inflammatory bowel disease

炎症性腸疾患 IBD

WordNet

1. something curved in shape (同)arc
2. play on a string instrument with a bow
3. a knot with two loops and loose ends; used to tie shoelaces (同)bowknot
4. front part of a vessel or aircraft; "he pointed the bow of the boat toward the finish line" (同)fore, prow, stem
5. a decorative interlacing of ribbons
6. a slightly curved piece of resilient wood with taut horsehair strands; used in playing certain stringed instruments
7. a stroke with a curved piece of wood with taut horsehair strands that is used in playing stringed instruments
8. a weapon for shooting arrows, composed of a curved piece of resilient wood with a taut cord to propel the arrow
9. bending the head or body or knee as a sign of reverence or submission or shame or greeting (同)bowing, obeisance
10. an appearance by actors or performers at the end of the concert or play in order to acknowledge the applause of the audience (同)curtain_call
11. bend ones knee or body, or lower ones head; "He bowed before the King"; "She bowed her head in shame" (同)bow down
12. bend the head or the upper part of the body in a gesture of respect or greeting; "He bowed before the King"
13. an impairment of health or a condition of abnormal functioning
14. characterized or caused by inflammation; "an inflammatory process"; "an inflammatory response"
15. caused by or altered by or manifesting disease or pathology; "diseased tonsils"; "a morbid growth"; "pathologic tissue"; "pathological bodily processes" (同)morbid, pathologic, pathological

PrepTutorEJDIC

1. 『弓』 / (楽器の)弓 / 弓形,弓形のもの(にじなど) / (リボンなどの)ちょう結び;ちょうネクタイ(bowtie) / (めがねの)つる / 〈バイオリンなど〉'を'弓でひく
2. (…に)『身をかがめる』,頭をさげる,おじぎをする《+『down』『to』+『名』》 / (…に)屈服する,従う《+『to』+『名』》 / 〈ひざ・腰〉'を'かがめる,(頭など)'を'さげる / …'を'曲げる / 〈感謝など〉'を'おじぎをして示す / …'を'身をかがめて案内する / おじぎ,えしゃく
3. 《時に複数形で;単数扱い》(ボート・船・飛行機の)『先端部』;へさき,機取 / ベートの最前部のオール;そのこぎ手
4. (体の)『病気』,疾患 / (精神・道徳などの)病気,病弊
5. 女性の話術芸人 =diseur
6. 炎症を起こす,炎症性の / 憤激させる,扇動的な
7. 病気にかかった / 病的な,不健全な(morbid)
8. 〈C〉『腸』;《通例複数形で》腹わた,内臓 / 《複数形で》内部,中心部

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/11/07 12:27:15」(JST)

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This article is about bowel inflammation. For functional disorder, see Irritable bowel syndrome.

Inflammatory bowel diseases
Classification and external resources
Micrograph showing inflammation of the large bowel in a case of inflammatory bowel disease. Colonic biopsy. H&E stain.
DiseasesDB	31127
eMedicine	med/1169 emerg/106 oph/520
MeSH	D015212

The inflammatory bowel disease (IBD) is a group of inflammatory conditions of the colon and small intestine. Crohn's disease and ulcerative colitis are the principal types of inflammatory bowel disease. It is important to note that not only does Crohn's disease affect the small intestine and large intestine, it can also affect the mouth, oesophagus, stomach and the anus.

Classification

The chief types of inflammatory bowel disease are Crohn's disease and ulcerative colitis (UC). Inflammatory bowel diseases fall into the class of autoimmune diseases, in which the body's own immune system attacks elements of the digestive system.

Accounting for far fewer cases are other forms of IBD, which are not always classified as typical IBD:

• Collagenous colitis
• Lymphocytic colitis
• Diversion colitis
• Behçet's disease
• Indeterminate colitis

The way doctors can tell the difference between Crohn's disease and UC is the location and nature of the inflammatory changes. Crohn's can affect any part of the gastrointestinal tract, from mouth to anus (skip lesions), although a majority of the cases start in the terminal ileum. Ulcerative colitis, in contrast, is restricted to the colon and the rectum. Microscopically, ulcerative colitis is restricted to the mucosa (epithelial lining of the gut), while Crohn's disease affects the full thickness of the bowel wall ("transmural lesions").

Lastly, Crohn's disease and ulcerative colitis present with extra-intestinal manifestations (such as liver problems, arthritis, skin manifestations and eye problems) in different proportions.

Rarely, a definitive diagnosis neither of Crohn's disease nor of ulcerative colitis can be made because of idiosyncrasies in the presentation. In this case, a diagnosis of indeterminate colitis may be made. Although a recognised definition, not all centres refer to this.

Signs and symptoms

Signs and symptoms

	Crohn's disease	Ulcerative colitis
Defecation	Often porridge-like, sometimes steatorrhea	Often mucus-like and with blood
Tenesmus	Less common	More common
Fever	Common	Indicates severe disease
Fistulae	Common	Seldom
Weight loss	Often	More seldom

In spite of Crohn's and UC being very different diseases, both may present with any of the following symptoms: abdominal pain, vomiting, diarrhea, rectal bleeding, severe internal cramps/muscle spasms in the region of the pelvis and weight loss. Anemia is the most prevalent extraintestinal complication of inflammatory bowel disease. Associated complaints or diseases include arthritis, pyoderma gangrenosum, primary sclerosing cholangitis, and non-thyroidal illness syndrome (NTIS). Associations with Deep vein thrombosis (DVT) and Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) have also been reported. Diagnosis is generally by assessment of inflammatory markers in stool followed by colonoscopy with biopsy of pathological lesions.

Diagnostic findings

Sign	Crohn's disease	Ulcerative colitis
Terminal ileum involvement	Commonly	Seldom
Colon involvement	Usually	Always
Rectum involvement	Seldom	Usually
Involvement around the anus	Common	Seldom
Bile duct involvement	No increase in rate of primary sclerosing cholangitis	Higher rate
Distribution of Disease	Patchy areas of inflammation (Skip lesions)	Continuous area of inflammation
Endoscopy	Deep geographic and serpiginous (snake-like) ulcers	Continuous ulcer
Depth of inflammation	May be transmural, deep into tissues	Shallow, mucosal
Stenosis	Common	Seldom
Granulomas on biopsy	May have non-necrotizing non-peri-intestinal crypt granulomas	Non-peri-intestinal crypt granulomas not seen

Causes

Pathophysiology

	Crohn's disease	Ulcerative colitis
Cytokine response	Associated with Th17	Vaguely associated with Th2

IBD is a complex disease which arises as a result of the interaction of environmental and genetic factors. It is increasingly thought that alterations to enteral bacteria can contribute to inflammatory gut diseases IBD affected individuals have been found to have 30-50 percent reduced biodiversity of commensalism bacteria such as a decrease in Firmicutes (namely Lachnospiraceae) and Bacteroidetes. Further evidence of the role of gut flora in the cause of inflammatory bowel disease is that IBD affected individuals are more likely to have been prescribed antibiotics in the 2-5 year period before their diagnosis than unaffected individuals. The enteral bacteria can be altered by environmental factors, such as Concentrated milk fats (a common ingredient of processed foods and confectionery) or oral medications such as antibiotics and oral iron preparations.

Genetics

Associated loci pane. Pink genes are in IBD associated loci, blue are not.l

The genetic contribution is poorly understood and seems to arise from the small contribution of dozens of genes. In 2012 163 IBD susceptibility loci were confirmed which means that 163 alleles that can increase the susceptibility to the disease. These 163 loci explain from an 8.2% to a 13.6% of variance in Crohn’s disease and 4.1% to 7.5% in ulcerative colitis.

