概念

バソプレシンの不足または作用障害により腎集合管からの水分再吸収が低下し、多尿、口渇、多飲を来す疾患。

病型

障害部位

中枢性尿崩症：視床下部・下垂体後葉系におけるバソプレシン合成・分泌不足　→　狭義の尿崩症
腎性尿崩症：腎集合尿細管細胞のバソプレシン受容体およびその作用機構の障害

病因

原発性尿崩症：視床下部、下垂体後葉系に原発

遺伝性尿崩症/家族性尿崩症

ニューロフィジンIIの遺伝子異常

ADHレセプター異常症：V2受容体(伴性劣性遺伝)、アクアポリン2の異常(ほとんどが常染色体劣性遺伝)

特発性尿崩症

症候性尿崩症/続発性尿崩症/二次性尿崩症

頭蓋内占拠性病変：脳腫瘍
腎疾患：慢性腎不全、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎、多発性嚢胞腎、閉塞性尿路疾患
電解質異常：低K血症や高Ca血症
薬物

続発性尿崩症の原因：脳腫瘍(50%)、外傷・ヒスチオサイトーシスX

尿崩症を来す脳腫瘍：松果体腫(約40%)、頭蓋咽頭腫(約40%)、下垂体腺腫(約10%)。 (IMD)

疫学

日本の発症頻度は16人/人口10万人
病型：家族性2%、特発性43%、症候性55%/家族性1.6%、特発性42%、続発性56.4%(IMD)
性差：

やや男子に多い。
家族性は女性に多く、他の型では男女比はほぼ等しい(平成5年厚生省特定疾患調査研究班報告書)

診断基準

参考1

症状

多尿

尿量は1日3-15L。低張尿：尿浸透圧は200 mOsm/kg･H2O以下
中枢性尿崩症の発症は比較的急激
下垂体前葉機能低下症によるACTH分泌の低下、あるいは副腎機能不全があると糖質コルチコイドによる水利尿作用(ADHを抑制)が抑制されるために多尿がマスクされる、らしい　→　仮面尿崩症

口渇
多飲　→　飲水量が十分でないと高ナトリウム血症、高浸透圧血症の引き金となる。

冷水を好む

検査

低張尿、高Na血症、高浸透圧血症。

血清ナトリウム濃度：正常高値～軽度高値
血清レニン濃度：正常高値～軽度高値
血漿浸透圧：高値
低張尿

負荷試験

画像検査

MRI

[中枢性尿崩症]T1：(DI)低信号　　⇔　(健常者)高信号　　　←　　T1で高信号になるものは脂肪、亜急性期の出血(メトヘモグロビン)、メラニン、高濃度蛋白質である。下垂体後葉が高信号を発するのは軸索中に高濃度のホルモンが存在するからなのか、軸索が集積しているためなのか、であろう。

診断(YN)

多尿 3000ml/day
↓
尿浸透圧	→	→ 290 mOsm/kg以上	→	浸透圧利尿
↓
↓水利尿
↓
血清ナトリウム濃度血清レニン濃度	→	→ 低値	→	心因性多飲
↓
↓正常上限～軽度上昇
↓
水制限テストバソプレシンテスト	→	→ 尿量不変、尿浸透圧不変	→	腎性尿崩症
↓
↓尿量減少、尿浸透圧上昇
↓
バソプレシン濃度(高張食塩水負荷時) MRIで基礎疾患の描出・T1で下垂体後葉の高信号の消失
↓
中枢性尿崩症

治療

デスモプレシン(DDAVP)、ピトレシンを血中ナトリウム濃度に気をつけて投与量を決定する　→　水中毒や低ナトリウム血症を引き起こしうる。

参考

1. 間脳下垂体機能異常症の診療と治療の手引き

http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance.htm

2. MRI left:normal right:DI

http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo2/figures/figure11.jpg

-diabetes insipidus

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/06/23 17:42:46」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 多尿および尿崩症の診断 diagnosis of polyuria and diabetes insipidus
2. 中枢性尿崩症の治療 treatment of central diabetes insipidus
3. 腎性尿崩症の臨床症状および原因 clinical manifestations and causes of nephrogenic diabetes insipidus
4. 腎性尿崩症の治療 treatment of nephrogenic diabetes insipidus
5. 中枢性尿崩症の臨床症状および原因 clinical manifestations and causes of central diabetes insipidus

