呼吸不全

英

respiratory failure, respiratory insufficiency

同

低酸素血症

関

動脈血酸素分圧 PaO2、動脈血炭酸ガス分圧 PaCO2

分類

• 準呼吸不全：P_aO2≦70 torr

病期による分類

• 急性呼吸不全
• 慢性呼吸不全：呼吸不全が1ヶ月以上持続

炭酸ガス血症の有無による分類

• I型呼吸不全 ：P_aO2<60 torr, P_aCO2<45 torr：高炭酸ガス血症なし
• II型呼吸不全：P_aO2<60 torr, P_aCO2>46 torr：高炭酸ガス血症あり

• 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/02/12 07:03:40」(JST)

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呼吸不全
分類及び外部参照情報
ICD-10	J96
ICD-9	518.81
DiseasesDB	6623
eMedicine	med/2011
NCI	呼吸不全
MeSH	D012131
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

呼吸不全（こきゅうふぜん、respiratory failure）とは、「動脈血ガスが異常な値を示し、それがために生体が正常な機能を営みえない状態」と定義され、室内気吸入時の動脈血酸素分圧（PaO₂）が60Torr以下となる呼吸器系の機能障害、またはそれに相当する異常状態を指し、これを呼吸不全と診断する（厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班昭和56年度報告書）。

呼吸器障害が存在し、室内気吸入下の動脈血ガスが測定出来なくとも中心性チアノーゼが認められるときや、経皮動脈血酸素飽和度(SaO₂)の値から呼吸不全と診断して差しつかえない。PaO₂ 60Torrは、ほぼSaO₂90%に相当する。

呼吸不全はさらに動脈血炭酸ガス分圧（PaCO₂）の程度により、下記に分類される。

I型呼吸不全………PaCO₂が45Torr以下

II型呼吸不全…… PaCO₂が45Torrを超えるもの

なお、準呼吸不全はPaO₂が60Torrを超え，70Torr以下をいう。

なぜPaO₂≦60Torr なのか

ヘモグロビンの酸素乖離曲線の傾きが、PaO₂が60Torr の時点から急峻になるためと、多くの教科書に記載されているが間違いである。 乖離曲線の形は一見そのように見える。しかし、乖離曲線が急峻になるPaO₂ の値を計算で求めると、その値は30〜40Torrであり、60Torr ではない。

それでは、なぜ60Torrなのであるかを、組織への酸素供給からその理由を示す。組織への入り口がPaO₂で出口が静脈血酸素分圧（PvO₂）とすると、低酸素血症が引き起こされPaO₂が低下し、組織の出口であるPvO₂も一緒に低下すると、組織への血流量が同じであればその組織で使われる酸素消費量は低酸素血症のおこる前と同じである。しかし、組織の出口のPvO₂が低下するとその周囲の組織は酸素不足に陥る。血管から遠い細胞ほど酸素欠乏に陥る。そのため、生体ではPaO₂が低下してもある値まではPvO₂は低下しない。その値がPaO₂＝60Torrである。

この研究はCOPD患者を対象にしたものであるが、肺動脈性肺高血圧症（原発性肺高血圧症）では、PaO₂ 80TorrからPvO₂が低下すると言われている（在宅酸素療法の適用疾患に、「低酸素血症の有無に関係なく肺高血圧症」がある）。

低酸素血症の機序

PaCO₂の上昇を伴わない場合

1）換気血流比不均衡（V_A/Q ミスマッチ）

肺胞とそこでガス交換を行う血流を一つのガス交換単位とすると、換気と血流の比率はガス交換にかかわってくる。つまり、換気が多すぎて血流が少ない所では同部のPaO₂は肺胞気酸素分圧に近づく。しかし換気は余分になる。これを死腔効果と言う。一方、逆に換気が少なく、血流が多すぎてもPaO₂はPvO₂に近くなる。これは生理学的シャント効果と言う。VA/Qのバランスがとれた肺胞が多いとPaO₂は改善する。健常人では0.8くらいである。通常異なるVA/QによるPaO₂とPaCO₂との関係はO₂-CO₂ダイグラムにより示される。すなわち、high VA/Qの肺胞ではPaO₂は正常であるが、low VA/Qの肺胞ではPaO₂は低下する。PaCO₂は肺胞換気の影響を受けるため、high VA/Q では低下する。正常肺では重力による肺循環の影響のため、立位では肺底部ほどVA/Qは低下する。 一方、疾患肺では種々の因子によりVA/Qの不均衡分布が引き起こされる。慢性閉塞性肺疾患患者では肺胞低換気とともにVA/Qの不均衡分布異常が低酸素血症の重要な要因である。CO₂は溶解速度が酸素の約25倍であるため、VA/Qが0.8より小さくなってもPaCO₂はあまり変化しない。一方0.8より大きくなるとPaCO₂は低下する。

2）右→左シャント（解剖学的シャントと生理学的シャント）

解剖学的シャントは肺動静脈瘻、先天性心室中隔欠損症や心房中隔欠損症で静脈血が動脈血に混入することをいう。一方、生理学的シャントはVA/Qが0の肺胞を流れる血流をしめす。シャント率の測定は100％酸素を20分間吸入させた状態でPaO₂を測定し、Fickの原理より求められる。 シャント率が高いと、酸素吸入してもPaO₂は上昇しない。