The 163 loci were related with 300 known genes. The functional enrichment analysis of this group of genes using Gene Ontology showed that there are many genes related with cytokine production, lymphocyte activation and the response to bacterial infection. In an effort to identify likely causal genes a probabilistic causal gene network was constructed. Here a sub-network including NOD2, Il10 and CARD9 seems to indicate a close relationship between IBD and genes related with host interaction with bacteria. Of particular relevance is the presence of the gene HCK which seems to play an important role anti-inflammation. In the figure beside there is a NOD2-focused cluster in the causal gene sub-network.

Diagnosis

Diagnosis is usually confirmed by biopsy on colonoscopy. In children fecal calprotectin is useful.

Treatment

Management

	Crohn's disease	Ulcerative colitis
Mesalazine	Less useful	More useful
Antibiotics	Effective in long-term	Generally not useful
Surgery	Often returns following removal of affected part	Usually cured by removal of colon

CD and UC are autoimmune diseases, and are not medically curable. Surgery can essentially cure ulcerative colitis if the large intestine is removed (though medical treatment and endoscopic surveillance may be necessary if a stump of rectum is left behind). A jpouch can be created from the small intestine, this serves as the rectum and prevents the need for a permanent ileostomy. Further complications can arise with a jpouch in the form of pouchitis which manifests itself by symptoms, somewhat similar to UC. Surgery cannot cure Crohn's disease.

Medical treatment of IBD is individualized to each patient. The choice of which drugs to use and by which route to administer them (oral, rectal, injection, infusion) depends on factors including the type, distribution, and severity of the patient's disease, as well as other historical and biochemical prognostic factors, and patient preferences. For example, mesalazine is more useful in ulcerative colitis than in Crohn's disease. Generally, depending on the level of severity, IBD may require immunosuppression to control the symptom, such as prednisone, TNF inhibition, azathioprine (Imuran), methotrexate, or 6-mercaptopurine.

Often, anti-inflammatory steroids are used to control disease flares and were once acceptable as a maintenance drug. In use for several years in Crohn's disease patients and recently in patients with ulcerative colitis, biologicals have been used such as TNF inhibitors. Severe cases may require surgery, such as bowel resection, strictureplasty or a temporary or permanent colostomy or ileostomy. Ulcerative colitis can be cured by removing the entire large intestine and the rectum, and while this cannot get rid of extra-intestinal symptoms, the disease cannot recur without a large intestine. In Crohn's disease, surgery involves removing the worst inflamed segments of the intestine and connecting the healthy regions, but unfortunately, it does not cure Crohn's or eliminate the disease, as at some point after the first surgery, Crohn's disease recurs in the healthy parts of the intestine, usually at the resection site. (For example, if a patient with Crohn's disease has an ileocecal anastomosis, in which the caecum and terminal ileum are removed and the ileum is joined to the ascending colon, their Crohn's will nearly always flare-up near the anastomosis or in the rest of the ascending colon).

Usually the treatment is started by administering drugs with high anti-inflammatory effects, such as prednisone. Once the inflammation is successfully controlled, the patient is usually switched to a lighter drug to keep the disease in remission, such as Asacol, a mesalazine. If unsuccessful, a combination of the aforementioned immunosuppression drugs with a mesalazine (which may also have an anti-inflammatory effect) may or may not be administered, depending on the patient. Budesonide is the easiest medication for the elderly and children.

A relatively new treatment option is fecal bacteriotherapy (FBT), which has been used to successfully treat IBD in several small studies. There is evidence from case series of patients with ulcerative colitis responding favourably to fecal microbiota transplant with cure or significant remission persisting for up to 13 years post treatment. Individuals whose onset of ulcerative colitis is associated with antibiotic use or colonic infection are the most likely to benefit from fecal microbiota transplant.

There is evidence of an infections contribution to inflammatory bowel disease in some patients and this subgroup of patients may benefit from antibiotic therapy. Anaemia is a common finding in both ulcerative colitis and Crohn's disease. Due to raised levels of inflammatory cytokines which lead to the increased expression of hepcidin, parenteral iron is the preferred treatment option as it bypasses the gastrointestinal system, has lower incidence of adverse events and enables quicker treatment. Hepcidin itself is also an anti-inflammatory agent. In the murine model very low levels of iron restrict hepcidin synthesis, worsening the inflammation that is present. Enteral nutrition has been found to be efficient to improve hemoglobin level in patients with inflammatory bowel disease, especially combined with erythropoietin.

Due to the fact that the disease might be triggered by the blooms of a rare type of gut bacteria some anti-bacterial drugs like chloroxine might be able to dispense the problem. A wider study is needed to confirm this.

In February 2013 researchers identified adult stem cells in the bone marrow that could one day be used to treat inflammatory bowel disease (IBD).

Prognosis

Complications

		Crohn's disease	Ulcerative colitis
Nutrient deficiency		Higher risk
Colon cancer risk		Slight	Considerable
Prevalence of extraintestinal complications
Iritis/uveitis	Females	2.2%	3.2%
	Males	1.3%	0.9%
Primary sclerosing cholangitis	Females	0.3%	1%
	Males	0.4%	3%
Ankylosing spondylitis	Females	0.7%	0.8%
	Males	2.7%	1.5%
Pyoderma gangrenosum	Females	1.2%	0.8%
	Males	1.3%	0.7%
Erythema nodosum	Females	1.9%	2%
	Males	0.6%	0.7%

While IBD can limit quality of life because of pain, vomiting, diarrhea, and other socially undesired symptoms, it is rarely fatal on its own. Fatalities due to complications such as toxic megacolon, bowel perforation and surgical complications are also rare.

While patients of IBD do have an increased risk of colorectal cancer, this is usually caught much earlier than the general population in routine surveillance of the colon by colonoscopy, and therefore patients are much more likely to survive.

New evidence suggests that patients with IBD may have an elevated risk of endothelial dysfunction and coronary artery disease.

A recent literature review by Gandhi et al. described that IBD patients over the age of 65 and females are at increased risk of coronary artery disease despite the lack of traditional risk factors.

The goal of treatment is toward achieving remission, after which the patient is usually switched to a lighter drug with fewer potential side effects. Every so often, an acute resurgence of the original symptoms may appear; this is known as a "flare-up". Depending on the circumstances, it may go away on its own or require medication. The time between flare-ups may be anywhere from weeks to years, and varies wildly between patients - a few have never experienced a flare-up.

Epidemiology

Globally, as of 2010, IBD resulted in 34,000 deaths.

Research

The following treatment strategies are not used routinely, but appear promising in most forms of inflammatory bowel disease.

Initial reports suggest that "helminthic therapy" may not only prevent but even control IBD: a drink with roughly 2,500 ova of the Trichuris suis helminth taken twice monthly decreased symptoms markedly in many patients. It is even speculated that an effective "immunization" procedure could be developed—by ingesting the cocktail at an early age.

Prebiotics and probiotics are showing increasing promise as treatments for IBD and in some studies have proven to be as effective as prescription drugs.

In 2005 New Scientist published a joint study by Bristol University and the University of Bath on the apparent healing power of cannabis on IBD. Reports that cannabis eased IBD symptoms indicated the possible existence of cannabinoid receptors in the intestinal lining, which respond to molecules in the plant-derived chemicals. CB1 cannabinoid receptors – which are known to be present in the brain – exist in the endothelial cells which line the gut, it is thought that they are involved in repairing the lining of the gut when damaged.

