endo metr
英: endometriosis
同: 異所性子宮内膜症, heterotopic endometriosis, endometriosis heteropica、骨盤内子宮内膜症, pelvic endometriosis、エンドメトリオーシス
関: 子宮腺筋症

概念

子宮内膜組織(子宮内膜様組織)が異所性に存在するもの。

病型

1. 内性子宮内膜症 endometriosis interna = 子宮腺筋症：子宮筋層内に存在
2. 外性子宮内膜症 endometriosis externa

卵巣子宮内膜症

卵巣チョコレート嚢胞

骨盤子宮内膜症

疫学

婦人科で、新規外来患者の5%、開腹手術の5-15%程度、。腹腔鏡施行令では、不妊症の30%、原因不明の不妊症の50%、月経困難症の50%、腹痛・腰痛などの15%。 (NGY.195)
好発年齢

子宮腺筋症：30代後半-40代
骨盤子宮内膜症：20代後半-30代

病態

子宮内膜あるいはその類似組織が月経周期に一致して増殖・崩壊を繰り返す。
好発部位は子宮体部、卵巣、骨盤腹膜(ダグラス窩)、卵管、仙骨子宮靭帯、直腸など

症状

骨盤子宮内膜症：疼痛、不妊

疼痛：月経困難症、下腹部痛、腰痛、性交時痛、排便時痛。重症例では不妊を伴う。

性交時痛、排便時痛：Douglas窩周辺の病変がひどくなると癒着してDouglas窩が閉鎖するため、月経痛以外にも性交痛や排便痛を生じる。
症状の特徴は、以前より明らかに強くなっている痛みと不妊である。

(子宮腺筋症の場合は)月経困難症、性器出血、月経過多を伴う(NGY.195)

診断

臨床的子宮内膜症

1. 問診：(月経困難症、性交痛、不妊、腰痛
2. 内診、直腸診：可動性不良(癒着性子宮後屈)、ダグラス窩の圧痛や硬結
3. 画像診断：超音波断層撮影、MRI
4. 血液検査：CA125

確定診断

直接観察：腹腔鏡検査・手術　→　組織診断

治療

(妊娠希望)保存的手術、生殖補助医療技術 ART

(挙児希望)ホルモン療法　＋　保存的手術

(挙児希望しないor進行例)子宮全摘　＋　両側付属器摘出

内科的治療

ホルモン療法

偽妊娠療法(例えばピル)
偽閉経療法(ダナゾール療法)
プロゲスチン療法(黄体ホルモン製剤。ex. ジエノゲスト)
GnRHアゴニスト：スプレキュア療法(酢酸ブセリン)

外科的治療

保存的手術：嚢胞開放切開・嚢胞壁焼灼、嚢胞摘出・病巣摘出、癒着剥離
根治手術：子宮摘出、両側卵巣摘出

症例

33歳女性。不妊と昨年よりも増強する月経痛のため来院した。最近では夫婦生活の時に痛みを感じるようになった。内診では、子宮は鶏卵大だが可動性はやや不良で、Douglas窩に圧痛を認めた。血中CA125は上昇していた。

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/05/06 16:26:38」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 子宮内膜症の治療の概要 overview of the treatment of endometriosis
2. 子宮内膜症の病因、臨床的特徴、および診断 pathogenesis clinical features and diagnosis of endometriosis
3. 子宮内膜症による骨盤痛の外科的マネージメント surgical management of pelvic pain due to endometriosis
4. ダグラス窩深部または腸管子宮内膜症 rectovaginal or bowel endometriosis
5. 尿路子宮内膜症 urinary tract endometriosis

