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1. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎を伴う肉芽腫症の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis
2. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎における初期免疫抑制療法 initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis
3. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎を伴う肉芽腫症における維持免疫抑制療法 maintenance immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis
4. 多発血管炎性肉芽腫症（ウェゲナー肉芽腫症）における気道病変 respiratory tract involvement in granulomatosis with polyangiitis wegeners
5. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎における再発性疾患の同定およびマネージメント identification and management of relapsing disease in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis

Japanese Journal

膠原病と臓器障害(第4回)膠原病と耳鼻咽喉科領域の障害

清水猛史
分子リウマチ治療 4(4), 200-202, 2011-11
NAID 40019043841

Wegener肉芽腫症による軟口蓋全欠損に対しスピーチエイドを装着した1例

勝見祐二,飯田明彦,福田純一 [他]
日本口腔外科学会雑誌 57(8), 471-475, 2011-08
NAID 40018967648

「多発血管炎性肉芽腫症」

　　[★]

英: granulomatosis with polyangiitis GPA
同: (国試)ウェゲナー肉芽腫症 Wegener肉芽腫症、ウェゲナー肉芽腫 Wegener's granulomatosis, Wegener granulomatosis, WG
関: 難病、血管炎、小型血管炎、抗好中球細胞質抗体関連血管炎 antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis AAV

疾患概念の変遷
1994	CHCC	川崎病	結節性多発動脈炎	顕微鏡的多発血管炎	Churg-Strauss症候群	Wegener肉芽腫症
2012	CHCC	川崎病	結節性多発動脈炎	顕微鏡的多発血管炎	好酸球性多発血管炎性肉芽腫症	多発血管炎性肉芽腫症

概念

難病であり、特定疾患治療研究事業に指定されている。
全身性に小動脈以下に壊死性肉芽腫性血管炎を生じる疾患で、特に鼻、肺、腎に出現する上気道症状、下気道症状、腎症が三主徴とされる
病理的には上気道・肺に壊死性肉芽腫、腎臓では半月体形成腎炎が認められる。
PR3-ANCA陽性が特徴的である。

定義

CHCC 2012

通常、上気道および下気道を障害する壊死性肉芽腫性炎症で、主に小型血管から中型血管(例えば毛細血管、細静脈 または細動脈、動脈そして静脈)も障害する壊死性血管炎。壊死性糸球体腎炎は非常によくみられる。

疫学

性別：男女比1:1で性差はなし。
年齢：中年に多い。男性では30-60歳代、女性では50-60歳代が多い

病因

詳細には分かっていない。
日本ではHLA抗原との相関は見られない。
III型アレルギーとIV型アレルギーなどの免疫機構が関与すると考えられている。
PR3-ANCAや炎症性サイトカインにより好中球が活性化して、活性酸素や蛋白分解酵素が血管壁に固着した好中球より放出され、血管炎や肉芽腫性炎を起こすと考えられている。

病型

全身型：以下の症状が全て出現
限局型(不全型?)：以下の症状の一部が出現

病理

参考2

1. 上気道、肺、腎臓の巨細胞を伴う壊死性肉芽腫性炎
2. 免疫グロブリン沈着を伴わない壊死性半月体形成腎炎
3. 小・細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎

経過

参考2

症状はELKの順に出現し、難治性の鼻炎、副鼻腔炎に続いて咳嗽、血痰、胸痛を来たし、発熱、体重減少、腎不全を呈するようになる。

症状

参考2

上気道の症状

E

鼻：鞍鼻(鼻中隔の破壊による)、膿性鼻漏、出血
眼：眼痛、視力低下、眼球突出(副鼻腔の骨破壊が起きた場合)　　「肉芽腫性強膜ぶどう膜炎」も起こる。眼球炎、頭蓋骨の骨破壊も起きうる。
耳：中耳炎
口腔・咽頭：潰瘍、嗄声、気道閉塞　　咽喉頭潰瘍も起きうる。

肺の症状

L

壊死性肉芽腫性病変の多発による結節影や空洞の形成。肺炎様陰影、血性胸水などもみられる。

血痰、咳嗽、呼吸困難

腎の症状

K

急速進行性糸球体腎炎(病理的には巣状分節状糸球体腎炎～半月体形成性糸球体腎炎)による症状

血尿、蛋白尿、急速な腎不全、浮腫、高血圧

その他症状

全身症状：発熱、体重減少
紫斑、多関節炎、上強膜炎、多発神経炎、虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)、消化管出血(吐血、下血)、胸膜炎

