- 英
- antiepileptic drug, antiepileptic antiepileptics
- 関
- てんかん、薬理学
抗てんかん薬
*1 第一選択薬ではない
*2 他薬が無効な精神運動発作のみに使用
*3 てんかん重積の第一選択薬
*4 第一選択薬
新規の抗てんかん薬
抗てんかん薬の選択
- 部分発作:カルバマゼピン、バルプロ酸
- 全般発作:バルプロ酸、フェニトイン
- ミオクローヌス発作:クロナゼパム
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/06/26 02:12:41」(JST)
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抗てんかん薬(こうてんかんやく)は、てんかん及び痙攣に使用する薬品である。知覚や意識を障害することなく筋の異常興奮を抑制する。
目次
- 1 概要
- 2 一般的な抗てんかん薬
- 3 新規抗てんかん薬
- 4 てんかんの治療
- 4.1 てんかん重積状態
- 4.2 部分発作
- 4.3 全般発作
- 4.4 精神症状を有する場合
- 4.5 内科疾患を有する場合
- 4.6 併用の注意
- 4.7 治療の終結
- 5 関連項目
- 6 参考文献
- 7 外部リンク
|
概要[編集]
一般的な抗てんかん薬[編集]
- バルビツール酸系
-
- フェノバルビタール(PB)(商品名:フェノバール®、ワコビタール®、ルピアール®、ノーベルバール®)
- 強直間代発作が他剤で止まらない場合に追加すると奏功することがある。ノーベルバール®の点滴、またはフェノバール®筋肉注射などがよく用いられる。半減期が非常に長く1日1回投与で十分である。副作用の小脳失調は遅れて出現するため注意が必要である。
-
- プリミドン(PRM)(商品名:マイソリン®、プリムロン®)
- 局在関連てんかんにおける二次性強直間代発作に有効とされている。フェノバルビタールが無効でもプリミドンが有効な場合がある。
-
- メタルビタール(商品名:ゲモニール®)
- ヒダントイン系
-
- エトトイン(商品名:アクセノン®)
- フェニトイン(PHT)(商品名:アレビアチン®、ヒダントール®)
- カルバマゼピンが無効な局在関連てんかん、二次性全般化傾向の強い局在関連てんかんに用いる。症候性・潜在性全般てんかんや大発作重積でジアゼパム単独で効果不十分な時も用いられる。アレビアチン®は数少ない、点滴可能な抗てんかん薬という点で重宝する。5~7mg/Kgが標準の一日投与量であるが、急速飽和する場合は15mg/Kgを生理食塩水に溶かして60分程度で点滴する。500mgで急速飽和する場合が多い。血管外に漏れると強い痛みを起こすこと、点滴では他の製剤と混和すると結晶を作りやすいことなどに注意が必要である。治療域は10~20μg/mlと非常に狭い。単剤投与では30μg/mlでようやく発作が防止できることもある。しかしこの濃度で長期投与を行うと感覚鈍麻など末梢神経障害が出現することがある。血中濃度はある濃度を超えると指数級数的に上昇し中毒域に達する。フェニトイン中毒としては眼振、複視、歩行失調など小脳障害が有名である。その他、不随意運動、知能障害、記銘力障害などが出現することもある。低アルブミン血症患者ではアルブミン結合率が低いため遊離型増加し作用が増強される。フェノバルビタールの合剤としてヒダントール®が知られている。
- サクシミド系
-
- エトスクシミド(ESM)(商品名:エピレオプチマル®、ザロンチン®)
- 欠神発作には有効であるが、大発作を悪化させることがある。成人では15~30mg/Kg、小児では20~40mg/Kgが1日量となる。
- スルフォンアミド系
-
- アセタゾラミド(AZA)(商品名:ダイアモックス®)
- スルチアム(SL)(商品名:オスポロット®)
- ベンズイソキサール系
-
- ゾニサミド(ZNS)(商品名:エクセグラン®)
- 局在関連てんかんの場合は第一選択薬として用いることができる。また症候性・潜在性局在関連てんかんで補助剤として、ミオクローヌスてんかんでも用いることもある。開始量は成人で100~200mg、維持量は200~400mgである。パーキンソン病治療薬として用いられることもある。食思不振、体重減少の副作用が有名である。
- ベンゾジアゼピン系
ベンゾジアゼピン系抗てんかん薬は発作型に関わらず有効なことがある。但しミオクローヌス発作など一部を除いて耐性の形成ができやすい。また重症筋無力症、急性狭隅角緑内障には禁忌である。長期使用により耐性と依存性が形成される。[1][2][3][4]
-
- クロナゼパム(CZP)(商品名:リボトリール®、ランドセン®)
- ミオクローヌス発作に有効である。1~3mgを分2で投与する場合が多い。
-
- ジアゼパム(DZP、DAP)(商品名:セルシン®、ホリゾン®、ダイアップ®坐剤)
- 重積状態での第一選択薬であり、救急医療の現場でよく用いられる。5mgずつ20mgまで使用することが多い。
-
詳細は「痙攣」を参照
-
- ニトラゼパム(NZP)(商品名:ネルボン®、ベンザリン®)