The team deliberately damaged the cells to cause inflammation of the gut lining and then added synthetically produced cannabinoids; the result was that gut started to heal: the broken cells were repaired and brought back closer together to mend the tears. It is believed that in a healthy gut, natural endogenous cannabinoids are released from endothelial cells when they are injured, which then bind to the CB1 receptors. The process appears to set off a wound-healing reaction, and when people use cannabis, the cannabinoids bind to these receptors in the same way.

Previous studies have shown that CB1 receptors located on the nerve cells in the gut respond to cannabinoids by slowing gut motility, therefore reducing the painful muscle contractions associated with diarrhea. The team also discovered another cannabinoid receptor, CB2, in the guts of IBD sufferers, which was not present in healthy guts. These receptors, which also respond to chemicals in cannabis, appear to be associated with apoptosis – programmed cell death – and may have a role in suppressing the overactive immune system and reducing inflammation by mopping up excess cells.

Alicaforsen is a first generation antisense oligodeoxynucleotide designed to bind specifically to the human ICAM-1 messenger RNA through Watson-Crick base pair interactions in order to subdue expression of ICAM-1. ICAM-1 propagates an inflammatory response promoting the extravasation and activation of leukocytes (white blood cells) into inflamed tissue. Increased expression of ICAM-1 has been observed within the inflamed intestinal mucosa of ulcerative colitis, pouchitis and Crohn's sufferers where ICAM-1 over production correlated with disease activity. This suggests that ICAM-1 is a potential therapeutic target in the treatment of these diseases.

In 2014, an alliance among the Broad Institute, Amgen and Massachusetts General Hospital formed with the intention to "collect and analyze patient DNA samples to identify and further validate genetic targets."

References

External links

• Inflammatory bowel disease at DMOZ
• Inflammatory bowel disease at Lab Tests On Line

UpToDate Contents

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• 1. 成人における潰瘍性大腸炎の臨床症状、診断、および予後 clinical manifestations diagnosis and prognosis of ulcerative colitis in adults
• 2. 成人におけるクローン病の臨床症状、診断、および予後 clinical manifestations diagnosis and prognosis of crohn disease in adults
• 3. 乳児、小児、および思春期における炎症性腸疾患の臨床的症状および診断 clinical presentation and diagnosis of inflammatory bowel disease in infants children and adolescents
• 4. 成人における軽症～中等症クローン病の内科的マネージメントの概要 overview of the medical management of mild to moderate crohn disease in adults
• 5. 炎症性腸疾患の定義、疫学、および危険因子 definition epidemiology and risk factors in inflammatory bowel disease

English Journal

• Preparation and properties of a pH sensitive carrier based on three kinds of polymer blend to control the release of 5-amino salicylic acid.

• Dong Y1, Zhou Z, Ding H, Zhang S.Author information 1Jiangsu Provincial Key Laboratory for Interventional Medical Devices, Huaiyin Institute of Technology , Huaian, Jiangsu Province , P.R. China .AbstractCONTEXT: High concentration of 5-amino salicylic acid (5-ASA) in the distal ileum and colon is necessary for the treatment of inflammatory bowel disease (IBD). The control of small molecules, drugs, released from a polymeric matrix remains a great challenge.
• Pharmaceutical development and technology.Pharm Dev Technol.2014 Dec;19(8):960-7. doi: 10.3109/10837450.2013.846372.
• CONTEXT: High concentration of 5-amino salicylic acid (5-ASA) in the distal ileum and colon is necessary for the treatment of inflammatory bowel disease (IBD). The control of small molecules, drugs, released from a polymeric matrix remains a great challenge.OBJECTIVE: To study the preparation and pr
• PMID 24320757

• Pregnane X receptor agonists enhance intestinal epithelial wound healing and repair of the intestinal barrier following the induction of experimental colitis.

• Terc J1, Hansen A1, Alston L1, Hirota SA2.Author information 1Departments of Physiology & Pharmacology, University of Calgary, 3330 Hospital Dr. NW, Health Sciences Room 1802, Calgary, Alberta T2N4N1, Canada; Microbiology, Immunology & Infectious Diseases, University of Calgary, 3330 Hospital Dr. NW, Health Sciences Room 1802, Calgary, Alberta T2N4N1, Canada.2Departments of Physiology & Pharmacology, University of Calgary, 3330 Hospital Dr. NW, Health Sciences Room 1802, Calgary, Alberta T2N4N1, Canada; Microbiology, Immunology & Infectious Diseases, University of Calgary, 3330 Hospital Dr. NW, Health Sciences Room 1802, Calgary, Alberta T2N4N1, Canada. Electronic address: simon.hirota@ucalgary.ca.AbstractThe intestinal epithelial barrier plays a key role in the maintenance of homeostasis within the gastrointestinal tract. Barrier dysfunction leading to increased epithelial permeability is associated with a number of gastrointestinal disorders including the inflammatory bowel diseases (IBD) - Crohn's disease and ulcerative colitis. It is thought that the increased permeability in patients with IBD may be driven by alterations in the epithelial wound healing response. To this end considerable study has been undertaken to identify signaling pathways that may accelerate intestinal epithelial wound healing and normalize the barrier dysfunction observed in IBD. In the current study we examined the role of the pregnane X receptor (PXR) in modulating the intestinal epithelial wound healing response. Mutations and reduced mucosal expression of the PXR are associated with IBD, and others have reported that PXR agonists can dampen intestinal inflammation. Furthermore, stimulation of the PXR has been associated with increased cell migration and proliferation, two of the key processes involved in wound healing. We hypothesized that PXR agonists would enhance intestinal epithelial repair. Stimulation of Caco-2 intestinal epithelial cells with rifaximin, rifampicin and SR12813, all potent agonists of the PXR, significantly increased wound closure. This effect was driven by p38 MAP kinase-dependent cell migration, and occurred in the absence of cell proliferation. Treating mice with a rodent specific PXR agonist, pregnenolone 16α-carbonitrile (PCN), attenuated the intestinal barrier dysfunction observed in the dextran sulphate sodium (DSS) model of experimental colitis, an effect that occurred independent of the known anti-inflammatory effects of PCN. Taken together our data indicate that the activation of the PXR can enhance intestinal epithelial repair and suggest that targeting the PXR may help to normalize intestinal barrier dysfunction observed in patients with IBD. Furthermore, our data provide additional insight into the potential mechanisms through which rifaximin elicits its clinical efficacy in the treatment of IBD.
• European journal of pharmaceutical sciences : official journal of the European Federation for Pharmaceutical Sciences.Eur J Pharm Sci.2014 May 13;55:12-9. doi: 10.1016/j.ejps.2014.01.007. Epub 2014 Jan 29.
• The intestinal epithelial barrier plays a key role in the maintenance of homeostasis within the gastrointestinal tract. Barrier dysfunction leading to increased epithelial permeability is associated with a number of gastrointestinal disorders including the inflammatory bowel diseases (IBD) - Crohn's
• PMID 24486481

• Letter: low risk of colorectal cancer in a Greek cohort of inflammatory bowel disease patients.

