- 英
- large bowel cancer
- 同
- 結腸直腸癌, colorectal cancer, CRC, colorectal carcinoma、直腸結腸癌
- 関
- 結腸癌 colon cancer colonic cancer。大腸
- first aid step1 2006 p.277
概念
疫学
死亡率
- 日本
- 男性：第４位(肺＞胃＞肝＞大腸)
- 女性：第１位(大腸＞胃＞肺＞肝＞乳房＞子宮)
- 米
- 3rd most common cancer
リスクファクター(first aid step1 2006 p.277)
- colorectal villous adenomas
- chronic inflammatory bowel disease (especially ulcerative colitis)
- high-fat and low-fiber diets
- ↑ age
- 家族性大腸腺腫症 familial adenomatous polyposis (FAP)
- 遺伝性非ポリポーシス大腸癌 hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)
- DCC gene deletion
- personal and family history of colon cancer
- ×Peutz-Jeghers syndromeはリスクファクターではない
好発部位
- 直腸・S状結腸 ＞ 上行結腸・盲腸 ＞ 横行結腸 ＞ 下行結腸
- 直腸が50%、S状結腸25% (出典不明)
頻度
肉眼分類
- ボールマンの分類に基づく
早期癌
- 0型(表在型)
- 0-I型(隆起型)：Ip(隆起型)、Isp(亜有茎型)、Is(無茎型)
- 0-II型(表面型)：IIa(表面隆起型), IIc(表面陥凹型)
進行癌
- 1型(腫瘤型)
- 2型(潰瘍限局型)
- 3型(潰瘍浸潤型)
- 4型(びまん浸潤型)
頻度
- 進行癌：2型(潰瘍限局型) ＞ 3型(潰瘍浸潤型) ＞ 1型(腫瘤型) > 4型(びまん浸潤型)
- 早期癌を含めると、2型(潰瘍限局型)(80%)に次いで0型(表在型)が多い。
- 2型で外周の2/3週以上となると、注腸造影でapple core sign として認められる。
病期分類
Dukes分類
- A. 癌腫が腸管壁内に限局するもの ← 固有筋層まで(MP。つまりT2)
- B. 癌腫が腸壁を貫いて浸潤するが、リンパ節転移のないもの
- C. リンパ節転移があるもの
進行病期分類
| stage | 定義 | 治療 |
| 0 | 癌が粘膜にとどまっている。(M) | 内視鏡 |
| I | 癌が大腸壁にとどまっている。(SM,MP) | SM軽度浸潤(＜2cm)では内視鏡、それ以外は手術療法 |
| II | 癌が大腸壁の外まで浸潤している。(SS,SE) | 手術療法 |
| III | リンパ節転移がある。 | 手術療法＋補助化学療法 |
| IV | 肝転移、肺転移または腹膜播種がある。 | 手術療法 and/or 化学療法 and/or 放射療法 |
大腸癌取り扱い規約 第7版(2009年)
壁深達度
- M：粘膜内まで
- SM：粘膜下層まで
- MP：固有筋層まで
漿膜を有する部位
- SS：MP越えているが漿膜下にとどまる
- SE：漿膜表面に露出
- SI：他臓器に直接浸潤
漿膜を有しない部位
- A：固有筋層を越えて浸潤
- AI：他臓器に直接浸潤
進行度
| N0 | N1 | N2 | H1,H2,H3,M1 P1,P2,P3 | |
| M | 0 | |||
| SM MP |
I | IIIa | IIIb | IV |
| SS,A SE SI,AI |
II | |||
リンパ節郭清
- 1群リンパ節郭清：D1：腫瘍付近のリンパ節（傍リンパ節）を切除
- 2群リンパ節郭清：D2：癌のある腸管を栄養する血管に沿うリンパ節（中間リンパ節）までを切除
- 3群リンパ節郭清：D3：栄養血管の根元にあるリンパ節（主リンパ節）までを切除
病理
- 95%が腺癌。高分化型が多い。
症状
| 腫瘍の局在 | 右側結腸 | 左側結腸 | S状結腸・直腸 |
| 症状 | 自覚症状に乏しい（貧血、腹部腫瘤、腹痛、まれに腸重積) | イレウス多い、左下腹部痛 | 血便/粘結弁 |
| 下痢 | 便秘、便通過障害(下血・血便) | 便通異常(下痢・便秘、腹部膨満感、しぶり腹、輪状狭窄、糞柱の狭小化) |
検査
血液検査
- Hb：貧血の徴候がないか
腫瘍マーカー
便潜血
- 免疫学的便潜血反応：抗ヒトヘモグロビン法
単純X線検査
診断
- 生検結果による(内視鏡生検)
治療
- 原則として以下の治療を選択するが、必要に応じて、手術療法、化学療法、放射線療法を組み合わせる。(SSUR.550)
- Stage0,StageIの一部：内視鏡的切除
- StageI,II：手術療法
- StageIII：手術療法＋化学療法
- StageIV：手術療法、化学療法、および放射線療法の組み合わせ
早期癌
内視鏡的治療
原則
- リンパ節メタなく、腫瘍を一括切除できること。
病期
- stage 0 ～ stage I and SM軽度浸潤 and 最大径 2cm以下
適応基準
- ( M or SM ) and ( 最大経≦2cm ) and ( 肉眼型は問わない )
進行癌
- 化学療法 (参考3)
-
-
- FOLFOX療法：fluorouracil(5-FU)、levofolinate(L-LV)、oxaliplatin(L-OHP)
- FOLFIRI療法：fluorouracil(5-FU)、levofolinate(L-LV)、irinotecan(CPT-11)
-
- 放射線療法
- 手術療法
- stage I～IVで行われる。
- 原発巣の切除とリンパ節の郭清を行う