- ミダゾラム(商品名:ドルミカム®)(日本では健康保険での適応症はなく、小児科学会が適応要望を出している)
- 呼吸抑制が出にくいため重積状態で使いやすい。10mgを生理食塩水20mlで希釈して緩徐に静脈注射といった方法がとられる。
-
- クロバザム(CLB)(商品名:マイスタン®)
- クロナゼパム、ジアゼパムなど従来のベンゾジアゼピン系抗てんかん薬が1,4-ベンゾジアゼピン(1,4位にN原子をもつ)であるのに対してクロバザムは1,5-ベンゾジアゼピンである。単剤投与では効果は限定的であるがカルバマゼピンで抑制ができなかった複雑部分発作で追加薬として用いられる。フェニトイン、ゾニサミドにも追加することがある。バルプロ酸が無効であった特発性全般てんかんの欠神発作に有効な場合もある。5mg/dayから開始し30mg/dayまで増量できる。
- 分子脂肪酸系
-
- バルプロ酸ナトリウム(VPA)(商品名:デパケン®、バレリン®、セレニカR®など)
- 特発性全般性てんかんの第一選択薬である。局在関連てんかんでは二次性全般化による強直間代発作に対して有効なこともある。単剤投与では20mg/Kg/day前後で有効血中濃度に達する場合が多い。治療開始に伴って嘔気が出現することがある。特に急激に増量する場合は頻発する。本態性振戦が出現し、副作用対策でβブロッカーが投与されることもある。高アンモニア血症、血小板減少症をきたすこともある。
- イミノスチルベン系
-
- カルバマゼピン(CBZ)(商品名:テグレトール®、テレスミン®)
- 局在関連てんかんの第一選択薬である。特に精神症状を併発する場合に向精神作用があるため好んで用いられる。代謝産物であるカルバマゼピンエポキシドにも抗てんかん作用がある。バルプロ酸と併用するとエポキシドの作用によって血中濃度が正常でも中毒症状が出現することがあるため注意が必要である。単剤投与では8~12mg/Kgで、多剤投与では14~20mg/Kgで有効血中濃度に達することが多い。投薬開始時は一過性の血中濃度高値を示し、副作用が出現しやすい。逆に当初は有効血中濃度であっても、同じ投与量では徐々に有効血中濃度が低下している。そのため、100mg程度の投与から開始し、1週間毎に増量していくといった使い方もある。投与後1~2時間で複視、めまいといった小脳症状、1週間ほどで発疹が出現することがある。発疹は1割程度出現率であるが重篤なものはさらにその1割であり、内服継続で軽快することも多い。SLE様の皮疹は6~12カ月で出現することがあり、可逆的であるが抗核抗体は陰性化しない。その他、低ナトリウム血症や水中毒を起こすことがある。神経痛の治療で用いた場合に不整脈の出現など重篤な副作用報告がある。神経痛に対してはプレガバリン(商品名:リリカ®)と並んでよく用いられる。
- 新規抗てんかん薬
-
- ガバペンチン(GBP)(商品名:ガバペン®)
- トピラマート(TPM)(商品名:トピナ®)
- ラモトリギン(LTG)(商品名:ラミクタール®)
- レベチラセタム(LEV)(商品名:イーケプラ®)
主な抗てんかん薬のイオンチャネルへの作用[編集]
主な抗てんかん薬のイオンチャネルへの作用としてはNaチャネル抑制、T型Caチャネル抑制、非T型Caチャネル抑制、GABA類似作用、グルタミン酸の抑制に大別される。
物質名 |
商品名 |
Naチャネル抑制 |
T型Caチャネル抑制 |
非T型Caチャネル抑制 |
GABA類似作用 |
グルタミン酸の抑制 |
フェニトイン(PHT) |
アレビアチン® |
+++ |
― |
+ |
+ |
― |
フェノバルビタール(PB) |
フェノバール® |
++ |
― |
+ |
++ |
++ |
カルバマゼピン(CBZ) |
テグレトール® |
+++ |
― |
+ |
+ |
+ |
バルプロ酸(VPA) |
デパケン® |
++ |
+ |
+ |
++ |
+ |
エトスクシミド(ESM) |
エピレオプチマル® |
― |
+++ |
― |
― |
― |
ベンゾジアゼピン系 |
リボトリール® |
+ |
― |
+ |
+++ |
- |
ゾニサミド(ZNS) |
エクセグラン® |
+ |
++ |
+ |
― |
++ |
ガバペンチン(GBP) |
ガバペン® |
- |
- |
++ |
++ |
- |
トピラマート(TPM) |
トピナ® |
++ |
- |
+ |
++ |
++ |
ラモトリギン(LTG) |
ラミクタール® |
+++ |
― |
― |
― |
+ |
新規抗てんかん薬[編集]
日本において2006年以降に承認されたガバペンチン、トピラマート、ラモトリギン、レベチラセタムなどを新規抗てんかん薬という。これらの作用機序はシナプス小胞の放出減少以外、旧来の抗てんかん薬の作用機序を組み合わせたものにすぎない。しかし相互作用、一部の副作用は軽減されている。
物質名 |
商品名 |
GABA受容体の増強 |
電位依存性Naチャネルの抑制 |
グルタミン酸受容体の阻害 |
炭酸脱水素酵素阻害 |
電位依存性Caチャネルの阻害 |
