腫瘍崩壊症候群 : 約 3,630 件
腫瘍融解症候群 : 約 4,040 件
腫瘍溶解症候群 : 92 件

概念

腫瘍性疾患において化学療法を施行した後、腫瘍細胞の崩壊により細胞内成分が血液内に流入することにより生じる病態。
高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、高乳酸血症(乳酸アシドーシス)を呈する。

高乳酸血症をきたすのは腫瘍細胞もっぱら解糖系でエネルギーを産生するためか？(NADHの再生とピルビン酸の処理のために乳酸が産生される？)

白血病や悪性リンパ腫の治療の過程で起こりうる。すなわち、化学療法や放射線療法により腫瘍細胞が壊死に至った際、腫瘍細胞から核酸、尿酸、カリウム、リンが血液中に放出される。糸球体を通過した尿酸が尿細管内で結晶化し尿路を閉塞し急性腎障害を来すといわれている。
急性腎不全を来しやすいために尿量を保ち尿のアルカリ化を計るなどする。

国試

101A034

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/01/13 23:01:54」(JST)

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腫瘍崩壊症候群（しゅようほうかいしょうこうぐん、英：tumor lysis syndrome）または腫瘍融解症候群（しゅようゆうかいしょうこうぐん）とは抗がん剤治療や放射線療法等でがん細胞が短時間に大量に死滅することで起こる症候群で、腫瘍学的緊急症の一つである。

疫学

がんに対する非外科的療法（腫瘍を直接取り出すのではなく体内で死滅させる療法：抗がん剤や放射線治療など）が進歩して有効性を増すに連れ、体内でがん細胞が大量に死滅することによる本症のリスクが無視できなくなってきている。昨今は小児がんや血液の悪性疾患を診療する医師が最も留意すべき緊急事態とされているが、他の成人の腫瘍でもその報告は増す傾向にあり、また化学療法中でなくても腫瘍の自然崩壊によって発症した例^[1] が報告されている。発症の危険度を検査値から予測する試みもあるが^[2] 、悪性疾患に対する化学療法・放射線療法の効果が期待できるほど本症の危険は逆に増すことを常に念頭に置く必要がある。

定義

病理

がん細胞が一度に大量に細胞死を起こすと、核酸をはじめとする分解産物が血流中に大量に放出されて、それがもとになって重篤な病態を惹き起こす。

高リン酸血症

DNA・RNAが血流中で分解して高リン酸血症を起こす。これは血清のカルシウムと結合して不働態を作り、毛細血管を閉塞させると同時に、次節の低カルシウム血症を惹き起こす。

低カルシウム血症

高カリウム血症

腫瘍随伴症候群ならずとも、大量の細胞破壊を伴う病態（例えばクラッシュ症候群や横紋筋融解症など）では必発の疾患であり、最も緊急の対応を要する事態である。具体的な対応は高カリウム血症の項に譲る。場合によっては血液透析を要する。

高尿酸血症

核酸からヒポキサンチンが生成され、キサンチン酸化酵素により尿酸へ代謝されることで起こる。

特に血液中に大量に腫瘍細胞がある（白血病）場合や、臓器浸潤がある、最初から腎疾患がある、血清中尿酸やリン値が高い事などが見られる場合ならばこの症候群に注意すべきである。

診断

この症候群は、治療開始後12 - 24時間以内で高確率で起こるので、治療開始直後から翌日までは尿量、尿ｐH,　血清中LDH, 電解質（Na, K, Cl, P, Ca）濃度、腎機能検査（血清中クレアチニン、BUN、尿酸値）、心電図のチェックが必要である。

腫瘍崩壊症候群は腫瘍細胞の薬剤に対する感受性に依存するもので、治療内容が非常に強力な多併用化学療法ではない場合でも発症する。急性リンパ性白血病にてステロイド剤単独の使用で発症した例もある。

治療

予防には水分補給と尿のアルカリ化、それにアロプリノール（商品名ザイロリック、アロシトール）の投与が必要である。ラスブリカーゼ(商品名ラスリテック)も2009年に認可された。エビデンスは無い^[3]が、種々の文献では予防的に使用すべきとされている。

参考文献

総説

Howard SC, Jones DP, Pui CH. "The tumor lysis syndrome." N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1844-54. Review. No abstract available. PMID 21561350

出典

^ D'Alessandro V, Greco A, Clemente C, Sperandeo M, De Cata A, Di Micco C, Maiello E, Vendemiale G. "Severe spontaneous acute tumor lysis syndrome and hypoglycemia in patient with germ cell tumor." Tumori. 2010 Nov-Dec;96(6):1040-3. PMID 21388073
^ 萩野剛史, 「腫瘍崩壊症候群」癌と化学療法,37(6)984-988, 2010年6月号
^ Cheuk DK, Chiang AK, Chan GC, Ha SY. Urate oxidase for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in children with cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD006945. Review.