3）拡散障害

肺胞気の酸素は肺胞腔から毛細血管内赤血球内ヘモグロビンまでを肺胞上皮細胞、間質、毛細血管内皮細胞、血漿を通過する。この現象を拡散という。この過程の障害は低酸素血症の原因となる。なお、CO₂の拡散能力は酸素の約20倍であり、拡散障害は問題とならない。

この拡散の過程は、肺拡散能力として測定される。これには低濃度CO (0.1〜0.3%)を吸入させ、1分間に肺毛細血管を通って拡散するCO量(ml/min)/平均肺胞気CO分圧(Torr) で肺拡散能（DLCO）求める。 この計算はあくまで肺を単一モデルと仮定しているため、DLCOにはVA/Qミスマッチの影響を受ける。

PaCO₂の上昇を伴う場合

下記の肺胞式から説明される。 つまり PaCO₂ = 0.863 x VCO₂/VA ------- (1)

ここでVCO₂はCO₂産生量、VA（VドットA）は肺胞換気量を示す。

PAO₂ = 150 - PaCO₂/0.8 ------------ (2)

ここで PAO₂は肺胞気酸素分圧をしめし、肺胞気CO₂分圧はPaCO₂に等しい。

つまり、肺胞低換気が存在すると （1）式よりPaCO₂は上昇し、その結果（2）式で示されるようにPAO₂は低下しPaO₂の低下につながる。

急性呼吸不全と慢性呼吸不全

急性呼吸不全

急性の経過でおこった呼吸不全と理解されるが、明確な期間の定義はない。急性呼吸不全は単に時間的経過を意味するだけでなく，その病態は刻々と変化し、迅速な対応が要求される異常状態と理解しなければいけない。

慢性呼吸不全

呼吸不全の状態が少なくとも1ヶ月以上持続するものをいう。

慢性呼吸不全の病態

1）呼吸筋疲労

呼吸筋疲労は、呼吸筋に対するエネルギー供給と呼吸仕事量のバランスで決まり，(1)呼吸筋に対する血流量の低下（心不全，低酸素血症），(2)低栄養状態，(3)肺気量増加による横隔膜低位のための横隔膜筋換気効率の低下，(4）肺の弾性および粘性抵抗増大による呼吸筋仕事量の増加、などで引き起こされる。 呼吸器疾患に伴う呼吸筋疲労では、頻呼吸となり1回換気量は減少する。また，横隔膜筋疲労により吸気時に腹部が陥凹する奇異呼吸が出現する。進行すると肺胞低換気になり，高炭酸ガス血症を伴う低酸素血症を起こし，CO₂ナルコーシスに陥る。COPD患者では吸気筋疲労だけでなく呼気筋疲労も同時に存在するため，呼気筋である腹直筋を硬くふれる。

2）肺循環障害

慢性呼吸不全患者は高率に肺高血圧症を合併する。低酸素血症の程度と相関があり，慢性呼吸不全に陥ったCOPD患者の約90％は平均肺動脈圧が20Torrを超える。肺高血圧症の合併は予後不良因子の1つである。肺高血圧症の原因として疾患自体による肺血管の構築の破壊と低酸素性肺血管収縮の関与が大きい。肺高血圧症が持続すると右心肥大と右心不全を伴う肺性心と呼ばれる状態になる。臨床所見は頻脈，不整脈，頸静脈怒張，肝腫大，腹水を認める。胸部X線写真で肺動脈拡大，特に右肺動脈下行枝径が15mm以上の場合は肺高血圧症の合併を疑う。心電図は、右室肥大を伴ったときはV1の高いR波や右脚ブロックを呈する。肺性p （II，III，aVFの0.25mV以上の先の尖ったp波）を認めることが多いが，COPDの場合は横隔膜低位と滴状心により、右房の回転によるp波の軸偏位のためで，肺高血圧症の診断根拠としては乏しい。 左心機能については，基礎疾患により異なるが，COPD患者の10〜46％に左心不全が合併することが報告されている。

3）中枢神経障害

慢性呼吸不全患者ではうつ状態や不安状態を呈することが多い。しかし，臨床で早急な対応が要求されるのは，慢性呼吸不全患者が感染等を契機に急性増悪した場合に起こる中枢神経障害である。高度の低酸素血症や高炭酸ガス血症の結果引き起こされた意識障害を肺性脳症といい，高炭酸ガス血症による場合はCO₂ナルコーシスという。 CO₂ナルコーシスは炭酸ガスの脳への直接作用ではなく，脳組織内のpHの低下によるものである。したがって，慢性のII型呼吸不全で腎の代償が十分されpHがほぼ正常に保たれているときはPaCO₂が高値でもCO₂ナルコーシスは起こらない。

症状は頭痛，振戦，痙攣，嗜眠で低酸素血症に高炭酸ガス血症を伴う場合に多い。頭痛，振戦は早期症状として重要である。 その他，使用薬剤による副作用としての精神･神経異常にも注意する。

4）消化管障害

呼吸不全患者には胃潰瘍の合併が多い。COPD患者の約30％にみられる。低酸素血症による胃酸分泌の亢進，胃粘膜血流の低下，ヒスタミン濃度の上昇などにより胃粘膜障害が起こる。