シナプス小胞放出阻害 |
ガバペンチン(GBP) |
ガバペン® |
あり |
なし |
なし |
なし |
あり |
なし |
トピラマート(TPM) |
トピナ® |
あり |
あり |
あり |
あり |
あり |
なし |
ラモトリギン(LTG) |
ラミクタール® |
なし |
あり |
あり |
なし |
あり |
なし |
レベチラセタム(LEV) |
イーケプラ® |
なし |
なし |
なし |
なし |
なし |
あり |
てんかんの治療[編集]
てんかんにおける抗てんかん薬の主な使い分けを以下にまとめる。
てんかん重積状態[編集]
国際抗てんかん連盟(ILAE,1981)ではてんかん重積状態(SE)とは「発作がある程度の長さ以上続くか、または、短い発作でも反復し、その間の意識回復がないもの」と定義している。ある程度の長さに関しては30分と解釈される場合が多いが早期治療のため10分程度で重積とみなし治療を開始することが多い。重積状態での標準的な治療はジアゼパム、ミダゾラム、フェノバルビタール、フェニトインが用いられる。第一選択はジアゼパム10mgの静注であるが5mgずつ20mgまで投与されることが多い(5mg/分)。欠神発作の重積状態、ミオクロニー発作以外ではフェニトインが第二選択として用いられる。SEが30分以上持続すると脳に不可逆的な変化が起こるとされており、30分以上経過した場合は気管内挿管および全身麻酔薬を用いて発作を止めることがある。プロポフォールなどがよく用いられる。
部分発作[編集]
発作型 |
第一選択 |
第二選択 |
単純部分発作 |
カルバマゼピン、ゾニサミド、フェニトイン |
バルプロ酸、クロナゼパム、トピラマート、ガバペンチン、フェノバルビタールなど |
複雑部分発作 |
カルバマゼピン、ゾニサミド、フェニトイン |
バルプロ酸、クロナゼパム、トピラマート、ガバペンチン、フェノバルビタールなど |
二次性全般化 |
カルバマゼピン、ゾニサミド、フェニトイン |
バルプロ酸、クロナゼパム、トピラマート、ガバペンチン、フェノバルビタールなど |
部分発作の第一選択として推奨されるのはカルバマゼピンである。フェニトイン、ゾニサミド次いでバルプロ酸が考慮される。新規抗てんかん薬ではラモトリギン、次いでカルバマゼピンと同様にレベチラセタム、次いでトピラマートが推奨されている。
全般発作[編集]
発作型 |
第一選択 |
第二選択 |
欠神発作 |
バルプロ酸、エトスクシミド |
クロナゼパム、クロバザム、ゾニサミド |
ミオクロニー発作 |
パルプロ酸、クロナゼパム |
ニトラゼパム、クロバザム、ゾニサミド、エトスクシミド |
強直発作 |
なし |
ゾニサミド、バルプロ酸、フェニトイン、クロナゼパム |
強直間代発作 |
パルプロ酸 |
フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、ゾニサミド、クロナゼパム |
全般発作抑制効果はバルプロ酸に優位性があるとされている。欠神発作にはエトスクシミド、ミオクロニー発作にはクロナゼパム、強直間代発作にはフェノバルビタールも考慮される。クロバザム、フェニトインも候補になる。症候性全般てんかんではクロナゼパム、ゾニサミドが考慮される。新規抗てんかん薬では強直間代発作ではバルプロ酸に次いでラモトリギン、トピラマート、次いでレベチラセタムが推奨されている。欠神発作ではエトスクシミドに次いで、ラモトリギン、ミオクロニー発作ではバルプロ酸に次いでレベチラセタムが推奨されている。カルバマゼピンやガバペンチンではミオクロニー発作や欠神発作が増悪するため特発性全般てんかんでは使用しないことが多い。
精神症状を有する場合[編集]
GABA作動性薬剤(バルビツール酸系、ベンゾジアゼピン系、バルプロ酸、ゾニサミド、ガバペンチン、トピラマート)は抗不安作用や躁状態抑制効果があり、グルタミン酸系抑制効果のある薬剤(ゾニサミド、ラモトリギンやレベチラセタム)は抗抑うつ作用や不安誘発作用があると考えられている。発作に関連した一過性の行動障害(発作周辺精神症状)は適切な発作抑制後、情緒安定化作用のなるバルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンの使用は考慮される。発作と関連しない場合は精神障害の一般的な治療に準じる。その他、抗てんかん薬によって誘発される精神病反応の報告もある。
内科疾患を有する場合[編集]
多くの抗てんかん薬は肝代謝であるが新規抗てんかん薬には腎代謝のものが含まれている。肝代謝がバルプロ酸、フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、ベンゾジアゼピン系であり、肝腎代謝がトピラマート、ラモトリギン、腎代謝がガバペンチン、レベチラセタムである。注意すべき副作用としては、フェニトイン、カルバマゼピンの心伝導系異常の悪化、カルバマゼピン、バルプロ酸での低ナトリウム血症の悪化、フェニトイン、カルバマゼピンでの免疫系疾患の影響、フェノバルビタール、ゾニサミド、カルバマゼピンの認知機能への悪化、バルプロ酸のパーキンソン症候群などがある。