• Kountouras J1, Zavos C, Chatzopoulos D, Polyzos SA, Deretzi G, Simeonidou C, Grigoriadis N, Vardaka E, Kountouras C, Loli E, Moschos J, Kouklakis G, Katsinelos P.
• Alimentary pharmacology & therapeutics.Aliment Pharmacol Ther.2014 May;39(9):1001-2. doi: 10.1111/apt.12689.
• PMID 24689353

Japanese Journal

• Neuroinflammation (神経炎症)-諸疾患病態への関与

• 柴田 亮行,猪瀬 悠理,尾身 葉子,小林 智範,遠井 素乃,川口 素子,小林 槇雄
• 東京女子医科大学雑誌 81(E1), E14-E24, 2011-03-31
• Neuroinflammationは、神経系の固有細胞が重要な役割を果たす病的状態と定義される.近年、神経変性疾患、神経痛、片頭痛、虚血性脳卒中および炎症性腸疾患においてneuroinflammationの関与を示す証拠が蓄積されつつある.神経変性疾患では、各疾患に特異的とされる蛋白の蓄積が病巣のニューロンやグリアを刺激し、その結果生じるサイトカインや酵素をはじめとする炎症促進性遺伝子産物の発現誘 …
• NAID 110008439095

• 東京慈恵会医科大学附属病院におけるバルーン内視鏡を用いた小腸・大腸狭窄病変に対する拡張術の検討

• 東京慈恵会医科大学雑誌 126(2), 91-97, 2011-03-15
• NAID 120003072836

Related Links

• Inflammatory Bowel Diseases - Wiley Online Library

DLG5 R30Q is not associated with IBD in hungarian IBD patients but predicts clinical response to steroids in crohn's disease (pages 362–368) Peter Laszlo Lakatos, Simon Fischer, Karolien Claes, Agota Kovacs, Tamas Molnar ...

• Inflammatory bowel diseaseとは - goo Wikipedia (ウィキペディア)

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Related Pictures

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★リンクテーブル★

リンク元	「原発性胆汁性胆管炎」「クローン病」「潰瘍性大腸炎」「原発性硬化性胆管炎」「ヒト白血球抗原」
関連記事	「disease」「inflammatory」「bow」「bowel disease」

「原発性胆汁性胆管炎」

　　[★]

英

primary biliary cholangitis

同

原発性胆汁性肝硬変

• first aid step1 2006 p.280
• 2009/7/16 III 消化器

まとめ

• 肝内の小葉間胆管が組織的に慢性非可能性破壊性胆管炎により障害され、肝内に胆汁うっ滞をきたしてうっ血性肝障害を起こす疾患である。発症は中年以降の女性に好発する。またHLA-DR8と関連があるらしい。初期症状は皮膚掻痒感であり、黄疸を示さない無症候性PBCがほとんどである。疾患の進行により、黄疸、全身倦怠感が出現、やがて肝硬変、さらに非代償性の肝硬変に陥り、腹水、門脈圧亢進症などを呈する。病理学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎が特徴的であり、門脈域周囲にリンパ球の浸潤、非乾酪性壊死を認める。血清学的には抗ミトコンドリア抗体(M2抗体)が疾患特異的に出現し、抗平滑筋抗体も50%弱の症例で陽性となり、またIgMの上昇が認められる。その他血液検査は胆汁うっ滞による肝障害に特徴的な異常がみられる。合併症として、シェーグレン症候群が多く、関節リウマチ、橋本甲状腺炎、強皮症(あるいはCREST症候群)の合併もありうる。治療は対症療法的にウルソデオキシコール酸、ベサフィブラートを用い、肝障害が末期的になれば肝移植の適応となる。

概念

• 特定疾患治療研究対象疾患
• 肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害される原因不明の慢性肝内胆汁うっ滞症。
• 慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)による慢性の肝内胆汁うっ滞を来す疾患(YN.)。
• 初発症状は皮膚掻痒感。
• 末期になると肝硬変像を示す。　→　門脈圧亢進症
• 血清学的には抗ミトコンドリア抗体(IgM)が特徴的だが、胆管障害機序は不明。　→　自己免疫機序？
• 胆汁うっ滞に基づく症状を呈さないPBCを無症候性PBC、症状を呈すものを症候性PBCという。

疫学

• 発症年齢は40から60歳代に集中。約90%は女性。　→　中年以降の女性に好発

YN.

• 有病率：3-4人/10万人。欧米より低いと推定されている。
• 40-60歳の女性。女性が90%

病型と症状

初発症状：皮膚掻痒が最も多い。門脈圧亢進症に基く消化管出血が初発症状の場合がある。

• 無症候性PBC:皮膚掻痒感、黄疸など症状を欠く。新規症例の2!3
• 症候性PBC-S1:倦怠感、掻痒感
• 症候性PBC-S2:非代償性。黄疸,腹水

病理

• 隔壁胆管に慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)あるいは胆管消失を認める。

[show details]

病理所見

胆管上皮の増殖性変化,胆管上皮細胞の壊死, 胞体の腫大や好酸性変化

基底膜の破壊、核の非偏在化、核の重層化、門脈域にリンパ球、形質細胞が浸潤

門脈域主体の炎症細胞浸潤

小葉内胆管の障害像

非乾酪性類上皮肉芽腫

好酸球

病態

• 自己免疫機序によると思われる胆管の傷害　→　胆汁うっ滞　→　肝細胞傷害および線維化　→　門脈圧亢進症　→　肝硬変

肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害されることによる肝内性胆汁うっ滞　←　これは「肝内胆管が拡張しない」ことの説明になるの？(QB.B-339)

症状(YN., HIM.chapter 302)

• 初発症状：皮膚掻痒感(診断された症例の50%に見られる)、皮膚黄色腫
• 疲労感：肝臓の状態や年齢にそぐわないようなひどい疲労感
• 黄疸

身体所見

• 門脈圧亢進症に基づく症状：肝腫大、脾腫大、腹水、浮腫
• 原発性胆汁性肝硬変に特有：色素沈着(皮膚を掻爬するため)、黄色腫・眼瞼周囲の黄色腫(高脂血症による)

合併症

YN.

• 自己免疫疾患：Sjogren症候群、関節リウマチ、慢性甲状腺炎、不応性貧血(RA)、CREST症候群、自己免疫性肝炎(AIH)
• 門脈圧亢進症状：脾腫、腹水、浮腫
• 骨軟化症、骨粗鬆症：胆汁排泄障害によりビタミンD(脂溶性だから)やカルシウム(ビタミンDの欠乏による)の吸収阻害を来す。
• 高脂血症：胆汁酸排泄の障害による　→　黄色腫

検査(YN.)

血液一般

• 赤血球、白血球、血小板：減少　→　門脈圧亢進症による脾腫が原因

生化学 - 脂質

• 高コレステロール血症　←　閉塞性の黄疸であり、胆汁がうっ滞するから

生化学 - 銅

• 体内Cu：増加

• 血清Cu：上昇、尿中Cu：上昇、肝組織内銅含有量：上昇
• 血清セルロプラスミン：上昇

肝障害

• ALT、AST：中等度上昇

胆汁

• T-bil：上昇。直接ビリルビン優位

• 胆汁うっ滞の所見が特徴的。ただし総ビリルピンの上昇は末期

• 胆道系酵素：上昇。γ-GTP,ALP, LAP)。

免疫血清学

• 抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陽性。臓器特異性はない　←　90%の患者で陽性。PBCに特異的。
• M2抗体：PBCに特異的。 AMA陰性患者でもほとんどの場合M2抗体が陽性。

• M2の主要対応抗原はミトコンドリア内膜のpyruvate dehydrogenase (PDH) E2 component。

• 抗PDH抗体：陽性。抗PDH-E2抗体と反応する分子がPBCの胆管上皮に高濃度に存在。
• IgM：上昇：70%の症例　　←　　PBCではIgM産生能が高まったB細胞が末梢血中に存在する。PBCの発症機序との関連が示唆されている。(参考3)
• ANA、抗平滑筋抗体は50%の症例で陽性

• AMA陽性 ＋ ANA陽性　＝　オーバーパップ症候群

AMAのターゲット(HIM.chapter.302)