5）肝機能障害

低酸素血症単独による肝障害はむしろ少なく，肺性心を合併した場合に出現しやすい。 肝臓への酸素供給は肝動脈と低圧系の門脈を介して行われている。右心不全により中心静脈圧が上昇すると門脈を介した肝臓への灌流圧は低下する。そのため肝臓への酸素供給量は低下し，低酸素血症も加わり肝細胞障害が引き起こされる。中心静脈圧上昇により洞様血管（sinusoid）が拡大され，周囲の肝細胞が物理的に圧迫されることも肝障害を増悪させる要因になる。

6）腎障害

腎臓は低酸素に対し比較的抵抗性があるが，呼吸不全の約15％に乏尿，高尿素窒素血症，血清クレアチニンの上昇がみられる。

7）血液異常

高地住民では慢性低酸素血症の結果，代償性の多血症を呈する。しかし，呼吸器疾患に基づく慢性呼吸不全では多血症は少なく，むしろ貧血のほうが多い。

慢性呼吸不全の治療

基礎疾患に対する治療を継続するとともに，以下の治療を行う。

1) 酸素療法

酸素療法の目的は、低酸素血症を改善し、組織への酸素供給を改善させるだけでなく、低酸素血症への代償作用として亢進した換気量や心拍数をもとへ戻すことで、その肺と心臓の増加した仕事量を減らす。また、肺循環における低酸素性肺血管攣縮を防止して肺高血圧症を予防する。

(1）酸素吸入を開始するPaO₂

PaO₂が60Torr以下になったとき，酸素吸入を開始する。しかし，急性の低酸素血症や，低酸素血症に貧血や心疾患を合併している患者に対しては，PaO₂が60 Torr以上でも酸素吸入を開始する。

低酸素血症がなくても呼吸困難を訴える患者や、逆に、低酸素血症があっても呼吸困難を自覚しない患者もいる。

呼吸困難を訴えても、動脈血ガス分析あるいはSpO₂測定で低酸素血症を確認してから酸素吸入を行う。

呼吸困難≠低酸素血症≠酸素吸入は留意すべき。

※呼吸困難は「4. 呼吸困難」を参照のこと

(2)酸素吸入後のPaO₂

目標値は、慢性呼吸不全患者のPaO₂は少なくとも60Torr以上を目指す。

PaO₂を60Torr以上にしても，酸素化ヘモグロビンの酸素解離曲線から明らかなようにSaO₂の上昇はわずかである。言い換えると，動脈血酸素含量の増加はわずかである。 なお、酸素吸入から動脈血採血までの時間は15〜30分は必要で、PaO₂だけでなく、PaCO₂上昇の有無のチェックが重要。

II型呼吸不全の患者に対して，はじめから高濃度の酸素を吸入させると換気抑制が起こり，PaCO₂が上昇，CO₂ナルコーシスに陥る危険がある。そのため，はじめは低濃度の酸素から吸入させる。 PaCO₂が高くても腎の代償でpHが比較的よく保たれている場合は人工呼吸器などでPaCO₂を正常域にもどす必要はない。しかし、急激に起こった高度のII型呼吸不全では人工呼吸器を装着する。なお、最近は非侵襲的人工呼吸（non-invasive positive pressure ventilation;NPPV）が普及しその有効性が報告されている。

(3）高濃度酸素吸入による肺障害（酸素中毒）

動物実験では，100％の酸素に数日間曝露されると致死的肺障害が引き起こされる。人においても，100％酸素24時間吸入は肺コンプライアンスの低下，肺胞気･動脈血酸素分圧較差（A-aDO₂）の開大，肺血管透過性亢進などが出現する。障害の程度には個体差があるが，吸入酸素濃度（吸入気の酸素分圧）と吸入時間に比例して肺障害の程度は増強する。したがって、吸入酸素濃度は可能な限り60％以下（可能なら50％以下）にするよう治療する。

2) 在宅酸素療法

在宅酸素療法は1985年にはじめて保険適用が認められた。その後，適用基準の改訂が行われ，現在に至っている。酸素供給装置は酸素濃縮器と液化酸素が使われている。患者の年齢，体力，日常生活の活動範囲，家庭環境などを考慮して選択する。

3) 呼吸リハビリテーション

呼吸リハビリテーションは体動に伴う呼吸困難を軽減させ，運動耐容能を向上させる。さらに，QOLの向上だけでなく，不安や抑うつ状態など心理社会的症状を改善させることが報告されている。しかし，リハビリテーションを中断するとその効果は元へ戻るため，継続することが大切である。 基本は運動療法で、1日に決められた負荷量以上の運動を週3回以上行う。

4) 栄養管理

慢性呼吸不全患者では低栄養を伴うことが多い。低栄養が予後不良因子の1つであることから，その対策を行う。

5) 感染予防

慢性呼吸不全患者の多くは感染を契機に増悪し，入院加療が必要となる。特に，感染によって悪化した呼吸機能は感染が治癒しても感染前の状態に戻らない。帰宅後の手洗いや，うがいの励行，インフルエンザが流行している時期の外出を控えさせる。インフルエンザワクチン接種は毎年薦める。 肺炎球菌ワクチンも有効で、初回接種から5年以上経過した場合、再接種可能である。

慢性呼吸不全患者の予後

厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班の共同研究によると、慢性呼吸不全で在宅酸素療法を受けている患者の基礎疾患別の予後は，肺癌患者は当然予後不良である（5年生存率6.6％）。ついで，間質性肺炎（21.2％），慢性肺気腫（41.7％），慢性気管支炎（45.5％），肺結核後遺症（52.4％）の順である。