併用の注意[編集]
フェニトインと制酸剤、ガバペンチンと酸化マグネシウムの使用は吸収阻害をおこし血中濃度を低下させる。またてんかん閾値を低下させる薬剤としては抗うつ薬、抗精神病薬、気管支拡張薬、抗菌薬、局所麻酔薬、鎮痛薬、抗ヒスタミン薬、筋弛緩薬、抗腫瘍薬などが知られている。
治療の終結[編集]
小児では予後良好なてんかん症候群が存在するため発作寛解2年以上経過した場合は減量後、治療終結が可能な場合がある。しかし減量法に関しては標準的なものは存在しない。思春期発症のてんかん、症候性てんかん、脳波異常の存在は再発再燃の危険性が高いとされている。成人てんかんでは減量開始時に2種類以上の薬物を服用、強直間代発作の既往、ミオクロニー発作の既往、神経学的異常などが再発のリスクを高めるとされている。
関連項目[編集]
参考文献[編集]
- てんかん学ハンドブック ISBN 9784260001168
- ^ Browne TR (May 1976). “Clonazepam. A review of a new anticonvulsant drug”. Arch Neurol 33 (5): 326–32. PMID 817697.
- ^ Isojärvi, JI; Tokola RA (December 1998). “Benzodiazepines in the treatment of epilepsy in people with intellectual disability”. J Intellect Disabil Res 42 (1): 80–92. PMID 10030438.
- ^ Tomson T (May-Jun 1986). “Nonconvulsive status epilepticus:\oauthors=Svanborg E, Wedlund JE”. Epilepsia 27 (3): 276–85. doi:10.1111/j.1528-1157.1986.tb03540.x. PMID 3698940.
- ^ Djurić, M; Marjanović B, Zamurović D (May-Jun 2001). “[West syndrome--new therapeutic approach]”. Srp Arh Celok Lek 129 (1): 72–7. PMID 15637997.
外部リンク[編集]
- てんかん治療ガイドライン
- 成人の初発けいれん発作に対するガイドライン
薬理学:医薬品の分類 |
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消化器/代謝(A) |
胃酸中和剤(制酸薬、H2ブロッカー、プロトンポンプ阻害薬) • 制吐薬 • 瀉下薬 • 止瀉薬/止痢薬 • 抗肥満薬 • 経口血糖降下薬 • ビタミン • ミネラル
|
|
血液、血液生成器官(B) |
抗血栓薬(抗血小板剤、抗凝固薬、血栓溶解薬) • 抗出血(血小板、凝固・線溶系、抗線維素溶解性)
|
|
循環器系(C) |
心臓療法/狭心症治療薬(強心配糖体、抗不整脈薬、強心剤) • 高血圧治療薬 • 利尿薬 • 血管拡張薬 • 交感神経β受容体遮断薬 • カルシウム拮抗剤 • レニン-アンジオテンシン系(ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、レニン阻害薬) • 脂質降下薬(スタチン、フィブラート、胆汁酸捕捉因子)
|
|
皮膚(D) |
皮膚軟化薬 • 瘢痕形成剤 • 鎮痒薬 • 乾癬治療薬 • 他の皮膚薬
|
|
泌尿生殖器系(G) |
ホルモン避妊薬 • 排卵誘発治療 • SERM • 性ホルモン
|
|
内分泌器(H) |
視床下部脳下垂体ホルモン • 副腎皮質ホルモン(糖質コルチコイド、ミネラルコルチコイド) • 性ホルモン • 甲状腺ホルモン/抗甲状腺薬
|
|
感染(J、P、QI) |
抗菌薬 (抗生物質) • 抗真菌薬 • 抗ウイルス薬 • 抗寄生虫薬(抗原虫薬、駆虫薬) • 外部寄生虫駆除剤 • 静注用免疫グロブリン • ワクチン
|
|
悪性腫瘍(L01-L02) |
抗がん剤(代謝拮抗薬、抗腫瘍性アルキル化薬、紡錘体毒、抗悪性腫瘍薬、トポイソメラーゼ阻害薬)
|
|
免疫系(L03-L04) |
免疫調節薬(免疫賦活薬、免疫抑制剤)
|
|
筋肉、骨、関節(M) |
アナボリックステロイド • 抗炎症薬(NSAIDs) • 抗リウマチ • 副腎皮質ホルモン • 筋弛緩剤 • ビスホスホネート
|
|
脳、神経(N) |
鎮痛剤 • 麻酔剤(一般、局所・静脈) • 食欲低下薬 • ADHD治療 • 中毒医学 • 抗てんかん薬 • アルツハイマー治療 • 抗うつ薬 • 片頭痛治療 • パーキンソン病治療 • 抗精神病薬 • 抗不安薬 • 抑制剤 • エンタクトゲン • エンセオジェン • 陶酔薬 • 幻覚剤(精神展開薬、解離性麻酔薬、デリリアント) • 睡眠導入剤/鎮静薬 • 気分安定薬 • 神経保護 • スマートドラッグ • 神経毒 • 食欲促進 • セレニック • 覚醒剤 • 覚醒促進物質
