸気後半
• 30%の症例で軽度の配向血圧

• 手指：バチ指(2/3の症例。病変の進展と相関はない(SPU.276))

病因

• 不明
• リスク因子は下記のように上げられているが、IPFの病態を説明できるものはない。おそらく素因のある者において、肺胞上皮のバリヤーと肺の間質がこれらのリスク因子などによる非特異的な損傷を与えることで発症のきっかけとなるのであろう。(参考2)

リスク因子

• 喫煙、感染、大気汚染、慢性の吸引、薬物

検査

血液検査

赤沈、γグロブリン、RF、抗核抗体は病期と共に高値になる傾向はない(SPU.276)

• LDH：↑
• CRP：↑
• KL-6：↑
• SP-A, SP-D：↑
• 赤沈：軽度～中等度亢進
• γグロブリン：増加
• RF因子：陽性(1/3の症例)
• 抗核抗体：陽性(1/3の症例)

胸部単純X線写真・胸部CT写真

• 両側のびまん性陰影 (SPU.276)
• 下肺野、特に拝呈に始まる線状網状影の増加・拡大、肺野の縮小所見を認めることが多い (SPU.276)
• 胸膜直下の蜂巣肺所見は特徴的 (SPU.276)

BALF所見

• 健常者とかわらない所見が特徴的 (SPU.277)
• 細胞数%↑(見られる場合がある) (SPU.277)
• 好中球、好酸球の若干の増加が見られる事がある (SPU.277)
• リンパ球%の増加のみ見られることは少ない (SPU.277)

肺機能検査

• 拘束性換気障害(%VCの低下)：初期から
• 拡散障害(DLCO%低下)：初期から

• 低酸素血症：病変のかなり進行した後。初期には労作負荷による動脈血酸素分圧の低下が、IPFを示唆する。

• VC：↓
• RV：↓
• FEV1.0は正常　→　細気管支レベルで閉塞性換気障害があるわけではないから

診断

臨床診断

• 呼吸困難　＋　捻髪音　＋　胸部X線・CT所見、肺機能検査、BALF所見

確定診断

• 病理組織学的診断による。外科的肺生検により肺の線維化病変、UIPあるいはDIP病変の存在を証明する。(SPU.277)
• 両側びまん性に線維化病変が認められる　＋　線維化を来す病院物質あるいは線維化の穿孔病変である肉芽腫などの病変が認められない

鑑別診断

• サルコイドーシス、石綿肺、膠原病などの肺野病変先行例

合併症

• 男性の場合、高い頻度(20-25%)で悪性病変が合併(SPU.277)

治療

• 1. 原因療法

• なし

• 2. 対症療法

• 抗炎症

• 副腎皮質ホルモン：単剤、(急性増悪)ステロイドパルス療法、(呼吸機能障害を呈するとき)免疫抑制薬と併用
• 免疫抑制薬：シクロホスファミド、アザチオプリン、シクロスポリン

• 線維化進展抑制(線維化阻止薬)

• ピルフェニドン(ピレスパ)

• 酸素療法：COPDよりCO2ナルコーシスを起こしにくい(YN.I-81)

• 安静時の動脈血酸素分圧を改善する効果があり、QOLの改善や肺高血圧症の進展の予防が期待される。

• 3. 根治療法

• 肺移植

• 4. 生活療法

• 適度な運動(筋力低下の予防　→　つまり呼吸補助筋の維持とかってこと？)
• 感染症対策：気道感染を起こすと病態的にARDSになって急性増悪しやすいとか。
• 禁煙　→　COPDを合併することを防いだり、気管上皮の炎症・障害を予防するために禁煙した方がよいのであろう、か？

予後

• 病変は次第に拡大・進展して呼吸不全に陥り予後不良
• 死因は肺性心を伴う呼吸不全が多い
• 死因：呼吸不全(死亡の1/3)、右心不全(死亡の1/3)、肺癌の合併(死亡の1/3)
• 5年生存率40-50%、10年生存率20～30% (SPU.278)

参考

• 1. 特発性間質性肺炎　認定基準

http://www.nanbyou.or.jp/pdf/076_s.pdf

• 2. [charged] Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis - uptodate [2]

「在宅酸素療法」

　　[★]

英

home oxygen therapy, HOT、(欧米)long-term oxygen therapy LTOT

同

家庭酸素療法

関

酸素、酸素療法

概念

• 1985年に医療保険の適用
• HOTを導入されている患者：約10万人(2002年)、約13万人(2008年？)
• 疾患別HOT導入患者数：COPD(約半数)　＞　肺結核後遺症　＞　肺線維症　＞　肺癌

目的

• 生命予後改善、運動耐容能の改善、QOLの向上
• 低酸素血症の持続による全身的な臓器障害の予防、生存期間の延長
• 呼吸困難感の軽減や運動耐容能の改善および入院回数の減少　→　QOL改善

対象疾患

• 慢性閉塞性肺疾患、肺結核後遺症など

保険上の適応

• 種々の原因による呼吸不全症例であって(慢性呼吸不全で少なくとも1か月以上病態が安定していること)、(1)もしくは(2)であるもの。

• (1) 動脈血酸素分圧＝55Torr以下　　　　　　：空気呼吸下
• (2) 動脈血酸素分圧＝55Torr以上60Torr以下：臨床的に明らかな肺性心不全 肺性心、あるいは肺高血圧症などの存在、睡眠時(睡眠時無呼吸症候群)や運動時に低酸素血症となる場合