Japanese Journal

WFS1複合ヘテロ変異を認めたWolfram症候群女性の長期予後と医療管理

藤巻理沙,岩崎直子,山本弥生,花井豪,佐藤麻子,谷澤幸生,岩本安彦
東京女子医科大学雑誌 81(E2), E241-E246, 2011-03-31
… DIMOADMIM#222300)は、尿崩症、若年発症の糖尿病と視神経萎縮、感音性難聴を主徴とする常染色体劣性遺伝疾患である. … 症例は女性.7歳時に糖尿病と尿崩症と診断され、18歳時当院初診時には視神経萎縮と難聴を、また21歳時に神経因性膀胱を、さらに44歳時からは神経精神症状と中枢神経症状を認めた.経過中は毎年1回入院し、病状の評価ならびに治療内容の確認を続けた. …
NAID 110008441475

今月の症例食道アカラシア手術後に著明な高ナトリウム血症を呈し顕在化した尿崩症の1例

木村敬太,丹野有道,小野杏子 [他]
日本内科学会雑誌 100(6), 1648-1650, 2011-06-10
NAID 40018897431

電解質異常(低カリウム血症,高カルシウム血症) (特集腎障害をきたす全身性疾患--最近の進歩)

松原雄,家原典之,深津敦司
日本内科学会雑誌 100(5), 1313-1318, 2011-05-10
NAID 40018861481

今月の症例 IgG4関連硬化性疾患による下垂体炎から中枢性副腎不全,中枢性尿崩症を発症した1型糖尿病の1例

小寺永章,五十川陽洋,内田梨沙 [他]
日本内科学会雑誌 100(4), 1044-1047, 2011-04-10
NAID 40018816582

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★リンクテーブル★

国試過去問	「102I056」「103A028」「103I035」「098H019」「097G086」「081C005」「107B028」「114C034」「109I027」「082A080」「108C005」「105F014」「082C017」
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関連記事	「症」

「102I056」

　　[★]

35歳の男性。口渇を主訴に来院した。生来健康であったが、1か月前から口が異常に渇き、お茶やジュースなどを1日約5リットル飲むようになった。尿量も多く、夜間に3回以上排尿のために覚醒するので睡眠も障害されるようになった。意識は清明。身長172cm。体温36.7℃。脈拍80／分、整。血圧120／76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。尿量4,500mg／dl。血液所見：赤血球520万、Hb14.5g／dl、Ht48％、血小板25万。血液生化学所見：血糖85mg/dl、HbA1c 5.2％(基準4.3～5.8)、総蛋白7．2g/dl、アルブミン5.2g／dl、尿素窒素24.0mg／dl、クレアチニン0.9mg／dl、尿酸7.5mg/dl、総コレステロール215mg／dl、AST32IU／l、ALT28IU／l、LDH220IU／l(基準176～353)、Na147mEq／l、K4.2mEq／l、Cl1O5mEq／l、Ca9．2mg／dl、P4．0mg／dl、尿浸透圧：デスモプレシン(DDAVP)5μg点鼻投与前160mOsm/l、投与後460mOsm／l。　　　　
この患者にみられるのはどれか。

a. 網膜の軟性白斑
b. 視床下部の口渇中枢障害
c. バソプレシン受容体機能低下
d. 5％高張食塩水負荷でバソプレシン分泌反応低下
e. 頭部単純MRlのT1強調矢状断像で下垂体後葉の信号強度の増強

[正答]

※国試ナビ4※　［102I055］←［国試_102］→［102I057］

「103A028」

　　[★]

19歳の女性。半年前から出現した右眼の視力低下と1週前から続く易疲労感とを主訴に来院した。意識レベルはJCS I-3。身長162cm、体重47kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧 100/64mmHg。頭部造影MRIのT1強調冠状断像と矢状断像とを以下に示す。

認められるのはどれか｡

[正答]

※国試ナビ4※　［103A027］←［国試_103］→［103A029］

「103I035」

　　[★]

組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103I034］←［国試_103］→［103I036］

「098H019」

　　[★]

肺好酸球性肉芽腫症でよくみられるのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［098H018］←［国試_098］→［098H020］

「097G086」

　　[★]

耐糖能低下をきたすのはどれか。

(1)　Basedow病
(2)　Cushing症候群
(3)　Zollinger-Emson症候群
(4)　尿崩症
(5)　グルカゴノーマ

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［097G085］←［国試_097］→［097G087］

「081C005」

　　[★]

下垂体視交叉部に発生する腫瘍とその症候について適切な組み合わせはどれか

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「107B028」

　　[★]

5%ブドウ糖液の輸液が適応となる病態はどれか。

a　尿崩症
b　低張性脱水
c　等張性脱水
d　急性副腎不全
e　ADH分泌不適合症候群<SIADH>

[正答]