これらの抗原に対する自己抗体は病態形成には関与していないが、疾患のマーカーとなる。

• pyruvate dehydrogenase complex
• branched chain-2-oxoacid dehydrogenase complex
• 2-oxogluterate dehydrogenase complex

超音波検査・CT・MRI

• 胆道の閉塞がないか確認　→　続発性胆汁性肝硬変

診断

• 組織像　＋　抗ミトコンドリア抗体陽性

• 臨床症状、血清学的検査、エコー、CTで疑い、肝生検による組織診で確定診断する。

ALP、γ-GTP　→　エコーで胆道閉塞性疾患を否定　→　AMA、IgM検査　→　肝生検

AMA陰性の場合は肝生検が決め手

参考2より抜粋

• 次のいずれか1つに該当するものをPBCと診断する。

• 1. 組織学的にCNSDCを認め，検査所見がPBCとして矛盾しないもの。
• 2. AMAが陽性で，組織学的にはCNSDCの所見を認めないが，PBCに矛盾しない組織像を示すもの。
• 3. 組織学的検索の機会はないが，AMAが陽性で，しかも臨床像及び経過からPBCと考えられるもの。

鑑別診断

• 閉塞性黄疸、原発性硬化性胆管炎、慢性薬物性肝内胆汁鬱帯

• PSCは核磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)、内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)

病期分類(Scheuer分類)

• 1期: florid duct lesion - 無症候性

慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)といわれる所見、すなわち、胆管上皮細胞の変性、壊死、脱落と、胆管周囲へのリンパ球、形質細胞の浸潤。

• 2期: ductular prliferation - 無症候性

細胆管の増生と門脈域より肝実質へのリンパ球浸潤。

• 3期: scarring - 症候性-s1]

架橋壊死と線維性隔壁を伴った瘢痕。

• 4期: cirrhosis - 症侯性-s2

肝硬変

予後

• 黄疸が出現したら肝臓の予後は不良　→　つまり進行性
• 無症候性PBCの予後はおおむね良好、15-20年間経過観察された無症候性PBCの約10%が症候性PBC(黄疸あり)へ移行
• 症候性PBCの5年生存率は約40%、総ビリルビン>2.0mg/mlで数年以内に腹水貯留などの肝不全の徴候があらわれてくることが多い

冶瞭

• UDCA(ウルソデオキシコール酸)、ベサフィブラート、肝移植(scheuer stage IV)

薬物療法

• UDCA(ウルソデオキシコール酸)

• ウルソデオキシコール酸：胆汁排泄を促進して胆道系酵素を低下させる。　→　病態の進行を遅らせるだけに過ぎない

• ベサフィブラート
• 皮膚掻痒感：コレスチラミン。抗ヒスタミン薬、ナルトレキソン、リファンピン
• 骨粗鬆症：ビタミンD

臓器移植

• 進行例に対して肝移植を施行
• 肝移植: 1年生存率　75-90%、 5年生存率　75-85%

• 再発は20-30%(確診), 28-90%(compartible)

禁忌

• ステロイド：骨粗鬆症の増悪を招くため！　→　自己免疫性肝炎ではステロイドを使用(よく反応するらしい)。　　PBCに対するステロイド療法は症状緩和のみで根治できず、長期投与が必要になるということか？？？

鑑別診断

• 原発性硬化性胆管炎：胆管周囲の線維化、男性に多い。

他疾患との比較

PBCとPSCの比較

• see BPT.659

Table 16-7. Main Features of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis
Parameter	primary biliary cirrhosis	primary sclerosing cholangitis
Age	Median age 50 years (30-70)	Median age 30 years
Gender	90% female	70% male
Clinical course	Progressive	Unpredictable but progressive
Associated conditions	Sjogren syndrome (70%)	inflammatory bowel disease (70%)
	scleroderma (5%)	pancreatitis (≦25%)
	thyroid disease (20%)	idiopathic fibrosing disease (retroperitoneal fibrosis)
Serology	95% AMA positive	0% to 5% AMA positive (low titer)
	20% ANA positive	6% ANA positive
	60% ANCA positive	82% ANCA positive
Radiology	normal	strictures and beading of large bile ducts; pruning of smaller ducts
duct lesion	florid duct lesion; loss of small ducts	concentric periductal fibrosis; loss of small ducts

自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変

		自己免疫性肝炎	原発性胆汁性肝硬変
		AIH	PBC
疫学	年齢	中年女性	中年女性
	HLA	HLA-DR4	HLA-DR8
自己抗体		抗核抗体 ANA	抗ミトコンドリア抗体 AMA
		抗平滑筋抗体 ASMA
検査		↑血清IgG	↑血清IgM
			胆道系酵素上昇
合併症		各種自己免疫疾患	Sjogren症候群
			関節リウマチ
			慢性甲状腺炎
			強皮症
治療		ステロイド	ウルソデオキシコール酸
			肝移植
禁忌			ステロイド

症例

• 52歳女性。3ヶ月前から皮膚の掻痒感と軽度の黄疸が出現したため来院した。抗ミトコンドリア抗体が陽性である。

参考

• 1. 原発性胆汁性肝硬変 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/029_i.htm

• 2.

http://www.nanbyou.or.jp/pdf/029_s.pdf

• 3. [charged] Pathogenesis of primary biliary cirrhosis - uptodate [1]

国試

• 103I077、101A028

「クローン病」

　　[★]

英

Crohn disease, Crohn's disease

同

Crohn病

限局性回腸炎 regional ileitis、回腸末端炎、終末回腸炎 terminal ileitis

関

潰瘍性大腸炎、炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease

• first aid step1 2006 p.113,140,276,280,283,326,427
• see also 消化器系チュートリアルの材料.xls

まとめ

• 特定疾患治療研究事業に含まれる疾患である(特定疾患)。消化管のあらゆる部位に非連続性に起こる原因不明・全層性の慢性肉芽腫性炎症疾患である。10歳後半から20歳代の若年者に多く、また男性に多い(男女比2:1)。病因は不明であるが、炎症反応の亢進であるかもしれない。病理学的にはリンパ球、形質細胞浸潤を伴う全層性炎症像がみられる。また、非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が特徴的である。症状は腹痛、下痢、発熱、体重減少などあり、肛門病変(痔瘻や裂肛)が初発することがある。血液検査では炎症所見(WBC,CRP上昇、赤沈亢進)が見られ、貧血、低栄養の所見、またα1アンチトリプシン試験で異常となる。画像検査では、非連続性の病変が認められ、またアフタ状潰瘍、腸間膜付着側の縦列潰瘍、敷石像、瘻孔形成、肛門病変が認められる。治療は内科的治療が中心である。絶食、栄養療法(成分栄養剤による経腸栄養療法、経静脈栄養。小腸ok)、薬物療法(サラゾスルファピリジン(大腸only)、メサラジン(小腸・大腸ok)。ステロイド(栄養療法・5-アミノサリチル酸不応例)、インフリキシマブ、免疫抑制薬、顆粒球吸着療法(GCAP)が行われる。外科療法は狭窄、膿瘍、肛門病変に対して行われる。(SSUR.535 YN A-62)