- 転移巣(肝臓、肺)、局所再発に対して：根治性が得られるなら切除。得られないのであれば姑息的治療(肝転移の場合なら、経カテーテル的肝動脈塞栓術
- (姑息的に？結腸癌の進展による直腸の狭窄が考慮される場合には)Hartmann手術をおこなう。
- (大腸癌の肝転移例に対する手術適応)原発巣が根治的に処理されている場合には積極的に肝切除を行う。肝切除ができない場合は経カテーテル的冠動脈塞栓術を施行(QB.A-194)
術式
結腸癌
- 結腸部分切除術
- 回盲部切除術
- 結腸右半切除術
- 結腸左半切除術
- S状結腸切除術
- 結腸全摘術
検診
スクリーニング
- 50-75歳の成人に便潜血・大腸内視鏡を推奨する(A)
- 85歳以上の高齢者には推奨しない(D)
- リスクが有る患者には40歳、ないし発症した親族の年齢の10年前から大腸内視鏡を5年ごとに行う
- リスク：2人の大腸癌ないし腺腫性ポリープの家族歴あり
- 大腸内視鏡であれば10年毎でよいが、これをやらない場合には毎年の便潜血を。
参考
- 1. がん情報 - 結腸および直腸 Colon and Rectum（C18-C20）
- 2. 大腸低分化腺癌,印環細胞癌の臨床病理学的検討
- 山形県立中央病院外科
- 平井 一郎 池田 栄一 飯澤 肇 佐藤 敏彦 岡部 健二 石田 卓也 太田 陽一
- 最近11年間の大腸癌手術症例1,260例のうち,低分化腺癌(por)93例,印環細胞癌(sig)7例を臨床病理学的に検討した.また間質結合織の多寡で髄様型(med),中間型(int),硬性型(並1)に3分類した。por,sigはs(a2)以深の進行例が多く,早期癌203例中1例のみであり,癌発生直後より急速に進展すると考えられた。5生率は高分化:67.9%,中分化:423%,por,sig:37.4%で,por,sigは有意に予後不良であった。間質別5生率はmedで79.6%と極めて予後良好だったが,sciには3年生存例がなく,med,int,並i間に有意差が認められた。組織発生の検討では,intは分化型腺癌の浸潤先進部の分化度が低下し低分化部分が優勢となったもので,med,sciは発生初期から低分化腺癌の形態をとる症例が存在すると考えられた。大腸低分化腺癌,印環細胞癌の間質組合織の多寡による3分類は予後,癌組織発生の点で重要である。
- http://journal.jsgs.or.jp/pdf/028040805.pdf
- 3. 大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会
ガイドライン
- 大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会
- 大腸癌治療ガイドライン 医師用 2010年版 - 大腸癌研究会 JSCCR
PrepTutorEJDIC
- Civil Rights Commission市民権擁護委員会
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/07/20 14:47:33」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 大腸癌の臨床症状、診断、および病期分類 clinical presentation diagnosis and staging of colorectal cancer
- 2. 原発性大腸癌のマネージメントの概要 overview of the management of primary colon cancer
- 3. 大腸癌：疫学、危険因子、および防御因子 colorectal cancer epidemiology risk factors and protective factors
- 4. 大腸癌長期生存患者へのアプローチ approach to the long term survivor of colorectal cancer
- 5. ステージII大腸癌切除後患者に対する補助化学療法 adjuvant chemotherapy for resected stage ii colon cancer
Japanese Journal
- 症例 皮下埋め込み型中心静脈カテーテル断裂をきたした進行再発大腸癌の4例
- 五反田 幸人,山口 圭三,村上 英嗣 [他]
- 外科 75(1), 99-102, 2013-01
- NAID 40019542400
- 転移性肝癌の治療効果と治療費 (特集 癌治療の選択 : 治療効果と治療費)
- 佐野 圭二
- 外科 75(1), 44-48, 2013-01
- NAID 40019542261
- 大腸癌の治療効果と治療費 : 費用対効果を考える意義 (特集 癌治療の選択 : 治療効果と治療費)
- 石黒 めぐみ,植竹 宏之,石川 敏昭 [他]
- 外科 75(1), 31-37, 2013-01
- NAID 40019542248
- ここまで進歩した外来がん化学療法 消化器癌(大腸癌・胃癌) (特集 がん医療におけるプライマリケア医の役割を考える)
- 加藤 俊介
- 日本医事新報 (4627), 53-56, 2012-12-29
- NAID 40019525153
Related Links
- 大腸癌（だいちょうがん、colorectal cancer）とは、大腸（盲腸、結腸、直腸）に発生する 癌腫であり、肛門管に発生するものを含める ... アメリカ合衆国においては、3番目に多い 癌で、癌死の原因として2番目に多く、生涯に大腸癌に罹患する確率は約7%である。
- 大腸がんについてや大腸がんの症状・初期症状について説明。
- 大腸は消化吸収された残りの腸内容物をため、水分を吸収しながら大便にするところ です。多種、多量の細菌のすみかでもあります。大腸のはじまりは盲腸です。盲腸から 上（頭側）に向かう部分が上行結腸、次いで横に向かう部分を横行結腸、下に向かう 部分が ...