※国試ナビ4※　［107B027］←［国試_107］→［107B029］

「114C034」

　　[★]

女性化乳房の原因となり得るのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［114C033］←［国試_114］→［114C035］

「109I027」

　　[★]

Down症候群で合併しやすい内分泌疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［109I026］←［国試_109］→［109I028］

「082A080」

　　[★]

正しい組み合わせはどれ

(1) Langerhans cell histiocytosis－尿崩症
(2) Sturge-Seber症候群－片側性痙攣
(3) von Recklinghausen病－腎腫瘍
(4) 先天性風疹症候群－緑内障
(5) 先天性トキソプラズマ症－頭部X線単純写真における点状石灰化像

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)

「108C005」

　　[★]

浸透圧利尿による多尿をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108C004］←［国試_108］→［108C006］

「105F014」

　　[★]

頻尿の原因で誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105F013］←［国試_105］→［105F015］

「082C017」

　　[★]

頭蓋内腫瘍について正しい組み合わせ

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「自己免疫性肝炎」

　　[★]

英: autoimmune hepatitis AIHA, AIH
関: 類狼瘡肝炎(ルポイド肝炎)、難病

まとめ

中年の女性に好発する慢性経過の肝炎であり、自己免疫機序が関与していると考えられる。HLA-DR4陽性例に多いといわれている。診断は除外診断であり、ウイルス性肝炎や原発性胆汁性肝硬変などをを除外する。

概念

難病
慢性肝炎
中年女性に好発
HLA-DR4に多い　⇔原発性胆汁性肝硬変ではHLA-DR8が多い
抗核抗体(ANA)：陽性
抗平滑筋抗体(ASMA)：陽性
抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陰性
高ガンマグロブリン血症
IgGの上昇　　⇔　　原発性胆汁性肝硬変ではIgMが上昇

疫学

男女比=1:7で女性に多く、発症は10-30歳での発症もみられるが、多くは40歳以降。

病型

AIH	自己抗体				HCV感染
	抗核抗体	抗平滑筋抗体	抗LKM-1抗体	抗SLA抗体
	ANA	ASMA	抗LKM-1抗体	抗SLA抗体
I型	＋	＋	－	－	－
IIa型	－	－	＋	－	－
IIb型	－	－	＋	－	＋
III型	－	－	－	＋	－
IV型	－	＋	－	－	－

病型と病態

LAB.894

II型は抗LKM-1抗体の存在で特徴づけられる
IIa型は女性に多く、高力価を示し、肝硬変への進展が早い
IIb型は中年男性に多く、力価はそれほど高くない

病態生理

自己免疫機序により肝細胞が障害されるらしいが、詳細は不明である。

病理

(診断基準に含まれているように)組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。

症状

自覚症状に乏しく、血液検査で偶然発見される
肝障害：黄疸、全身倦怠感、食欲不振。重症例では腹水、肝性脳症、肝不全。

検査

血液検査

AST, ALT：高値
γ-グロブリン：高値(2g/dl以上)
免疫グロブリンG：高値(2g/dl以上)
ウイルスマーカー：陰性 (除外診断)

免疫血清学的検査

抗核抗体：I型で陽性
抗平滑筋抗体：I,IV型で陽性
抗LKM-1抗体：II型で陽性
抗SLA抗体：III型で陽性

肝生検：piecemeal necrosisの所見をもつ慢性肝炎の像

診断基準

参考3

1.　血中自己抗体(特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など)が陽性。

2.　血清γグロブリン値またはIgGの上昇 (2g/dl以上)。

3.　持続性または反復性の血清トランスアミナーゼ値の異常。

4.　肝炎ウィルスマーカーは原則として陰性。

5.　組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。時に急性肝炎像を呈する。

註
* 本邦ではHLA-DR4陽性症例が多い
** 本邦ではC型肝炎ウィルス血症を伴う自己免疫性肝炎がある。
*** C型肝炎ウィルス感染が明らかな症例では、インターフェロン治療が奏功する例もある。

診断

病歴により、アルコール性肝炎、薬物性肝障害、超音波検査にて脂肪肝を除外。
免疫血清学検査を行いウイルス性肝炎を除外。自己抗体や免疫グロブリンの変動、サブタイプの変動をみて絞り込み、病理組織学検査で確定診断する。

鑑別疾患

原発性胆汁性肝硬変、ウイルス性肝炎、急性アルコール性肝炎

治療

副腎皮質ステロイドが著効する

ステロイド：十分量の後、維持量を継続する
ウルソデオキシコール酸：ステロイドの減量に有効。また、軽症例での経過観察に用いられる(IMD)。
免疫抑制薬：(ステロイド抵抗性例に対して)アザチオプリン