Japanese Journal

今月の症例周期的な右季肋部痛を呈した肝子宮内膜症の1例

渡り英俊,柴原直利,海老澤茂 [他]
日本内科学会雑誌 101(11), 3233-3235, 2012-11-10
NAID 40019493405

イラストでみる産婦人科診療(第8回)子宮内膜症

北脇城
産科と婦人科 79(11), 1325-1332, 2012-11
NAID 40019469409

知って得する!(新)名医の最新治療(Vol.250)適切な手術を受ければ、不妊解消にもつながる子宮内膜症

週刊朝日 117(49), 69-71, 2012-10-19
NAID 40019432497

腹腔鏡下子宮内膜症性胞摘出術による卵巣予備能および妊孕性への影響 : 片側および両側胞摘出術について

近藤哲郎,奥田剛,東美和 [他]
東京産科婦人科学会会誌 61(3), 337-341, 2012-10
NAID 40019492376

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★リンクテーブル★

国試過去問	「109E062」「109E060」「109E061」「113D047」「095G042」「105G058」「097B034」「095B048」「110A006」「101F048」「081A026」「079A047」「113E025」「106A017」「101F004」「104H008」「112F031」「095A120」「098H002」「103D014」
リンク元	「子宮筋腫」「下腹部痛」「子宮腺筋症」「下血」「CA125」
拡張検索	「卵巣子宮内膜症」「内性子宮内膜症」「異所性子宮内膜症」「卵巣子宮内膜症嚢胞」
関連記事	「子宮」「子宮内膜」「内膜」「症」「子宮内」

「109E062」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
63歳の女性。腹部膨隆と尿失禁とを主訴に来院した。
現病歴：2年前から腹部膨満感を認めるようになった。次第に腹部膨隆が目立つようになり、食欲はあるが食事をとるのがつらく、時々尿失禁を認めるようになったため受診した。
既往歴：30歳時に子宮内膜症。
生活歴：幼少期に両親が離婚して母親と2人で暮らしていたが、母親が死亡したため3年前からは一人暮らし。
家族歴：父親は詳細不明。母親が肺炎のため85歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 157cm、体重 55kg。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 166/90mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は著明に膨隆し、腫大した肝と腫瘤とを腹部全体に触知する。腸雑音に異常を認めない。四肢に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ケトン体1+、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 406万、Hb 12.3g/dL、Ht 41%、白血球 6,130、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.5g/dL、総ビリルビン 0.4mg/dL、AST 18IU/L、ALT 9IU/L、LD 157IU/L(基準 176～353)、ALP 288IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 44IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 98mg/dL、総コレステロール 195mg/dL、トリグリセリド 152mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 103mEq/L。腹部単純CTの冠状断像(別冊No. 12)を別に示す。
3か月後に発熱と腰背部痛とに加えて尿量が減少したため再度来院した。左腰背部に叩打痛を認め腎嚢胞の感染を疑った。
正しいのはどれか。

a　尿培養検査が高率に陽性となる。
b　Gram陰性菌が原因である可能性が高い。
c　MRIは嚢胞感染の診断に特異度が高い。
d　感染嚢胞ドレナージは有用性が低い。
e　腎摘出術は禁忌である。

[正答]

※国試ナビ4※　［109E061］←［国試_109］→［109E063］

「109E060」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
63歳の女性。腹部膨隆と尿失禁とを主訴に来院した。
現病歴：2年前から腹部膨満感を認めるようになった。次第に腹部膨隆が目立つようになり、食欲はあるが食事をとるのがつらく、時々尿失禁を認めるようになったため受診した。
既往歴：30歳時に子宮内膜症。
生活歴：幼少期に両親が離婚して母親と2人で暮らしていたが、母親が死亡したため3年前からは一人暮らし。
家族歴：父親は詳細不明。母親が肺炎のため85歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 157cm、体重 55kg。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 166/90mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は著明に膨隆し、腫大した肝と腫瘤とを腹部全体に触知する。腸雑音に異常を認めない。四肢に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ケトン体1+、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 406万、Hb 12.3g/dL、Ht 41%、白血球 6,130、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.5g/dL、総ビリルビン 0.4mg/dL、AST 18IU/L、ALT 9IU/L、LD 157IU/L(基準 176～353)、ALP 288IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 44IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 98mg/dL、総コレステロール 195mg/dL、トリグリセリド 152mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 103mEq/L。腹部単純CTの冠状断像(別冊No. 12)を別に示す。
今後経過中に出現すると考えられる症候として可能性が最も高いのはどれか。

a　浮腫
b　めまい
c　けいれん
d　顔貌の異常
e　皮膚の色素異常

[正答]