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「109B058」「106C031」「106C030」「107F026」「108G067」「106H032」「106H031」「105I079」「108D027」「103D033」「100A031」「110D021」「107C019」「098D026」「097D024」「099G026」「101D009」「099E032」「100F033」「097G098」 |
| リンク元 | 「潰瘍性大腸炎」「α-フェトプロテイン」「フェリチン」「腹痛」「転移性肺癌」 |
「109B058」
- 次の文を読み、56～58の問いに答えよ。
- 67歳の男性。人間ドックで異常を指摘され来院した。
- 現病歴：5年前に退職してから健康診断を受けていなかった。妻に勧められて初めて受診した人間ドックで肥満、耐糖能障害および脂質異常症を指摘され、妻とともに来院した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父親が胃癌。
- 現症：意識は清明。身長 170cm、体重 80kg。体温 36.5℃。脈拍 68/分、整。血圧 130/94mmHg。呼吸数 18/分。眉弓部の膨隆、下顎の突出、鼻と口唇の肥大および巨大舌を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手足の体積の増大を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腱反射に異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)、潜血(±)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 487万、Hb 14.6g/dL、Ht 43%、白血球 4,000、血小板 23万、PT 115%(基準 80～120)。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.2g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、AST 21IU/L、ALT 28IU/L、LD 185IU/L(基準 176～353)、ALP 277IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 34IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 76IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 5.9mg/dL、血糖 127mg/dL、HbA1c 7.0%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 162mg/dL、HDLコレステロール 75mg/dL、LDLコレステロール 146mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 102mEq/L、Ca 9.3mg/dL、P 4.0mg/dL、TSH 0.6μU/mL(基準 0.4～4.0)、FT4 1.1ng/dL(基準 0.8～1.8)。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 54%。頭部エックス線写真(別冊No. 8)を別に示す。頭部MRIで下垂体に限局した腫瘤を認める。
- 今後の経過中に起こりうる合併症として考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109B057］←［国試_109］→［109B059］
「106C031」
次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
- 62歳の女性。持続性の腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴: 6か月前に食欲不振と全身倦怠感とを主訴に受診し、精査の結果、肺癌とその肝転移であると診断された。抗癌化学療法などの積極的な治療を希望せず、外来通院することとなった。 2週前から右上腹部に持続性の疼痛が出現し、次第に増強した。疼痛は体動によって増悪した。外来で非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が投与され、一時的に疼痛は軽減したが、 1週前から再び増悪したため来院した。
- 2週前までは日中は車椅子で生活できていたが、最近は疼痛のために室内の移動も困難となり、 1日中ベッドに横になっていることが多かったという。
- 既往歴:特記すべきことはない。
- 生活歴:娘夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴:父親が大腸癌のため72歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重42kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を鎖骨中線上で6cm触知する。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。
- 血液所見:赤血球382万、 Hb10.6g/dl、 Ht36%、白血球5,300、血小板17万。
- 血液生化学所見:血糖98mg/dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、 AST78IU/l、 ALT66IU/l、 LD 477IU/l(基準176-353)、 ALP483IU/l(基準115-359)、 γ-GTP 132IU/l(基準8-50)、 Na139mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。
※国試ナビ4※ ［106C030］←［国試_106］→［106D001］
「106C030」
- 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
- 62歳の女性。持続性の腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴: 6か月前に食欲不振と全身倦怠感とを主訴に受診し、精査の結果、肺癌とその肝転移であると診断された。抗癌化学療法などの積極的な治療を希望せず、外来通院することとなった。 2週前から右上腹部に持続性の疼痛が出現し、次第に増強した。疼痛は体動によって増悪した。外来で非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が投与され、一時的に疼痛は軽減したが、 1週前から再び増悪したため来院した。
- 2週前までは日中は車椅子で生活できていたが、最近は疼痛のために室内の移動も困難となり、 1日中ベッドに横になっていることが多かったという。