呼吸困難

定義

呼吸に伴う不快な感覚であり，呼吸器疾患だけでなく，循環器疾患（種々の疾患による心不全），神経筋疾患（筋ジストロフィ，ギラン・バレー症候群），精神神経疾患（神経症，過換気症候群）にもみられ，複数の診療科にまたがる愁訴である．また，その感じ方（訴え方）も，息が吸い足りない，息がつまる，ぜいぜいする感じなど，患者により，あるいは原因疾患により異なる．

発生機序

いくつかの説があるがいまだ解明されていない．なかでも呼吸中枢から呼吸運動神経への出力情報が同時に上位感覚中枢に投射され，大脳皮質感覚野で呼吸困難を認識するとしたmotor command theory が有力であるが，この機序ですべてを説明することは出来ない．

呼吸困難感発生に関する受容器

1. 低酸素血症や高炭酸ガス血症，アシドーシスに反応する化学受容器，
2. 気道や肺に分布するイリタント受容器やC-線維，
3. 胸壁の筋や腱，関節に存在する機械的受容器，
4. 大脳辺縁系の情動や随意的な呼吸運動中枢の興奮．

評価法

日本では日常生活動作に伴う息切れの評価法としてFletcher、Hugh－Jones分類が使われていたが，現在は修正MRC（Medical Research Council）分類が一般的である．

Visual analogue scale やBorg scale， あるいは修正Borg scaleは息切れの程度を数値化することができるので，治療前後の呼吸困難の評価に有用である．しかし，負荷量が異なるとそのときの呼吸困難を比較することは困難である．標準化する目的で呼吸困難スコアを歩行距離や酸素消費量で除した値などが使われている．

循環器の分野ではBorg scale (6-20)が、呼吸器の分野では修正Borg scale (0-10)が使われている。

呼吸困難対策：酸素療法，呼吸リハビリテーション，吸入療法，肺容量縮小術（肺気腫に対して）などがある．

脚注

参考文献

• Ciba guest symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related condition. Thorax 14:286-299, 1959.
• Kawakami Y et al. Criteria for pulmonary and respiratory failure in COPD patients - a theoretical study based on clinical data. Respiration 43:436-443,1982.
• 厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班、昭和56年度研究業績、p1、1982.
• 川上義和、他. 呼吸不全における酸素吸入の血液および組織酸素化に対する効果. 日胸疾会誌15：680-686，1977．
• 厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班編「呼吸不全 診断と治療のためのガイドライン」．p10-13, メディカルレビュー社、東京、1996.

関連項目

• 呼吸
• 心肺停止

UpToDate Contents

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• 1. 成人の急性呼吸不全における非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure in adults
• 2. 急性呼吸窮迫症候群：成人における臨床的特徴および診断 acute respiratory distress syndrome clinical features and diagnosis in adults
• 3. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併した急性呼吸不全における侵襲性機械的人工換気 invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure complicating chronic obstructive pulmonary disease
• 4. 挿管の判断 the decision to intubate
• 5. 妊娠中および周産期における急性呼吸不全 acute respiratory failure during pregnancy and the peripartum period

Japanese Journal

• 急性呼吸不全の患者に対する体位管理の効果の検討―体位管理が酸素化に及ぼす影響―

• 江口 玲子
• 福岡赤十字看護研究集録 (26), 26-29, 2012-12-25
• NAID 120004688390

• NO吸入療法の対象疾患拡大 : NO吸入療法の現状と対象疾患拡大の必要性 (特集 新生児医療 : up to date)

• 鈴木 悟
• 小児科診療 75(9), 1511-1517, 2012-09
• NAID 40019410708

• 超速効型及び持効溶解型インスリンアナログの大量注射による低血糖にグルカゴンが奏効した一例

• 田中 英智,伊関 憲,坂下 徳,佐藤 建人,林田 昌子,篠崎 克洋,大門 眞,加藤 丈夫
• 山形大学紀要. 医学 : 山形医学 30(2), 73-79, 2012-08-15
• … 来院後、意識障害と呼吸不全のため気管挿管、人工呼吸器管 理とした。 …
• NAID 110009445798

Related Links

• 呼吸不全 - Wikipedia

呼吸不全（こきゅうふぜん）とは、概念的には外呼吸の異常のために内呼吸が正常に 行なわれず生体が正常な機能を営みえない状態のことであり、一般的に動脈血の酸素 分圧が60mmHg未満の状態を呼んでいる（これは酸素飽和度では約90％未満に相当 ...