※国試ナビ4※　［109E059］←［国試_109］→［109E061］

「109E061」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
63歳の女性。腹部膨隆と尿失禁とを主訴に来院した。
現病歴：2年前から腹部膨満感を認めるようになった。次第に腹部膨隆が目立つようになり、食欲はあるが食事をとるのがつらく、時々尿失禁を認めるようになったため受診した。
既往歴：30歳時に子宮内膜症。
生活歴：幼少期に両親が離婚して母親と2人で暮らしていたが、母親が死亡したため3年前からは一人暮らし。
家族歴：父親は詳細不明。母親が肺炎のため85歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 157cm、体重 55kg。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 166/90mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は著明に膨隆し、腫大した肝と腫瘤とを腹部全体に触知する。腸雑音に異常を認めない。四肢に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ケトン体1+、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 406万、Hb 12.3g/dL、Ht 41%、白血球 6,130、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.5g/dL、総ビリルビン 0.4mg/dL、AST 18IU/L、ALT 9IU/L、LD 157IU/L(基準 176～353)、ALP 288IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 44IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 98mg/dL、総コレステロール 195mg/dL、トリグリセリド 152mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 103mEq/L。腹部単純CTの冠状断像(別冊No. 12)を別に示す。
この時点での対応として適切でないのはどれか。

a　減塩
b　降圧薬投与
c　利尿薬投与
d　肝嚢胞穿刺
e　肝動脈塞栓術

[正答]

※国試ナビ4※　［109E060］←［国試_109］→［109E062］

「113D047」

　　[★]

24歳の女性。月経1日目の下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に腹痛がある。痛みの程度と持続日数は月経ごとに異なっている。本日朝から月経が始まり、通勤中の電車内でこれまでになく下腹部痛が強くなったので途中下車して来院した。月経周期は28日型、整。下痢や嘔吐は認めない。意識は清明。身長 160cm、体重 52kg。体温 36.6℃。脈拍 72/分、整。血圧 118/72mmHg。呼吸数 20/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。内診で子宮に腫大を認めない。Douglas窩に硬結を触知しない。血液所見：赤血球 362万、Hb 11.2g/dL、Ht 37%、白血球 5,600、血小板 21万。CRP 0.1mg/dL。妊娠反応陰性。超音波検査で卵巣に異常を認めず、Douglas窩に液体貯留を認めない。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113D046］←［国試_113］→［113D048］

「095G042」

　　[★]

35歳の女性｡月経血量が減少したので来院した｡結婚後2回の人工妊娠中絶と1回の自然流産の既往がある。月経は28日型、整であるが、月経持続日数は1日である。最近2年間の不妊も訴えている。子宮卵管造影写真を以下に示す。

考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095G041］←［国試_095］→［095G043］

「105G058」

　　[★]

28歳の女性。月経痛と性交痛とを主訴に来院した。最近、月経時以外にも下腹部痛と腰痛とが持続している。内診で子宮は正常大で可動性が制限されている。左卵巣は鵞卵大に触れる。
診断に有用なのはどれか。3つ選べ。

a　直腸指診
b　骨盤部MRI
c　頚管粘液検査
d　子宮頚部細胞診
e　経腟超音波検査

[正答]

※国試ナビ4※　［105G057］←［国試_105］→［105G059］

「097B034」

　　[★]

疾患と血中腫瘍マーカーの組合せで正しいのはどれか。

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［097B033］←［国試_097］→［097B035］

「095B048」

　　[★]

多嚢胞卵巣症候群で正しいのはどれか。

a. 血清LH値はFSH値より高い。
b. 血清アンドロゲンは低値である。
c. 片側の卵巣の嚢腫性腫大を認める。
d. 子宮内膜症を合併する。
e. ゴナドトロピン療法は排卵誘発の第一選択となる。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B047］←［国試_095］→［095B049］

「110A006」

　　[★]

卵巣癌について正しいのはどれか。

a　漿液性腺癌が最も多い。
b　放射線療法が標準的治療である。
c　進行癌で発見されることは少ない。
d　子宮内膜症は発生母地とならない。
e　最近10年で我が国の罹患率は低下した。

[正答]

※国試ナビ4※　［110A005］←［国試_110］→［110A007］

「101F048」

　　[★]

子宮内膜症で正しいのはどれか。2つ選べ。

a. 閉経後に好発する。
b. 不妊の原因となる。
c. 性交痛はまれである。
d. 仙骨子宮靭帯に好発する。
e. 卵巣癌の発生とは関連しない。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F047］←［国試_101］→［101F049］

「081A026」

　　[★]