- 既往歴:特記すべきことはない。
- 生活歴:娘夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴:父親が大腸癌のため72歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重42kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を鎖骨中線上で6cm触知する。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。
- 血液所見:赤血球382万、 Hb10.6g/dl、 Ht36%、白血球5,300、血小板17万。
- 血液生化学所見:血糖98mg/dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、 AST78IU/l、 ALT66IU/l、 LD 477IU/l(基準176-353)、 ALP483IU/l(基準115-359)、 γ-GTP 132IU/l(基準8-50)、 Na139mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。
※国試ナビ4※ ［106C029］←［国試_106］→［106C031］
「107F026」
- 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
- 65歳の男性。息切れを主訴に来院した。
- 現病歴：1年前に大腸癌の手術を受けたが、非治癒切除であった。その後抗癌化学療法を内服で行っていたが、食欲低下が著明であったため、本人の希望により中止した。5日前から急いで歩くと息が切れるのを自覚していたが、本日昼ころからじっとしていても苦しくなり、徐々に増悪するため受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父親が脳卒中のため80歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長167cm、体重56kg。体温35.8℃。脈拍120/分、整。血圧82/60mmHg。呼吸数32/分。頸部の静脈怒張と心濁音界の拡大とを認める。両側下胸部でcoarse cracklesを聴取する。
- 検査所見：血液所見：赤血球348万、Hb 9.7g/dl、Ht 31%、白血球8,600、血小板32万。血液生化学所見：アルブミン2.8g/dl、尿素窒素31mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST 249IU/l、ALT 246IU/l、LD623 IU/l(基準176～353)、ALP 423IU/l(基準115～359)、Na 142mEq/l、K 4.7mEq/l、Cl 105mEq/l。CRP 6.5mg/dl。動脈血ガス分析(マスク10l/分酸素投与下)：pH 7.47、PaCO2 33Torr、PaO2 120Torr、HCO3- 23mEq/l。12誘導心電図で洞性頻脈と低電位とを認める。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と両側下肺野に浸潤影とを認める。胸部単純CT(別冊No.4)を別に示す。
- 患者と家族への説明として適切なのはどれか。
- a ｢息苦しさと大腸癌とは無関係です｣
- b ｢もう最期まで自宅には帰れません｣
- c ｢どんな治療をしても1か月の命です｣
- d ｢息苦しさを和らげる方法を一緒に考えましょう｣
- e ｢抗癌化学療法を続けていれば防げたと思います｣
※国試ナビ4※ ［107F025］←［国試_107］→［107F027］
「108G067」
- 次の文を読み、 67～ 69の問いに答えよ。
- 62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。
- 現病歴： 3か月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近、会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため、自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため、市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく、時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。 1週前に腰部を打撲し、自宅近くの診療所で治療を受け 2日後には軽快した。 3日前から心窩部痛が持続するようになり、夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因が Helicobacterpyloriの感染であることを聞いて心配になり、上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 現症：意識は清明。体温 36.7℃。脈拍 76/分、整。血圧 128/70 mmHg。呼吸数 16/分。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、潜血 (-)。血液所見：赤血球 330万、 Hb11.8 g/dl、Ht 32%、白血球 7,200、血小板 24万。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像 (別冊 No. 9)を別に示す
- 追加すべき質問はどれか。
- a 「生魚は食べていませんか」
- b 「痛み止めは飲んでいませんか」
- c 「最近海外に行きませんでしたか」
- d 「最近井戸水を飲んでいませんか」
- e 「血のつながった家族に大腸癌の方はいませんか」
※国試ナビ4※ ［108G066］←［国試_108］→［108G068］
「106H032」
- 次の文を読み、 31、 32の問いに答えよ。
- 現病歴: 1か月前から食欲不振を自覚しており、体重が3kg減少した。今朝から全身倦怠感が強くなり、軽い悪心も自覚するようになった。 1時間前、トイレに立とうとしたところ、目の前が暗くなり、ふらついた。しばらく横になっていると症状は改善したが、心配になったため家族の運転する車で受診した。
- 既往歴: 51歳時から高血圧症で内服治療中。 54歳時に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けている。
- 生活歴:喫煙は20本/日を43年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。