インターフェロンは自己免疫を賦活化させる方向に作用するので不適

合併症

肝癌：ウイルス性肝炎よりも発癌リスクが少なく、肝細胞癌のリスクへの影響はあるとはいえない。
自己免疫疾患：ウイルス肝炎でもありうるが、自己免疫性肝炎の方がより高頻度で起こる(ウイルス性肝炎(22%)vs自己免疫性肝炎(38%)(参考1))

潰瘍性大腸炎、溶血性貧血、ITP、1型糖尿病、甲状腺炎、甲状腺機能亢進症、尿崩症、原発性副腎不全、セリアック病、多腺性自己免疫症候群1型、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発筋炎、混合性結合組織病、肺線維症、糸球体腎炎、ベーチェット病、febrile panniculitis、皮膚疾患(尋常性白斑、スイート病、色素性蕁麻疹、痘瘡状苔癬状粃糠疹)
慢性甲状腺炎(12%)、関節リウマチ(9%)、シェーグレン症候群(9%)、SLE様症状(3%)、血小板減少症(2%)、自己免疫性溶血性貧血(1%)、レイノー症候群(1%)(厚生省特定疾患難治性の肝炎調査研究班)

参考

1. [charged] Extrahepatic manifestations of autoimmune hepatitis - uptodate [1]
2. 自己免疫性肝炎 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/268

3. 難病ドットコム

http://jpma-nanbyou.com/Category.aspx?view=c&oid=10&sid=3&kid=1

4.

http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-b5.html

「高カルシウム血症」

　　[★]

英: hypercalcemia
同: 高Ca血症
関: カルシウム、低カルシウム血症; 研修医当直御法度症例帳 p.32

組織へのカルシウム蓄積を引き起こしうる (BPT.27)

病因

1. 原発性副甲状腺機能亢進症(甲状腺腺腫などによるPTHの分泌亢進)
2. 腫瘍に随伴

2-1. 肺の扁平上皮癌、成人性Ｔ細胞白血病→PTH関連蛋白(PTHrP)の分泌
2-2. 腫瘍の骨転移により、破骨細胞が骨破壊。

3. サルコイドーシス、肉芽細胞→異所性1,25(OH)2D3が発生する。

肉芽の構成成分であるマクロファージがビタミンD3を産生？

4. サイアザイド系利尿薬や骨粗しょう症の薬として1,25(OH)2D3製剤。

4-1. サイアザイド系利尿薬

チアジド系利尿薬の慢性使用により体液量が減少し、近位尿細管での再吸収が亢進するため (GOO.755)　？？
チアジド系利尿薬自体のDCTでの作用による；NCCTを阻害すると細胞内のNa濃度低下、これにより側底膜でのNa+-Ca2+交換系が亢進することでCa2+の再吸収↑ (GOO.755) 　→　ループ利尿薬と違ってチアジド系利尿薬ははCaを排泄しない！！ see.利尿薬

5. 家族性低Ca尿性高Ca血症
6. その他(リチウム？？？？ (ICU.558))

ECGP.223

USMLEより

Caused by calcium ingestion (milk-alkali syndrome), hyperparathyroid, hyperthyroid, iatrogenic (thiazides), multiple myeloma, Paget's disease, Addison's disease, Neoplasms, Zollinger-Ellison syndrome, Excess vitamin D, Excess vitamin A, sarcoidosis.

Calcium ingestion
Hyperparathyroid/Hyperthyroid
Iatrogenic
Multiplemyeloma
Paget's disease
Addison's disease
Neoplasms
Zollinger-Ellison syndrome: ZES単独ではなく、MEN Iによるparathyroid tumorに続発した病態
Excessive vitamin D
Excessive vitamin A
Sarcoidosis

定義

血清カルシウムが正常上限を超える場合。

疑い：常に≧10.3 mg/dl
確実：≧10.5 mg/dl

↑

基準値

血清総Ca 8.6-10.1 mg/dl(臨床検査法提要第32版)
血清Caイオン 1.15-1.30 mmmol/l(臨床検査法提要第32版), 4.6-5.1 mg/dl

症候

軽度(11-11.5 mg/dL)：通常は無症状。(HIM.285)

重度(>12-13 mg/dL)：傾眠、昏迷、昏睡、消化器症状が出現。(HIM.285)