適切な組み合わせはどれか。

(1) 高プロラクチン血症－下垂体腺腫摘出術
(2) 卵管閉鎖－体外受精胚移植 IVF-ET
(3) 第2度無月経－hMG・hCG療法
(4) 子宮内膜症－エストロゲン療法
(5) Asherman症候群－Kaufmann療法

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

「079A047」

　　[★]

治療法との組み合わせについて正しいもの

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

「113E025」

　　[★]

長期間無月経をきたした女性で注意すべき続発症はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113E024］←［国試_113］→［113E026］

「106A017」

　　[★]

クラミジア感染症が原因となるのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A016］←［国試_106］→［106A018］

「101F004」

　　[★]

癒着胎盤の危険因子とならないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F003］←［国試_101］→［101F005］

「104H008」

　　[★]

不正性器出血をきたす可能性が最も高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104H007］←［国試_104］→［104H009］

「112F031」

　　[★]

不正性器出血をきたす可能性が低いのはどれか。

a　子宮頸癌
b　萎縮性腟炎
c　子宮内膜癌
d　子宮内膜症
e　子宮粘膜下筋腫

[正答]

※国試ナビ4※　［112F030］←［国試_112］→［112F032］

「095A120」

　　[★]

体外受精・胚移植の適応とならないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095A119］←［国試_095］→［095B001］

「098H002」

　　[★]

既往歴で癒着胎盤の原因とならないのはどれか，

[正答]

※国試ナビ4※　［098H001］←［国試_098］→［098H003］

「103D014」

　　[★]

月経困難症をきたすのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103D013］←［国試_103］→［103D015］

「子宮筋腫」

　　[★]

英: uterine myoma, hysteromyoma, myoma of the uterus
ラ: myomacorporis uteri, myoma uteri
同: 子宮線維筋腫 fibromyoma of uterus
関

概念

子宮筋層を構成する平滑筋由来の平滑筋腫。
増殖はエストロゲンに依存し、良性の平滑筋腫である。

疫学

30-40歳の女性。
20%の婦人に認められる (NGY.209)

病理

筋腫内は血行障害があるために充血しており、硝子化、嚢胞化、石灰化、脂肪変性、壊死などの変性を来す。

(G9M.128)

症状

NGY.211

無症状が50%　←　多くの女性は腫瘤を触知するまで無症状

1. 月経過多
2. 不正性器出血：有茎性粘膜下筋腫の場合に多い。
3. 圧迫症状：腫瘤による骨盤内臓の圧迫や充血による

腰痛、下肢痛、膀胱部の不快感、頻尿、排便痛、便秘

4. 疼痛：月経困難症、腫瘤圧迫痛、牽引痛、有茎筋腫捻転痛
5. 不妊：筋腫患者の不妊率は一般女性の3-4倍
6. 筋腫合併妊娠では早流産をきたしやすい。
7. 筋腫変性による諸症状：肉様変性・赤色変性による急性の疼痛を来す。疼痛には軽度の発熱、子宮の圧痛、白血球の増多、腹膜刺激徴候を伴う事がある。(参考3)

参考1

自覚症状	例数（全92例中の%）
腹痛・腰痛・腹部緊満	53（57.6）
巨大腫瘤・腫瘤増大	39（42.4）
性器出血	27（29.3）
筋腫による流産既往	3（3.3）
多発筋腫で胎嚢変形	3（3.3）
筋腫変性による疼痛反復	2（2.2）
水腎症	1（1.1）
計	128

子宮筋腫と子宮腺筋症の共通点・類似点

過多月経、月経痛(月経困難症)、不正性器出血をみとめる。
子宮筋腫は40歳に最多、子宮腺筋症は20歳代から始まり、30-40歳代に最多。

合併症

子宮腺筋症、子宮内膜症(20%の症例)

検査

画像診断

超音波エコー

辺縁明瞭な低エコー像を示す。

MRI

筋腫内の血流乏しく、T1強調画像はやや低信号・T2強調画像は低信号 (G9M.131)
T1強調画像：

信号強度は正常子宮と同程度。

T2強調画像：

境界明瞭な低信号領域。flow void signが認められる ←　子宮筋腫の周りには血管が豊富なため
内部に変性があれば高信号が散在する
子宮は(高信号)子宮内膜＞子宮筋層＞(低信号)junctional zoneで、子宮筋腫はjunctional zoneと同程度の信号強度、らしい(NGY.97)