- 家族歴 :父親が大腸癌のため81歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長175cm、体重65kg。体温35.8℃。脈拍128/分、整。血圧94/68mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98%(room air)。皮膚は冷たく湿っている。眼瞼結膜は貧血様である。頚静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 次に行うべき身体診察として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H031］←［国試_106］→［106H033］
「106H031」
- 次の文を読み、 31、 32の問いに答えよ。
- 63歳の男性。全身倦怠感と立ちくらみとを主訴に来院した。
- 現病歴: 1か月前から食欲不振を自覚しており、体重が3kg減少した。今朝から全身倦怠感が強くなり、軽い悪心も自覚するようになった。 1時間前、トイレに立とうとしたところ、目の前が暗くなり、ふらついた。しばらく横になっていると症状は改善したが、心配になったため家族の運転する車で受診した。
- 既往歴: 51歳時から高血圧症で内服治療中。 54歳時に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けている。
- 生活歴:喫煙は20本/日を43年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。
- 家族歴 :父親が大腸癌のため81歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長175cm、体重65kg。体温35.8℃。脈拍128/分、整。血圧94/68mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98%(room air)。皮膚は冷たく湿っている。眼瞼結膜は貧血様である。頚静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 次に行うべき身体診察として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H030］←［国試_106］→［106H032］
「105I079」
- 68歳の男性。進行する下腿の浮腫を主訴に来院した。2か月前から両側下腿の浮腫を自覚していたが、次第に増惑するため紹介されて受診した。10年前から高血圧症で降圧薬を服用している。6年前から関節リウマチで自宅近くの診療所にて薬物治療中である。脈拍76/分、整。血圧138/86mmHg。尿所見:蛋白3+、糖(+)、潜血(±)。血液生化学所見:総蛋白 5.5g/dL、アルブミン 2.6g/dl、総コレステロール 368mg/dl、尿素窒素 22mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、尿酸 7.4 mg/dl。腎生検の蛍光抗体IgG染色標本(別冊No.26)を別に示す。
- この腎病変をきたす原因として可能性が低いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I078］←［国試_105］→［105I080］
「108D027」
- 63歳の女性。腹痛のため搬入された。 2日前から徐々に増悪する下腹部の持続痛を自覚していたが、本日突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。約 5年前から時々下腹部痛を自覚し、自宅近くの診療所で内服薬を投与されて軽快していた。身体所見では腹部に Blumberg徴候と筋性防御を認めた。胸腹部エックス線写真で free airを、腹部 CTで free air、腹水貯留および S状結腸の壁肥厚を認めたため、大腸穿孔による腹膜炎と診断して緊急手術を行った。術式は S状結腸切除術と人工肛門造設術であった。摘出された S状結腸の標本の写真 (別冊 No. 10)を別に示す。
- 穿孔の原因となったのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108D026］←［国試_108］→［108D028］
「103D033」
- 61歳の男性。血便を主訴に来院した。3日前、排便時に少量の血液が混じることに気付いた。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦、軟で、左下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球345万、Hb 10.2g/dl。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総コレステロール 216mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 22IU/l、ALT 28IU/l。免疫学所見：CRP 0.6mg/dl、CEA 1.1ng/ml(基準5以下)。腹部CTではS状結腸に限局的な壁の肥厚のみを認めた。下部消化管内視鏡写真を以下に示す。
- 治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103D032］←［国試_103］→［103D034］
「100A031」
- 35歳の女性。腹部超音波検査で総胆管の著明な拡張を指摘され来院した。幼少時から年に数回腹痛があった。貧血と黄疸とを認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球420万、Hb12.2g/dl、白血球6,200、血小板28万。血清生化学所見：総蛋白7.5g/dl、アルブミン5.0g/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST38単位、ALT32単位、ALP212単位(基準260以下)。腹部MRIのT2強調冠状断像を以下に示す。
- この疾患に合併しやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100A030］←［国試_100］→［100A032］
「110D021」
- 28歳の男性。上腹部膨満感を主訴に来院した。6か月前から食後に上腹部の膨満感を自覚するようになった。自宅近くの診療所で投薬を受けたが改善せず、食事中にも症状を感じるようになったため受診した。体重減少や便通異常はなかったという。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。血液生化学検査、腹部超音波検査、便潜血検査および上部消化管内視鏡検査で異常を認めない。
- 最も考えられる疾患はどれか。
- a 膵癌
- b 大腸癌
- c 過敏性腸症候群
- d スキルス型胃癌
- e 機能性ディスペプシア(FD)
※国試ナビ4※ ［110D020］←［国試_110］→［110D022］
「107C019」
- 49歳の男性。病期IVの大腸癌で抗癌化学療法のため入院した。以下のように家族に関する情報を得た。｢既婚です｣｢子供が3人おり、上から男、男、女です｣｢長男は遠方で就職しており、私は妻と下の2人の子供と同居しています｣｢父は胃癌で72歳のときに亡くなりました｣｢母は脳卒中で60歳のときに亡くなりました｣｢4人の兄弟姉妹で上から兄、姉、私、弟です｣家系図(別冊No.3①～⑤)を別に示す。