|
|
呼吸器(R) |
鬱血除去薬 • 気管支拡張薬 • 鎮咳去痰薬 • 抗ヒスタミン薬
|
|
感覚器(S) |
眼科学 • 耳科学
|
|
その他ATC(V) |
解毒剤 • 造影剤 • 放射性薬理学 • 湿潤療法
|
|
UpToDate Contents
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Japanese Journal
- けいれん発作時における抗てんかん薬の薬物動態について
- ダントロレンの有用性が示唆されたけいれん重積発作の1例
- P-1008 妊娠中のベンゾジアゼピン系薬剤及び抗てんかん薬使用と妊娠転帰との関連性の検討 : 抗てんかん薬併用有無での比較(一般演題 ポスター発表,妊婦・授乳婦,Enjoy Pharmacists' Lifestyles)
- 田中 恵未,酒井 のぞみ,櫻田 大也,刈込 博,後藤 一美,中村 智徳,山本 康次郎,小林 江梨子,佐藤 信範
- 日本医療薬学会年会講演要旨集 21, 349, 2011-09-09
- NAID 110008910473
- P-0887 ラモトリギンの血中濃度に影響を及ぼす抗てんかん薬の検討(一般演題 ポスター発表,TDM・投与設計,Enjoy Pharmacists' Lifestyles)
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- 生活歴:高校卒業後から建築作業員。独身。大酒家で喫煙歴は不明。
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- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、血液所見:赤血球 424万、Hb 13.8g/dL、Ht 48%、白血球 8,600、血小板 21万。血液生化学所見:総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、AST 21IU/L、ALT 28IU/L、尿素窒素 16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 85mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 1.2mg/dL。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下):pH 7.20、PaCO2 64Torr、PaO2 62Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真と骨盤部エックス線写真とで異常を認めない。 頭部単純CTで異常を認めない。
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- 家族歴 : 特記すべきことはない。
- 現症 : かけつけた当直医が話しかけても、うわの空だったり、興奮したりする。ここが病院であることを理解していない様子である。
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※国試ナビ4※ [100C028]←[国試_100]→[100C030]
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- 58歳の男性。言動を心配した妻に伴われて来院した。50歳時に手指振戦が出現しParkinson病と診断されてL-dopaによる治療が開始された。56歳時には、身体の硬さが気になってL-dopaの増量を医師に懇願し、どんどん増量された。1年前ころから、「自分が心で考えていることをテレビに出ている人が察知している」と思いはじめ、被害的な内容の幻聴が聞こえ出した。会社は休みがちとなって自ら退職したが、気分は高揚してパソコンにかじりつき、昼夜逆転の生活になった。インターネットに没頭して高額の物を購入する。性的欲求が亢進して妻に迫るようになり、拒まれると怒り出す。
- 対応として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [104D058]←[国試_104]→[104D060]
[★]
- 18歳の男子。1年前から昼夜逆転の生活となり、心配した母親に伴われ来院した。高校2年生までは友人も多く、クラブ活動にも積極的に参加していた。1年前から徐々に口数が減り、最近はほとんど話をしなくなった。隣人が見張っていると言いだし、部屋のカーテンを一日中閉めたままにしていたり、隣人の悪口を言ったりするようになった。意識は清明。身長175cm、体重56kg。表情は硬く、質問に対してもほとんど返答しない。
- 適切な治療薬はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [101A004]←[国試_101]→[101A006]
[★]