比較

子宮筋腫	30歳代の女性で過多月経をきたし、内診で硬く腫大した子宮を触れ、超音波で子宮体部に充実性の腫瘤を認める。MRI T2では境界明瞭な低信号を認め、JZは保たれる。
子宮腺筋症	過多月経をきたし、内診ではびまん性に腫大した弾性の子宮を触知。エコーでは子宮筋層の肥厚。MRI T2では境界不明瞭な低信号域(筋層)の中に半流動性の出血を反映する点状の高信号を認め、JZは不明瞭化する。
子宮体癌	中年～高齢女性。子宮内膜(高信号)の増殖、肥厚が見られる。境界明瞭な腫瘤ではない。MRI T2ではJZが断裂している。
子宮頚癌	子宮体部は腫大しない。

治療

超手拳大以上の大きさ、疼痛、圧迫症状、出血が多いことによる強い貧血などの症状がなければ定期診断のみで経過を見る。

1. 手術療法

2. 薬物療法

1. GnRHアゴニスト

酢酸ブセレリンや酢酸ナファレリンを経鼻噴霧や皮下注投与する
6ヶ月までしか使えない

2. ダナゾール(抗ゴナドトロピン作用(FSH,LHの分泌を抑制))　→　すたれつつある

下垂体ゴナドトロピン分泌抑制と卵巣直接作用でエストロゲン分泌を抑制する
4ヶ月までしか使えない

	子宮筋腫	子宮腺筋症
Ｔ2強調画像	低信号
境界	明瞭	不明瞭
変性	さまざまな高信号	－
異所性内膜	－	点状高信号
flow void sign	＋	－

参考

1. クリニカルカンファレンス（一般診療・その他）；5．婦人科腫瘍合併妊婦の取り扱い 1）子宮筋腫 - 日産婦誌５９巻９号

http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5909-545.pdf

2. 研修コーナー　E．婦人科疾患の診断・治療・管理　7．婦人科感染症　5）性感染症　8．腫瘍と類腫瘍　3）子宮の腫瘍・類腫瘍　子宮筋腫　子宮腺筋症　子宮肉腫　4）卵巣の腫瘍・類腫瘍　悪性卵巣腫瘍　悪性腫瘍 - 日産婦誌６１巻５号

http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/kenshu_61-5.pdf

3. [charged] Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids) - uptodate [1]

「下腹部痛」

　　[★]

英: lower abdominal pain
関: 下腹痛。腹痛

診療エッセンシャルズ.271 改変

右下腹部＋左下腹部

消化器	虫垂炎、腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、ヘルニア嵌頓(内鼠径/外鼠径、閉鎖孔、大腿)、過敏性腸症候群、S状結腸捻転、腸結核
婦人科	子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症
泌尿器	尿管結石、膀胱炎、精巣捻転

産婦人科疾患

NGY.138

急性かつ重篤な下腹痛

中等度の下腹痛

1. 鎖陰
2. 卵巣嚢腫破裂
3. 子宮内膜症
4. 月経困難症
5. 子宮筋腫
6. 急性付属器炎、子宮内膜炎：子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
7. 流産

産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患

参考1

病みえ産婦人科

引用p.212

経過	婦人科	産科	消化器/泌尿器/内分泌など
急性	骨盤腹膜炎	流産	腹部大動脈瘤破裂
	付属器炎	早産	急性虫垂炎
	子宮内膜炎	異所性妊娠	小腸閉塞
	卵巣茎捻転	常位胎盤早期剥離	汎発性腹膜炎
	卵巣出血	子宮破裂	イレウス
	卵巣腫瘍		消化管穿孔
	子宮留膿症の破裂		S状結腸軸捻転症
	排卵痛		ヘルニア
	月経モリミナ		尿管結石
	卵巣過剰刺激症候群		腎結石
			大腸憩室炎
			急性胃腸炎
			虚血性腸炎
			糖尿病性ケトアシドーシス
慢性	月経困難症		Crohn病
	子宮腺筋症		潰瘍性大腸炎
	子宮内膜症		過敏性腸症候群
	子宮筋腫		便秘症