- 家系図で適切なのはどれか。
- a ①
- b ②
- c ③
- d ④
- e ⑤
※国試ナビ4※ ［107C018］←［国試_107］→［107C020］
「098D026」
- 35歳の男性。血便を主訴に来院した。
- 数年前から下顎の違和感と腫脹とを認めていた。同じころから血便を繰り返していたが、数日前から血便の程度が強くなった。
- 血液所見：赤血球320万、Hb11.5g/dl、血小板17万。注腸造影写真とパノラマ撮影による顎骨のエックス線写真とを以下に示す。
- 今後出現が予測されるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［098D025］←［国試_098］→［098D027］
「097D024」
- 82歳の女性。今朝、腹痛と腹部膨満感とが出現し来院した。大腸癌の手術のため自宅待機中であった。意識は清明。体温36.8℃。呼吸数14/分。脈拍96/分、整。血圧142/82mmHg。腹部は全体に膨隆し広範に軽度の圧痛を認める。腹部超音波写真と注腸造影写真とを以下に示す。
- 写真から考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097D023］←［国試_097］→［097D025］
「099G026」
- 68歳の男性。今朝突然、腹痛と下血とをきたしたため来院した。身長165cm、体重59kg。呼吸数24/分。脈拍76/分、整。血圧132/90mmHg。腹部は平坦、軟で、左下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球385万、Hb12.2g/dl、Ht35％、白血球9,900、血小板26万。CRP2.2mg/dl。大腸内視鏡写真を以下に示す。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099G025］←［国試_099］→［099G027］
「101D009」
- 73歳の男性。歩行障害のため搬入された。半年前に大腸癌と胸椎への転移とを指摘され、大腸の手術を受けた。最近は背部痛があるが、鎮痛薬を服用して元気にしていた。2週前から両側下肢に力が入らず、今朝から歩行できなくなった。
- 身体診察で注意するのはどれか。
- a. 下肢の浮腫
- b. Kernig徴候
- c. Babinski徴候
- d. 下肢の協調運動障害
- e. 足背動脈と後脛骨動脈との脈拍消失
※国試ナビ4※ ［101D008］←［国試_101］→［101D010］
「099E032」
- 潰瘍性大腸炎で正しいのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［099E031］←［国試_099］→［099E033］
「100F033」
※国試ナビ4※ ［100F032］←［国試_100］→［100F034］
「097G098」
- 誤っている組合せはどれか。
※国試ナビ4※ ［097G097］←［国試_097］→［097G099］
「潰瘍性大腸炎」
- 英
- ulcerative colitis, UC
- ラ
- colitis gravis, colitis chronica gravis, colitis ulcerosa
- 関
- 炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease、クローン病、難病
まとめ
- (免疫応答の異常？)大腸粘膜までを侵し、びらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症である。長期にわたって増悪寛解を繰り返す特定疾患治療研究事業の対象疾患である。男女差無く、若年者(25歳)と中年(50歳)に多い。病変は全大腸、左側結腸、もしくは直腸を侵す物に分類されるが、全大腸型が最も多い。症状は「下痢、血便、腹痛」が中心であり、発熱、体重減少、貧血などの全身症状も伴う。重症度は下痢、血便、発熱、脈拍、ヘモグロビン、血沈が指標となる。合併症としては、中毒性巨大結腸症、原発性硬化性胆管炎、壊疽性膿皮症、結節性紅斑、強直性脊椎炎、口内アフタなどがある。血液検査では炎症所見(CRP,WBC,ESR上昇)が認められる。注腸造影検査ではハウストラの消失、鉛管状の結腸が、また内視鏡検査では、連続病変、粘膜血管の不明瞭化、シュードポリープが認められる。組織像では粘膜下層までの炎症像、陰窩膿瘍がみられる。治療はサラゾスルファピリジン、メサラジン、ステロイド、免疫抑制剤、ATM療法などがある。手術療法は中毒性巨大症、穿孔・出血、大腸癌合併の時に適応となる。長期的には大腸癌のリスクが高くフォローが必要である。
概念
- 大腸粘膜を侵し、びらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症
- 粘膜下組織まで炎症が見られる
- 特定疾患治療研究事業の対象疾患である。
疫学
- 日本では、1年間人口10万人対0.3人前後
- 30歳以下の成人に多い。
病因
- 反復する細菌感染？
症状
- 急性・慢性に発症し、寛解と再発を繰り返す。
- 下痢、血便、腹痛
- 食欲不振、体重減少、易疲労感
合併症
腸管症状
- 腸管出血・穿孔・狭窄・膿瘍・瘻孔形成、貧血、低蛋白血症。重大なものは中毒性巨大結腸症と大腸癌
- 中毒性巨大結腸症
- 腸管の運動低下のために拡張をきたした状態。腹部は腸管拡張により膨隆し、腸管運動は減少または消失。
- 若年発症、全大腸型、10年以上の長期経過例で発生頻度が高い。
- 低分化癌が多い ⇔ (通常の大腸癌は高分化癌が多い)
腸管外症状
検査
- 赤沈、CRP 上昇
- 白血球 基準値以上
- 赤血球 基準値以下
- 血清総蛋白 基準値以下
内視鏡
- 血管透見像消失
- 細顆粒状
- 偽ポリポーシス像
注腸検査
- ハウストラの消失
生検
- 陰窩膿瘍
診断
臨床的重症度分類
- 参考1
| 軽症 | 中等症 | 重症 | 分布 | 関連 | |
| 1) 排便回数 | ≦4回 | 重症と軽症との中間 | ≧6回 | 腸管症状 | |
| 2) 顕血便 | （＋）～（－） | （＋＋＋） | |||
| 3) 発熱 | ＜37.5℃ | ≧37.5℃ | 全身症状 | 炎症 | |
| 4) 頻脈 | ＜90/分 | ≧90/分 | 3)発熱,4)貧血による。 | ||
| 5) 貧血 | ＞Hb 10g/dl | ≦Hb 10g/dl | 炎症あるいは2)血便による | ||
| 6) 赤沈 | 正常 | ≧30 mm/h | 炎症 | ||
| 軽症 | 軽症項目全て満たす | ||||
| 重症 | ( 1 and 2 ) and ( 3 or 4 ) ) and (6項目のうち4項目以上) | ||||
- 1,2は直腸の症状、3,4は全身症状、5は血便による貧血症状、6は炎症の程度を反映。
鑑別疾患
治療
- YN.A-66
| クローン病 | 潰瘍性大腸炎 | |
| 病因？？？ | 炎症反応亢進 | 免疫応答の異常 |