比較

Table 15-10. Distinctive Features of Crohn Disease and Ulcerative Colitis*
Feature	Crohn Disease (Small intestine)	Crohn Disease (Colon)	Ulcerative Colitis
Macroscopic
Bowel region	Ileum ± colon†	Colon ± ileum	Colon only
Distribution	Skip lesions	Skip lesions	Diffuse
Stricture	Early	Variable	Late/rare
Wall appearance	Thickened	Variable	Thin
Dilation	No	Yes	Yes
Microscopic
Pseudopolyps	None to slight	Marked	Marked
Ulcers	Deep, linear	Deep, linear	Superficial
Lymphoid reaction	Marked	Marked	Mild
Fibrosis	Marked	Moderate	Mild
Serositis	Marked	Variable	Mild to none
Granulomas	Yes (40% to 60%)	Yes (40% to 60%)	No
Fistulas/sinuses	Yes	Yes	No
Clinical
Fat/vitamin malabsorption	Yes	Yes, if ileum	No
Malignant potential	Yes	Yes	Yes
Response to surgery‡	Poor	Fair	Good

概念

• 原因不明の炎症性疾患
• 腸壁全層に肉芽腫形成が見られる
• 小腸や大腸に縦走潰瘍、敷石像、アフタの形成

病型

• 病変の存在部位により分類(小腸型、小腸大腸型、大腸型、特殊型など)

頻度：小腸大腸型＞小腸型＞＞大腸型

病理

• 全層に及ぶ縦走潰瘍、敷石像、アフタの形成

クローン病	腸結核	腸管ベーチェット病
縦走潰瘍	輪状潰瘍	打ち抜き状潰瘍
敷石像	帯状潰瘍	下掘れ状潰瘍

病因

• 遺伝的因子 + 環境因子(食餌抗原や細菌、ウイルス感染など)　→　免疫異常　→　腸管に慢性炎症性変化

症状

• 主要症状：腹痛、下痢、発熱、体重減少　←　水様性下痢が一般的で血便が見られることは少ない(QB.A-142)
• 腹痛(臍周囲部および回盲部痛)、間欠性発熱、下痢、嘔吐、肛門部病変。体重減少、貧血

合併症

• 1. 消化管合併症:狭窄、瘻孔、痔瘻、肛門周囲膿瘍
• 2. 消化管外合併症

• (a)血液：貧血、低蛋白血症
• (b)関節：関節炎、強直性脊椎炎
• (c)皮膚：口腔内アフタ、結節性紅斑、壊死性膿皮症
• (d)　　：多形滲出性紅斑
• (e)眼　：虹彩炎、ぶどう膜炎
• (f)栄養代謝：成長障害、微量元素欠乏、ビタミン欠乏
• (g)アミロイドーシスなど
• (h)悪性腫瘍：腸癌など　←　悪性腫瘍は潰瘍性大腸炎の方が頻度が高い
• (i)そのほか：原発性硬化性胆管炎

続発症

• ビタミンK欠乏症

検査

• 腹部単純X線写真：イレウスを疑う症例ではニボーの確認のために重要。クローン病の確定診断にはやくにたたない。
• 上部消化管内視鏡
• 下部消化管内視鏡
• 小腸造影：小腸病変の評価。特に回腸末端の病変、程度、潰瘍、狭窄、瘻孔
• 腹部造影CT：TNFα阻害薬やステロイドを用いる際には、腹部から触知下腫瘤が腸管の癒着か、膿瘍の合併によるものかを評価する必要がある(QB.A-144)
• 注腸造影：大腸病変の描出

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左：縦走潰瘍。右：cobble stone appearance

診断

[show details]

(1)

臨床所見

消化管病変

• 腸病変

　　（a）縦走潰瘍(注1)

　　（b）敷石像(注2)

　　（c）腸管の狭小，狭窄

　　（d）非連続性又は区域性病変(いわゆるskip lesion)

　　（e）内瘻(腸-腸瘻，腸-膀胱瘻，直腸-腟瘻など)

　　（f）外瘻(腸-皮膚瘻)

　　（g）不整形潰瘍

　　（h）多発アフタ(注3)

• 肛門病変

　　（a）難治性痔瘍

　　（b）肛門周囲膿瘍

　　（c）裂肛

　　（d）潰瘍

　　（e）肛門皮垂(skip tag)など

• 胃・十二指腸病変

　　（a）多発アフタ

　　（b）潰瘍

　　（c）狭窄など

　　（d）敷石像など

消化管外病変

　　血液：貧血，低蛋白血症

　　関節：腸性関節炎，強直性脊椎炎

　　皮膚：口内アフタ，結節性紅斑，壊死性膿皮症，多形滲出性紅斑など

　　眼：虹彩炎，ぶどう膜炎など

　　栄養代謝： 成長障害，微量元素欠乏，ビタミン欠乏(ビタミンB12，葉酸など)，アミロイ ドーシスなど

　　悪性腫瘍：腸癌など

　　その他：原発性硬化性胆管炎

病理学的所見

切除標本肉眼所見

　　縦走潰瘍(注1)

　　敷石像(注2)

切除標本組織所見

　　非乾酪性類上皮細胞肉芽腫(局所リンパ節にもみられることがある)(注4)

　　全層性炎症(注5)

　　裂溝

　　潰瘍

生検組織所見

　　非乾酪性類上皮細胞肉芽腫(注4)

--------------------------------------------------------------------------------

(注1)腸管の腸軸方向に4～5cm以上の長さを有する潰瘍で活動期潰瘍では，近傍に炎症性ポリープや敷石像を伴うことが多い。虚血性大腸炎で縦走潰瘍を認めることがあるが，炎症性ポリポーシスや敷石像を伴うことは稀である。潰瘍性大腸炎で縦走潰瘍を認めることがあるが，その周辺粘膜は潰瘍性大腸炎に特徴的な所見を呈する。

(注2)縦走潰瘍とその周辺小潰瘍間の大小不同の密集した粘膜隆起であり，密在した炎症性ポリポーシスもこれに含める。虚血性大腸炎の場合，肉眼標本上で浮腫や残存粘膜等が敷石 像類似の所見を呈することがあるが，その高さは低く，発赤調が強い。

(注3)クローン病では縦列することがある。

(注4)非乾酪性類上皮細胞肉芽腫は腸結核でも認められることがある。

(注5)主にリンパ球からなる集簇巣が消化管壁全層にみられるもの。

--------------------------------------------------------------------------------

診断の基準

（１）主要所見

　　A. 縦走潰瘍

　　B. 敷石像

　　C. 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫

（２）副所見

　　a. 縦列する不整形潰瘍又はアフタ

　　b. 上部消化管と下部消化管の両者に認められる不整形潰瘍又はアフタ

確診例　１ 主要所見のA又はBを有するもの(注6，7)。

　　　　２ 主要所見のCと副所見のいずれか１つを有するもの。

疑診例　１ 副所見のいずれかを有するもの(注8)。

　　　　２ 主要所見のCのみを有するもの(注9)。

　　　　３ 主要所見のA又はBを有するが虚血性大腸炎，潰瘍性大腸炎と鑑別ができないもの。

--------------------------------------------------------------------------------

(注6)縦走潰瘍のみの場合，虚血性大腸炎や潰瘍性大腸炎を除外することが必要である。

(注7)敷石像のみの場合，虚血性大腸炎を除外することが必要である。

(注8)副所見bのみで疑診とした場合は同所見が3カ月恒存することが必要である。

(注9)腸結核などの肉芽腫などを有する炎症性疾患を除外することが必要である。

--------------------------------------------------------------------------------

鑑別診断

IMD

• 潰瘍性大腸炎、腸結核、ベーチェット病、単純性腸潰瘍、虚血性大腸炎、感染性腸炎、薬物性腸炎、アミロイドーシス

治療

YN.A-66

	クローン病	潰瘍性大腸炎
病因？？？	炎症反応亢進	免疫応答の異常
寛解導入	栄養療法
	5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン)	5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン)
	ステロイド	ステロイド
	抗TNF-α抗体
	シプロフロキサシン、メトロニダゾール	ATM療法
	顆粒球吸着療法(白血球除去療法)	顆粒球吸着療法(白血球除去療法)
		免疫抑制薬
緩解維持	在宅経腸栄養法	無治療～5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン)
	5-アミノサリチル酸
	免疫抑制薬
外科	狭窄、難治性痔瘻	大出血、狭窄、穿孔、中毒性巨大結腸症、癌化

外科療法

• 狭窄、瘻孔形成、痔瘻の場合に適応となる。
• 腸切除の後遺症：吸収障害(脂肪＞蛋白＞糖)、[回盲部切除]胆汁酸・ビタミンB12の吸収不良、小腸内細菌異常増殖(結腸からの侵入？)

USMLE

• Q book p.290

参考

• 1.