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「109G066」

　　[★]

• 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
• 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
• 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
• 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
• 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
• 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
• 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
• 入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。
• 今後の対応として正しいのはどれか。

• a　胃瘻造設
• b　身体拘束
• c　早期離床
• d　認知症治療薬の投与
• e　ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与

[正答]

C

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「096C023」

　　[★]

• 次の文を読み、22～24の問いに答えよ。
• 78歳の女性。発熱のため、家族が電話で訪問診療を受けているかかりつけ医に連絡をしてきた。
• 現病歴　：　3年前に脳梗塞を起こし左片麻痺となった。1年前から痴呆症状が目だつようになり、膀胱カテーテルを留置している。週2回の訪問看護と、月1回の医師による訪問診察を受けている。家族によると、2日前から食事量が少なくなった。左片麻痺の進行や新たな麻痺症状の出現はないが、一日中横になっており仙骨部の皮膚が赤くなってきた。今朝の体温は37.8℃で咳や痰はなく呼吸も荒くない。尿量が減っているとのことである。
• 既往歴　：　54歳で子宮頚癌のため広汎性子宮全摘術と放射線治療とを受けた。60歳ころから高血圧症の治療を受げている。
• 家族構成　：　息子夫婦、孫1人が同居している。本人は在宅での生活を強く希望しており、息子も入院させたくないと考えている。主な介護者は息子の妻であり、やや疲労気味である。

• この患者に起こっている可能性の高いのはどれか。2つ選べ。
• a. 脱水
• b. 褥瘡
• c. 心不全
• d. 脳出血
• e. 呼吸不全

[正答]

AB

※国試ナビ4※　［096C022］←［国試_096］→［096C024］

「109E048」

　　[★]

• 86歳の男性。なんとなく元気がないと家族から往診の依頼があった。数日前から食欲が低下し、いつもより元気がないと同居の妻から説明を受けた。本人は何ともないと言う。ほぼベッド上の生活で食事摂取は自立しているが、それ以外のADLには介助を必要としている。5年前から脳梗塞後遺症(左片麻痺)、混合型認知症、高血圧症、前立腺肥大症および胆石症で訪問診療を受けている。意識レベルはJCS I-2。体温 36.5℃。脈拍 112/分、整。血圧 110/80mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様でない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部では腸雑音がやや亢進し、右季肋部の触診を行うと右手で払いのけようとする。下腿に浮腫を認めない。
• 正しい判断はどれか。

• a　浮腫を認めないので心不全ではない。
• b　腹痛の訴えがないので胆嚢炎ではない。
• c　SpO2が96%なので呼吸不全ではない。
• d　体温が36.5℃なので腎盂腎炎ではない。
• e　眼瞼結膜が貧血様でないので消化管出血ではない。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［109E047］←［国試_109］→［109E049］

「105I068」

　　[★]

• 出生直後の新生児。呼吸不全のためNICUに入院となった。母親が妊婦健康診査を受けていなかったため、妊娠経過は不明である。3,026gで出生した。Apgarスコアは3点(1分)、4点(5分)。呼吸数72/分で非常に浅い。心拍数88/分、整。全身にチアノーゼを認める。筋緊張は低下し、自発運動に乏しく、泣き声はほとんど聞き取れない。心音と呼吸音とを右胸部でわずかに聴取する。腹部は陥凹し、肝・脾を触知しない。マスクによる酸素投与が行われたが経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)50%のため、直ちに気管挿菅し、100%酸素で人工換気を行った。気管挿管後、SpOsは70%まで上昇したが、それ以上の改善は認められなかった。気管挿菅後の胸部エックス線写真(別冊No.22)を別に示す。
• この新生児の呼吸不全の原因はどれか。

• a　肺炎
• b　肺低形成
• c　縦隔腫瘍
• d　気腫性肺嚢胞
• e　横隔神経麻痺

[正答]

B

• 横隔膜ヘルニア

• 先天性横隔膜ヘルニア

※国試ナビ4※　［105I067］←［国試_105］→［105I069］

「108E046」

　　[★]

• 88歳の女性。急に発症した右上下肢の麻痺を主訴に来院した。頭部 MRIで脳梗塞と診断された。入院後、脳梗塞の治療と経管栄養とを行っていた。時々嘔吐があり、むせることがあった。入院後 14日から 37℃台の発熱があり、咳嗽もみられ、胸部エックス線写真では両側下肺優位の浸潤影を認めた。抗菌薬を投与したが奏効せず、呼吸不全で入院後 28日に死亡した。死因や肺病変の診断を目的に病理解剖を行った。病理解剖の肺組織の H-E染色標本 (別冊 No.9Ａ、Ｂ)を別に示す。
• 診断として最も考えられるのはどれか。

• a　肺水腫
• b　肺腺癌
• c　嚥下性肺炎
• d　気管支拡張症
• e　特発性肺線維症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［108E045］←［国試_108］→［108E047］

「114C044」

　　[★]

• 2歳の男児。生来健康であったが、発熱を主訴に母親に連れられて来院した。診察時に母親が離れても啼泣しない。体温 38.2℃。心拍数 110/分、整。血圧 98/62mmHg。呼吸数 30/分。SpO2 98%(room air)。毛細血管再充満時間は2秒以内。自発的に開眼しており光をまぶしがるが、視線が合わず追視をしない。
• この患児に疑われるのはどれか。

• a　頻拍
• b　低血圧
• c　意識障害
• d　呼吸不全
• e　末循環障害

[正答]

C

※国試ナビ4※　［114C043］←［国試_114］→［114C045］

「107B029」

　　[★]

• 術後呼吸不全に対して気管挿管を行った。加圧によって胸郭は動くが、聴診で呼吸音が弱いと感じられた。気管チューブが気管内に挿入されているのを確認するのに最も適切な指標はどれか。

• a　血圧
• b　脈拍数
• c　気道内圧
• d　中心静脈圧
• e　呼気終末二酸化炭素濃度<ETCO2>

[正答]

E

※国試ナビ4※　［107B028］←［国試_107］→［107B030］

「108I006」

　　[★]