妊娠の有無による鑑別

妊娠反応陽性：子宮外妊娠(妊娠5-8週)、切迫流産、進行流産、不全流産、完全流産、絨毛性疾患、(妊娠反応陰性の場合の疾患も鑑別に)
妊娠反応陰性：骨盤内感染症、虫垂炎、腸炎、憩室炎、卵巣腫瘍茎捻転

参考

1. （12）日本産婦人科医会研修プログラム；痛みの診断と治療

3）急性腹症，がん性疼痛への対応 - 日産婦誌５８巻９号

http://www.jsog.or.jp/PDF/58/5809-395.pdf

「子宮腺筋症」

　　[★]

英: adenomyosis, adenomyosis of uterus
ラ: adenomyosis uteri
同: 腺筋症 adenomyosis、内性子宮内膜症 endometriosis interna
関: 腺筋症、子宮内膜症

概念

子宮筋層に子宮内膜症病変が認められるもの

疫学

30-40歳の性成熟期に多く、40歳代にピーク
子宮内膜症との合併が多く、子宮筋腫との合併も多い。

症状 NGY.195

月経困難症、ときに性器出血、月経過多症を伴う。

検査

画像診断

超音波エコー(経膣超音波)

辺縁不明瞭な腫瘤を認める　⇔　子宮筋腫：辺縁明瞭な低エコー像

MRI

T2強調画像

境界不明瞭な低信号領域　　⇔　　子宮筋腫：明瞭
点状高信号域が認められる(出血)

[show details]

比較

子宮筋腫	30歳代の女性で過多月経をきたし、内診で硬く腫大した子宮を触れ、超音波で子宮体部に充実性の腫瘤を認める。MRI T2では境界明瞭な低信号を認め、JZは保たれる。
子宮腺筋症	過多月経をきたし、内診ではびまん性に腫大した弾性の子宮を触知。エコーでは子宮筋層の肥厚。MRI T2では境界不明瞭な低信号域(筋層)の中に半流動性の出血を反映する点状の高信号を認め、JZは不明瞭化する。
子宮体癌	中年～高齢女性。子宮内膜(高信号)の増殖、肥厚が見られる。境界明瞭な腫瘤ではない。MRI T2ではJZが断裂している。
子宮頚癌	子宮体部は腫大しない。

腫瘍マーカー

CA125陽性

	子宮筋腫	子宮腺筋症
Ｔ2強調画像	低信号
境界	明瞭	不明瞭
変性	さまざまな高信号	－
異所性内膜	－	点状高信号
flow void sign	＋	－

治療

症状がない場合、また軽症の場合や妊娠希望の場合は治療の必要は無し、あるいは対象治療

薬物療法

ダナゾール
GnRHアゴニスト
低用量ピル

避妊以外の副効用として月経痛改善がある

手術療法

腺筋症核出術

妊娠希望の場合に行う
再発のリスクがある
腫瘤形成型が対象となる　←　びまん性の場合、取りきれない

子宮全摘術

根治的

国試

104A038、101G040

「下血」

　　[★]

英: melena
ラ: melaena
同: タール便 tarry stool
関: 消化管出血(上部消化管出血、下部消化管出血)、黒色便、赤色便。吐血

定義

肉眼的に便に血液が混入する病態　　⇔　　潜血便潜出血 occult bleeding(肉眼的に血液混入がはっきりしない)
肛門からの血性排泄物を排泄すること

古典的：タール便(黒色を意味する)
臨床的：

(広義)便の中に血液が含まれている状態：黒色便、タール便、粘血便、鮮血便　　　(ただし潜血便は含まれない)
(狭義)タール便

狭義

症候名	便性状
下血	タール便	黒色便
血便	鮮血便	赤色便

下血

分類

頻度

IMD.566

疾患	頻度(%)
虚血性腸炎	26.4
抗菌薬起因性腸炎	16.4
大腸癌、大腸ポリープ	11.2
憩室炎	10
小腸より口側の出血	7.6
感染性腸炎	7.2
痔、裂肛	6.4
宿便性潰瘍	5.2
その他の腸炎	4
その他の出血	1.2
不明	4.4

