病因
体液量減少
- 消化管からの体液喪失
- 腎性喪失：利尿薬、尿細管障害、アジソン病など
- 出血
- third spaceへの喪失
- 有効循環血液量の減少
低血圧
腎の血行動態変化
- 非ステロイド抗炎症薬(NSAID)
- ACE阻害薬/アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)
- 腎動脈血栓または塞栓
- 腹部大動脈瘤
診断
利尿薬を使用していない患者の腎前性腎不全の診断
- 考える技術第2版 p.529
| 腎前性腎不全 | 腎性腎不全 (急性尿細管壊死) |
利尿薬を使用していない腎前性腎不全の 診断に関する検査特性 | ||||
| 感度(%) | 特異度(%) | 陽性尤度比 | 陰性尤度比 | |||
| 尿Na (mEq/L) | ＜20 | ＞20 | 90 | 82 | 5 | 0.12 |
| FENa (%) | ＜1 | ＞2 | 96 | 95 | 19 | 0.04 |
| FEurea (%) | ＜35 | ＞50 | 90 | 96 | 22.5 | 0.1 |
UpToDate Contents
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- 1. 急性腎障害（急性腎不全）または慢性腎臓病患者に対する診断的アプローチ diagnostic approach to the patient with acute kidney injury acute renal failure or chronic kidney disease
- 2. 成人における慢性腎臓病マネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in adults
- 3. 急性腎障害（急性腎不全）のマネージメントの概要 overview of the management of acute kidney injury acute renal failure
- 4. 小児における慢性腎臓病のマネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in children
- 5. 急性腎障害（急性腎不全）の定義 definition of acute kidney injury acute renal failure
Japanese Journal
- 臨床研究・症例報告 腎前性腎不全を来した溶連菌感染後急性糸球体腎炎の1例--著明に低下していた尿中ナトリウム排泄率の意味
- 畠山 邦也,川島 陽介
- 小児科臨床 63(7), 1639-1643, 2010-07
- NAID 40017155917
- 経皮的腎動脈形成術 (PTRA) により腎機能と難治性高血圧の著明な改善が得られた両側腎動脈狭窄症 (RAS) の2例
- 藤田 英子,佐原 真,杉山 裕章,安東 治郎,藤田 英雄,森田 敏宏,平田 恭信,永井 良三
- 心臓 42(1), 49-59, 2010
- … 今回心不全加療中に急性腎前性腎不全を発症して血液透析導入となり, その後両側RASの存在が判明した. …
- NAID 130001480394
Related Links
- がある。腎前性腎不全が最も多く，次いで狭義の急性腎不全（尿細管壊死）が多い（図）。狭義の急 性腎不全は手術，造影検査，抗癌剤投与など医療行為に関連して発症することが多い。3．臨床症状や検査値の異常 急性腎不全では ...
- 慢性腎不全： 腎縮小 腎前性と腎後性の鑑別 Na排泄分画率 FENa＝Cna/Ccr =((尿量×Una)/Pna)/((尿量×Ucr)/Pcr)=（Una/Pna）/（Ucr/Pcr）： 1％未満は腎前性 renal failure index: Una/(Ucr/Pcr)＜1は腎前性 尿中Na濃度 20 mEq/L ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「105I057」「098G081」「096B050」 |
| リンク元 | 「NSAID腎症」「微小変化群」「尿素窒素排泄率」「利尿剤負荷テスト」「腎前性急性腎不全」 |
| 拡張検索 | 「急性腎前性腎不全」 |
| 関連記事 | 「腎不全」「不全」 |
「105I057」
- 20歳の女性。全身浮腫を主訴に来院した。3日前から顔面と下腿とに浮腫が出現し、急速に増悪してきた。現在までに体重が6kg増加した。身長156cm、体重60kg。体温35.6℃。脈拍72/分、整。血圧110/76mmHg。全身浮腫が高度である。尿所見:蛋白4+、糖(-)、潜血(-)。血液生化学所見:総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.2g/dl、総コレステロール 320mg/dl、尿素窒素 40mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 8.0mg/dl、Na 138mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 100mEq/l。腎生検のPAS染色標本(別冊No.14)を別に示す。
- この患者の尿所見として考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I056］←［国試_105］→［105I058］
「098G081」
- 尿中ナトリウム排泄量が低下するのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［098G080］←［国試_098］→［098G082］
