- 右室は左室よりコンプライアンスが高い(低圧で拡張できる)。このため幅広良い血液量の変化に対応できる。反面、高負荷の急激な増加には脆弱である。例えば、肺塞栓など。(PHD.234)
- ほとんどの右心不全の原因が左心不全によるもので、右心不全が一次的なものはあまり一般的ではない。
- 肺性心 cor pulmonaleは肺に原発的する過程から生じる右心系の心疾患のことを差している。肺性心から右心不全に至ることは良くある。(PHD.235)
原因
- PHD.235
- 肺間質性疾患 parenchymal pulmonary disease
症状
国試
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/11/22 01:00:59」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 肺性心 cor pulmonale
- 2. 心不全が疑われる患者の評価 evaluation of the patient with suspected heart failure
- 3. 右室心筋梗塞 right ventricular myocardial infarction
- 4. 成人における肺高血圧症の治療 treatment of pulmonary hypertension in adults
- 5. 肝肥大：鑑別診断および評価 hepatomegaly differential diagnosis and evaluation
Japanese Journal
- 肺高血圧による心不全(先天性を除く) (特集 心不全)
- 草野 研吾
- 診断と治療 100(9), 1551-1557, 2012-09
- NAID 40019433122
- 症例報告 重度の吸収障害でLT投与法に苦慮した甲状腺機能低下症の一例
- 越智 可奈子,大塚 文男,中村 絵里 [他]
- 日本甲状腺学会雑誌 3(1), 41-45, 2012-04
- NAID 40019367282
- 心房中隔欠損閉鎖術後に残存した重度三尖弁逆流による肺高血圧症と右心不全に対し,トルバプタンが有効であった一例 (特集 心不全における体液貯留の新しい治療戦略 : 水利尿剤という新しいアプローチ) -- (症例呈示(病態編 : 低ナトリウム血症合併の心不全症例))
- 品川 弥人,猪又 孝元,河野 健 [他]
- 医薬ジャーナル 48(2), 713-717, 2012-02
- NAID 40019200728
Related Links
- 目的 左心不全と右心不全の違いを理解し、患者の状態からどちらが起きているのかを見分けることができる 左心不全とは 左心の機能低下により、左心の拍出量低下と、肺うっ血を来す病態である 左心機能の低下、左心の拍出量低下が ...
- 心不全は心臓が血液を全身へ十分に送れない状態を指す言葉。「心不全」という病気ではありません。左心不全と右心不全、収縮不全と拡張不全、急性不全と慢性不全に分けられます。原因と併せてわかりやすく解説しましょう。
- 左心不全，右心不全 定義 ・ 心臓ポンプ機能 ↓による全身臓器，末梢組織の血流不足 左心不全の病態 ・ 左心室からの心拍出量↓ 肺循環系 1. 左心房圧↑ 2. 肺動脈圧↑ 3. 肺うっ血 肺の硬化 (有効呼吸面積↓) 気管支粘膜の浮腫 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「108H016」「111F008」「100E019」「103B021」 |
| リンク元 | 「呼吸困難」「肺動脈弁狭窄症」「間接ビリルビン」「左心不全」「胸骨」 |
| 関連記事 | 「心不全」「不全」 |
「108H016」
- うっ血性心不全について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108H015］←［国試_108］→［108H017］
「111F008」
- 体静脈圧が上昇して浮腫が生じるのはどれか。
- a 右心不全
- b 肝硬変
- c 甲状腺機能低下症
- d 敗血症
- e 微小変化型ネフローゼ症候群
※国試ナビ4※ ［111F007］←［国試_111］→［111F009］
「100E019」
- 肺肝境界の下降で最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100E018］←［国試_100］→［100E020］
「103B021」
- 右心不全の徴候でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103B020］←［国試_103］→［103B022］
「呼吸困難」
- 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全
概念
- 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
- 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。
原因疾患
| 慢性呼吸困難 | 急性呼吸困難 | ||
| 呼吸器疾患 | 閉塞性障害 | 慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症 |
気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸 |
| 拘束性障害 | 肺線維症 間質性肺炎 | ||
| 混合性障害 | 塵肺 | ||
| 循環器疾患 | 肺高血圧症 慢性心不全 狭心症 |
急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全 | |
| 血液疾患 | 貧血 | 急性出血 | |