検査

血液生化学

白血球：増加
CRP：上昇
BUN：上昇
クレアチニン：上昇

血清学的検査

PR3-ANCA=C-ANCA(←cytoplasmicの略)：陽性

尿検査

血尿、タンパク尿

画像検査

胸部単純X線写真：結節性陰影
胸部単純CT：結節性陰影

治療

免疫抑制薬(シクロホスファミド、アザチオプリン)と大量の副腎皮質ステロイドを併用。

(副作用)シクロホスファミド：骨髄抑制、出血性膀胱炎。副腎皮質ステロイド：種々

病状に応じて漸減し、一剤の維持療法とする。

予後

未治療で数ヵ月から1-2年で死亡
発症早期の免疫抑制療法による加療で高率に寛解

症候スペクトル

病態	レイノー現象	抗核抗体	リウマトイド因子	抗好中球細胞質抗体	皮疹	皮下結節	関節炎	筋炎	漿膜炎	自己抗体
病態										PR-3 ANCA

病理	壊死性血管炎	糸球体腎炎	間質性肺炎	心炎	唾液腺炎	オニオンスキン病変	ワイヤーループ病変	ヘマトキシリン体	LE細胞
病理

参考

1. 難病

http://www.nanbyou.or.jp/entry/210

2. 認定基準

http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/006_s.pdf

「補体」

　　[★]

英: complement
同: アレキシン alexin
関: 補体活性化経路、補体価

図：IMM.63

pathway	start	first step
classical pathway	antigen-antibody complex	C1q, C1r, C1s, C4, C2
lectin pathway	mannose-binding lectin or ficolin binds carbohydrate on pathogen surface	MBL/ficolin, MASP-2, C4, C2
alternative pathway	pathogen surface	C3, B, D

補体の相互作用 IMM.62

古典的経路 classical pathway

C1qがカスケードの最初となる。3つの方法で補体カスケードがはじまる。

(1)多価陰イオン表面(例えば、グラム陰性細菌のリポテイコ酸)
(2)バクテリアの多糖のホスホコリンに結合(例えば肺炎球菌のC蛋白質)
(3)抗原抗体複合体に結合して自然免疫と獲得免疫のエフェクター機構を結びつける。

レクチン経路 lectin pathway

炭化水素鎖を認識するレクチンがカスケードの最初となる。

1. lectin MBL：mannose-containing carbohydrates
2. ficolin　：N-acetylglucosamine

代替経路 alternative pathway

C3からはじまる。血漿中のC3が病原体の表面で自発的に活性化されることで補体反応がはじまる。

３つの経路は共通してC3 convertaseを生成。C3 convertaseはC3→C3a+C3b
C3a: C3a is a peptide mediator of local inflammation
C3b: C3b binds covalently to the bacterial cell membrane and opsonizes the bacteria

C5 convertaseはC3bにC3 convertaseが結合してできる
C5 converaseはC5→C5a+C5b
C5a: powerful peptide mediator of inflammation
C5b: C5b,C6,C7,C8,C9: membrane-attack complex

C3aとC5a。C4a

炎症部位に血管外に抗体、補体、食細胞を集め、組織液を増やすことで抗原提示細胞がリンパ節に移動するのを促進する(IMM.75)

C5a,C3a,C4a: smooth muscle contraction.(IMM.75)
C5a,C3a: act on the endo thelial cells lining blood vessels to induce adhesion molecules.(IMM.75)
C5a>C3a>C4a: increase in blood flow, increase vascular permeability, increase binding of phagocytes to exdothielial cells.(IMM.76)
C5a: activates mast cells to release mediators, such as histamine and TNF-α. that contribute the inflammatory response(IMM.76).
C5a: acts directly on neutrophils and monocytes and attracting neutrophils and monocytes(IMM.75)
C3a: contributes to the pypotension and edema seen in endotoxic shock
C5a: activated by endotoxin, funcions in neutrophil chemotaxis

C5a

臨床関連

増加：

関節リウマチ、ウェゲナー肉芽腫、リウマチ熱、ベーチェット病

減少：低補体血症

全身性エリテマトーデス、悪性関節リウマチ、急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、結節性多発動脈炎, polyarteritis nodosa, PN

「上強膜炎」

　　[★]

英: episcleritis
関: 強膜炎、後部強膜炎、壊死性強膜炎

強膜の表層に存在し血管に富む組織である上強膜に起こる炎症であり、多くの場合強膜炎を合併する。
上強膜炎：関節リウマチ(悪性関節リウマチも含む)、ウェゲナー肉芽腫などの血管炎症候群
治療はステロイドの点眼、結膜下注射あるいは内服。治療抵抗例にはシクロスポリンの点眼や内服。

「ウェゲナー肉芽腫症」

　　[★] 多発血管炎性肉芽腫症

「肉芽腫」

　　[★]

英: granuloma
関: 肉芽腫症

分類

NDE.34

肉芽腫を形成する疾患

感染症

抗酸菌(結核、、らい菌)
真菌(クリプトコッカス、アスペルギルス、ヒストプラズマ、ブラストミセス、コクシジオイデスなど)
トレポネーマ(梅毒)
その他の菌(ネコひっかき病など)

炎症性疾患(サルコイドーシス、クローン病、血管炎・膠原病、過敏性肺臓炎など)
異物(ベリリウム、バリウム、縫合糸)

「腫」

　　[★]

tumor、tumour、-oma

関: がん、腫瘍、腫瘤、良性新生物

「肉芽」

　　[★]

英: bulbil、brood bud
関: ムカゴ、鱗芽

「芽腫」

　　[★]

英: blastoma
関: 芽細胞腫

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