PMID 20556770 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related citations

UpToDate Contents

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1. 腫瘍崩壊症候群：予防および治療 tumor lysis syndrome prevention and treatment
2. 腫瘍崩壊症候群：定義、発病メカニズム、臨床症状、原因および危険因子 tumor lysis syndrome definition pathogenesis clinical manifestations etiology and risk factors
3. 急性骨髄性白血病の合併症の概要 overview of the complications of acute myeloid leukemia
4. 高リン血症の原因および治療の概要 overview of the causes and treatment of hyperphosphatemia
5. 悪性腫瘍関連腎疾患の概要 overview of renal disease associated with malignancy

Japanese Journal

PP-054 高度進行胚細胞腫瘍に対する初期治療時の腫瘍崩壊症候群の経験(発表・討論,一般演題ポスター,第99回日本泌尿器科学会総会)

石田寛明,岸田健,塩井康一,滝沢明利,三浦猛,河合弘二
日本泌尿器科學會雜誌 102(2), 412, 2011-03-20
NAID 110008612428

腫瘍崩壊症候群の新しい治療薬ラスブリカーゼ(尿酸酸化酵素)

菊地陽
小児科 52(6), 867-872, 2011-05
NAID 40018848759

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★リンクテーブル★

国試過去問	「101A034」「112A003」
リンク元	「尿沈渣」「尿酸」「高尿酸血症」「腫瘍溶解症候群」「腫瘍融解症候群」
関連記事	「症候群」「腫瘍」「崩壊」「群」「症候」

「101A034」

　　[★]

32歳の男性。頸部と鼠径部との腫瘤を主訴に来院した。1か月前に歩行中、右鼠径部の違和感を覚え腫瘤に気付いたが痛みはなかった。その後、髭を剃っている時に偶然右頸部の腫れに気付いた。喫煙30本/日を12年間。体温37.6℃。脈拍76/分、整。血圧122/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。体表リンパ節は表面平滑、弾性硬で、右頸部に径2cmを3個、右鎖骨上窩に径3cmを1個、左頸部に径1.5cmを2個、右腋窩に径1.5cmを2個、右鼠径部に径2.5cmを1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨弓下に脾を3cm触知し、臍下正中部に径5cmの腫瘤を触知する。血液所見:赤血球460万、Hb14.2g/dl、Ht42%、白血球6,700、血小板18万。血清生化学所見:総蛋白6.3g/dl。アルブミン4.2g/dl、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl。総コレステロール156mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST42IU/l、ALT30IU/l、LDH875IU/l(基準176～353)。免疫学所見:CRP4.2mg/dl、可溶性IL-2受容体2,300U/ml(基準550以下)。右頸部リンパ節生検H-E染色標本を以下に示す。
治療開始後に注意すべきことはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［101A033］←［国試_101］→［101A035］

「112A003」

　　[★]

高尿酸血症をきたさないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112A002］←［国試_112］→［112A004］

「尿沈渣」

　　[★]

英: urinary sediment
関: 尿沈渣検査 urinary sediment examination、尿沈液

概念

尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。

検体

検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察　→　室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)

方法

1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する

観察方法

光学顕微鏡

LPF(low power field 、弱拡大、100倍)：3.14 mm2、7.27ul
HPF(high power field、強拡大、400倍)：0.196 mm2、0.45ul

病的所見

赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現

判断基準

赤血球	≧5個/HPF
白血球	≧5個/HPF
上皮細胞(正常)	扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮)
上皮細胞(異常)	すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞)
異型細胞	癌細胞
大食細胞	≧1個/HPF
円柱	＜1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て
粘液系	≧1+
結晶	病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時
細菌	≧1+(＞/HPFの桿菌)
真菌	すべて
原虫	すべて
寄生虫	すべて

OLM.53

尿沈渣成分の基準値
	強拡大視野あたり(/HPF)
赤血球数	1/4-7≧
白血球数	1-2/4-7≧
上皮細胞数	1/10≧
円柱	1/20≧

結晶 (LAB.217)

液性	成分	形態	色
酸性	尿酸	菱形	黄褐色

アルカリ性～酸性	シュウ酸カルシウム	正八面体
アルカリ性～酸性	リン酸カルシウム	板状、針状	灰白色

アルカリ性	炭酸カルシウム	顆粒状ダンベル型	無色～灰白色
	リン酸アンモニウムマグネシウム	長方形	無色
	尿酸アンモニウム	棘のある小円状	黄褐色～茶褐色

アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。

病的意義のある結晶

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	シスチン	正六角形板状構造	無色	シスチン尿症
	ロイシン	円形放射状		重症肝障害
	チロシン	針状
	ビリルビン	針状
	コレステロール	長方形板状	無色	ネフローゼ症候群

急性腎不全を背景とする場合

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	尿酸			腫瘍崩壊症候群
	シュウ酸カルシウム			エチレングリコール中毒

円柱 (LAB.214)

硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。

	上皮円柱	剥離した尿細管上皮細胞	尿細管の病変と尿細管腔の閉塞	ネフローゼ症候群、急性尿細管壊死、アミロイドーシス、子癇、移植腎の急性拒絶反応
	顆粒円柱	崩壊した上皮円柱中の尿細管上皮細胞		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎
	ろう様円柱	微細顆粒円柱が変性・脱水し均一無構造化	長期間の尿細管腔の局所的閉塞と無尿	慢性腎不全
血球円柱	赤血球円柱	赤血球が尿細管腔内で集結	糸球体の出血	糸球体腎炎(IgA腎症、膜性増殖性腎炎、巣状糸球体硬化症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎など)、血管炎、腎梗塞
血球円柱	白血球円柱	尿細管腔ないへの白血球の浸潤		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など)
脂肪円柱		脂肪顆粒		重症ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病腎症

「尿酸」

　　[★]

英: uric acid, UA
同: 2,6,8-トリヒドロキシプリン 2,6,8-trihydroxypurine
関: 結石、アロプリノール、ウリカーゼ法、痛風、リンタングステン酸法

概念

プリン代謝の最終産物

物性

分子式：C₅H₄N₄O₃
溶解度：溶解度 70mg/L　　水に不溶
構造式：

     O
　　 ||
　　／C＼ ／N＼
　N      C     ＼
　|     ||       C=O
  C　　　C     ／
//  ＼N／ ＼N／ 
O

解離定数

pK1＝5.8
pK2＝10.3

pH↓→非電離型の尿酸↑→尿酸溶解度↓

-NH-CO- (エノール型)　⇔　-NH-C(OH)- (ケト型)　　(FB.482)
ケト型の尿酸は電離しており、尿酸の電離型はpH↑で増加、pH↓で減少する。非電離型はpH↑で減少、pH↓で増加する。

物性のまとめ

温度が低いほど、pHが低いほど析出しやすい (GOO.706)

　→　腫瘍崩壊症候群における尿酸腎症を予防するために尿をアルカリ化して尿酸結晶の析出を防ぐし、末梢で尿酸結晶が形成されやすい。

生理作用

キサンチンにキサンチンデヒドロゲナーゼが働くことで尿酸が生成される。
尿酸は強力な抗酸化活性を有し、ヒドロキシラジカルを消去する。

尿酸の合成系路

代謝の制御 (PPC.842)

de novo pathway

the cellular level of PRPP is the most important determinant of de novo purine synthesis
high de novo pathway activity increases purine turnover, resulting in higher plasma uric acid concentrations

salvage pathway

increased salvage pathway activity leads to devrease de novo synthesis and reduced plasma uric acid level

1. increased scavenging activity depletes cells of PRPP, thus decreasing the rate of de novo purine synthesis
2. the salvage pathway leads to the generation of more ATP and GTP. Increased levels of these nucletide inhibit amidoPRT in a feedback manner, also resulting in decreasd de novo purine synthesis.

尿酸の排泄

参考1

4コンパートメントモデルによれば尿酸は(1)糸球体濾過の後、近位尿細管で(2)ほとんど全て再吸収され、(3)S2 segmentで50%が再分泌され、さらに(4)S3 segmentで再吸収されるという。
尿酸排泄に関わる運搬体：URAT1, Glut9. これらは有機酸トランスポーター(OAT)の一員である。
尿酸/有機酸陽イオン交換体(URAT1運搬体)は尿酸に特異的で有機酸トランスポーターとは別の運搬体である。11q13のSLC22A12遺伝子にコードされている。
URAT1は近位尿細管管腔側の膜上に発現している。
乳酸、ニコチン酸、アセト酢酸、ヒドロキシ酪酸、などの有機酸が近位尿細管上皮細胞内に蓄積すると、尿細管腔から尿酸を取り入れて有機酸を排泄する。
これが有機酸血症のときに高尿酸血症をきたす原因である。　→　飢餓(ケトン体増加)、von Gierke病(乳酸増加)のときに高尿酸血症をきたすのはこのため。

SP.807

近位尿細管上皮細胞の管腔側膜に尿酸を再吸収して有機酸を分泌するURAT1という交換輸送体が存在する。
また管腔側膜にはナトリウムとアニオンを再吸収する共輸送体が存在する。
基底側膜には血管側から尿細管上皮細胞内にアニオンを取り込む有機アニオン輸送体 OATが存在する。
正常では尿酸の排泄率は10%、pyrazinoateを投与すると1%、プロベネシド(有機酸輸送の抑制薬)を投与すると50%となる。

上記のメカニズムが存在するため、近位尿細管でナトリウムの再吸収が亢進する状態、あるいは血液内に有機酸が豊富に存在する状況では尿細管上皮内におけるアニオンの濃度が上昇する。この結果、URAT1による有機酸の排泄、尿酸の再吸収が起こる事になる　→　高尿酸血症
近位尿細管でのナトリウム再吸収が亢進する状態とは、利尿薬を使用した場合に起こるとされている。利尿薬の使用により組織灌流量が減少するので、RAA系の亢進あるいはNAの産生が増加し近位尿細管におけるナトリウムと水の再吸収が増加すると共に尿酸の再吸収も増加する(renal pathophysiology 3rd edition p.123)。