出血部位と便の性状

IMD.567

暗褐色～赤褐色便	十二指腸	消化性潰瘍、乳頭部癌
	肝臓	肝癌
	胆道	胆道腫瘍、胆道炎
	膵臓	膵炎、膵癌
	小腸	クローン病、メッケル憩室、腸管動静脈血栓症、腸重積、感染性腸炎、結核、良悪性腫瘍
鮮紅色便	結腸	結腸癌、潰瘍性大腸炎、虚血性腸炎、ポリープ、憩室炎、悪性リンパ腫、薬物性腸炎、腸結核、S状結腸軸捻転、放射線腸炎
鮮紅色便	直腸～肛門	直腸癌、裂肛、痔核、ポリープ、潰瘍性大腸炎、放射線腸炎、子宮内膜症

「CA125」

　　[★]

同: 糖鎖抗原125 carbohydrateantigen 125, CA-125
関: 肺癌、腫瘍マーカー

概念

肺の腺癌で陽性率が約50%。CA125は漿膜細胞からも産生されるので、漿水診断で良性・悪性を判断できない (SPU.327)
子宮内膜症で陽性となることがある。Re-AFS分類による陽性率は1-2期：30%, 3期：50%, 4期：約75%。(NGY.196)

CA125：卵巣癌(漿液性嚢胞腺癌、粘液性嚢胞腺癌)、子宮頚癌、子宮体癌

ヒト培養卵巣癌細胞に見いだされた抗原

卵巣癌の腫瘍マーカーとして用いられる(陽性率60-80%)
組織型によって陽性率が異なる(漿液性嚢胞腺癌 > 粘液性嚢胞腺癌)

診断、治療効果の評価、再発のモニターなどに有用

CA125が陽性となりうる疾患

(腫瘍性)卵巣癌(漿液性嚢胞腺癌、粘液性嚢胞腺癌)、子宮頚癌、子宮体癌、胃癌、結腸癌、肺癌、癌腹膜転移、良性卵巣腫瘍、肝癌、胆道癌、膵癌
(非腫瘍性)子宮内膜症、子宮筋腫、腹膜炎、胸膜炎、妊娠初期(12週まで)、月経期、産褥期

基準値

HIM.A-4

0-35 U/ml

基準値の本

男性、閉経後女性：＜25 U/ml
閉経前女性：＜40 U/ml

「卵巣子宮内膜症」

　　[★]

英: ovarian endometriosis
同: 卵巣チョコレート嚢胞　chocolate cyst of the ovary、(国試)チョコレート嚢胞 chocolate cyst、卵巣タール嚢胞 tarry cyst of the ovary、子宮内膜症性嚢胞 endometriotic cyst 子宮内膜腫 endometrioma
関: 子宮内膜症

検査

NGY.196 SRA.578(写真)

MRI　　⇔　　子宮腺筋症：T2で辺縁不明瞭な低信号で、斑点状に高信号を認め、junctional zoneは不明瞭化。ちなみに子宮筋腫でもT2で低信号だが、境界明瞭。

T1強調：高信号
T2強調：高信号。嚢胞内部にshadingと呼ばれる明瞭な低信号が出現することがある

鑑別診断

卵巣癌、出血性黄体嚢胞

予後

卵巣チョコレート嚢胞からの癌発生率は0.7%　⇔　通常は人口10万人あたり6-7人程度

0.7-1.0%が明細胞腺癌や類内膜腺癌に癌化する。(G9M.121)　(see. 卵巣癌#卵巣癌の種類)

癌化のリスクは40歳以上常、嚢胞径5cm以上。(G9M.121)

「内性子宮内膜症」

　　[★]

ラ: endometriosis interna
同: 子宮腺筋症
関: 子宮内膜症

「異所性子宮内膜症」

　　[★]

英: heterotopic endometriosis
関: 子宮内膜症

「卵巣子宮内膜症嚢胞」

　　[★]

英: ovarian endometriosis cyst

「子宮」

　　[★]

英: uterus (Z), womb, metra
関: 内性器

発生学的由来

中腎傍管

解剖

支持構造

子宮広間膜
子宮支帯(膀胱子宮靭帯、基靭帯、子宮仙骨靭帯)