| 寛解導入 | 栄養療法 | |
| 5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン) | 5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン) | |
| ステロイド | ステロイド | |
| 抗TNF-α抗体 | ||
| シプロフロキサシン、メトロニダゾール | ATM療法 | |
| 顆粒球吸着療法(白血球除去療法) | 顆粒球吸着療法(白血球除去療法) | |
| 免疫抑制薬 | ||
| 緩解維持 | 在宅経腸栄養法 | 無治療～5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン) |
| 5-アミノサリチル酸 | ||
| 免疫抑制薬 | ||
| 外科 | 狭窄、難治性痔瘻 | 大出血、狭窄、穿孔、中毒性巨大結腸症、癌化 |
予後
潰瘍性大腸炎とクローン病の比較
| Table 15-10. Distinctive Features of Crohn Disease and Ulcerative Colitis* | |||
| Feature | Crohn Disease (Small intestine) |
Crohn Disease (Colon) |
Ulcerative Colitis |
| Macroscopic | |||
| Bowel region | Ileum ± colon† | Colon ± ileum | Colon only |
| Distribution | Skip lesions | Skip lesions | Diffuse |
| Stricture | Early | Variable | Late/rare |
| Wall appearance | Thickened | Variable | Thin |
| Dilation | No | Yes | Yes |
| Microscopic | |||
| Pseudopolyps | None to slight | Marked | Marked |
| Ulcers | Deep, linear | Deep, linear | Superficial |
| Lymphoid reaction | Marked | Marked | Mild |
| Fibrosis | Marked | Moderate | Mild |
| Serositis | Marked | Variable | Mild to none |
| Granulomas | Yes (40% to 60%) | Yes (40% to 60%) | No |
| Fistulas/sinuses | Yes | Yes | No |
| Clinical | |||
| Fat/vitamin malabsorption | Yes | Yes, if ileum | No |
| Malignant potential | Yes | Yes | Yes |
| Response to surgery‡ | Poor | Fair | Good |
参考
- 1. 株式会社JIMRO IBDの診断と治療
- 2. ガイドライン
- http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0029/5/0029_G0000120_CQ.html
- http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0029/1/0029_G0000071_GL.html
- 3. 潰瘍性大腸炎 - 難病情報センター
- 4. 認定基準
- x. まんが
国試
「α-フェトプロテイン」
[★] ;英:α-fetoprotein AFP, alpha fetoprotein, alpha-fetoprotein
- 同
- αフェトプロテイン、α胎児性タンパク
- 関
- トリプルマーカーテスト。腟分泌液中α-フェトプロテイン、AFP-L3分画
産生部位
- 胎生期の卵黄嚢、胎児肝臓で産生される。
- 出生後の産生はほとんどみられない。
- 肝細胞癌、肝細胞の再生局面で再び産生されるようになることがある
- 妊娠初期の異常高値は、胎児の中枢神経系異常を疑わせる所見となる。
- 本蛋白質は胎生期初期には卵黄嚢で、その後は内胚葉、肝臓で産生された後血清中に放出される。
意義
- 肝細胞癌、卵黄嚢腫瘍、肝芽腫の腫瘍マーカー、炎症性肝疾患における肝再生の指標
先天異常の診断
破水の診断
腫瘍マーカー
- 腫瘍径：腫瘍径とAFP値との間に相関はない。3cmの以下の早期肝癌では陽性率は25%。
- 組織型：(高分化・未分化)産生能低い、(中分化)産生能高い。
QB.Q-14
基準値
- (健常人) <10ng/ml
- 高値
- 悪性腫瘍：肝細胞癌、胎児性腫瘍、肝芽腫、転移性肝癌、(稀)肝細胞癌以外の癌腫(胃癌、膵癌、大腸癌、肺癌など)
- 良性疾患：(症例の20-50%)慢性肝炎・肝硬変、慢性肝炎、肝硬変、先天性胆道閉鎖症、チロシン血症、毛細血管拡張性運動失調症
- 臨床検査データブック
- 10-1000ng/mL：
- 1000ng/mL：
AFPの分画
- レクチンとの親和性により、L1,L2,L3の分画に分けられる。
- L1分画上昇：肝硬変
- L3分画上昇：肝細胞癌
AFP-L3分画、PIVKA-IIとの関係
- AFP-L3分画、PIVKA-IIと相関関係は見られない。
- 肝細胞癌において、AFPとPIVKA-IIとの間に相関関係が見られないため、併用により診断率の向上が期待できる(LAB.631)
- AFP, AFP-L3分画, PIVKA-IIが高い例では予後不良である。(参考1,2)
妊婦の生理的な変動
- 妊娠3ヶ月以降上昇、8ヶ月でピーク(300-800ng/ml)。
乳児の生理的な変動
- 出生後高値、生後1年で成人値。
参考
- 1. AFP・AFP-L3・PIVKA-IIの3因子陽性例は脈管浸潤が多く予後不良【肝癌研究会2011】
- http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/search/cancer/news/201107/520980.html&cnavi=1
- 3マーカーがいずれも陽性の場合、組織学的に脈管浸潤が多く認められ、Edmondson分類グレードIII、IVの頻度が高い
- 2. Triple Positive Tumor Markers for Hepatocellular Carcinoma Are Useful Predictors of a Poor Survival.
- Kiriyama S, Uchiyama K, Ueno M, Ozawa S, Hayami S, Tani M, Yamaue H.SourceFrom the Second Department of Surgery, Wakayama Medical University, School of Medicine, Wakayama, Japan.