「096B050」
- 腎前性腎不全を示す尿検査所見はどれか。
- a. Na濃度 10mEq/l
- b. 浸透圧 290mOsm/l
- c. 比重 1.010
- d. Na分別排泄率(FENa) 2％
- e. 尿と血清のクレアチニン比 10
※国試ナビ4※ ［096B049］←［国試_096］→［096C001］
「NSAID腎症」
概念
- 健康人では問題ないが、うっ血性心不全、肝硬変、慢性腎臓病、hypovolemia、あるいは交感神経-副腎系やレニン－アンジオテンシン系の活性化に関する他の状態においては、プロスタグランジンの産生が(腎機能を発揮する上では?)重要になる。(GOO.685)
- プロスタグランジンは、尿細管においてCl-の再吸収とADHの作用を抑制する(プロスタグランジンは利尿状態にする方向に作用)。NSAIDはプロスタグランジンの産生を抑制するのでwaterとsaltのretentionが起こる。(GOO.685)
- NSAIDsはK+の再吸収を促進し、またプロスタグランジンにより誘導されるレニンの分泌を抑制する。(GOO.685)
- 考える技術 第2版 p.536
- 急性の腎前性腎不全(NSAID誘発性腎低灌流)と腎性腎不全(間質性腎炎(血尿、側腹部痛))を来しうる
- NSAID誘発性腎低灌流:
- NSAIDs(tNSAIDs, COX-2阻害薬問わず)で起こり、服用3-7日以内で起こる。
- 正常人ではGFRの自動調節能がintactでありプロスタグランジンが腎血流に対する影響は大きくないが、慢性腎臓病、高血圧、循環血液量減少、心不全、肝硬変の患者では自動調節能が損なわれており、その結果としてプログラスタンジン抑制に続いて腎血流量が低下し腎虚血や急性腎不全を生じる。
症状
- 腎前性腎不全：浮腫、体重増加、血圧上昇
- 間質性腎炎：血尿、側腹部痛
検査
- FENaは1%未満のはず。
- 間質性腎炎では尿中好酸球が上昇する
治療
- NSAIDsの服用中止
経過
- NSAIDsの服用中止に引き続いて腎機能が回復していく。
「微小変化群」
- 英
- minimal change disease
- 同
- 微少変化群、微小糸球体変化 minor glomerularabnormality、リポイドネフローゼ lipoid nephrosis
- 微小変化型ネフローゼ症候群 minimal change nephrotic syndrome, MCNS
- 関
- 一次性ネフローゼ症候群、原発性ネフローゼ症候群
概念
- 光学顕微鏡で糸球体に変化が認められないが電子顕微鏡で異常が認められる。
- 小児に多い。
- 小児のネフローゼ症候群の約80％を微小変化群がしめる。
- 成人のネフローゼ症候群の約20％を微小変化群がしめる。
疫学
- 小児に多い(2-6歳)。蛋白尿で発見(学校検尿で)
治療
- ステロイドによく反応するが、再発も多い
予後
- 予後は良好→消失（治療する必要もなし） ← ？？？？
- 小児例
- 90%の症例でステロイドに反応して寛解。寛解例の2/3で再発し、いくらかはステロイド依存状態となる。25年後に5%の例で慢性腎不全となる。この群の殆どの人が巣状分節状糸球体硬化症をともなうネフローゼ症候群を呈している。(BPT.550)
- 成人例
- ステロイド療法に反応するが、治療への反応は小児例より遅く、また再発しやすい。(BPT.550)
病理
- 光学顕微鏡、蛍光で異常な変化（－）、電子顕微鏡で観察できる（＋）
国試
「尿素窒素排泄率」
- 英
- fractional excretion of urea, FEurea, FEUrea
- 同
- 尿中尿素窒素排泄率 urinary fractional excretion of urea
- 関
- 尿素窒素 UN、腎前性腎不全、ナトリウム排泄率 fractional excretion of sodium FENa
概念
- 糸球体で濾過された尿素窒素(UN)のうち実際に尿中に排泄される尿素窒素の割合
定義
- 尿量(ml/hr)をVとすると
- FENa = Curea / CCr x 100 = (Uurea x V ) / Surea / ( (UCr x V ) / SCr )
- = Uurea / Surea / ( UCr / SCr )
特徴
- 考える技術 第2版 p.529
- 水利尿が良好な場合、50-65%
- 腎前性急性腎不全 ＜35% 急性尿細管壊死 ＞50% 前者の場合、代償的に再吸収が亢進。再吸収は利尿薬の影響を受けず。
「利尿剤負荷テスト」
- 腎前性腎不全では利尿薬により尿量の増加が認められるが、腎性腎不全では尿量は不変である。
「腎前性急性腎不全」
「急性腎前性腎不全」
「腎不全」
- 腎機能の低下を来す病態の総称
定義
- GFR 30 ml/分以下。
- 臨床的には、血清クレアチニン2 mg/dl以上。
腎不全
経過による分類
- 急激に腎機能が低下。組織の一時的な障害
- ネフロン数の持続的な減少。進行は緩徐。
原因による分類
症状
- 呼吸・循環器症状
- 消化器症状
- 中枢・末梢神経症状
- 骨代謝異常
- 造血障害
- 免疫不全
- 内分泌機能異常
- 糖・脂質代謝障害
- 眼症状
- 皮膚症状
検査
- 高窒素血症
- 代謝性アシドーシス
- 高カリウム血症
- 高リン血症
- 低カルシウム血症
- 副甲状腺ホルモン増加
- 画像検査：(超音波エコー、CT、MRI)慢性腎不全であれば腎の萎縮が認められる。
治療
- 重篤な腎不全：血液浄化療法（人工腎)
注意
- 造影剤の使用：腎機能をさらに悪化させる ← 血液透析で造影剤を除去する
参考
- 1. CKD診察ガイド2009