病態生理
- 1. 網膜神経線維層の細動脈、または毛細血管の閉塞による局所性網膜乏血
- 2. 虚血による神経線維層の梗塞 (SOP.138)
病理学的所見
- 神経節細胞の軸索流の低下により神経線維が局所的に膨化し、細胞のように見られる細胞様小体が観察される(SOP.128-129)
眼底所見
- 形大きさ共に不定で、主に後極部眼底に生じる(SOP.128)
- 境界は硬性白斑より不鮮明 (SOP.138)
軟性白斑が見られる疾患 SOP.129
参考
- 1. 写真
- 2. 写真
UpToDate Contents
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- 1. 口腔病変 oral lesions
- 2. エプスタインバーウイルス（EBウイルス）感染の臨床的特徴および治療 clinical manifestations and treatment of epstein barr virus infection
- 3. 頭頸部腫瘍の病理 pathology of head and neck neoplasms
- 4. 頭頚部癌の診断および病期分類の概要 overview of the diagnosis and staging of head and neck cancer
- 5. 成人における嗄声 hoarseness in adults
Japanese Journal
- 網膜出血,軟性白斑,硬性白斑,網膜虚血の病態と病理--垂直に病態を見る,水平に病態を見る。 (特集 網膜血管病の病態とマネージメント)
- 中尾 新太郎,池田 康博,村田 敏規
- 眼科 53(9), 1063-1070, 2011-09
- NAID 40018989889
- デング熱にみられた眼病変
- 永田 洋一
- 眼科臨床医報 101(4), 483-486, 2007
- NAID 40015435298
- 網膜中心動静脈閉塞症の2例
- 天野 公美子,川久保 洋,島田 宏之,松井 瑞夫
- 日本眼科紀要 = Folia ophthalmologica Japonica 47(8), 1012-1017, 1996-08-28
- NAID 10009724308
- C型慢性活動性肝炎のInterferon治療と眼底出血
- 関 孝一,伊藤 芳晴,西 泰雄,猪阪 優子
- 肝臓 34(5), 385-391, 1993
- … され,IFN治療中の残る17例から,自覚症状を欠く眼底出血例4例があらたに発見された.眼底出血例7例が詳細に検討され,眼底出血がIFNの副反応の1つであることが推測された.乳頭部周囲に位置する表層性出血と軟性白斑が共通する特徴的所見である.出血例7例と非出血例27例が対比検討され,眼底出血発現の背景因子は糖尿病の合併,危険因子はIFN治療開始後の血小板減少,血小板減少率,triglyceride高値,がT検定で有意(p<0.05)と結 …
- NAID 130000877602
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- シミ状出血や硬性白斑も目立ちますが、白▽で示す軟性白斑（綿花状白斑）が認められ ます。これは網膜の血管が詰まったことによってできたものです。この軟性白斑が出て くると新生血管が出てきて、そのうち硝子体出血を起こしたり網膜剥離や緑内障から ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「102I056」「105I039」「102A039」「103D028」「105I033」「109I034」 |
| リンク元 | 「悪性高血圧」「糖尿病網膜症」「硬性白斑」「細胞様小体」 |
| 関連記事 | 「白斑」「斑」 |
「102I056」
- 35歳の男性。口渇を主訴に来院した。生来健康であったが、1か月前から口が異常に渇き、お茶やジュースなどを1日約5リットル飲むようになった。尿量も多く、夜間に3回以上排尿のために覚醒するので睡眠も障害されるようになった。意識は清明。身長172cm。体温36.7℃。脈拍80／分、整。血圧120／76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。尿量4,500mg／dl。血液所見：赤血球520万、Hb14.5g／dl、Ht48％、血小板25万。血液生化学所見：血糖85mg/dl、HbA1c 5.2％(基準4.3～5.8)、総蛋白7．2g/dl、アルブミン5.2g／dl、尿素窒素24.0mg／dl、クレアチニン0.9mg／dl、尿酸7.5mg/dl、総コレステロール215mg／dl、AST32IU／l、ALT28IU／l、LDH220IU／l(基準176～353)、Na147mEq／l、K4.2mEq／l、Cl1O5mEq／l、Ca9．2mg／dl、P4．0mg／dl、尿浸透圧：デスモプレシン(DDAVP)5μg点鼻投与前160mOsm/l、投与後460mOsm／l。
- この患者にみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102I055］←［国試_102］→［102I057］
「105I039」
- 54歳の女性。顔と手足のむくみを主訴に来院した。10年前から疲れやすく便秘がちになったが、加齢によるものと思い、そのままにしていた。数か月前から指輪や靴がきつくて入らなくなったことを気にしていた。2日前、数年ぶりに帰省した娘から「顔が腫れている。声も以前はそんなにしわがれていなかった」と指摘され、心配になって受診した。身長156cm、体重58kg。体温35.0℃。呼吸数16/分。脈拍52/分、整。血圧124/90mmHg。皮膚は乾燥。下肢に指圧痕を残さない浮腫を認める。血液所見:赤血球 360万、Hb 12.6g/dl、Ht 39%、白血球 4,500、血小板 21万。血液生化学所見:空腹時血糖 96mg/dl、Na 142mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 103 mEq/l。
- この病態でみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I038］←［国試_105］→［105I040］
「102A039」
- 52歳の男性。右眼の精密検査のために来院した。35歳時の健康診断で糖尿病と診断された。49歳時に眼底出血を指摘され、レーザー治療を受けた。その後は自覚症状がないままに糖尿病自体の治療も含めて放置していたが、1か月前に右眼の霧視が出現し、視力低下を自覚した。その後視力低下は自然に改善したが心配になり受診した。右眼の視力は1.2(矯正不能)。角膜と水晶体とに異常はなく、硝子体中に混濁を認める。右眼の眼底写真を以下に示す。
- 霧視の原因になった病変はどれか。
- a. ①
- b. ②
- c. ③
- d. ④
- e. ⑤
※国試ナビ4※ ［102A038］←［国試_102］→［102A040］
「103D028」
- 32歳の女性。右眼の視力低下を主訴に来院した。1年前から両上肢の関節の朝のこわばり、発熱および蝶形紅斑があった。1か月前から症状が増悪してきた。矯正視力は右眼0.8、左眼1.0である。右眼の眼底写真を以下に示す。