社会保険の適用基準 - 日本呼吸リハビリテーション学会

医科点数表記改定点の解釈　平成 26 年 4 月版

対象疾患

• 1: 高度慢性呼吸不全例
• 2: 肺高血圧症
• 3: 慢性心不全
• 4: チアノーゼ型先天性心疾患

高度慢性呼吸不全例の対象患者

• 動脈血酸素分圧（PaO2）が 55 Torr 以下の者、および PaO2 60 Torr 以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者であって、医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者。適応患者の判定に、パルスオキシメータによる酸素飽和度を用いることは差

し支えない。

慢性心不全の対象患者

• 医師の診断により、NYHA Ⅲ度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数（１ 時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数をいう）が 20 以上であることが睡眠ポリグラフィー上で確認されている症例。

チアノーゼ型先天性心疾患について

• チアノーゼ型先天性心疾患に対する在宅酸素療法とは、ファロー四徴症、大血管転位症、三尖弁閉鎖症、総動脈幹症、単心室症などのチアノーゼ型先天性心疾患患者のうち、発作的に低酸素または無酸素状態になる患者について、発作時に在宅で行われる救命的な酸素吸入療法をいう。

装置

• 酸素供給装置

• 酸素濃縮装置/酸素濃縮器(膜型・吸着型)：空気から酸素を取り出す方式　←　9割以上の症例で
• 液体酸素：外出の機会の多い活動度の高い症例のみ
• 酸素ボンベ
• その他：(外出用)携帯用酸素ボンベ、(長時間利用できるタイプ：吸気時にのみ酸素を供給)節約装置

導入

• 在宅酸素療法の導入には入院でおこない、酸素流量の決定と患者さんの学習が行われる。

治療目標

• 酸素流量の決定：動脈血酸素飽和度により低酸素状態を評価。デバイスとしてパルスオキシメーターが許容されているが、動脈血液ガス検査を施行することが好ましい。
• 在宅酸素療法で用いる機械をベットサイドに用意、3つの状況(安静時、睡眠時、労作時)毎に酸素流量を決定する。

• 安静時：(1)高CO2血症を伴わない症例：PaO2 80－100Torr。高CO2血症を伴う症例：PaO2 70Torr前後。
• 睡眠時：睡眠中SpO2が90%以上。REM睡眠期に低酸素の著しい症例では高CO2血症に陥ることがある。
• 労作時：6分間歩行テストがSpO2が90%以上。目安：「COPD・肺結核後遺症」安静時の1－2L/分増し。「肺線維症」安静時の3倍

ガイドライン

• 酸素療法ガイドライン：有料

参考

• 1. rockymuku

http://rockymuku.sakura.ne.jp/kokyuukinaika/zaitakusannsoryouhounotekiyou.pdf

• 2. 在宅酸素療法.com

http://www.zaitakusansoryoho.com/hot/h04.html

• 3.

http://nsleep.com/hp/home-care/ho-hot/ho-hot.htm

• 4. 在宅呼吸ケア白書2010【要約版】

http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=48

• 5. 酸素療法マニュアル - 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会

http://www.jsrcr.jp/uploads/files/%E9%85%B8%E7%B4%A0%E7%99%82%E6%B3%95%E3%83%9E%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%82%A2%E3%83%AB.pdf

「聴診」

　　[★]

英

auscultation

• 頚部：総頚動脈、甲状腺
• 胸部：肺、心臓
• 腹部：腸蠕動音、大動脈雑音
• 下肢：大腿動脈雑音

肺音の聴診

連続性	～	吸気時	strider				気道狭窄音	気道狭窄音
連続性	低調整	呼気時	rhonchi		≦200Hz	＞250ms		COPD、気管支喘息、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎
連続性	高調性	呼気時	wheeze		≧400Hz	＞250ms	気管壁がフラッタリングすることで発生	COPD、気管支喘息、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎。気管支喘息では複数の様々な音声が発生し、random polyphonic wheezes
連続性/断続性	高調性	吸気時	squawk			≦100ms	吸気により細い気管支が再開放する時に、気管支壁が短時間共振し発生	間質性肺炎、肺線維症、びまん性汎細気管支炎、過敏性肺臓炎、ウェゲナー肉芽腫症、気管支拡張症、石綿肺
断続性	低調整	吸気時	coarse crackle	early inspiratory crackle	250-500Hz	10～25ms	太い気道内の分泌液の膜の前後に、吸気時の圧較差が生じ、それが破れるときに発生。個々の音はfine crackleより長め	気管支拡張症、COPD、びまん性汎細気管支炎、進行した肺水腫
断続性	高調性	吸気時	fine crackle	late inspiratory crackle	500～1000Hz	≦5ms	呼気時に閉塞した末梢気道が吸気時に再開放されるときに発生	特発性間質性肺炎、特発性肺線維症、石綿肺、過敏性肺炎、肺水腫初期

• 腹部

<youtube>http://www.youtube.com/watch?v=yiVbKc4-CH0</youtube> <youtube>http://www.youtube.com/watch?v=oCsNpzEQ4OA</youtube>

「COP」

　　[★]

• 閉塞性細気管支炎性器質化肺炎 bronchiolitis obliterans organizing pneumonia BOOP = 閉塞性細気管支炎性器質化肺炎 cryptogenic organizing pneumonia
• 膠質浸透圧 colloid osmotic pressure

「CO」

　　[★]

• 一酸化炭素 carbon monoxide
• 心拍出量 cardiac output