組織

子宮

子宮の大きさ

鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数	子宮の大きさ	子宮底の高さ	恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末	鶏卵大
第2月末	鵞卵大
第3月末	手拳大
第4月末	小児頭大	恥骨結合上2-3横指	12cm	（妊娠月数x3)
第5月末	成人頭大	恥骨結合と臍との中央	15cm	（妊娠月数x3)
第6月末		臍高	21cm	（妊娠月数x3+3)
第7月末		臍上2-3横指	24cm
第8月末		剣状突起と臍との中央	27cm
第9月末		剣状突起下2-3横指	30cm
第10月末		剣状突起と臍との中央	33cm

産褥0日分娩直後		臍下3横指	11cm
産褥0日12時間後		臍高(右に傾く)	15cm
産褥1-2日		臍下1-2横指	12cm
産褥3日		臍下3横指	10cm
産褥5日		臍高と恥骨結合上縁との中間	9cm
産褥7日(産褥1週)	手拳大	恥骨結合上縁
産褥10日		腹壁から触れない
(産褥6週)	鶏卵大

臨床関連

炎症疾患

腫瘍、類腫瘍

子宮ポリープ
子宮内膜増殖症

悪性腫瘍
子宮頚癌
子宮体癌

「子宮内膜」

　　[★]

英: endometrium (Z,HIS)
ラ: tunica mucosa uteri
同: 子宮粘膜
関: 子宮、子宮内膜肥厚

子宮の内面を覆う粘膜の別名。厚さや性状は月経周期の時期により大差がある。
子宮腺を有する

組織

単層円柱上皮
上皮は無線毛分泌細胞と線毛細胞からなる
上皮が粘膜固有層に落ち込み単一管状腺の形態を取る子宮腺を形成
機能層：月経が起こるとはげ落ちる。ラセン動脈を有する

基底層：深層にある層であり、月経が起こっても残る

厚さ

閉経後の患者において内膜細胞診を行うcut-off値は4-6mm。これ以下であれば、子宮内膜癌は除外診断できる。肥厚が認められた場合、子宮内膜癌、子宮内膜増殖症、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫を鑑別する(エコーでは区別しづらい)。ただし、辺縁が明瞭な結節があれば、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫が疑われる。subendometrial haloの中断があれば、子宮内膜癌の筋膜浸潤が示唆される。(SRA.573)

超音波エコー所見

QB.Q-15 SRA.573 G9M.17(写真)

増殖期：早期では薄く高輝度。中期では中央に線状エコーを伴う低輝度「木の葉状」、後期では厚さを増し7-14mmとなる。排卵が近くなると壁側が幾分高輝度。筋層よりも低輝度である。排卵直前には厚さは10mm程度となる。
排卵　：内腔エコー消失
分泌期：(子宮内膜の輪郭は楕円形となり、)子宮内膜全体が均一な高輝度

MRI所見

水と同じようなかんじ。みずみずしい？

T1：等信号～低信号
T2：高信号

臨床関連

「内膜」

　　[★]

英: intima, intimal (adj.), inner membrane, internal tunic
ラ: tunica intima (Z)
関: 中膜、血管

組織

内皮細胞(単層扁平上皮細胞)
基底板
内皮下結合組織
内弾性板

病理

血管の損傷

内膜の内皮下結合組織が肥厚

粥状硬化症

内皮下結合組織に粥腫ができる。
necroticcenterはfibrous capにかこまれる

fibrous cap

平滑筋、マクロファージ、泡沫細胞、リンパ球、コラーゲン、エラスチン、プロテオグリカン、血管新生

necrotic center

壊死組織、コレステロールの血漿、泡沫細胞、カルシウム

梗塞

肥厚する

「症」

　　[★]

英: sis, pathy

検査や徴候に加えて症状が出ている状態？

「子宮内」

　　[★]

英: in utero、intrauterine、in utero

子宮内膜症のデータ
ICD-10	N80
統計	出典:
世界の患者数	約890万人（20xx年xx月xx日）
日本の患者数	約12万人（2006年）
子宮内膜症学会
日本	日本産科婦人科学会
世界
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子宮内膜症

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目次

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「112F031」

「095A120」

「098H002」

「103D014」

「子宮筋腫」

概念

疫学

病理

症状

子宮筋腫と子宮腺筋症の共通点・類似点

合併症

検査

画像診断

比較

治療

1. 手術療法

2. 薬物療法

参考

「下腹部痛」

診療エッセンシャルズ.271 改変

産婦人科疾患

急性かつ重篤な下腹痛

中等度の下腹痛

産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患