• 急性好酸球性肺炎について正しいのはどれか。

• a　喫煙と関連しない。
• b　呼吸不全を伴わない。
• c　副腎皮質ステロイドが奏効する。
• d　アレルギー性疾患を背景に発症する。
• e　気管支肺胞洗浄液で好酸球比率は正常である。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［108I005］←［国試_108］→［108I007］

「105H004」

　　[★]

• 血中ヘモグロビン濃度が17g/dlのCOPD患者が呼吸不全となった。チアノーゼが出現し始める動脈血酸素飽和度(SaO2)に最も近いのはどれか。

• a　85%
• b　80%
• c　75%
• d　70%
• e　65%

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105H003］←［国試_105］→［105H005］

「095B060」

　　[★]

• 副甲状腺の腫大と関連するのはどれか。

• a. 心不全
• b. 呼吸不全
• c. 肝不全
• d. 副腎不全
• e. 腎不全

[正答]

E

※国試ナビ4※　［095B059］←［国試_095］→［095B061］

「100Cases 13」

　　[★]

☆case13　手の筋力の低下

■glossary

brisk adj. (人・態度が)活発な、元気のよい、きびきびした。ぶっきらぼうな、素っ気ない。(商売が)活況の(⇔dull)。小気味のよい、(大気など)爽快な、気持ちのよい。(味などが)ピリッとする。鋭い。(飲料が)盛んに泡立つ

dysarthria n. difficulty in articulating words due to disease of the central nervous system　構音障害

dysphasia n. loss of or deficiency in the power to use or understand language as a result of injury to or disease of the brain　失語症、言語障害

multidisciplinary adj. 集学的な

gastrostomy 胃瘻造設術

feeding gastrostomy n. Surgery A procedure in which an opening is created in the anterior wall of the stomach to allow suction decompression and improved respiratory function by eliminating the need for a nasogastric feeding tube

■症例

67歳、男性　元大学講師(retired university lecturer)

主訴：左手の筋力低下と筋萎縮

現病歴：左手を使った労作後に左手の筋力が低下する(例えば、ドライバーを使った後など)。前腕の筋に疝痛をみとめる。発話はわずかに流暢であり(slight slurred)、水を飲んだあとで窒息しだす。服用薬はシンバスタチン、アスピリン、アテノロール。喫煙はしない。飲酒は週にワインのボトルを1本あける。

既往歴：高血圧が15年間続いている。3年前に心筋梗塞。

家族歴：妻と暮らしている。大きくなった2人の子供がいる。

・診察 examination

　血圧：146/88 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部に異常を認めない。上肢に萎縮を認める。特に左手に著しい萎縮を認める。両側の上腕の筋にいくらか線維性筋攣縮を認める。筋力は左で全般的に低下(globaly reduced)、右手でわずかに低下。筋緊張は正常。上腕二頭筋反射・上腕三頭筋反射は両側ともに活発に認められる(brisk)。感覚喪失(sensory loss)は認めない。わずかに構音障害を認める

■キーワード＆着目するポイント

　筋萎縮、線維性筋攣縮、感覚喪失なし

■解説

(第1パラグラフ)　疫学

・この男は運動ニューロン疾患。

・この疾患は原因不明の疾患で、脊髄、脳神経核、運動皮質に影響を及ぼす。

・この病気は普通50-70歳で出現する。

(第2パラグラフ) 症状

・筋力低下と筋萎縮は一側の手か腕にあらわれるのが一般的　←　両側性でないということか。

・筋力低下は運動後に最も顕著に表れる

・前腕の疝痛は疾患の初期に一般的である。

・患者は下肢の筋力低下あるいは構音障害や言語障害を訴えてやってくることがある。

・この病態の特徴的な生理的徴候は線維性攣縮(筋束の不規則で早い収縮。下位運動ニューロンの障害を示唆)　→　下肢の運動ニューロン損傷による筋肉の脱神経が原因

・反射は著明　→　皮質運動ニューロンの喪失による。

・感覚喪失はない

(第3パラグラフ)　鑑別

・進行例では診断は容易だが、初期ではmore problematic。

・疲労で悪化する四肢の筋力低下は「重症筋無力症」と混乱する。

・老人における失語症と構音障害の原因は、「脳血管障害による偽性球麻痺」であることがより一般的。

・上肢に感覚障害を伴わない筋萎縮、線維束攣縮を呈する他の疾患として「頚髄症」がある。

・「外傷」や「心尖部肺癌(パンコースト腫瘍)」による腕神経叢の損傷で腕に症状があらわれるかもしれない。

・末梢運動神経優位のニューロパチーは対側性の筋力低下と反射の低下というパターンを起こす。　←　？

(第4パラグラフ)　症状・経過

・運動ニューロン疾患は進行性で不治の病態

・足の痙性麻痺を発現する傾向がある

・球麻痺は失語症と構音障害を起こす

・肛門括約筋は普通影響を受けない

・知能は一般的に影響を受けない

(第5パラグラフ)　治療・管理

・この病態に対して治癒的な治療法はない

・発症から平均生存期間は2-4年

・医師は診断と予後について患者と家族に説明しなければならない。

・集学的なチームはサポートを提供しなければいけない。

・病気が進行して発話が悪くなったとき、コンピュータの使用で会話は補助されうる。

・feeding gastrostomyは十分なカロリーの摂取を可能にするために必要かもしれない。

・非侵襲的な呼吸器は呼吸不全を補助するために使われうる

・普通、気管支肺炎で死亡する

■運動ニューロン疾患とは？

運動ニューロン疾患 motor neuron disease MND

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「呼吸困難」

　　[★]