- 10歳の男児。身体が勝手に動くことを主訴に両親に伴われて来院した。学校でいじめを受けたことを契機に数か月前から頸を急速に右側に回旋させたり、両肩をすくめたり、全身をびくっとさせたりする運動が始まった。鼻すすりや咳払いのほか、大きな声を突然出すこともある。これらは日に何十回と起きるが、一定時間は随意的に抑制できる。脳波検査で突発波は認めない。
- 治療薬として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [103A043]←[国試_103]→[103A045]
[★]
- 35歳の男性。疲労感と意欲低下とを主訴に妻に伴われて来院した。3か月前に職場で配置転換があったころから、仕事が向いてないのではないかと悩み始めた。疲労感と食欲不振とを自覚し、体重が3kgほど減少した。寝つきは良いが夜中に目覚めてしまう。家にいるときも思い悩んでばかりいて、すっかり笑顔が消えてしまった。本人は、原因は職場にあり、この状態の解決には辞職するしかないと訴える。
[正答]
※国試ナビ4※ [102A026]←[国試_102]→[102A028]
[★]
- 35歳の女性。昼間の眠気を訴えて来院した。4年前に次女を出産してから夜間の不眠と昼間の眠気とを自覚するようになった。1年前から症状が増悪し、会話中でも眠ってしまうことがたびたび出現するようになった。また、驚いたときなどに突然倒れ込んでしまうこともあった。夜は悪夢が多く、「寝入りばなに黒い猫が出てきたりして、怖くて眠れない」と訴える。
- この患者で適切な治療法はどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [103B015]←[国試_103]→[103B017]
[★]
[★]
- 英
- syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, (国試)SIADH
- syndrome of inappropriate secretion of antidiuresis, SIAD
- 同
- 抗利尿ホルモン不適合分泌、ADH不適合分泌症候群 inappropriate antidiuretic hormone secretion inappropriate secretion of antidiuretic hormone syndrome inappropriate ADH syndrome IADHS、シュワルツ・バーター症候群 Schwartz-Bartter syndrome。抗利尿ホルモン分泌異常症。不適切ADH分泌症候群
- syndrome of inappropriate ADH、syndrome of inappropriate ADH secretion、syndrome of inappropriate antidiuretic hormone、syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion、syndrome of inappropriate diuresis、syndrome of inappropriate secretion of ADH、syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone
- 関
- バソプレシン AVP
病因
- 1. 抗利尿ホルモンが分泌される血漿浸透圧の閾値が異常となっている ← セットポイントの異常
- 2. 何らかの原因によって、恒常的に抗利尿ホルモンが分泌されている
HIM.2222改変
- 癌腫:肺、十二指腸、膵臓、卵巣、膀胱・尿路系
- その他:胸腺腫、中皮腫、気管支腺腫、カルチノイド、gangliocytoma、ユーイング肉腫
- 頭部外傷
- 感染症
- 血管障害
- 神経疾患
- 先天奇形
- 代謝異常
- 薬剤性
病態生理
- なぜ、waterのreabsorptionが増えるにもかかわらず、血圧が上昇しないの?
- HIM.2222
- 何らかの原因による不適切な抗利尿ホルモンの分泌 → 水の過剰な保持 →
- 1. → 細胞外液の増加 → (1)糸球体濾過量の増加と心房性利尿ペプチドの分泌、(2)レニン活性の抑制(supresses plasma renin activity)、(3)尿ナトリウム排泄の増加
- 細胞外液の増加を相殺しているが、その代償としてナトリウムを喪失し、低ナトリウム血症の増悪に繋がっている。 ← このために血圧は正常で、浮腫も起きないし、体液量も増えないと。
- 2. → 低ナトリウム血症 → 脳を含めた全身の細胞内液の増加 → 頭蓋内圧が亢進 → 急性水中毒症状
- 2-3日で脳の組織から水が排除されて症状が寛解する。
- 上記メカニズムに追加。
- 3. 1.の通り、循環血漿量の増加を招き、RAA系抑制などが起こる → 近位尿細管でのNa、水吸収低下(近位尿細管でのNa再吸収にはアンジオテンシンIIが関与) → 尿酸の再吸収低下、尿排泄増加(近位尿細管での挙動はNa、水と同じ、らしい) → 低尿酸血症
症状
- 低ナトリウム血症に基づくもの
- 尿量は変化がない ← 水の再吸収が亢進しているため??