精神・神経症状：錯乱、昏迷、昏睡。イライラ感、うつ傾向(QB.D-339)
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、便秘。膵炎、消化性潰瘍。腹部膨満(腸管運動抑制による(QB.D-339))

消化性潰瘍：高カルシウム血症は胃酸分泌を促進する
急性膵炎：高カルシウム血症は膵液の分泌を亢進する。(YN.B-78)　←　過剰に出ちゃうと炎症が起こってしまうらしい

泌尿器：多尿、腎結石(血清Ca 12mg/dLでできやすくなるらしい)　←　多尿は浸透圧利尿による(ICU.558)

急性腎不全

腎不全は一般的に低カルシウム血症となるが、高カルシウム血症に起因する腎不全は例外。

→高カルシウム血症性腎症 hypercalcemic nephropathy

腎の石灰化→髄質に蓄積→尿細管圧迫→尿濃縮力障害　←　続発性尿崩症の原因？？？

高カルシウム血症は腎の濃縮力を低下させる(HIM.286)　←　腎集合管におけるADHの作用を阻害(QB.D-339)

心血管：血管収縮による高血圧(出典不明！！)。徐脈、房室ブロック、QT短縮(HIM.284)。　←　YN.D-147には血圧上昇、ICU.558には低血圧とある。
筋　：筋力低下、筋痛
全身：易疲労感

異所性石灰化 red eye　強膜にカルシウムが沈着
多尿による脱水、高血圧、徐脈

心電図

EAB.114 SP.94,524

QT短縮、ST短縮　←　活動電位持続時間が短縮したことを示す。QRS幅については延長する場合もある(EAB.114)

↑細胞外カルシウム濃度→↑内向きカルシウム電流(↑流入速度)→さらに脱分極するように思えるが↑外向きカリウム電流により打ち消される→正味、カルシウムの移動が無くなるまでの時間が早まる→↓活動電位持続時間

PR間隔延長？？

高カルシウム血症→QT短縮：　←高カリウム血症

低カルシウム血症→QT延長：　←低カリウム血症　低マグネシウム血症

治療

症状が出たときか、症状無く血清Ca 14mg/dL以上の場合(ICU.558)

生理食塩水

1. 細胞外液の補充
2. ナトリウム利尿によるカルシウム排泄の促進

ループ利尿薬

カルシトニン

ビスホスホン酸

血液透析

高カルシウム血症の鑑別

		尿中のCa排泄	PTH	PTHrP	1,25(OH)2D3
原発性甲状腺機能亢進症	↑	↑	↓	→　or　↑
腫瘍のPTH関連蛋白分泌	↑	↓	↑	↓
	 腫瘍の骨破壊	↑	↓	↓	↓
	 肉芽腫症		↓	↓	↓	→　or　↑

参考

http://akimichi.homeunix.net/~emile/aki/html/medical/endocrine/node52.html

国試

102G052

「遺伝性疾患」

　　[★]

英: hereditary disease
関: 先天性疾患

世代を通じて配偶子に伝えられる疾患。家族性発生をみる。
遺伝性疾患は必ずしも先天性疾患ではない。

例：Huntington病

遺伝性疾患

常染色体優性遺伝

神経	ハンチントン病
	神経線維腫
	筋緊張性ジストロフィー
	結節性硬化症
泌尿器	多発性嚢胞腎
消化器	家族性大腸ポリポーシス
造血期	遺伝性球状赤血球症
造血期	フォンウィルブランド病
骨格	マルファン症候群
	エーラス・ダンロス症候群
	骨形成不全症
	軟骨形成不全症
代謝	家族性高コレステロール血症
代謝	急性間欠性ポルフィリア

常染色体劣性遺伝

代謝	嚢胞性線維症
	フェニルケトン尿症
	ガラクトース尿症
	ホモシスチン尿症
	リソソーム貯蔵病
	α1-アンチトリプシン欠損症
	Wilson病
	ヘモクロマトーシス
	グリコーゲン貯蔵病
造血性	鎌形赤血球性貧血
造血性	サラセミア
内分泌	先天性副腎過形成
骨格	Ehlers-Danlos症候群
骨格	アルカプトン尿症
神経	神経原性筋萎縮症
	Friedreich失調症
	脊髄性筋萎縮症

伴性劣性遺伝

骨格筋	Dchenne型筋ジストロフィー
血液	ヘモフィリアA, ヘモフィリアB
	慢性肉芽腫症
	グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症
免疫	無γグロブリン血症
免疫	Wiskott-Aldrich症候群
代謝	尿崩症
代謝	Lesch-Nyhan症候群
神経	脆弱X症候群