• http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/163kuro.html

• 2. 病理学コア UC

http://jsp.umin.ac.jp/corepictures2007/09/c01/index.html

• 3. 株式会社JIMRO　IBDの診断と治療

http://www.jimro.co.jp/ibd/index_ibd.htm

• 4. クローン病の治療指針　活動期の治療2010

http://mimibukuro.org/cd/medical-guideline08/2/

• 5. クローン病 注腸造影

アフタ病変

http://www.ajronline.org/content/179/4/1029/F14.expansion

縦走潰瘍

http://www.ajronline.org/content/179/4/1029/F12.expansion

偽ポリープ

http://rfs.acr.org/gamuts/data/images/ID1143.htm

国試

• 103D037、101E019、101E020、101E021

「潰瘍性大腸炎」

　　[★]

英

ulcerative colitis, UC

ラ

colitis gravis, colitis chronica gravis, colitis ulcerosa

関

炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease、クローン病、難病

まとめ

• (免疫応答の異常？)大腸粘膜までを侵し、びらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症である。長期にわたって増悪寛解を繰り返す特定疾患治療研究事業の対象疾患である。男女差無く、若年者(25歳)と中年(50歳)に多い。病変は全大腸、左側結腸、もしくは直腸を侵す物に分類されるが、全大腸型が最も多い。症状は「下痢、血便、腹痛」が中心であり、発熱、体重減少、貧血などの全身症状も伴う。重症度は下痢、血便、発熱、脈拍、ヘモグロビン、血沈が指標となる。合併症としては、中毒性巨大結腸症、原発性硬化性胆管炎、壊疽性膿皮症、結節性紅斑、強直性脊椎炎、口内アフタなどがある。血液検査では炎症所見(CRP,WBC,ESR上昇)が認められる。注腸造影検査ではハウストラの消失、鉛管状の結腸が、また内視鏡検査では、連続病変、粘膜血管の不明瞭化、シュードポリープが認められる。組織像では粘膜下層までの炎症像、陰窩膿瘍がみられる。治療はサラゾスルファピリジン、メサラジン、ステロイド、免疫抑制剤、ATM療法などがある。手術療法は中毒性巨大症、穿孔・出血、大腸癌合併の時に適応となる。長期的には大腸癌のリスクが高くフォローが必要である。

概念

• 大腸粘膜を侵し、びらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症
• 粘膜下組織まで炎症が見られる
• 特定疾患治療研究事業の対象疾患である。

疫学

• 日本では、1年間人口10万人対0.3人前後
• 30歳以下の成人に多い。

病因

• 反復する細菌感染？

症状

• 急性・慢性に発症し、寛解と再発を繰り返す。
• 下痢、血便、腹痛
• 食欲不振、体重減少、易疲労感

合併症

腸管症状

• 腸管出血・穿孔・狭窄・膿瘍・瘻孔形成、貧血、低蛋白血症。重大なものは中毒性巨大結腸症と大腸癌
• 中毒性巨大結腸症

• 腸管の運動低下のために拡張をきたした状態。腹部は腸管拡張により膨隆し、腸管運動は減少または消失。

• 大腸癌

• 若年発症、全大腸型、10年以上の長期経過例で発生頻度が高い。
• 低分化癌が多い　⇔　(通常の大腸癌は高分化癌が多い)

腸管外症状

• 皮膚粘膜系：壊疽性膿皮症、結節性紅斑　←最も多い
• 肝：脂肪肝、肝硬変、胆管周囲炎
• 膵：膵炎、高アミラーゼ血症
• 関節：強直性脊椎炎
• 泌尿生殖系：尿路結石
• 橋本病
• 大動脈炎症候群

検査

• 赤沈、CRP　上昇
• 白血球　基準値以上
• 赤血球　基準値以下
• 血清総蛋白　基準値以下

内視鏡

• 血管透見像消失
• 細顆粒状
• 偽ポリポーシス像

[show details]

粘膜下血管が透見できない。

注腸検査

• ハウストラの消失

生検

• 陰窩膿瘍

診断

臨床的重症度分類

参考1

	軽症	中等症	重症	分布	関連
1) 排便回数	≦4回	重症と軽症との中間	≧6回	腸管症状
2) 顕血便	（＋）～（－）		（＋＋＋）
3) 発熱	＜37.5℃		≧37.5℃	全身症状	炎症
4) 頻脈	＜90/分		≧90/分		3)発熱,4)貧血による。
5) 貧血	＞Hb 10g/dl		≦Hb 10g/dl		炎症あるいは2)血便による
6) 赤沈	正常		≧30 mm/h		炎症
軽症	軽症項目全て満たす
重症	( 1 and 2 ) and ( 3 or 4 ) ) and (6項目のうち4項目以上)

1,2は直腸の症状、3,4は全身症状、5は血便による貧血症状、6は炎症の程度を反映。

鑑別疾患

• 感染性腸炎(細菌性赤痢、アメーバ赤痢、日本住血吸虫症、大腸結核、キャンピロバクター腸炎など)、放射線照射性大腸炎、虚血性大腸炎、薬剤性大腸炎、クローン病、腸型ベーチェット、リンパ濾胞増殖症

治療

YN.A-66

	クローン病	潰瘍性大腸炎
病因？？？	炎症反応亢進	免疫応答の異常
寛解導入	栄養療法
	5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン)	5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン、小: メサラジン)
	ステロイド	ステロイド
	抗TNF-α抗体
	シプロフロキサシン、メトロニダゾール	ATM療法
	顆粒球吸着療法(白血球除去療法)	顆粒球吸着療法(白血球除去療法)
		免疫抑制薬
緩解維持	在宅経腸栄養法	無治療～5-アミノサリチル酸(大: サラゾスルファピリジン)
	5-アミノサリチル酸
	免疫抑制薬
外科	狭窄、難治性痔瘻	大出血、狭窄、穿孔、中毒性巨大結腸症、癌化

潰瘍性大腸炎とクローン病の比較

Table 15-10. Distinctive Features of Crohn Disease and Ulcerative Colitis*
Feature	Crohn Disease (Small intestine)	Crohn Disease (Colon)	Ulcerative Colitis
Macroscopic
Bowel region	Ileum ± colon†	Colon ± ileum	Colon only
Distribution	Skip lesions	Skip lesions	Diffuse
Stricture	Early	Variable	Late/rare
Wall appearance	Thickened	Variable	Thin
Dilation	No	Yes	Yes
Microscopic
Pseudopolyps	None to slight	Marked	Marked
Ulcers	Deep, linear	Deep, linear	Superficial
Lymphoid reaction	Marked	Marked	Mild
Fibrosis	Marked	Moderate	Mild
Serositis	Marked	Variable	Mild to none
Granulomas	Yes (40% to 60%)	Yes (40% to 60%)	No
Fistulas/sinuses	Yes	Yes	No
Clinical
Fat/vitamin malabsorption	Yes	Yes, if ileum	No
Malignant potential	Yes	Yes	Yes
Response to surgery‡	Poor	Fair	Good

参考

• 1. 株式会社JIMRO　IBDの診断と治療

http://www.jimro.co.jp/ibd/index_ibd.htm

• 2. ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0029/5/0029_G0000120_CQ.html

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0029/1/0029_G0000071_GL.html

• 3. 潰瘍性大腸炎 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/218

• 4. 認定基準

http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/009_s.pdf

• x. まんが

http://nohira.web.fc2.com/

interesting!