- Annals of surgery.Ann Surg.2011 May 20. [Epub ahead of print]
- OBJECTIVE: To determine the importance of the expression pattern of multiple tumor markers for hepatocellular carcinoma (HCC) with regard to the tumor malignancy and patient survival.BACKGROUND: Several studies have indicated that HCC tumor markers, including alpha-fetoprotein (AFP), Lens culinaris
- PMID 21606837
「フェリチン」
概念
- フェリチンは、H鎖とL鎖からなるサブユニットからなるヘテロダイマーであり、これが組み合わさってアポフェリチンとなる。アポフェリチンは細胞内で鉄イオンと結合してフェリチンとなる。フェリチンは鉄を生体内に貯蔵し、鉄による組織障害を防ぐのに貢献している。細胞内のフェリチンはわずかに血中に漏れだしており、漏れ出た血清中のフェリチンは(血清フェリチン)は貯蔵鉄の量と相関するので臨床検査に用いられる。
体内分布
- 網内系：肝細胞、脾臓、骨髄 ← 多い
- その他：肺、心臓、骨、腸管など広く存在
解釈
- LAB.488
- 低下
- 鉄欠乏性貧血
- 発作性夜間血色素尿症
- 真性多血症
- 潜在性鉄欠乏(月経、妊娠、成長、慢性失血、摂取鉄過少、鉄吸収低下、造血亢進など)
- 上昇
- 貯蔵増加
- その他
- 臨床検査データブック
減少
増加
- 急性白血病、慢性骨髄性白血病の急性転化、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、成人Still病、血球貪食症候群、細網肉腫、原発性肝癌、転移性肝癌、膵癌、肺癌、乳癌、ヘモクロマトーシス、ヘモジデローシス、再生不良性貧血、無効造血、慢性炎症性疾患に伴う貧血、膵炎、肝炎、心筋梗塞。(可能性)胃癌、大腸癌
臨床
- フェリチン低値(≦12ng/ml)のみで診断可能(感度59%,特異度99%)なので、フェリチン単体で提出されることがある(内科外来マニュアル.394)。
- フェリチンは女性で<10ng/ml, 男性で<20ng/mlであれば、鉄貯蔵欠乏と診断する特異度が高い(ワシントンマニュアル33.742)。
- フェリチンが100ng/ml以上では鉄欠乏の可能性は低いとされる(内科外来マニュアル.394)。
- 血清フェリチンが>200ng/ml以上では鉄欠乏性貧血は除外できる(ワシントンマニュアル33.742)。
- 腎透析や機能的鉄欠乏状態では500ng/mlまでの高値を示すことがある。
- 健常な成人では15ng/ml未満、小児では12ng/ml未満が絶対的な鉄欠乏を示唆。(臨床透析 vol.24 no.1 2008 p.38)
「腹痛」
- 英
- abdominal pain
- 関
- PQRST、急性腹症
コアカリ診療の基本 p.107
| 心窩部 | 食道潰瘍 | 胸焼け、嚥下困難 |
| 急性胃炎 | 悪心、嘔吐を伴う | |
| 消化性潰瘍 | 空腹時悪化傾向 | |
| 胃癌 | 進行しないと痛まず | |
| 虫垂炎初期 | 回盲部に圧痛 | |
| 急性膵炎 | 激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇 | |
| 慢性膵炎 | 不定の上腹部症状で神経症的にみえる | |
| 膵臓癌 | 浸潤すると疼痛強し | |
| 右季肋部 | 胆石症 | 右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし |
| 急性胆嚢炎 | 発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇 | |
| 急性肝炎 | 肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇 | |
| 肝膿瘍 | 激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など | |
| 肝癌 | 鈍痛、破裂すると激しい痛み | |
| 左右側腹部 | 尿管結石 | 肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症 |
| 腎盂腎炎 | 急激な発熱と叩打痛、膿尿 | |
| 腎梗塞 | 時に一過性の激しい痛み、血尿 | |
| 回盲部 | 虫垂炎 | 他疾患除外の目的で、超音波検査が有用 |
| 右側結腸憩室炎 | 虫垂炎との鑑別困難 | |
| 回腸末端炎 | 虫垂炎との鑑別が必要 | |
| クローン病 | 回盲部潰瘍をきたしやすい | |
| 大腸癌 | 右側結腸癌は腫癌を触知することが多い | |
| 左腸骨窩部 | 虚血性大腸炎 | 急激な腹痛と下血 |
| S状結腸憩室炎 | 腹痛、圧痛、発熱 | |
| 急性大腸炎 | 下痢、嬬動の元進 | |
| S状結腸軸捻転 | 便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復 | |
| 下腹部 | 子宮付属器炎 | 発熱、圧痛 |
| 卵巣嚢腫茎捻転 | ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用 | |
| 子宮外妊娠破裂 | 急激に貧血が進行、ショックなど | |
| 生理痛 | 内膜症がある場合は強い | |
| 全体 | 腹膜炎 | 原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる |
| 潰瘍穿孔 | 腹壁防御、板状硬、緊急手術 | |
| 腸間膜血栓症 | 鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤 |
- 小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)
乳幼小児の腹痛
- SPE.481
- 乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症
「転移性肺癌」
- 英
- metastatic lung cancer
- 同
- 転移性肺腫瘍 metastatic lung tumor ← 転移する癌は悪性なのでは？
転移性肺腫瘍の頻度(剖検例 SPU.334)
- 全悪性腫瘍の30-50%
- 乳癌：40-50%
- 肺癌：30-50%
- 肝癌：20-40%
- 大腸癌：30-40%
- 胃癌：20-40%
肺転移の頻度(内科診断学第2版 p.755)
- 絨毛癌(70-100%)
- 悪性黒色腫(80%)
- 精巣腫瘍(70-80%)
- 骨や軟部組織の肉腫(70%)
- 甲状腺癌(60-70%)
- 乳癌(60%)
- 前立腺癌(50-60%)
- 腎細胞癌(50-75%)
- 大腸癌(40%)
- 頭頸部癌(40%)
- 膀胱癌(30%)
肺転移する場所(内科診断学第2版 p.755)
| 孤立結節型 | 大腸癌 | 腎癌 | ||||||||||||
| 多発結節型 | 多くの悪性腫瘍 | 頭頚部腫瘍 (扁平上皮癌) |
||||||||||||
| 塊状型 | 大腸癌 | 腎癌 | 絨毛上皮癌 | 肉腫 | ||||||||||
| 粟状型 | 甲状腺癌 | 前立腺癌 | 肺癌 | |||||||||||
| リンパ管状型 | 肺癌 | 胃癌 | 乳癌 | 膵癌 | ||||||||||
| 肺門・縦隔リンパ節腫大型 | 頭頚部癌 | 甲状腺癌 | 胃癌 | 乳癌 | 食道癌 | |||||||||
| 胸水貯留型 | 肺癌 | 胃癌 | 乳癌 | 膵癌 |