英

dyspnea (M)

関

呼吸、呼吸苦、呼吸不全

• 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

• 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
• 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

	慢性呼吸困難		急性呼吸困難
呼吸器疾患	閉塞性障害	慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症	気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸
	拘束性障害	肺線維症 間質性肺炎
	混合性障害	塵肺
循環器疾患	肺高血圧症 慢性心不全 狭心症		急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患	貧血		急性出血
神経筋疾患	重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー
代謝疾患	甲状腺機能亢進症		糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス
腎疾患	腎性貧血		糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害
中枢神経系疾患	脳炎 脳腫瘍 髄膜炎
精神神経系疾患			過換気症候群 神経症性障害 心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序	原因	病態.疾患
①換気(労作)の増加	低酸素血症 (hypoxemia)	チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群
	高炭酸ガス血症	閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
	アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis)	心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病
	発熱	感染症など
②換気能力の低下	閉塞性肺機能障害	気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB
	拘束性肺機能障害	肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症
	肺胞低換気	神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など
③心因性呼吸困難	不安、抑うつ、医原性	過換気症候群
CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1

• 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

• 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「在宅酸素療法」

　　[★]

英

home oxygen therapy, HOT、(欧米)long-term oxygen therapy LTOT

同

家庭酸素療法

関

酸素、酸素療法

概念

• 1985年に医療保険の適用
• HOTを導入されている患者：約10万人(2002年)、約13万人(2008年？)
• 疾患別HOT導入患者数：COPD(約半数)　＞　肺結核後遺症　＞　肺線維症　＞　肺癌

目的

• 生命予後改善、運動耐容能の改善、QOLの向上
• 低酸素血症の持続による全身的な臓器障害の予防、生存期間の延長
• 呼吸困難感の軽減や運動耐容能の改善および入院回数の減少　→　QOL改善

対象疾患

• 慢性閉塞性肺疾患、肺結核後遺症など

保険上の適応

• 種々の原因による呼吸不全症例であって(慢性呼吸不全で少なくとも1か月以上病態が安定していること)、(1)もしくは(2)であるもの。

• (1) 動脈血酸素分圧＝55Torr以下　　　　　　：空気呼吸下
• (2) 動脈血酸素分圧＝55Torr以上60Torr以下：臨床的に明らかな肺性心不全 肺性心、あるいは肺高血圧症などの存在、睡眠時(睡眠時無呼吸症候群)や運動時に低酸素血症となる場合

社会保険の適用基準 - 日本呼吸リハビリテーション学会

医科点数表記改定点の解釈　平成 26 年 4 月版

対象疾患

• 1: 高度慢性呼吸不全例
• 2: 肺高血圧症
• 3: 慢性心不全
• 4: チアノーゼ型先天性心疾患

高度慢性呼吸不全例の対象患者

• 動脈血酸素分圧（PaO2）が 55 Torr 以下の者、および PaO2 60 Torr 以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者であって、医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者。適応患者の判定に、パルスオキシメータによる酸素飽和度を用いることは差

し支えない。

慢性心不全の対象患者

• 医師の診断により、NYHA Ⅲ度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数（１ 時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数をいう）が 20 以上であることが睡眠ポリグラフィー上で確認されている症例。

チアノーゼ型先天性心疾患について

• チアノーゼ型先天性心疾患に対する在宅酸素療法とは、ファロー四徴症、大血管転位症、三尖弁閉鎖症、総動脈幹症、単心室症などのチアノーゼ型先天性心疾患患者のうち、発作的に低酸素または無酸素状態になる患者について、発作時に在宅で行われる救命的な酸素吸入療法をいう。

装置

• 酸素供給装置

• 酸素濃縮装置/酸素濃縮器(膜型・吸着型)：空気から酸素を取り出す方式　←　9割以上の症例で
• 液体酸素：外出の機会の多い活動度の高い症例のみ
• 酸素ボンベ
• その他：(外出用)携帯用酸素ボンベ、(長時間利用できるタイプ：吸気時にのみ酸素を供給)節約装置

導入

• 在宅酸素療法の導入には入院でおこない、酸素流量の決定と患者さんの学習が行われる。

治療目標

• 酸素流量の決定：動脈血酸素飽和度により低酸素状態を評価。デバイスとしてパルスオキシメーターが許容されているが、動脈血液ガス検査を施行することが好ましい。
• 在宅酸素療法で用いる機械をベットサイドに用意、3つの状況(安静時、睡眠時、労作時)毎に酸素流量を決定する。

• 安静時：(1)高CO2血症を伴わない症例：PaO2 80－100Torr。高CO2血症を伴う症例：PaO2 70Torr前後。
• 睡眠時：睡眠中SpO2が90%以上。REM睡眠期に低酸素の著しい症例では高CO2血症に陥ることがある。
• 労作時：6分間歩行テストがSpO2が90%以上。目安：「COPD・肺結核後遺症」安静時の1－2L/分増し。「肺線維症」安静時の3倍