| 神経筋疾患 | 重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー |
||
| 代謝疾患 | 甲状腺機能亢進症 | 糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス | |
| 腎疾患 | 腎性貧血 | 糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害 | |
| 中枢神経系疾患 | 脳炎 脳腫瘍 髄膜炎 |
||
| 精神神経系疾患 | 過換気症候群 神経症性障害 心身症 | ||
鑑別診断
IMD
| 呼吸困難の原因となる病態・疾患 | ||
| 呼吸困難の機序 | 原因 | 病態.疾患 |
| ①換気(労作)の増加 | 低酸素血症 (hypoxemia) | チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群 |
| 高炭酸ガス血症 | 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照) | |
| アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) | 心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病 | |
| 発熱 | 感染症など | |
| ②換気能力の低下 | 閉塞性肺機能障害 | 気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB |
| 拘束性肺機能障害 | 肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症 | |
| 肺胞低換気 | 神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など | |
| ③心因性呼吸困難 | 不安、抑うつ、医原性 | 過換気症候群 |
| CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症 | ||
胸痛と呼吸困難
- 参考1
- 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
「肺動脈弁狭窄症」
- crescendo-decrecscendo murmur at pulmonic area
- right ventricular hypertrophy
- right atrial enlargement would not be present
概念
- 肺動脈弁・弁下・弁上の狭窄
疫学
- 肺動脈弁の狭窄が90%以上を占める(PHD.387)
- 先天性心疾患の10%で肺動脈弁狭窄症が見られる(PHD.387)
病因
- 参考1
病態
- 右室圧↑ → 右室肥大
重症度
- a peak systolic transvalvular pressure gradient
- >50 mmHg : mild
- 50< < 80 mmHg : moderate
- > 80 mmHg : severe
症状
- mild, moderate: 無症状。検診で見つかる
- severe: 運動時の息切れ(dyspnea with exertion), exercise intolerance, ついには右心不全
身体所見
- 頚静脈圧波：a波の亢進
- RV heaveを胸骨上で触れる
- II音減弱
- 収縮期駆出性雑音。ダイヤモンド型。2LSB。
- PS(肺動脈弁狭窄症)の駆出性雑音は吸気で減弱するのが特徴。(PHD.388)
- This occurs bacause with inspiration, the augmented right-sided filling elevates the leaflets into the pulmonary artery prior to RV contraction, preemping the rapid tensing in early systole that is thought to produce the sound.(PHD.388)
- II音分裂音の拡大(A2---P2)
- P弁両側での圧較差の上昇が緩やかだから？
参考
- 1. [charged] Clinical manifestations and diagnosis of pulmonic stenosis - uptodate [1]
国試
「間接ビリルビン」
- ポリフィリンが開裂してビリルビンとなるが不溶性であるために、血中ではアルブミンと結合する(これが、間接ビリルビン)。肝臓に運ばれた後、グルクロン酸抱合を受けて水溶性となったビリルビンが直接ビリルビンである。
基準値
- (HIM A-4)
| 総ビリルビン | 0.3-1.3 mg/dL |
| 直接ビリルビン | 0.1-0.4 mg/dL |
| 間接ビリルビン | 0.2-0.9 mg/dL |
鑑別疾患
- 0.9-5mg/dl(軽度増加)
- 5-20mg/dl(中等度増加)
- 20mg/dl以上(高度増加)
- LAB 568
- 溶血性貧血、シャント高ビリルビン血症、大量の内出血、肺塞栓、敗血症、甲状腺機能亢進症、消化管内でのビリルビン再吸収の亢進、先天性黄疸(Gilbert症候群, Crigler-Najjar症候群)、有効肝血流量の減少(門脈-下大静脈シャント、肝内性・肝外性側副血行路、心拍出量の減少、右心不全)、肝炎後性高ビリルビン血症[薬剤性(胆嚢造影剤、BSP,ICGなど)、ICG排泄異常症
- ジェネラリストのための内科外来マニュアル. 384
「左心不全」
概念
- 左室や左房の機能障害に起因する心不全
病因
- 過剰な後負荷：高血圧
高血圧を伴う左心不全
- QB.C-9改変