検査
診断基準
- 1.低ナトリウム血症:血清ナトリウム濃度は135mEq/Lを下回る。
- 2.血漿バゾプレシン値:血清ナトリウムが135mEq/L未満で、血漿バゾプレシソ値が測定感度以上である。
- 3.低浸透圧血症:血漿浸透圧は280mOsm/kgを下回る。 ← 基準値:275-295 mOsmol/kg serum water(HIM.A)
- 4.高張尿:尿浸透圧は300mOsm/kgを上回る。 ← 基準値:50-1200 mOsm/l (QB) , 500-800 mOsmol/kg water(HIM.A)
- 5.ナトリウム利尿の持続:尿中ナトリウム濃度は20mEq/L以上である。
- 6.腎機能正常:血清クレアチニンは1.2mg/dl以下である。
- 7.副腎皮質機能正常:早朝空腹時の血清コルチゾールは6μg/dl以上である。
鑑別診断
治療
- 参考1
- 1.根治療 : 原疾患の治療を行う。
- 2.水分摂取制限: 1日の総水分摂取量を体重1 kg当り15~20 mlに制限する。
- 3.Na摂取 :食塩を経口的または非経口的に1日200 mEq以上投与する。
- 4. 自由水排泄 :重症低ナトリウム血症(120 mEq/L以下)で中枢神経系症状を伴うなど速やかな治療を必要とする場合はフロセミドを随時10~20 mg静脈内に投与し、尿中ナトリウム排泄量に相当する3%食塩水を投与する。その際、橋中心髄鞘崩壊を防止するために1日の血清ナトリウム濃度上昇は10 mEq/L以下とする。
- 5.ADH拮抗阻害薬:異所性バゾプレシン産生腫瘍に原因し、既存の治療で効果不十分な場合に限り、成人にはモザバプタン塩酸塩錠(30 mg)を1日1回1錠食後に経口投与する。投与開始3日間で有効性が認められた場合に限り、引き続き7日間まで継続投与することができる。
- 6.ADH拮抗阻害薬:デメクロサイクリンを1日600~1,200 mg経口投与する。
- 注意:急速な低Na血症の補正は橋中心髄鞘崩壊 CPMをきたす。
- ADH拮抗薬としては抗菌薬のデメクロサイクリン(レダマイシン)や抗てんかん薬のジフェニルヒダントイン(フェニトイン)が使われることがあった
参考
- http://square.umin.ac.jp/endocrine/tebiki/001/001008.pdf
国試
- 同
- 不適切ADH分泌症候群
[★]
- 英
- bipolar disorder、manic-depressive psychosis
- 同
- (日本での呼称)躁鬱病、躁うつ病、双極性うつ病
- 関
- 狂躁、躁状態、躁病、、うつ病
治療
- 病相に合わせて薬剤を変える。うつ病相に対しては抗うつ薬を、躁病相に対しては気分安定薬を用いる。
うつ病相
- 抗うつ薬として三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬、SSRI、SNRIがあるが、三環系抗うつ薬は抗コリン作用が強く重症例のために用いられ、軽度~中等度の例ではSSRI、SNRIが第一選択となる。
- 効果の出現に時間がかかるために抗不安薬(ベンゾジアゼピン)を併用することが多い。
- 抗うつ薬の使用は症状消退後4ヶ月は持続する。
- 不安や焦燥が強いうつ病では抗うつ薬で症状が改善しにくい事があるため、鎮静効果のある抗精神病薬(レボメプロマジン)を併用してみる。
躁病相
参考
- 1. [charged] 成人における双極性障害:急性躁病、混合状態および軽躁病に対する薬物療法 - uptodate [1]
- 2. [charged] 成人における双極性障害:疫学および診断 - uptodate [2]
- 3. [charged] 成人における双極性障害:維持療法 - uptodate [3]
- 4. [charged] 成人における双極性障害:急性うつ病の薬物療法 - uptodate [4]
- 5. [charged] 成人における双極性障害の治療:リチウム - uptodate [5]
[★]
- 英
- sleep apnea syndrome, SAS
- 同
- 睡眠時無呼吸 sleep apnea
- 関
- いびき=鼾、睡眠覚醒障害、睡眠障害
3つのS
- snores, stops breathing, sleepy
- いびき、無呼吸、ねむたい
無呼吸の定義
定義
- 一晩7時間の睡眠中に「無呼吸」が30回以上認められ、この無呼吸が、ノンレム睡眠時にも出現。
- 昼間時の眠気などの臨床症状があり、睡眠1時間当たりの「無呼吸」が5回以上である場合。(つまり1時間あたりのAHIが5以上)
疫学
- 男性(男女比は5:1)。中高年。肥満者。いびきをかく。
- 閉塞型が最も多い。
病型
閉塞型睡眠時無呼吸症候群 obstructive SAS, OSAS
- 睡眠に伴い、軟口蓋から下咽頭周辺の狭窄・閉塞(上気道の狭小化を伴う病態)が原因となり、無呼吸・低呼吸を繰り返すもの。
- 原因:鼻中隔弯曲、咽頭癌、扁桃腺肥大、アデノイド過形成、顎顔面形態の異常(小顎症など)