- 右眼の眼底にみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103D027］←［国試_103］→［103D029］
「105I033」
- a 黄斑円孔
- b 糖尿病網膜症
- c 網膜中心動脈閉塞症
- d 網膜中心静脈閉塞症
- e 中心性漿液性脈絡網膜症
※国試ナビ4※ ［105I032］←［国試_105］→［105I034］
「109I034」
- 糖尿病網膜症の初期からみられる所見はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［109I033］←［国試_109］→［109I035］
「悪性高血圧」
概念
- 拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害、血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死、増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血、軟性白斑、網膜浮腫や乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)
疫学
- 高血圧患者の1%。(YN.C-165)
- 男性、黒人に多い。(YN.C-165)
- 男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)
基礎疾患
- 本態性高血圧症(腎硬化症)、慢性糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病性腎症、褐色細胞腫、クッシング症候群、腎血管性高血圧症、レニン産生腫瘍、原発性アルドステロン症など
- 悪性高血圧症をきたしやすい病態：高レニン性本態性高血圧、腎血管性高血圧症、褐色細胞腫、末期腎不全、強皮症腎、妊娠高血圧症候群
- 悪性高血圧症に占める割合：本態性高血圧症(40%)、慢性糸球体腎炎(15%)、慢性糸球体腎炎(15%)(QB.C-525)
病態生理
診断基準
- 病態で定義され、臨床診断される。
- 血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
- 高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。
悪性高血圧A群
- 定型的悪性高血圧
- 下記1)～4)のすべてを満たすもの
- 1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
- 2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
- 3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
- 4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの
悪性高血圧B群
- 非定型的悪性高血圧
- 次の3つの条件のどれかに該当すれば
- 1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの
症状
診断基準以外
- 溶血性貧血
- Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate
診断基準の解説
- 眼底：高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血、軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
- 腎機能：血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度？CKDガイドラインでは＜15で腎不全と定義していたが？
治療
- 高血圧：降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため，急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。
参考
- 1. 第11章 特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会／医療・GL（09年）／ガイドライン
- 2. 診断基準
- http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html
- http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html
「糖尿病網膜症」
疫学
- 糖尿病の有病率は740万人(2002年の厚生労働省統計)で、糖尿病網膜症はその30－50%が罹患している。
- 罹病期間が10年以上の糖尿病患者の約50%が何らかの網膜症を有し、全糖尿病患者の少なくとも1%が失明。
- 糖尿病性網膜症は、未治療で経過した場合、7年で50%、20年以上で90%以上が発症する。25年以上では網膜症を有する患者の25%が増殖網膜症となる。
遺伝形式
病変形成＆病理 SOP.138
- 細小血管 = 内皮細胞 + 基底膜 + 周皮細胞
- 糖尿病により細小血管が傷害される。
- 1. 基底膜の肥厚と周皮細胞の消失 → 周皮細胞の消失により血管壁は薄くなり、脆弱化が進行する。
- 2. 内皮細胞の増殖 → これにより毛細血管瘤が形成
- 3. 2.がみられるころに、血管網膜関門の破綻により硬性白斑が形成される
- 4. 1-3.により血流障害、血栓形成をきたし血管床閉塞を生じる
病理変化
分類
眼底所見による分類
- SOP.138-139
- 1. 単純網膜症 ：血管症の初期病変
- 2. 前増殖網膜症：病変が進行し毛細血管の閉塞が進行している状態
- 3. 増殖網膜症 ：血管床の閉塞が拡大し網膜虚血が進行し、網膜硝子体に血管新生を発症したもの
David分類
- DMR.200
- 1. 単純糖尿病網膜症 ：毛細血管瘤、点状・斑状出血、火焔状出血、少数の軟性白斑
- 2. 増殖前糖尿病網膜症：多発する軟性白斑、網膜内細小血管異常、静脈異常、無灌流域
- 3. 増殖糖尿病網膜症 ：新生血管、硝子体出血、線維血管性増殖組織、牽引性網膜剥離 ← 網膜の中ではなく、網膜上の新生血管
参考
- 1.
国試
- 096F009：眼底写真
「硬性白斑」
- 英
- hard exudate
- 同
- 蝋様白斑 waxy exudate、硬性斑 hard spot
- 関
- 網膜白斑、軟性白斑
病態生理
- 血管外に出た浸出液の脂質が吸収されずに外網状層に貯留したもの。2つの形成過程がある(SOP.129)
- 1. 網膜血管瘤等により正常網膜に接して限局性の網膜浮腫がある場合で、持続的に透過性亢進と浮腫の再吸収がされていると、その境界部で脂質の沈着が生じやすい。
- 2. 網膜浮腫の出現と再吸収のとの間に時間的なずれがある場合。
硬性白斑が見られる疾患
「細胞様小体」
- 英
- cytoid body
- 関
- 軟性白斑
「白斑」
- 英
- vitiligo、white spot
- ラ
- leukoderma
- 同
- 脱色素斑 depigmented spot
- 関
- 白点、白斑症、尋常性白斑