- 1. 高血圧性心不全：長期コントコール不良な高血圧により左室肥大をきたし、拡張能障害から左室不全となったもの
- 2. 高血圧緊急症：急性に高血圧(拡張期血圧≧120mmHg)となり、心不全・肺水腫を来したもの
- 3. 後負荷不適合：筋機能不全(DCMなど)の基礎疾患を有した人が高血圧を来し心不全を来したもの
国試
「胸骨」
- 英
- sternum
発生学
- 体の腹側壁の壁側中胚葉から発生
臨床関連
- 骨髄穿刺
- 胸部の触診
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
「心不全」
定義
- 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
- 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。
- 心臓に器質的あるいは機能的異常が生じて、心臓のポンプ機能力が低下し、主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液を拍出できない病態(YN)。全ての心疾患の「終末像」である。あくまでも終末像のため、死亡診断書に死因と記載するのは不適切である。
分類
病期
原因
- 収縮不全 systolic failure: HF with a depressed EF
- 拡張不全 diastolic failure: HF with a preserved EF
場所
病態の分類
病期分類
- http://www.abouthf.org/questions_stages.htm
- Class I (Mild)
- No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
- Class II (Mild)
- Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class III (Moderate)
- Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class IV (Severe)
- Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
原因
- 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
- 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。
増悪因子
- ストレス
- 感染症：頻脈→心筋酸素需要↑
- 貧血 ：心拍出量↑
- 妊娠 ：心拍出量↑、体液量↑
- 甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
- 血圧上昇 ：圧負荷
- 頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑
table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240
- 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
- 発熱
- 感染症
- 貧血
- 頻脈
- 甲状腺機能亢進症
- 妊娠
- 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
- 過剰の塩分摂取
- 過剰の水分摂取
- 腎不全
- 後負荷を増加させる状態
- コントロールされていない高血圧 ←左心系
- 肺塞栓症 ← 右心系
- 心収縮力を低下させる状態
- 陰性変力作用を持つ薬物
- 心筋虚血 or 心筋梗塞
- アルコールの摂取
- 心不全の薬の飲み忘れ
- 極端な徐脈
症状
| 左心不全 | 右心不全 |
| 労作時呼吸困難 | 経静脈怒張 |
| 発作性夜間呼吸困難 | 肝肥大 |
| 起坐呼吸 | 下腿浮腫 |
| 肺水腫 | 胸水 |
| 肺うっ血 | 腹水 |
| 湿性ラ音 | |
| チェーンストークス呼吸 |
心不全の身体所見 IMD.791改変
| 右心不全 | 左心不全 | ||
| 後方障害 | 前方障害 | 後方障害 | |
| 自覚症状 | 体重増加 | 易疲労感 | 労作時息切れ |
| 食思不振 | 食思不振 | 夜間呼吸困難 | |
| 浮腫 | 動悸 | 浅眠 | |
| 腹満感 | 乏尿 | 動悸 | |
| 他覚症状 | 浮腫 | 頻脈 | 起座呼吸 |
| 肝腫大 | 冷汗 | 喘鳴 | |
| 頚静脈怒張 | 皮膚蒼白 | 泡沫痰 | |
| 腹水 | チアノーゼ | 血痰 | |
| 黄疸 | 乏尿・無尿 | チアノーゼ | |
| チアノーゼ | 血圧低下 | 肺野ラ音 | |
| 不穏 | 胸水 | ||
| 意識低下 | |||
| 心臓の身体所見 | 心拡大、P2亢進 | 心拡大、S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈、僧帽弁閉鎖不全症、頻脈、脈圧低下 | |
| 急性期症状 | 慢性期症状 | ||
- 右心不全での胸水：左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
- the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)
治療
参考
- 1. 急性心不全治療ガイドライン
- 2006年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
- 2011年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
- 2. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）