- 無呼吸・低呼吸の都度、覚醒反応から呼吸再開が起こるため、日中の眠気を訴えることが多い。ないこともある。
- OSASに伴う頻回の覚醒はまた交感神経活動の亢進を伴うため、一過性血圧上昇ばかりではなく、糖・脂質代謝に対する影響を介し、動脈硬化の促進などにかかわることが示唆されている。
- →高血圧、糖尿病、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞などの有病率↑
中枢型睡眠時無呼吸症候群 central SAS, CSAS
- 原因入眠困難、慢性心不全・脳血管障害の一部に伴うチェーン・ストークス呼吸など
混合型睡眠時無呼吸症候群
問診
問診票
検査
治療
[★]
- 英
- drug-induced hypoglycemia
- 同
- 薬剤性低血糖症
- 関
- 低血糖
低血糖を引きおこす薬剤
- DMR.295
[★]
- 英
- acetazolamide
- 同
- アセタゾールアミド acetazol amide
- 商
- ダイアモックス、Dazamide, Diamox
- 関
- 利尿薬
分類
作用機序
- 近位尿細管の上ににはCAは管腔側細胞膜と細胞質に存在。
- HCO3-は原尿としていったん排泄されるが、近位尿細管でH2CO3となり、これがCAによりCO2とH2Oに分解されてCO2(膜透過性が高いので)が近位尿細管上皮に取り込まれる。細胞内でCO2は細胞内に存在するCAによりH+とHCO3-となる。細胞内のH+は管腔側に存在するNa+/H+交換系によって分泌されると共にNa+が取り込まれる。ここでNa+とともにH2Oが再吸収される。細胞内のNa+とHCO3-はNa+/HCO3-共輸送体により血管側に運ばれる。
- 管腔側のCAを阻害することでNa+、HCO3-、およびH2Oは再吸収を受けることなく排泄される (SPC.263)。
適応
[★]
- 英
- epilepsy
- ラ
- epilepsia
- 同
- 癲癇
- 関
- 抗てんかん薬、てんかん発作 seizure
091009 III
- 大脳灰白質神経細胞の過剰で無秩序な電気的発射による
WHOの定義
- さまざまな原因で起こる慢性の脳疾患で、大脳神経細胞の過剰な放電からくる繰り返す発作(てんかん発作)を主な徴候とし、多種多様な臨床及び検査所見を伴う
分類
-
- 1. 運動徴候を有するもの
- 2. 知覚症状を有するもの
- 3. 自律神経症状ないし徴候を有するもの
- 4. 精神症状を有するもの
-
- a. 単純部分発作で発症し、意識障害が次に続く
- b. 自動症を伴う
- 1. 単純部分発作で全身発作に進展
- 2. 複雑郡分発作で全身発作に進展
- 3. 単純部分発作で複雑部分発作、全身発作へと進展
- 全般発作 primarily generalized seizure
- 未分類てんかん発作 unclassified seizure
てんかん、てんかん症候群および発作性関連疾患の分類(1989) (PED.1424)
-
-
- 3. 焦点性か全般性かを決定できないてんかん及び症候群
-
単純化
- 特発性全般性てんかん
- 特発性局所関連性てんかん:大脳の特定の位置に焦点がある
- 症候性全般性てんかん
- 症候性局所関連性てんかん:大脳の特定の位置に焦点がある
疫学
- 200人に1人 (0.5%)
- 人口1000対3-10(0.3-1.0%) (PSY.376)
病因
-
- 出産障害(酸素不足)、先天性異常、熱性血栓症
- 外傷、腫瘍
- GABA作動性ニューロンなどの抑制性のニューロンは損傷を受けやすい→ニューロンの過剰興奮につながる
症状
- post ictal state:もうろうとした状態。
- postictal psychosis:発作後精神病はてんかんの発作後に幻覚妄想状態が出現するものであり、数時間から数日の経過で消退する。
- 慢性経過のてんかんで幻覚妄想状態が出現しうる、らしい。
診断
- てんかん発作→バイタルサインの確認→医療面接→身体所見・神経学的所見
医療面接
病歴の問診
- てんかん治療ガイドライン2010
- 発作の頻度
- 発作の状況と誘因(光過敏性など)
- 発作の前および発作中の症状(身体的,精神的症候および意識障害)
- 症状の持続
- 発作に引き続く症状
- 外傷,咬舌,尿失禁の有無
- 発作後の頭痛と筋肉痛
- 複数回の発作のある患者では初発年齢
- 発作および発作型の変化・推移
- 最終発作
- 発作と覚醒・睡眠との関係
身体所見・神経学的所見
- 1. 外傷、咬舌の有無
- 2. 尿失禁の有無
- 3. 意識レベル:発作時の意識の有無、post ictal state(発作後のもうろう状態)
- 4. 眼位:眼球偏倚(皮質注視中枢が興奮することにより、病側と反対側を見つめる)
- 5. 局所神経症状の有無
治療
[★]
- 英
- drug, agent
- 同
- 薬物
- 関
- 作用薬、剤、ドラッグ、媒介物、病原体、麻薬、薬剤、薬物、代理人、薬品
[★]
- 英
- antiepileptic
- 関
- 抗てんかん薬
[★]
- 英
- anti
- 関
- アンチ