• http://nohira.web.fc2.com/comic/uc/index.html

国試

• 102D033

「原発性硬化性胆管炎」

　　[★]

英

primary sclerosing cholangitis, PSC

関

硬化性胆管炎、胆管炎

概念

• 稀で原因不明の疾患。
• 肝内・肝外胆管に原因不明の線維性狭窄を来し、持続性あるいは再発性(反復性)の閉塞性黄疸を来す疾患。 (YN.B-73)
• 炎症により胆管壁の周囲に結合織が増生・硬化・狭窄し、胆管の狭窄により胆汁うっ滞による症状を呈し、慢性経過で胆管炎による胆汁うっ滞性肝硬変に進展。

病因

• 原因不明

• 自己免疫が関連？HLA-B8

疫学

• 20歳代、50-60歳代にピーク
• 男女比=2:1

病理

• 胆管を取り巻く線維化(線維性閉塞性胆管炎)(YN.B-73)

病態

胆管壁の全長～一部に線維性の肥厚が生じて内腔が狭窄する。肝外胆管と肝内胆管の比較的太い部位に限局する(⇔原発性胆汁性肝硬変: 肝内胆管の細胆管の障害)

• 進行性であり、胆汁性肝硬変に至り、肝硬変や食道静脈瘤破裂により死亡。

症状

• 本症の7-50%は全く無症状。症状があるものでは、体重減少(35-80%)、黄疸(25-75%)、掻痒感(10-70%)、右季肋部痛・心窩部痛(75%)、全身倦怠感、発熱。(NSU.643)
• 閉塞性黄疸：消長を繰り返す(SSUR.615)
• 胆管炎：胆管の閉塞・狭窄による

検査

• MRCP、ERCP、(PTC: 今ではあんまりやらない？。肝内胆管周囲の線維化のために不成功に終わる事が多い(NSU.643))

• 肝内・肝外胆管の限局性の狭窄と正常部が交互に現れる：びまん性の数珠状の狭窄　→　beaded appearance (NSU.643 SSUR.615)
• 肝内胆管の細枝が狭窄: pruned tree appearance

• 血液：胆道系酵素
• 血清学的検査：P-ANCA：陽性、AMA：90%以上の症例で陰性

診断

• 閉塞性黄疸の検査所見(胆道系酵素上昇、直接ビリルビン上昇)、胆道造影、血清学的検査(AMA陰性)

鑑別診断

• 胆管癌

合併症

YN.B-73

• 潰瘍性大腸炎
• 後腹膜線維症
• 自己免疫性膵炎

治療

• 対症療法：

• 副腎皮質ホルモン、免疫抑制薬、(肝庇護)ウルソデオキシコール酸、
• 胆道ドレナージ
• 胆道内瘻化術
• 肝外胆管切除術
• 胆管空腸吻合術

• 根治療法：(肝不全に陥った症例)肝移植

予後

• 肝移植後の5年生存率：85-90%(YN.B-73)
• 経過中に胆管癌(9-15)が発生しうる。(YN.B-73)

• see BPT.659

Table 16-7. Main Features of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis
Parameter	primary biliary cirrhosis	primary sclerosing cholangitis
Age	Median age 50 years (30-70)	Median age 30 years
Gender	90% female	70% male
Clinical course	Progressive	Unpredictable but progressive
Associated conditions	Sjogren syndrome (70%)	inflammatory bowel disease (70%)
	scleroderma (5%)	pancreatitis (?25%)
	thyroid disease (20%)	idiopathic fibrosing disease (retroperitoneal fibrosis)
Serology	95% AMA positive	0% to 5% AMA positive (low titer)
	20% ANA positive	6% ANA positive
	60% ANCA positive	82% ANCA positive
Radiology	normal	strictures and beading of large bile ducts; pruning of smaller ducts
duct lesion	florid duct lesion; loss of small ducts	concentric periductal fibrosis; loss of small ducts

参考

• 原発性硬化性胆管炎
• primary sclerosing cholangitis（PSC）

http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s5/s555.htm

http://www.geekymedics.com/body-systems/hepatology/primary-sclerosing-cholangitis/

http://emedicine.medscape.com/article/365202-imaging

http://radiographics.rsna.org/content/20/4/959/F4.expansion.html

-primary sclerosing cholangitis

同

PSC

「ヒト白血球抗原」

　　[★]

英

human leucocyte antigen, HLA

同

ヒト白血球型抗原、HLA抗原 HLA antigen、ヒト組織適合性白血球抗原 human histocompatibility leukocyteantigen

主要組織適合抗原 MHC　←　免疫との関連はこちらを参照

関

骨髄バンク、HLA抗原

疾患との関連

出典不明

強直性脊椎炎	B27
関節リウマチ	DR4
重症筋無力症	DR9,DQ3
尋常性天疱瘡	A26,DR4
バセドウ病	DR5
I型糖尿病(インスリン依存性糖尿病)	B54,DR4,DR9,DR53,DQ4
グレーブス病	DR5
ベーチェット病	B51
原田病	DR4,DR53
潰瘍性大腸炎	B52,DR2
クローン病	DR4,DQ3
高安病	B52,DR2,DQ1
バージャー病	B52,DR2,DQ1
ナルコレプシー	DR2

first aid step1 2006 p.191

HLA-B27	psoriasis, ankylosing spondylitis, inflammatory bowel disease, Reiter's syndrome.
HLA-B8	Graves' disease, celiac sprue.
HLA-DR2	multiple sclerosis, hay fever, SLE, Goodpasture's syndrome.
HLA-DR3	diabetes mellitus type 1.
HLA-DR4	rheumatoid arthritis, diabetes mellitus type 1.
HLA-DR5	pernicious anemia → B12 deficiency, Hashimoto's thyroiditis.
HLA-DR7	steroid-responsive nephrotic syndrome.

まとめ

• HLA-DR4：自己免疫性肝炎 (YN.B-42)
• HLA-DR8：原発性胆汁性肝硬変 (YN.B-41)
• HLA-B27：強直性脊椎炎
• HLA-B51：ベーチェット病

• HLA-B39、HLA-B52：大動脈炎症候群

「disease」

　　[★]

• n.

疾患：illnessより厳密な概念。「ある臓器に明確な障害が確認され、それによって症状が出ているとはっきり説明できる場合」 (PSY.9)

特定の原因、病態生理、症状、経過、予後、病理組織所見が全てそろった場合 (PSY.9)

• something that is very wrong with people's attitudes, way of life or with society.

関

ail、ailment、disease entity、disorder、ill、illness、malady、sick、sickness

• 注意

disease ≠ illness ≠ disorder

　 　 　

「inflammatory」

　　[★]

• adj.

• 炎症性の、炎症の、起炎性の

関

inflamed、inflammation、-itis、phlogogenous、prophlogistic

　 　

「bow」

　　[★] 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

「bowel disease」

　　[★]

関

Intestinal disorder(s)