ガイドライン

• 酸素療法ガイドライン：有料

参考

• 1. rockymuku

http://rockymuku.sakura.ne.jp/kokyuukinaika/zaitakusannsoryouhounotekiyou.pdf

• 2. 在宅酸素療法.com

http://www.zaitakusansoryoho.com/hot/h04.html

• 3.

http://nsleep.com/hp/home-care/ho-hot/ho-hot.htm

• 4. 在宅呼吸ケア白書2010【要約版】

http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=48

• 5. 酸素療法マニュアル - 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会

http://www.jsrcr.jp/uploads/files/%E9%85%B8%E7%B4%A0%E7%99%82%E6%B3%95%E3%83%9E%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%82%A2%E3%83%AB.pdf

「酸塩基平衡異常」

　　[★]

英

acid-base imbalance, acid-base balance disturbance, acid-base balance disorder

同

酸塩基平衡障害

関

酸塩基平衡

酸塩基平衡異常

LAB.675,1651

	pH	PaCO2	HCO3-	Cl-	K+	原因	症状
呼吸性アシドーシス	↓	↑	↑（腎代償)	↓	↑→	呼吸不全(上気道閉塞、気管支喘息重症発作、慢性閉塞性肺疾患、肺結核後遺症(胸郭形成術後)、神経筋疾患)	表存性呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
呼吸性アルカローシス	↑	↓	↓（腎代償)	→	↓	過換気(過換気症候群、間質性肺炎、肺血栓塞栓症)	表存性呼吸、チアノーゼ、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アシドーシス	↓	↑(呼吸代償)	↓	↑→	↑→	消化管からのHCO3-喪失(下痢)・腎からのHCO3-喪失(低アルドステロン症) 有機酸の蓄積(乳酸アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全)	周期性深呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アルカローシス	↑	↓(呼吸代償)	↑	↓	↓	消化管からのH+の喪失(嘔吐、下痢？) 腎からのH+喪失(原発性アルドステロン症、低カリウム血症、利尿剤の使用)	過深呼吸、筋緊張・反射亢進、痙攣

「ショック」

　　[★]

英

shock

同

虚脱状態

関

産科ショック

メジャー

• 心原性ショック cardiogenic shock

心筋梗塞、致死的不整脈、心不全

• 閉塞性ショック

心タンポナーデ、収縮性心膜炎、肺血栓塞栓症、緊張性気胸

• 低容量性ショック hypovolemic shock = 循環血液量減少性ショック

出血性ショック、体液喪失(熱傷)・脱水

• 敗血症性ショック septic shock ⊆　血管分布異常性ショック

マイナー

• 神経原性ショック neurogenic shock ⊆　血管分布異常性ショック
• アナフィラキシーショック anaphylactic shock ⊆　血管分布異常性ショック

ショックの5P

• 以下の所見がそろったときにショックと判断する
• 1. 蒼白(pallor)
• 2. 虚脱(prostration)
• 3. 脈拍を触れない(pulselessness)
• 4. 冷汗(perspiration)
• 5. 呼吸不全(pulmonary deficiency)

ショックの判断

簡便

• 収縮期血圧 90 mmHg以下

循環モニターのためのデバイス・検査項目

• 血圧・脈拍
• 心電図
• 心エコー
• 呼吸・血ガス
• 血液検査・尿検査
• バルーンカテーテル：残尿を排泄し、30分ごとに尿量、血圧、脈拍を測定する
• 中心静脈圧
• スワン・ガンツカテーテル
• PiCCO
• 胃トノメトリー

治療

心原性ショック		原疾患の治療
低容量性ショック		輸液、輸血、止血、昇圧剤は原則使用しない
敗血症性ショック		抗菌薬、昇圧薬、エンドトキシン吸着カラム、輸血、血糖コントロール、低容量ステロイド
神経原性ショック		輸液、昇圧薬
アナフィラキシーショック		エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン剤、ステロイド、昇圧薬、H2ブロッカー
閉塞性ショック	緊張性気胸	胸腔穿刺、胸腔ドレナージ
	心タンポナーデ	心嚢穿刺、心膜開窓
	肺塞栓	塞栓除去術、血栓溶解術

「II型呼吸不全」

　　[★]

関

呼吸不全、高炭酸ガス血症

• 肺胞低換気による。
• 1. 呼吸中枢機能の低下：肺胞低換気症候群、Pickwick症候群
• 2. 神経・筋疾患：進行筋ジストロフィー

3. 肺・胸郭系の異常

胸郭変形　：脊椎後側弯症、肺結核後遺症

胸膜の異常：胸膜癒着、肺結核後遺症

気流閉塞　：喘息重積発作、慢性閉塞性肺疾患

• 1,2では肺・気道系の障害が軽微だから、肺胞気動脈血酸素分圧較差の差異が小さい

「慢性呼吸不全」

　　[★]

英

chronic respiratory failure CRF

関

急性呼吸不全、呼吸不全

概念

• 呼吸不全の状態が1か月以上持続する病態。

「急性呼吸不全」

　　[★]

英

acute respiratory failure, ARF

関

慢性呼吸不全、呼吸不全

「不全」

　　[★]

• failure、insufficiency、incompetence、failing

関

機能不全、失敗、不十分、不全症、不足、無能、無能力、弁閉鎖不全、弁閉鎖不全症、機能不全症

「呼吸」

　　[★]

英

respiration, breathing

関

呼吸数、呼吸中枢、呼吸パターン